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Fiche Sanitaire du Passager

Ce document contient un formulaire de santé pour les voyageurs arrivant au Maroc. Le formulaire demande des informations personnelles sur le passager ainsi que des détails sur son statut vaccinal contre le Covid-19.

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‫اﻟﺒﻄـــــﺎﻗﺔ اﻟﺼـــــﺤﻴﺔ ﻟﻠﻤﺴـــــﺎﻓﺮ‬

FICHE SANITAIRE DU PASSAGER / PUBLIC HEALTH PASSENGER FORM


- CORONAVIRUS -

INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION


Date d’arrivée / *:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﺻﻮل‬
03/08/2021
Arrival Date:*
Numéro De Siège / :‫رﻗﻢ اﻟﻤﻘﻌﺪ‬
Seat Number:
Numéro De Vol / *:‫رﻗﻢ اﻟﺮﺣﻠﺔ‬
AT500
Flight Number :*
INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION
Nom Prénom / Full *:‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ و اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
Dabyana Katy Diallo
Name:*
Date de naissance/ *:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹزدﻳﺎد‬
18/02/2000
Date of birth:*
N° de la CNIE ou CI/ :‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ أو رﻗﻢ‬
ID card N° or 2870200001353 ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
residence permit N° :
N° passeport/ *:‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮاز‬
A02788638
Passport number :*
Nationalité/ *:‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
Sénégalaise
Nationality:*
Adresses au Maroc/ :‫اﻟﻌﻨﻮان ﻓﻲ اﻟﻤﻐﺮب‬
Addresses in
Morocco:
N° de téléphone hors :‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ ﺧﺎرج اﻟﻤﻐﺮب‬
Maroc/ Phone N° +221772610870
outside Morocco :
N° de téléphone au :‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ داﺧﻞ اﻟﻤﻐﺮب‬
Maroc/ Phone N° in
Morocco:
Pays de provenance / *:‫ﺑﻠﺪ اﻟﻘﺪوم‬
Sénégal
Coming from :*
Villes De Transit / :‫ﻣﺪن اﻟﻌﺒﻮر‬
Transit Cities :
Quels sont les pays ‫ﻣﺎ ﻫﻲ اﻟﺪول اﻟﺘﻲ زرﺗﻢ ﺧﻼل‬
que vous avez visité ‫ ﻳﻮﻣﺎ اﻟﻤﺎﺿﻴﺔ ؟‬10
durant les derniers
10 jours ? / Which
foreign countries
have you visited
during the last 10
days ?
‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬
‫؟‬19 ‫ ﻫﻞ ﺗﻠﻘﻴﺘﻢ اﻟﺘﻠﻘﻴﺢ ﺿﺪ ﻛﻮﻓﻴﺪ‬-
Oui Non
- Est ce que vous êtes vaccinés contre la COVID-19 ? Yes No
- Have you been vaccinated against COVID-19 ?

‫ ﻣﺎ ﻧﻮع اﻟﺘﻠﻴﺢ اﻟﺬي ﺗﻠﻘﻴﺘﻤﻮه؟‬,19 ‫ إذا ﻛﻨﺘﻢ ﺗﻠﻘﻴﺘﻢ اﻟﺘﻠﻘﻴﺢ ﺿﺪ ﻛﻮﻓﻴﺪ‬-


- Si vous êtes vaccinés contre la COVID 19, quel type de vaccin vous avez reçu ?
- If you are vaccinated, what type of vaccine did you receive?
‫ ﻣﺎ ﻫﻲ ﻋﺪد اﻟﺠﺮﻋﺎت اﻟﺘﻲ أﺧﺬﺗﻤﻮﻫﺎ ؟‬- 1 2
- Combien de dose vous avez reçu ?
- How many doses do you received ?
‫ ؟‬19 ‫ ﻣﺘﻰ ﺗﻠﻘﻴﺘﻢ آﺧﺮ ﺟﺮﻋﺔ ﺗﻠﻘﻴﺢ ﺿﺪ ﻛﻮﻓﻴﺪ‬- ‫ اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬/ Date
- En quelle date avez-vous reçu la dernière dose de vaccin contre la COVID 19 ?
- When did you receive the last dose of the COVID 19 vaccine ?
‫أﺻﺮح ﺑﺼﺤﺔ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﻬﺎ‬.
Je déclare que toutes les informations sont correctes.
I declare that all the informations are true and correct.
Signature : :‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬

‫ﺷﻜﺮا ﻋﻠﻰ ﺣﺴﻦ ﺗﻔﻬﻤﻜﻢ‬


Merci pour votre compréhension
We appreciate your kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration/‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
N° d’admission:

* Champs obligatoires

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