Femme de 75 ans Douleurs abdominales diffuses et vomissements fécaloïdes ;
Quels sont les items sémiologiques à retenir pour avancer dan le diagnostic
Sibylle Duroch IHN
anses jéjunales et iléales distendues Côlon G plat
ascite de moyenne abondance iléon distal et caecum plats
Pas de défaut de rehaussement pariétal
mais épanchement péritonéal abondant
Occlusion du grêle (iléon distal) avec signes
de souffrance digestive
mais vous avez, bien sur,
déjà fait le diagnostic
étiologique ! ! !
car devant tout syndrome occlusif du grêle , surtout chez une femme âgée, il faut
systématiquement vérifier les ORIFICES HERNIAIRES
-en particulier la région inguino-crurale
-mais aussi les autres orifices pelviens (trous obturateurs, échancrure sciatique)
-sans oublier la paroi antérieure (ligne blanche , région para ombilicale, hernies
para rectales ) et les hernies incisionnelles sur orifices d'introduction des trocarts
et outils de coeliochirurgie++++
l'intestin grêle ectopique est en arrière du muscle pectiné et en avant du muscle obturateur
externe; la hernie n'a donc pu se développer qu'au niveau de la partie supérieure du trou
obturateur
HERNIES PARIETALES
PAROI ABDOMINALE ANTERIEURE AINE
Hernies de la ligne blanche Hernies inguinales directes
Hernies de Spiegel (para-rectales) Hernies inguinales indirectes
Hernies incisionnelles Hernies fémorales
Hernies lombaires
triangle de Jean-Louis Petit
quadrilatère de Grynfeltt
PAROI PELVIENNE
Hernies obturatrices
Hernies sciatiques
HERNIES INGUINALES
3 types :
Hernie inguinale indirecte (1) :
En dehors de l'artère épigastrique interne
au dessus du ligament fémoral ou
Hernie inguinale directe (2) arcade crurale
En dedans de l'artère épigastrique interne
Hernie fémorale (3) au dessous du ligament fémoral ou
arcade crurale
HERNIES INGUINO-CRURALES
1. Hernie inguinale indirecte
(oblique externe)
La plus fréquente
Homme +++
Persistance du canal péritonéo-
vaginal
Le long du cordon spermatique
Ou du ligament rond
Risque d’étranglement ++
2. Hernie inguinale directe
Plus rare
Homme
Acquise
Risque faible d’étranglement
3. Hernie fémorale (crurale)
Femme obèse
Risque d’étranglement élevé
(> hernies inguinales)
HERNIES INGUINALES
3 types :
•Hernies inguinales indirectes 1 . Tubercule du pubis :
•Hernies inguinales directes
•Hernies fémorales
Comment les distinguer en TDM ? Hernies inguinales
3 repères
Hernies fémorales
Delabrousse, E, D Michalakis, P Sarliève, B Paratte, E Rodière, et B Kastler.
« [Value of the pubic tubercle as a CT reference point in groin hernias] ».
Journal de radiologie
Delabrousse, Eric, and al « The Pubic Tubercle: A CT Landmark in Groin Hernia ».
Abdominal Imaging 32, no 6 (novembre 2007)
HERNIES INGUINALES
1. Hernie inguinale indirecte 2. Hernie inguinale directe
en avant de la ligne bi-épineuse =
hernie inguinale
Franchissement ligne YY’ =
hernie indirecte
3. Hernie fémorale (crurale)
en arrière de la ligne bi-épineuse =
hernie fémorale
HERNIES INGUINALES 2. Repérer l’artère épigastrique inférieure
3 types :
•Hernies inguinales indirectes
•Hernies inguinales directes
•Hernies fémorales
Comment les distinguer en TDM ?
en dedans : Hernie inguinale directe
en dehors :hernie inguinale indirecte
Delabrousse, E, D Michalakis, P Sarliève, B Paratte, E Rodière, et B Kastler.
« [Value of the pubic tubercle as a CT reference point in groin hernias] ». Complications des hernies de la paroi abdominales :
Journal de radiologie apports de la TDM. Poster JFR
HERNIES DE LA PAROI PELVIENNE
Muscle obturateur externe
1. Hernie obturatrice
Rare (1% des hernies pariétales)
Femme âgée et maigre (« little old ladie's hernia »)
Neuropathie obturatrice :
Douleur inguinale et de la face antéro-interne de
cuisse de type neuropathique (signe de Howship-Romberg)
Plus spécifique , le signe de Hannington-Kiff (disparition du réflexe
adducteur de la cuisse avec reflexe rotulien préservé)
Sac herniaire dans le canal obturateur,
en dedans du paquet vasculo-nerveux obturateur
Aspect pathognomonique :
anse herniée située entre le
Muscle pectiné
muscle pectiné et le muscle
obturateur externe
Aspect pathognomonique :
anse herniée située entre le
muscle pectiné et le muscle
obturateur externe
comme dans toutes les hernies pariétales du grêle dans de anneaux fibreux de
petit diamètre ( hernies fémorales +++ mais aussi hernies incisionnelles sur orifice
d'introduction des instruments en coeliochirurgie) , il n'y a fréquemment qu'un
"pincement latéral" segmentaire court de l'intestin (hernie de Richter)
un transit est conservé
la dissection est difficile et les lésions de nécrose importantes , même si elles sont
limitées rendent la résection intestinale nécessaire dans la plupart des cas
Femme de 74 ans. 5 grossesses , maigre
Syndrome occlusif et douleurs face interne du genou droit.
Muscle pectiné
Muscle obturateur externe
HERNIES DE LA PAROI PELVIENNE
2. Hernie sciatique
Hernie exceptionnelle
Clinique prise en défaut
Sac herniaire passant dans la grande
échancrure sciatique :
Peut contenir des anses digestives,
l’uretère, un ovaire ou une partie de la
vessie
Grande échancrure sciatique :
Séparée en 2 par le muscle piriforme
•Hernies suprapiriformes (les + fréquentes)
•Hernies infrapiriformes
Le sac herniaire est en arrière de l’épine
sciatique, entre le bord inférieur du muscle
grand fessier et le muscle piriforme
2. Hernie sciatique
Femme de 73 ans, asymptomatique
Hernie sciatique bilatérale
Karasaki, Takahiro, Tassei Nakagawa, et Nobutaka Tanaka. « Sciatic Hernia: Is It
Really Rare? » Surgery Today, 27 septembre 2013
Hernie de la grande Femme de 71 ans
échancrure sciatique syndrome occlusif grêle
l'association hernie obturatrice et
hernie de la grande échancrure
sciatique n'est pas exceptionnelle ; le
terrain est identique "little old ladie's"
Hernie obturatrice
Karasaki, Takahiro, Tassei Nakagawa, et Nobutaka Tanaka. « Sciatic Hernia: Is It
Really Rare? » Surgery Today, 27 septembre 2013
messages à retenir
-le scanner à trouvé une place importante dans le diagnostic des occlusions.
Il doit être lu de façon systématique et comporter impérativement un temps
d'analyse des parois abdominales à la recherche de hernies pariétales.
-L'examen de la région inguino-crurale est un temps essentiel maintenant
bien codifié. Les repères orthogonaux centrée sur les épines pubiennes sont
très utiles mais peuvent parfois être pris en défaut.
-Les hernies obturatrices sont bien connues des cliniciens en raison de
l'habitus des sujets (femmes âgées, maigres) et de la symptomatologie
douloureuse d'accompagnement pseudo-gonarthrosique traduisant la
souffrance du nerf obturateur. les images radiologiques sont
pathognomoniques
-les hernies sciatiques sont moins connues mais méritent d'être
recherchées, en particulier chez les personnes à risque, ici également
femmes âgées et maigres.