CDORn3_P07_Articles-v3:CDOR 5/04/17 12:27 Page 10
Cahiers d'Orthoptie 2017;n°3:p10-1.
Mise au point
Le réflexe afférent pupillaire
Nathalie Delhay
oute décision thérapeutique repose sur une convergence d’arguments. Avec
T l’arrivée de l’OCT-A, la réalisation systématique d’une angiographie à la fluo-
rescéine, examen invasif non sans risque, fait débat.
Utilisé au quotidien en neuro-ophtalmologie, l’examen du réflexe afférent pupillaire sait
également être utile dans la surveillance d’une occlusion de veine centrale de la rétine.
Son déficit est appelé « signe de Marcus Gunn ».
Généralités elles forment le nerf ciliaire court se
Le réflexe photomoteur (RPM) (figure 1) est destinant au sphincter irien.
constitué par :
• une voie afférente. Depuis les photorécep- Principes
teurs, l’information est transmise via le nerf Pour réaliser ce test, nous dépla-
optique, le chiasma, les bandelettes optiques cerons rapidement d’un œil à l’autre
jusqu’au noyau prétectal puis gagne les noyaux une lumière forte placée dans le
du III. La double décussation, au niveau du champ de vision inférieur.
chiasma et du noyau prétectal, explique la pro- Que l’on éclaire l’œil droit ou l’œil
priété du RPM qui est direct et consensuel. gauche, une réaction pupillaire de
• une voie efférente parasympathique. Les même intensité traduit un réflexe
fibres pupillo-motrices cheminent avec les afférent pupillaire (RAP) normal.
fibres du III. Au niveau du ganglion ciliaire, En cas de déficit pupillaire affé-
rent relatif (DPAR) au passage de
Figure 1. Les voies du réflexe photomoteur :
l’éclairement de l’œil sain vers l’œil
afférente (en rouge) et efférente (en bleu).
pathologique, on note une dilatation
Orthoptiste. Centre d’ophtalmologie symétrique des deux pupilles.
©John Yaw-Jong Tsai, Touro University
du Mené-Ténénio, Vannes. Lorsque la lumière est ramenée
Les Cahiers n° 3 • Avril 2017
CDORn3_P07_Articles-v3:CDOR 5/04/17 12:20 Page 11
Cahiers d'Orthoptie 2017;n°3:p10-1.
Mise au point
vers l’œil sain, les deux pupilles se contractent. Parfois • Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)
le DPAR est évident : la pupille de l’œil le plus atteint se Au diagnostic initial, 80% des OVCR sont œdémateu-
dilate dès que vous l’éclairez. ses, 20% sont ischémiques. Il y a passage d’une forme
Cependant, les signes d’un DPAR peuvent aussi être plus œdémateuse vers une forme ischémique dans 20 à 25%
subtils (tableau 1). des cas.
Dans les OVCR, on redoute l’ischémie. Elle est respon-
Figure 2.
Test du réflexe sable de la prolifération néovasculaire et du « glaucome
afférent pupillaire. des 100j ». Ce glaucome peut en réalité survenir dans les
2 ans qui suivent l’apparition des symptômes. Durant
cette phase à risque, les patients doivent bénéficier d’une
surveillance rapprochée avec examen du réflexe afférent
pupillaire systématique. L’apparition d’un DPAR peut tra-
duire une progression de l’ischémie. C’est un élément
pertinent qui motivera la réalisation d’une nouvelle angio-
graphie et/ou l’accélération d’un traitement.
Il est à noter que si la source lumineuse utilisée pour
effectuer ce test est suffisamment vive, un trouble des
milieux (cataracte même très opaque, taie cornéenne)
n’entraînera pas de DPAR.
Limites
RAP normal DPAR OG
• Les conditions d’examen
Le patient fixe un point lumineux au loin dans une
Tableau 1. Classification du DPAR dans le test d’alternance
pièce faiblement éclairée. La source lumineuse utilisée
lumineuse en fonction de son importance.
doit être forte (mais non éblouissante) et placée en bas,
Niveau Observation pour ne pas provoquer de myosis accommodatif. Le pas-
Amaurose Un des deux yeux n’a aucune perception lumi- sage de la lumière d’un œil à l’autre sera rapide.
neuse (PL). La pupille de cet œil ne se contracte
que lorsque le faisceau lumineux éclaire l’autre œil. • Le patient lui-même
Lorsque vous ramenez le faisceau sur l’œil sans
- intégrité des voies efférentes (pas d’anisocorie),
PL, sa pupille se dilate rapidement à la lumière.
- absence de synéchies,
3-4 La pupille se dilate dès que le faisceau lumineux - iris sombres,
passe de l’œil normal à l’œil atteint. - petit jeu pupillaire.
1-2 La pupille se dilate après un court délai quand le
faisceau lumineux passe de l’œil normal à l’œil Conclusion
atteint. Simple et rapide, le test du réflexe afférent pupillaire
Déficit Parfois, les pupilles des deux yeux se dilatent est un test standard dans les recherches d’atteintes du
subtil durant le bref intervalle pendant lequel le faisceau nerf optique. Il ne devrait pas être oublié dans les occlu-
passe de l’œil normal à l’œil atteint. Si ceci se pro- sions de la veine centrale de la rétine, notamment dans
duit, il se peut que la pupille de l’œil atteint se la phase à risque de néovascularisation. Par définition,
contracte un peu avant de se dilater.
ce test doit être réalisé avant la dilatation pupillaire et dans
nos schémas organisationnels, l’ophtalmologiste reçoit
Indications souvent le patient avec les pupilles dilatées. C’est alors
• Atteinte de la voie optique préchiasmatique et à l’orthoptiste de savoir le pratiquer.
chiasmatique
Quelle que soit l’étiologie, si l’atteinte est unilatérale Scannez ce QR code : DPAR dans une OVCR gauche
ou asymétrique, il y a déficit du réflexe afférent pupillaire. ([Link]
En outre, le test est sensible ; dans la phase de récupé-
ration d’une névrite optique, on peut constater une nor- Pour en savoir plus
Broadway DC. Comment détecter un déficit pupillaire
malisation du champ visuel et de la fonction visuelle mais afférent relatif ou signe de Marcus Gunn. RSOC.
un déficit encore net du réflexe afférent pupillaire. 2014;11(13):11-2. Publié en ligne 16 juillet 2014.
Rarement symétriques, les atteintes chiasmatiques Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM et al. Clinical grading of relative
afferent pupillary defects. Arch Ophthalmol. 1993;111(7):938-42.
s’accompagnent généralement d’un DPAR.
n° 3 • Avril 2017 Les Cahiers 11