QUESTIONNAIRE D'AUTO-EVALUATION

STAI FORME Y-A

C.D. SPIELBERGER, 1983
Traduction française : M.B. SCHWEITZER et I. PAULHAN, 1990

Outil d’évaluation 1
NOM : BE N S L I M I
PRENOM : M E H A D J I A
SEXE : F AGE : 39 DATE : 15 05 21

CONSIGNES
Un certain nombre de phrases que l'on utilise pour se décrire sont données ci-dessous. Lisez chaque
phrase, puis marquez d'une croix, parmi les quatre points à droite, celui qui correspond le mieux à ce que
vous ressentez à l'instant, juste en ce moment. Il n'y a pas de bonnes ni de mauvaises réponses. Ne
passez pas trop de temps sur l'une ou l'autre de ces propositions, et indiquez la réponse qui décrit le mieux
vos sentiments actuels.

Plutôt non!
! !

Plutôt oui!
!

Oui!
Non!
!

1 Je me sens calme. ❑ x
❑ ❑ ❑
2 Je me sens en sécurité, sans inquiétude, en sûreté. ❑ x
❑ ❑ ❑
3 Je suis tendu(e), crispé(e). ❑ ❑ ❑ ❑
x

4 Je me sens surmené(e). ❑ ❑
x ❑ ❑
5 Je me sens tranquille, bien dans ma peau. ❑ ❑ ❑
x ❑
6 Je me sens ému(e), bouleversé(e), contrarié(e). ❑ ❑ x
❑ ❑
7 L'idée de malheurs éventuels me tracasse en ce moment. ❑ x
❑ ❑ ❑
8 Je me sens content(e). ❑ ❑
x ❑ ❑
9 Je me sens effrayé(e). ❑ x
❑ ❑ ❑
10 Je me sens à mon aise. ❑ ❑
x ❑ ❑
11 Je sens que j'ai confiance en moi. ❑ ❑ ❑
x ❑
12 Je me sens nerveux (nerveuse), irritable. ❑ ❑ ❑ ❑
x

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CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie
 Plutôt non!
! !

Plutôt oui!
!

Oui!
Non!
!

13 J'ai la frousse, la trouille (j'ai peur). ❑ ❑

x ❑ ❑
14 Je me sens indécis(e). ❑ ❑
x ❑ ❑
15 Je suis décontracté(e), détendu(e). ❑ x
❑ ❑ ❑
16 Je suis satisfait(e). ❑
x ❑ ❑ ❑
17 Je suis inquiet, soucieux (inquiète, soucieuse). ❑ ❑ ❑
x ❑
18 Je ne sais plus où j'en suis, je me sens déconcerté(e), dérouté(e). ❑ ❑
x ❑ ❑
19 Je me sens solide, posé(e), pondéré(e), réfléchi(e). ❑ ❑ ❑ ❑
x

20 Je me sens de bonne humeur, aimable. ❑ ❑

x ❑ ❑

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CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie
 QUESTIONNAIRE D'AUTO-EVALUATION
STAI FORME Y-B
C.D. SPIELBERGER, 1983
Traduction française : M.B. SCHWEITZER et I. PAULHAN, 1990

Outil d’évaluation 2
NOM : BENSL IMI
PRENOM : M E H A D J I A
SEXE : F AGE : 39 DATE : 15 05 21

CONSIGNES
Un certain nombre de phrases que l'on utilise pour se décrire sont données ci-dessous. Lisez chaque
phrase, puis marquez d'une croix, parmi les 4 points à droite, celui qui correspond le mieux à ce que vous
ressentez généralement. Il n'y a pas de bonnes ni de mauvaises réponses. Ne passez pas trop de temps
sur l'une ou l'autre de ces propositions et indiquez la réponse qui décrit le mieux vos sentiments habituels.

Presque toujours!
!

Presque jamais!
!
!

Souvent!
!

Parfois!
21 Je me sens de bonne humeur, aimable. ❑ ❑ ❑ x
❑

22 Je me sens nerveux (nerveuse) et agité (e). ❑

x ❑ ❑ ❑

23 Je me sens content(e) de moi. ❑ ❑

x ❑ ❑

24 Je voudrais être aussi heureux (heureuse) que les autres semblent ❑ ❑ ❑ x

❑
l'être.

25 J'ai un sentiment d'échec. ❑ ❑

x ❑ ❑

26 Je me sens reposé(e). ❑ ❑ ❑x ❑

27 J'ai tout mon sang-froid. ❑ ❑ x

❑ ❑

28 J'ai l'impression que les difficultés s'accumulent à un tel point que je ❑ ❑

x ❑ ❑
ne peux plus les surmonter.

29 Je m'inquiète à propos de choses sans importance. ❑ ❑

x ❑ ❑

30 Je suis heureux(se). ❑ ❑ ❑ ❑
x

31 J'ai des pensées qui me perturbent. ❑ ❑ ❑ ❑

x
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CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie
 Presque toujours!
!

Presque jamais!
!
!

Souvent!
!

Parfois!
32 Je manque de confiance en moi. ❑ ❑ ❑
x ❑

33 Je me sens sans inquiétude, en sécurité, en sûreté. ❑ ❑ ❑ ❑

x

34 Je prends facilement des décisions. ❑ ❑

x ❑ ❑

35 Je me sens incompétent(e), pas à la hauteur. ❑ ❑ ❑ ❑

x

36 Je suis satisfait(e). ❑ ❑
x ❑ ❑

37 Des idées sans importance trottant dans ma tête me dérangent. ❑ ❑ ❑ ❑

x

38 Je prends les déceptions tellement à coeur que je les oublie ❑ ❑ ❑ ❑

x
difficilement.

39 Je suis une personne posée, solide, stable. ❑ ❑ ❑

x ❑

40 Je deviens tendu(e) et agité(e) quand je réfléchis à mes soucis. ❑ ❑ ❑ ❑

x

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CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie