PORPHYRINES
comporte que des signes cutanés, et les porphyries
PORPHYRINES hépatiques aiguës : porphyrie aiguë intermittente (PAI),
coproporphyrie héréditaire (CH), porphyrie variegata
(PV) et la porphyrie de DOSS ou le déficit héréditaire en
ALA déshydratase (dALA, très rare), qui se caractérisent
par des crises neuroviscérales aiguës, parfois associées à
DEFINITION des signes cutanés ;
– les porphyries érythropoïétiques (accumulation dans
Les porphyrines sont des produits intermédiaires de la la moelle osseuse) : ces porphyries touchent l’enfant. Ce
synthèse de l’hème. Les précurseurs de la synthèse de sont la porphyrie érythropoïétique congénitale (PEC ou
l’hème sont l’acide delta-aminolévulinique (ALA) et le maladie de Günther) avec manifestations cutanées
porphobilinogène (PBG) ; les trois produits sévères souvent associées à des poussées hémolytiques
intermédiaires sont l’uroporphyrine (uro), la graves, et la protoporphyrie érythropoïétique (PPE) qui
coproporphyrine (copro) et la protoporphyrine (proto), se manifeste principalement par des épisodes aigus de
aboutissant à la synthèse de l’hème. Cette chaîne de photosensibilité douloureuse, associés dans 1/4 des cas
synthèse se produit principalement dans la moelle à des manifestations hépatiques.
osseuse (80 %), dans le foie et autres tissus (20 %).
GENETIQUE MOLECULAIRE ET CLASSIFICATION DES
PORPHYRIES : mutations héréditaires de l’ADN
germinal
– Porphyries autosomiques et dominantes (un allèle
muté). L’activité enzymatique est voisine de 50 %. C’est
le cas de toutes les porphyries hépatiques : PAI, CH, PV.
– Porphyries autosomiques et récessives (deux allèles
mutés). L’activité enzymatique est très inférieure à 50 %
(mais non nulle). Il s’agit des porphyries
érythropoïétiques.
– Un cas particulier : protoporphyrie érythropoïétique
(un allèle muté + un allèle faible).
LES SYMPTÔMES
Lésions cutanées : induites par le rayonnement solaire
D’après Fischbach F « Porphyrias » in « Common laboratory and (photosensibilité), dues à l’accumulation de porphyrines
diagnostic tests » Edition Lippincott ; 3ème Edition ; New York 2002.
dans la peau, elles sont présentes dans toutes les
porphyries sauf la PAI.
BIOPATHOLOGIE Les crises aiguës neuroviscérales sont liées à
l’accumulation des précurseurs (ALA, PBG) et/ou au
Les porphyries héréditaires regroupent sept maladies déficit relatif en hème. Elles surviennent uniquement au
rares (en France, elles concernent environ 20 000 cours des porphyries hépatiques aiguës : PAI (100 % des
personnes), de transmission autosomique dominante cas), CH (crises aiguës + lésions cutanées), PV (surtout
ou récessive, dues à un déficit partiel des enzymes de la des lésions cutanées et moins de crises aiguës).
synthèse de l’hème qui induit une production anormale Les crises aiguës neuroviscérales touchent des femmes
de porphyrines et/ou de précurseurs de porphyrines dans 80 % des cas. Elles surviennent entre 20 et 45 ans,
dans le foie et/ou la moelle. Chaque porphyrie résulte exceptionnellement avant la puberté et se traduisent
du déficit en une des enzymes intervenant dans la principalement par des douleurs abdominales. Les
synthèse de l’hème. L’expression clinique est très facteurs déclenchants sont le jeûne, les infections,
variable d’un individu à l’autre et d’une crise à l’autre. notamment urinaires, la période prémenstruelle, les
médicaments, l’alcool, le stress. Ces crises surviennent
CLASSIFICATION DES PORPHYRIES
chez moins de 1 porteur sur 10 (pénétrance faible). Les
Il est habituel de les classer selon le tissu dans lequel symptômes étant peu spécifiques, le diagnostic est
prédomine l’accumulation de porphyrines : rarement évoqué.
– les porphyries hépatiques (accumulation dans le foie)
comprennent la porphyrie cutanée tardive (PCT) qui ne
© 2013 Biomnis – PRÉCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MÉDICALES SPÉCIALISÉES 1/4
PORPHYRINES
INCIDENCE DES SYMPTÔMES AU COURS D’UNE PORPHYRIE CUTANEE TARDIVE
CRISE AIGUË La PCT est due à un déficit partiel en
Douleurs abdominales et lombaires 98 % uroporphyrinogène décarboxylase (UROD). Dans la
Vomissements, constipation 72 % forme familiale (PCF : 25 % des cas), l’UROD
érythrocytaire est déficitaire ; dans la forme sporadique
Faiblesse musculaire 68 %
(PCS : 75 % des cas), l’UROD érythrocytaire est normale.
Tachycardie 62 %
Les symptômes sont une fragilité de la peau, des bulles,
Insomnie, anxiété, agitation 60 %
plaies, cicatrices colorées ou décolorées, une
Poussées hypertensives 45 % hypertrichose (surtout au niveau des mains, puis des
Convulsions 15 % avant-bras, du visage, des jambes, des pieds). Les
Paralysies 10 % facteurs déclenchants sont la mutation du gène UROD
Urines colorées rouges 80 % (PCF), l’alcool, les surcharges en fer (hémochromatose),
(au moins quand elles sont laissées à la lumière, l’hépatite C, les estroprogestatifs.
30 à 60 min après l’émission)
Hyponatrémie 65 %
Porphyrie Déficit enzymatique Type Photo Atteinte neuro Atteinte
sensibilité psychiatrique hépatique
Porphyrie de DOSS ALA déshydratase Hépatique - + -
Porphyrie aiguë
intermittente (PAI) PBG désaminase Hépatique - + -
Porphyrie cutanée Uroporphyrinogène
Hépatique + - +
tardive (PCT) décarboxylase
Maladie de Günther ou
Uroporphyrinogène
porphyrie érythropoïétique Erythropoïétique ++++ - +
synthétase
congénitale (PEC)
Coproporphyrie Coproporphyrinogène
Hépatique + + -
héréditaire (CH) oxidase
Protoporphyrinogène
Porphyrie variegata (PV) Hépatique +++ + -
oxydase
Protoporphyrie
Ferrochelatase Erythropoïétique ++ - +
érythropoïetique (PPE)
Porphyrie Déficit enzymatique Transmission Caractéristiques Prévalence
épidémiologiques
Porphyrie de DOSS ALA déshydratase Récessive Moins de dix patients Très rare
connus
Porphyrie aiguë intermittente PBG désaminase Dominante Adolescence Peu fréquente
Femme > Homme
Porphyrie cutanée tardive Uroporphyrinogène Dominante Adulte Fréquente
décarboxylase Familiale et acquise
Maladie de Günther ou Uroporphyrinogène Récessive Enfance Très rare
porphyrie érythropoïetique synthétase
congénitale
Coproporphyrie héréditaire Coproporphyrinogène Dominante Jeune adulte Rare
oxydase Femme > Homme
Porphyrie variegata Protoporphyrinogène Dominante Jeune adulte Rare
Oxydase
Protoporphyrie érythropoïétique Ferrochelatase Dominante Enfance Fréquente
D’après Fischbach F., Porphyrias, in: Common laboratory and diagnostic tests, Edition Lippincott; 3e Edition; New York 2002.
© 2013 Biomnis – PRÉCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MÉDICALES SPÉCIALISÉES 2/4
PORPHYRINES
INDICATIONS DU DOSAGE VALEURS DE REFERENCE
Suspicion de diagnostic de porphyrie dans un contexte Les valeurs de référence sont variables suivant la
clinique évocateur, associé le plus souvent à la technique utilisée et sont données à titre indicatif :
constatation d’urines rouges ou «porto» foncées. Urines :
Pour le diagnostic de porphyrie demandé dans le cadre Porphyrines totales < 30 nmol/mmol de créatinine
de signes neuro-viscéraux et/ou psychiatriques : doser Coproporphyrines < 20 nmol/mmol de créatinine
l’ALA et le PBG dans un échantillon d’urines (urines du
Uroporphyrines < 10 nmol/mmol de créatinine
matin si possible) en urgence. L’absence d’élévation d’ALA
et surtout de PBG permet d’éliminer le diagnostic de crise Acide delta amino-lévulinique (ALA) < 3,4 µmol/mmol de
de porphyrie aiguë. Inversement, un PBG très élevé (10 à créatinine
50, voire 100 fois la normale) est très évocateur. Porphobilinogène (PBG) ≤ 1,10 µmol/mmol de créatinine.
Pour le diagnostic de porphyrie demandé dans le cadre Selles :
de signes cutanés (photodermatose bulleuse), doser Porphyrines totales < 200 nmol/g de poids sec de selles
l’ALA, le PBG et les porphyrines totales dans les urines ; Coproporphyrines < 30 nmol/g de poids sec de selles
doser les porphyrines totales, faire une chromatographie
dans les selles et, éventuellement doser les porphyrines Protoporphyrines < 100 nmol/g de poids sec de selles
dans le sang pour distinguer une porphyrie cutanée, d’une Uroporphyrines : traces.
porphyrie variegata. Erythrocytes :
Coproporphyrines < 150 nmol/l de globules rouges
RECOMMANDATIONS PREANALYTIQUES Protoporphyrines < 1900 nmol/l de globules rouges.
PRELEVEMENT - CONSERVATION - TRANSPORT
Urines, selles, sang. VARIATIONS PATHOLOGIQUES
Se reporter au référentiel des examens de biologie PORPHYRIES HEPATIQUES AIGUËS
médicale Biomnis en ligne pour les conditions de
Le diagnostic positif de crise de porphyrie aiguë repose sur
prélèvement et conservation-transport.
l’élévation franche de l’ALA et surtout du PBG dans les
QUESTIONS A POSER AU PATIENT urines (ALA 10 x N, PBG 50 x N). Tout dosage positif devra
être confirmé dans un centre spécialisé.
– Notion de porphyrie héréditaire du patient ou des
proches ? Ces dosages permettent de faire le diagnostic de crise
aiguë, mais ne permettent pas un diagnostic différentiel
– En cas de crises de porphyrie, enquête médicamenteuse des trois porphyries hépatiques que seule permet l’analyse
sur la prise récente d’un médicament inducteur de l’ALA conjointe des selles, des urines et éventuellement du sang.
synthase ? Les médicaments porphyrinogéniques sont très
nombreux : barbituriques, quinolones de première Diagnostic biologique des porphyries hépatiques aiguës
(d’après Deybach J.C. [Link])
génération, allopurinol, amiodarone… La liste exhaustive
est consultable sur le site [Link]. Des crises Urines Selles Enzyme/
déficit attendu
peuvent être également déclenchées par l’alcool ou des Précurseurs Uro Copro Uro Copro Proto (Type de cellules pour
régimes hypocaloriques. le dosage)
PAI 1 +++ ++ + ++ + 0 PBG-déaminase/50 %
2 ++ - - - - 0 (Globules Rouges)
METHODES DE DOSAGE CH 1 +++ ++ +++ + +++ + Copro’oxydase/50 %
2 + - + - ++ - (lymphocytes)
PV* 1 +++ ++ ++ + ++ +++ Proto’oxydase/50 %
– Dosage de l’ALA et du PBG dans les urines : 2 + - - - + ++ (lymphocytes)
chromatographie d’échange d’ions suivie d’une détection
1: en crise aiguë; 2 : en rémission
spectrophotométrique. NB : les urines rouges sont
* Pour le diagnostic de PV, un dosage sanguin peut être utile : l’observation d’un
fluorescentes en lumière de Wood. pic fluorimétrique à 620 nm permet la distinction avec une porphyrie cutanée.
– Dosage des porphyrines dans les selles :
Le dosage du déficit enzymatique spécifique permet le
chromatographie liquide haute performance (HPLC) en
plus souvent une confirmation du type de porphyrie
phase reverse avec détection fluorimétrique.
(diminution de 50 % de l’activité de l’enzyme en cause) et
– Dosage du déficit enzymatique spécifique. une identification des porteurs pré-symptomatiques dans
– Diagnostic moléculaire, par analyse de l’ADN : diagnostic une famille de patients.
de certitude. L’analyse de l’ADN par biologie moléculaire permet
l’identification de la mutation familiale spécifique et des
porteurs asymptomatiques dans la famille du patient.
© 2013 Biomnis – PRÉCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MÉDICALES SPÉCIALISÉES 3/4
PORPHYRINES
PORPHYRIE CUTANEE TARDIVE
Il n’y a pas d’accumulation d’ALA et de PBG dans les urines.
Le diagnostic se fait surtout par l’étude des porphyrines
fécales par HPLC dans les selles : observation d’un pic
caractéristique d’isocoproporphyrine (pathognomonique).
TRAITEMENT
Une crise aiguë de porphyrie est une urgence
thérapeutique. La mise en évidence d’une augmentation
d’ALA et de PBG dans les urines conduit à la mise en route,
en milieu hospitalier, d’un traitement par hèmearginate
(Normosang®) en perfusion IV pendant 4 jours. Ce
traitement permet, s’il est administré précocement, une
réduction spectaculaire des symptômes.
POUR EN SAVOIR PLUS
Bogard C., Deybach J.C., Porphyrines et porphyrie, Ann Biol
Clin 1998; 56 (Spécial):11-22.
Bourlière M., Boustière C., Porphyrie cutanée tardive: le
point de vue de l’hépatologue, Hépato-Gastro, janvier-février
1997; 1 (4):27-33.
[Link]
[Link]
© 2013 Biomnis – PRÉCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MÉDICALES SPÉCIALISÉES 4/4