9-001-B-25

Constipation
T. Lamireau, R. Enaud

Résumé : La constipation est fréquente chez l’enfant, touchant jusqu’à un tiers des enfants d’âge scolaire.
D’origine fonctionnelle dans la grande majorité des cas, elle correspond à une constipation terminale ou
de rétention, dont le diagnostic est clinique. Toutefois, il faut évoquer une cause organique, notamment
une maladie de Hirschsprung, en cas de début dans les premiers mois de vie, de météorisme abdominal
important ou de mauvaise prise pondérale. La prise en charge de la constipation fonctionnelle repose
chez le petit nourrisson sur des mesures diététiques éventuellement associées à un médicament laxatif.
Chez le grand enfant, les médicaments laxatifs comme le polyéthylène glycol (PEG) sont indispensables
pour ramollir les selles et maintenir un transit régulier. Il est important également d’insister sur la pratique
d’activité physique et la nécessité d’éviter la rétention. Une prise en charge précoce de la constipation
fonctionnelle permet généralement d’éviter l’apparition de complications parfois invalidantes comme
l’impaction fécale ou l’encoprésie.
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Mots-clés : Constipation ; Enfant ; Hirschsprung ; Laxatifs ; Encoprésie

Plan laire [2, 3] . En l’absence de prise en charge précoce, celle-ci peut

se pérenniser et parfois se compliquer d’encoprésie, symptôme
■ Introduction 1 socialement invalidant. Dans les premiers mois de vie ou dans des
contextes particuliers, il faut savoir évoquer une des nombreuses
■ Physiopathologie de la constipation fonctionnelle 1
pathologies, digestives ou générales, responsables de constipa-
■ Diagnostic 2 tions secondaires.
Définition 2
Interrogatoire 2
Examen clinique
Erreurs diagnostiques à éviter
3
3
 Physiopathologie
■ Examens complémentaires 3 de la constipation fonctionnelle
■ Traitement de la constipation fonctionnelle 3 La connaissance de l’anatomie (Fig. 1) et de la physiologie
■ Surveillance 4 de l’appareil recto-sphinctérien, entité fonctionnelle responsable
■ Complications 4 de l’évacuation des selles ou exonération, est essentielle pour
■
comprendre et prendre en charge la constipation de l’enfant. Il
Diagnostic différentiel : les causes organiques de constipation 5
joue en effet un rôle essentiel dans la constipation fonctionnelle,
Examens complémentaires 5
qui est à cet âge, dans l’immense majorité des cas, une constipa-
Traitement 5
tion terminale ou de rétention.
■ Conclusion 6 La paroi de l’ampoule rectale est constituée de deux couches
de fibres musculaires lisses et contient des mécanorécepteurs sen-
sibles à la distension. Le rectum assure ainsi un rôle capacitif et
sensitif. L’appareil sphinctérien est constitué du sphincter interne
 Introduction lisse, indépendant de la volonté, et du sphincter externe strié,
dépendant de la volonté. Son rôle résistif assure la continence.
Le transit intestinal des enfants est une préoccupation impor- L’angulation entre l’axe du rectum et du canal anal (cap anal)
tante pour les parents. Il peut constituer une source d’inquiétude contribue également à la continence.
lorsque celui-ci varie de ce que les parents pensent être la normale. Le rectum est normalement vide et le sphincter interne
Ainsi, la constipation de l’enfant représente un motif fréquent de fermé grâce à une contraction tonique permanente. Lorsque des
consultation, environ 5 % des consultations en médecine libérale matières arrivent dans le rectum, l’étirement de la paroi rec-
et jusqu’à 25 % dans les consultations spécialisées en gastro- tale est détecté par les mécanorécepteurs qui vont transmettre
entérologie pédiatrique [1] . La grande majorité de ces enfants au cerveau l’information consciente d’un besoin d’exonération
présentent une constipation fonctionnelle, qui apparaît parfois et, par voie réflexe totalement inconsciente, un relâchement
dès la première année de vie, mais le plus souvent entre 1 et du tonus du sphincter interne (réflexe recto-anal inhibiteur)
4 ans et peut toucher jusqu’à un tiers des enfants d’âge sco- (Fig. 2). L’ouverture du canal anal permet, grâce à ses récepteurs

EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 14 > n◦ 4 > octobre 2019
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tion sphinctérienne rigide, des expériences douloureuses (fissures

anales), voire des sévices sexuels, favorisent la rétention. À côté
de la rétention terminale, d’autres mécanismes peuvent favoriser
une constipation fonctionnelle, en diminuant l’hydratation des
selles qui deviennent dures : un défaut d’apport hydrique ou en
fibres, ou un régime lacto-farineux exclusif.
Des anomalies plus sévères peuvent survenir dans les consti-
pations fonctionnelles évoluées et/ou compliquées : insuffisance,
Côlon sigmoïde
voire absence de contraction colique dans certaines formes
Rectum d’inertie colique avec temps de transit ralenti ; insuffisance, voire
absence de poussée abdominale efficace en cas de d’obésité ou
Valves rectales de distension abdominale importante ; hypertonie du sphincter
interne et/ou diminution du réflexe recto-anal inhibiteur en cas
de fissure anale ou de mégarectum ; contraction paradoxale du
sphincter lors des poussées volontaires chez certains constipés
Sphincter interne chroniques (asynchronisme abdominopelvien) ; perte de la sen-
Sphincter externe sation d’envie d’évacuer en cas de mégarectum secondaire à la
Côlon rétention fécale chronique ; mécanismes centraux perturbant la
Rectum sigmoïde
décision de la défécation intégrés généralement dans des troubles
Anus psychologiques, voire psychiatriques.

Figure 1. Anatomie de l’appareil recto-sphinctérien.

 Diagnostic
L’aspect des selles d’un jeune nourrisson est souvent une préoc-
cupation parentale, expliquant les consultations fréquentes pour
Sensation ce motif dans les premiers mois de vie. Il existe de grandes
d’envie variations de la fréquence des selles selon l’âge et le type
d’alimentation. En cas d’allaitement au sein, le transit intestinal
est souvent accéléré et l’enfant peut émettre de façon normale
jusqu’à 6 à 8 selles par jours (une par tétée) grumeleuses ou
liquides, jaune d’or, peu abondantes. Au-delà de 15 jours de vie,
des selles rares et isolées peuvent se voir de façon normale chez
un nourrisson allaité au sein ayant un examen clinique et une
prise de poids normaux. Au biberon, l’enfant émet au moins
une selle par jour, molle ou pâteuse, de couleur jaune, verte ou
marron.
Chez le grand enfant, la constipation est plus volontiers mécon-
Relâchement du nue et parfois découverte à l’occasion d’une complication :
sphincter interne douleurs abdominales chroniques, rectorragies, encoprésie, sub-
occlusion, prolapsus rectal.

Définition
Le diagnostic de constipation est principalement clinique.
Figure 2. Fonctionnement de l’appareil recto-sphinctérien. La constipation est souvent définie comme l’émission de selles
trop rares : moins de deux selles par jour chez le nourrisson allaité
au sein, moins de trois selles par semaine chez le nourrisson au
sensitifs, d’en analyser le contenu gazeux, liquide ou solide. biberon et/ou à l’alimentation diversifiée, moins de deux selles
De façon volontaire, l’individu décide alors de poursuivre par semaine chez l’enfant plus grand. Néanmoins, la fréquence
l’exonération en relâchant complètement le sphincter externe et des selles peut être normale, et c’est surtout le caractère difficile et
en contractant les muscles abdominaux afin d’augmenter la pres- douloureux des défécations qui témoigne de la constipation.
sion abdominale et d’effacer l’angle recto-anal. Ce mécanisme Classée parmi les troubles fonctionnels digestifs selon la classi-
complexe de la défécation nécessite donc l’intégrité de l’appareil fication de Rome IV [4] , la constipation est confirmée en présence
sphinctérien (sphincter externe, sphincter interne et sangle pubo- d’au moins deux des critères suivants : moins de trois défécations
rectale) et des structures nerveuses (intrinsèques situées dans par semaine ; plus d’un épisode d’incontinence par semaine après
la paroi rectale et extrinsèques, allant de la moelle épinière à l’âge de la propreté ; rétention de selles excessive ; douleurs et
l’appareil recto-sphinctérien). spasmes coliques ; fécalome rectal ; selles volumineuses, obstruant
Lorsque les circonstances ne permettent pas d’aller aux toilettes, les toilettes.
l’enfant contracte le sphincter externe et le rectum joue temporai-
rement le rôle de réservoir. La sensation d’envie s’estompe alors Interrogatoire
pour revenir plus tard. Ce phénomène de rétention peut contri-
buer, s’il se répète de façon trop fréquente, à l’installation de la Il doit faire préciser :
constipation. • la constipation : âge de début (période néonatale ou plus tar-
Jusqu’à l’âge de 6 mois, la défécation répond à un mécanisme dive), caractères des selles (fréquence, volume, dureté, etc.),
essentiellement réflexe. Ensuite, la myélinisation du système douleur à l’émission des selles, épisodes sub-occlusifs, encopré-
nerveux soumet la musculature striée du sphincter externe au sie, effet des traitements mis en œuvre ;
contrôle des centres supérieurs et la défécation devient une acti- • l’aspect de selles : petites et sèches (scybales), plus souvent volu-
vité volontaire. Le contrôle sphinctérien, donc l’acquisition de la mineuses et dures, difficiles à émettre, obstruant parfois les
propreté, fait intervenir trois facteurs : la maturation neurophy- toilettes ; à préciser à l’aide de l’échelle de Bristol [5] (Fig. 3) ;
siologique, le développement psycho-affectif et l’éducation. La • l’existence de rétention stercorale : douleurs et appréhension, à
période d’acquisition de la propreté, les changements d’habitude l’école par crainte ou dégoût des toilettes sales, à la maison par
ou de rythme de vie, les contraintes de la scolarité, une éduca- habitude chez un enfant qui préfère continuer à jouer ;

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• l’existence de rectorragies témoignant d’une fissure anale ;

• les signes associés : vomissements, épisodes d’infection uri-
Petites boules dures et
naire, mauvaise prise de poids ;
Type 1 détachées, comme des noi-
• les antécédents néonataux : grossesse, accouchement, date
settes - difficiles à évacuer
d’élimination du premier méconium, prise de médicaments
chez la mère pendant la grossesse ou l’allaitement ;
• le type d’alimentation : modalité d’allaitement (au sein ou au Forme d’une saucisse,
biberon), reconstitution des biberons, effets des changements Type 2
dures et grumeleuses
de laits, de la diversification chez le nourrisson ; hydratation et
apports de fibres chez l’enfant plus grand ;
• la prise de médicaments : morphiniques, anticomitiaux, anti- Comme une saucisse,
cholinergiques ; Type 3 avec des craquelures
• l’âge et les conditions d’apprentissage de la propreté, l’influence sur la surface
possible des rythmes scolaires, le régime alimentaire, des
troubles urinaires associés (infection urinaire, énurésie) ; Comme une saucisse,
• les difficultés à l’école : toilettes, impossibilité de sortir de classe, Type 4 ou un serpent, lisse
moqueries des camarades en cas d’encoprésie, retentissement et douce
sur les activités sportives, etc. ;
• le retentissement psychologique, les problèmes familiaux, etc.
Petits fragments mous,
Type 5 avec des bords nets -
Examen clinique néanmoins aisés à évacuer

Il recherche :
• un météorisme abdominal, des matières palpables, voire un Petits fragments duve-
fécalome ; Type 6 teux aux bords irréguliers,
• des anomalies de la région périnéale : antéposition de l’anus, selles détrempées
béance anale, fissure anale superficielle et située sur la
ligne médiane (parfois cachée par un capuchon ou pseudo-
marisque), érythème péri-anal (anite) ;
• des lésions périnéales autres (fissures profondes, voire déchi- Type 7
Entièrement liquides,
rure, hématome péri-anal, béance anale) chez un enfant aucun fragment solide
craintif, ayant particulièrement peur de l’examen, peuvent
orienter vers des abus sexuels ;
• le toucher rectal n’est pas utile pour le diagnostic de constipa-
tion fonctionnelle mais peut éventuellement être proposé (avec Figure 3. Aspect des selles selon la classification de Bristol (d’après [5] ).
douceur) en cas de suspicion de fécalome non senti à la palpa-
tion abdominale, de suspicion de maladie de Hirschsprung ou
de sténose anale chez le petit nourrisson.
sant parler de mégacôlon ou méga-dolichocôlon qui n’est pas la
cause mais la conséquence de la constipation.
La suspicion de maladie de Hirschsprung reste la princi-
Erreurs diagnostiques à éviter pale situation où les examens complémentaires sont utiles [8] .
Il s’agit : L’ASP montre l’absence de matières et d’air dans le rectum,
• de parler de constipation chez un nourrisson après 15 jours de l’opacification colique recherche une disparité de calibre, la mano-
vie allaité au sein : le lait maternel peut être absorbé quasiment métrie ano-rectale montre une disparition du réflexe recto-anal
en totalité, laissant peu de résidus, l’enfant n’émettant des selles inhibiteur. Le diagnostic est confirmé par la biopsie rectale. Les
que tous les huit, voire 15 jours. Il faut rassurer la famille, aucun autres causes de constipation organique peuvent justifier des exa-
traitement n’est nécessaire ; mens complémentaires orientés.
• de méconnaître une constipation chez un enfant ayant
quelques selles liquides, peu abondantes, avec parfois souillures
des sous-vêtements, correspondant à une fausse diarrhée de
l’enfant constipé avec fécalome. Le fécalome peut être trouvé  Traitement de la constipation
à la palpation abdominale, ou éventuellement au toucher
rectal.
fonctionnelle
Il doit être personnalisé et adapté à l’âge, l’ancienneté et la sévé-
rité des symptômes, leurs retentissements sur la vie quotidienne
 Examens complémentaires de l’enfant. L’explication des mécanismes physiopathologiques
aboutissant à la constipation est utile pour faire comprendre aux
Le diagnostic de constipation fonctionnelle repose sur les don- parents et à l’enfant (s’il est assez grand) la nécessité d’obtenir
nées cliniques [6] : les examens complémentaires sont inutiles dans une vacuité rectale, et l’importance d’un traitement suffisamment
la grande majorité des cas. prolongé.
La radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) n’a pas Les mesures diététiques peuvent être utiles chez le grand enfant,
de place pour le diagnostic de constipation fonctionnelle [7] , mais se résument généralement à reprendre de bonnes habitudes
l’importance de la stase stercorale visible sur la radiographie alimentaires : corriger les erreurs alimentaires, notamment le
n’étant pas corrélée à la gêne fonctionnelle. Elle peut parfois être manque d’eau et de fibres (fruits, légumes), et rétablir un régime
utile pour confirmer la présence d’un fécalome rectal devant une équilibré. Une prescription de fibres (son) ou une hyperhydrata-
fausse diarrhée ou une encoprésie, lorsque l’enfant refuse le tou- tion ne sont pas recommandées [9, 10] .
cher rectal. Chez le petit nourrisson allaité au sein, il faut rechercher une
Les autres explorations (échographie abdominale, opacification prise de médicaments ralentisseurs du transit chez la mère, et sur-
colique, manométrie ano-rectale, coloscopie, temps de tran- tout rechercher une insuffisance de lactation en cas d’urines rares
sit par des marqueurs radio-opaques) n’ont pas d’indication et de mauvaise prise de poids. Une évaluation de l’alimentation
dans l’exploration d’une constipation fonctionnelle [6] . Certaines de la mère allaitante et des conseils pour aider l’allaitement sont
risquent de mettre en évidence un côlon de calibre augmenté fai- nécessaires.

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Chez le nourrisson au biberon, il faut vérifier la reconstitution Une prise en charge par un psychologue peut être indiquée en
correcte des biberons (excès de poudre fréquent) et augmenter cas de troubles anxieux ou comportementaux associés.
l’apport d’eau. On peut conseiller un lait sucré exclusivement au
lactose, et/ou contenant de la caroube (ou ajouter du Gumilk® ).
Il faut éviter les farines, mais, par contre, débuter précocement la  Surveillance
diversification, dès 4 mois, en proposant des légumes (courgettes,
haricots verts, épinards, etc.) et des fruits (pruneaux, pêche, etc.) La surveillance vérifie que le traitement permet d’évacuer la
qui favorisent le transit. En cas de gêne importante, l’utilisation rétention stercorale et de restaurer un transit régulier. L’éventuelle
temporaire de laxatif (huile de paraffine, rarement laxatif osmo- encoprésie disparaît, l’appétit s’améliore, l’activité scolaire, spor-
tique) est justifiée. tive, sociale de l’enfant reprend. Un soutien psychologique peut
Chez l’enfant plus grand, les médicaments sont indispensables parfois être utile en cas d’encoprésie et/ou de retentissement sco-
pour ramollir les selles et supprimer le cercle vicieux « selles laire ou familial majeur.
dures-douleur-rétention ». Ils doivent être prescrits avec une L’enfant doit maintenir des exonérations quotidiennes. Il faut
posologie et une durée suffisantes pour permettre à l’appareil rester vigilant pour éviter la réapparition progressive, à bas bruit,
recto-sphinctérien de récupérer un fonctionnement normal. On de la constipation.
distingue plusieurs types de laxatifs : En cas de traitement précoce, environ la moitié des enfants
• les lubrifiants de type huile de paraffine peuvent aider chez peuvent être sevrés des laxatifs entre 6 et 12 mois, les autres devant
le petit nourrisson ayant une constipation peu sévère. À forte maintenir un traitement, permanent ou séquentiel, en raison de
dose, ils entraînent des fuites parfois gênantes, et ne doivent rechutes [13, 14] . En cas de prise en charge tardive, après plusieurs
pas être utilisés sur de longues périodes ; années d’évolution et parfois la survenue de complications, le
• les laxatifs osmotiques permettent de ramollir les selles et de traitement sera nécessaire pendant plusieurs années.
stimuler le péristaltisme intestinal. Le lactulose (Duphalac® )
ou le lactitol (Importal® ) sont utilisables dès la période
néonatale, leur tolérance est généralement bonne mais ils  Complications
peuvent entraîner des ballonnements et flatulences abdomina-
les ; Des complications peuvent survenir en cas de traitement
• le polyéthylène glycol (PEG) associé à des électrolytes insuffisant, aggravant la rétention stercorale, ou pouvant par-
(Movicol® : autorisation de mise sur le marché [AMM] après fois être révélatrices d’une constipation méconnue. Généralement
2 ans, Forlax® : AMM à partir de 6 mois) à la posologie moyenne bénignes, elles peuvent toutefois retentir de façon importante sur
de 0,7 g/kg par jour, contribue à hydrater et ramollir les selles. la qualité de vie. Un traitement bien conduit et suffisamment pro-
Traitement à privilégier car le plus efficace [11, 12] , le PEG permet longé de la constipation doit éviter que cette maladie bénigne
l’évacuation quotidienne, sans douleurs, de selles non dures. devienne invalidante au quotidien.
Le traitement doit être prolongé plusieurs mois, puis dimi- La fissure anale est révélée par des pleurs à la défécation et/ou
nué progressivement avec un sevrage progressif en vérifiant des rectorragies chez le petit enfant. Elle peut être difficile à
que l’enfant, ayant rectifié éventuellement ses habitudes ali- visualiser, parfois recouverte d’un capuchon muqueux. La douleur
mentaires et une hygiène de vie, continue d’aller aux toilettes entraîne une rétention de la part de l’enfant, qui aggrave la stase
quotidiennement et facilement ; de matières et les difficultés d’exonération (cercle vicieux). Son
• d’autres molécules (lubiprostone, linaclotide, prucalopride) traitement comporte l’application de pommade à base de lido-
sont en cours d’évaluation mais non commercialisées pour caïne mais repose essentiellement sur le traitement laxatif pour
l’enfant. ramollir les selles.
En cas d’impaction fécale, voire fécalome, il faut dans un pre- Le prolapsus rectal, récidivant à chaque exonération, peut sur-
mier temps l’évacuer en utilisant du PEG à fortes doses (1 à 1,5 g/kg venir chez un enfant constipé qui pousse de façon importante et
par jour) [12] sous forme liquide (Fortrans® , Colopeg® , Transipeg® : prolongée. Revenir aux couches ou les maintenir lors des efforts
hors AMM) ou sachets (Movicol® à fortes doses : AMM à par- de défécation, ou bien adapter le diamètre et la hauteur des toi-
tir de 2 ans) pendant une à deux semaines. Des lavements ou lettes chez l’enfant plus grand, ramollir les selles, éviter les séjours
suppositoires (Microlax® , Normacol® ) peuvent être associés dans prolongés aux toilettes permettent le plus souvent une disparition
les situations aiguës de sub-occlusion. Le traitement par PEG est du symptôme.
ensuite poursuivi en sachets à dose suffisante pour éviter la recons- Les douleurs abdominales récidivantes, diffuses ou localisées
titution de la stase stercorale. dans la fosse iliaque gauche, soulagées par l’émission de selles,
Les causes d’échec sont principalement une posologie insuf- peuvent être révélatrices de la constipation chez l’enfant plus âgé.
fisante ou une durée trop courte du traitement laxatif ainsi Si l’occlusion intestinale est redoutée par la famille, ce sont
que le non-respect des conseils concernant le rythme de vie et surtout des épisodes sub-occlusifs qui peuvent survenir avec
d’évacuations. anorexie, nausées, météorisme abdominal douloureux dans un
Dans de rares cas de constipation sévère et rebelle à tout trai- contexte d’absence de selles depuis plusieurs jours. La radio-
tement médical, de grands lavements peuvent être proposés, soit graphie d’ASP montre une rétention stercorale majeure avec
par voie rétrograde (Peristeen® ) ou antérograde par l’intermédiaire impaction fécale, et distension aérique sus-jacente. Le traitement
d’une caecostomie réalisée avec l’appendice (intervention de doit associer des lavements pour évacuer le recto-sigmoïde, et des
Malone) ou la pose d’un bouton par coloscopie. Ces traitements laxatifs de type PEG à forte dose.
exceptionnels n’ont pas été évalués. L’encoprésie est la fuite de matières plus ou moins liquides dans
Le rétablissement d’un rythme de vie régulier est important. Il les sous-vêtements, en dehors de tout contexte favorisant (prise de
est conseillé de maintenir ou de reprendre une activité physique laxatifs, diarrhée), chez une enfant âgé d’au moins 4 ans. Secon-
régulière, d’éviter les activités sédentaires, de se présenter aux toi- daire à la présence d’un fécalome rectal, elle est involontaire,
lettes tous les jours en privilégiant un moment de la journée où et survient généralement chez des grands enfants, plus souvent
l’enfant a le temps. Il faut insister auprès de l’enfant pour éviter des garçons, dont la constipation est ancienne mais souvent
toute rétention des selles et aller aux toilettes dès qu’il en a envie méconnue ou négligée. Elle s’associe alors à une perte de la sensa-
(interrompre les activités, notamment de jeux, voir avec l’école tion d’envie d’exonérer, traduisant l’existence d’un mégarectum
pour une sortie possible de classe). La position lors de la déféca- constamment rempli de matières.
tion est importante, une surélévation des pieds lors de la position L’encoprésie est souvent diagnostiquée et prise en charge tar-
sur les toilettes permettant un bon alignement entre le rectum et divement bien qu’elle entraîne généralement un retentissement
le canal anal. intrafamilial et scolaire important [15] . Elle est favorisée par
Les probiotiques, les prises en charge comportementales, le l’existence d’un retard de développement [16] .
biofeedback, les stimulations nerveuses transcutanées, les traite- Il est important d’éliminer une incontinence anale en lien avec
ments alternatifs (homéopathie, acupuncture, ostéopathie, etc.) un spina bifida, une malformation ano-rectale opérée, une agé-
n’ont pas fait la preuve de leur efficacité [6] . nésie sacrée, ou des lésions pelviennes traumatiques, infectieuses

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ou inflammatoires. On évoque également une vraie encoprésie tème nerveux central, l’hypothyroïdie, certains troubles ioniques,
d’origine psychiatrique devant des défécations volontaires, com- certains traitements médicamenteux, etc. ; absence ou insuf-
plètes, en l’absence de constipation, qui va nécessiter une prise en fisance de poussée abdominale efficace en cas de maladie
charge adaptée. neurologique centrale, anomalies de la paroi abdominale ; hyper-
Après évacuation du fécalome, le traitement par PEG doit tonie du sphincter interne et/ou absence de réflexe recto-anal
être prolongé à posologie suffisante, afin de permettre la récu- inhibiteur dans la maladie de Hirschsprung ; obstacle anal en cas
pération d’un fonctionnement recto-sphinctérien normal et la de sténose anale congénitale ou secondaire à une malformation
sensation d’envie. Une rééducation par biofeedback peut aider. ano-rectale opérée ; mécanismes centraux perturbant la décision
Une prise en charge psychologique est souvent utile. Le soutien de la défécation en cas de maladie neurologique centrale ou de
et l’accompagnement par des consultations médicales régulières troubles du comportement dans certains syndromes génétiques
permettent de vérifier la disparition progressive des troubles et de ou psychiatriques.
s’assurer de la poursuite d’une prise en charge correcte. Parmi elles, la maladie de Hirschsprung est la moins rare et
Le développement d’un mégacôlon accompagne la pérennisa- doit être évoquée devant une constipation évoluant dès la nais-
tion de la constipation à l’âge adulte, parfois sur un mode familial sance avec météorisme abdominal, et mauvaise prise de poids
et vécu alors comme une fatalité. (Tableau 2).
Les éléments d’orientation vers une pathologie organique sont :
• à l’interrogatoire :
 Diagnostic différentiel : ◦ un retard d’émission du premier méconium à la naissance :
pathologique au-delà de 48 heures,
les causes organiques ◦ un début précoce, néonatal, de la constipation,
de constipation ◦ l’aspect des selles : des selles rubanées évoquent un rétrécis-
sement anal, une alternance de débâcles de selles liquides
Les causes organiques de constipation sont nombreuses fétides et de rétentions évoque une maladie de Hirschsprung,
(Tableau 1), rares (10 % des constipations) mais importantes à ◦ les signes fonctionnels associés : des vomissements, une perte
reconnaître. d’appétit, des urines abondantes,
Elles expliquent la constipation par différents mécanismes : ◦ les courbes de croissance du carnet de santé : une mauvaise
absence de contraction colique dans les pseudo-obstructions croissance oriente vers une maladie de Hirschsprung, une
intestinales chroniques mais également dans les maladies du sys- maladie cœliaque,
• à l’examen clinique :
◦ des signes de dénutrition,
Tableau 1. ◦ un météorisme abdominal chez le nourrisson oriente vers
Causes organiques de constipation chez l’enfant. une maladie de Hirschsprung ou une maladie cœliaque (chez
Anomalies Malformation ano-rectale le grand enfant, il témoigne plus souvent d’une constipation
anatomiques Sténose anale, rectale, colique fonctionnelle avec rétention stercorale recto-sigmoïdienne et
Duplication digestive distension aérique sus-jacente),
Antéposition anale ◦ des anomalies de la région sacrée : fossette sacrée, touffe de
Anomalies de paroi (syndrome de Prune-Belly) poils, déviation du pli fessier,
Anomalies Maladie de Hirschsprung ◦ des anomalies à l’examen neurologique : béance anale ou
neuromusculaires Pseudo-obstructions intestinales chroniques contractilité sphinctérienne anormale, absence de réflexe cré-
Lésions médullaires mastérien, troubles de la sensibilité périnéale, déficit moteur
Tumeur saccro-coccygienne des membres inférieurs, réflexes rotuliens vifs ou abolis orien-
Myopathies tant vers une pathologie vertébro-médullaire,
Maladies Encéphalopathies chroniques ◦ un retard du développement psychomoteur, un retard men-
neurologiques ou Anomalies génétiques (trisomie 21) tal : la constipation est souvent associée à de nombreuses
psychiatriques Anorexie mentale pathologies neurologiques ou génétiques.
Médicaments Anti-épileptiques
Anticholinergiques Examens complémentaires
Antidépresseurs
Codéine En cas de suspicion de cause organique, un avis spécialisé est
Troubles Hypokaliémie nécessaire pour permettre de décider des explorations pertinentes
métaboliques et Hypophosphorémie guidées par les données cliniques.
endocriniens Hypo- ou hypercalcémie
Hypothyroïdie Traitement
Diabète insipide
Divers Allergie aux protéines du lait de vache La prise en charge dépend essentiellement de la cause.
Maladie cœliaque Certaines étiologies ne sont pas accessibles à un traitement étio-
logique : encéphalopathies chroniques, syndromes génétiques,

Tableau 2.
Caractères différenciant maladie de Hirschsprung et constipation fonctionnelle.
Signes Maladie de Hirschsprung Constipation fonctionnelle
Début Dès la naissance Intervalle libre (6 à 15 mois)
Météorisme abdominal Fréquent Rare chez le petit enfant, possible si fécalome
rectal
Caractères des selles Débâcles de selles liquides nauséabondes Volumineuses et dures
Pertes fécales Absentes Fréquentes
Douleurs abdominales Rares Fréquentes
Toucher rectal Rectum vide Présence de selles dures
Sphincter hypertonique entraîne une débâcle de selles Tonus sphinctérien normal
Fissures anales Absentes Fréquentes
Prise de poids Souvent médiocre Normale

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9-001-B-25  Constipation

traitements médicamenteux, etc. La prise en charge de la cons- [4] Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA. The new Rome IV criteria
tipation repose alors sur les massages, l’hydratation suffisante et for functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. Pediatr
les médicaments laxatifs (PEG). Gastroenterol Hepatol Nutr 2017;20:1–13.
[5] Lane MM, Czyzewski DI, Chumpitazi BP. Reliability and vali-
dity of a modified Bristol Stool Form Scale for children. J Pediatr
 Conclusion [6]
2011;159:437.
Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam
MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional cons-
La constipation est fréquente chez l’enfant, responsable de tipation in infants and children: evidence-based recommendations
nombreuses consultations auprès du médecin traitant, du spécia- from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr gastroenterol Nutr
liste, voire des urgences hospitalières. 2014;58:258–74.
Les causes organiques sont rares, mais il faut évoquer la mala- [7] Que reste-t-il de la radio d’abdomen sans préparation ? Fiches de
die de Hirschsprung en cas de début dans les premières semaines recommandations de bonnes pratiques, HAS 2009. [Link]
de vie, de météorisme abdominal important et de mauvaise crois- [Link]/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/fiche radio asp
sance chez le nourrisson. pedia [Link].
De loin la plus fréquente, la constipation fonctionnelle reste [8] Kenny SE, Tam PK, Garcia-Barcelo M. Hirschsprung’s disease. Semin
de diagnostic clinique et ne nécessite aucun examen complé- Pediatr Surg 2010;19:194–200.
mentaire. Sa prise en charge doit être précoce pour éviter les [9] Pijers MA, Tabbers MM, Benninga MA. Currently recommended treat-
complications parfois socialement invalidantes. Elle repose sur ments of childhood constipation are not evidence based: a systematic
des mesures diététiques, un traitement laxatif suffisamment pro- literature review on the effect of laxative treatment and dietary mea-
longé, des conseils concernant le rythme de vie et les évacuations sures. Arch Dis Child 2009;94:117–31.
régulières. [10] Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Nonpharmacologic
treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics
2011;128:753–61.
[11] Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J. Lactulose versus polyethy-
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
lene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev
d’intérêts en relation avec cet article.
2010;(3):CD007570.
[12] Bekkali NL, van den Berg MM, Dijkgraaf MG. Rectal fecal impaction
treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral
PEG. Pediatrics 2009;124:e1108–15.
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prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood.
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constipation: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol in children with constipation-associated fecal incontinence. J Pediatr
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[3] Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient cha- [16] Heron J, Grzeda M, Tappin D, von Gontard A, Joinson C. Early
racteristics, treatment, and long-term follow-up. Gut 1993;34: childhood risk factors for constipation and soiling at school age: an
1400–4. observational cohort study. BMJ Paediatr Open 2018;2:e000230.

T. Lamireau ([Link]@[Link]).
R. Enaud.
Unité de gastroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital des Enfants, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lamireau T, Enaud R. Constipation. EMC - Gastro-entérologie 2019;14(4):1-6 [Article 9-001-B-25].

Disponibles sur [Link]

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

6 EMC - Gastro-entérologie

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