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D’IDENTITE
PREFET DU NORD

Cadre réservé à l’administration :

RENOUVELLEMENT DE TITRE DE SEJOUR

« VIE PRIVEE ET FAMILIALE »

Tous les renseignements demandés doivent être complétés

TITRE SOLLICITE

Veuillez cocher la
Titre sollicité case correspondante
Regroupement Familial
Conjoint de Français
Parent d’enfant français
Carte de Liens personnels et familiaux
séjour temporaire Etranger entré avant l’âge de 13 ans
Etranger confié à l’aide sociale à l’enfance avant
16 ans
Bénéficiaire de la protection subsidiaire
 VOTRE ETAT CIVIL

 Monsieur  Madame

NOM : PRENOM :

NOM D’USAGE :

DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _ LIEU DE NAISSANCE :

NATIONALITE : DATE D’ENTREE EN FRANCE : _ _ /_ _ /_ _ _ _

VOS COORDONNEES

ADRESSE (Si vous êtes hébergé, veuillez compléter

l’attestation d’hébergement ci-dessous)

ADRESSE MAIL :

N° DE TELEPHONE FIXE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° DE TELEPHONE PORTABLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Acceptez-vous de recevoir des informations de l’administration par SMS :  Oui  Non

DECLARATION DE DOMICILE

Je soussigné M (Nom – Prénom de l’hébergeant) :

Déclare héberger

M (Nom – Prénom de l’hébergé) :

Lien de parenté :

A l’adresse suivante :

Depuis le

Fait à , le
Signature du (de la) déclarant(e) :

JUSTIFICATIFS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU PRÉSENT CERTIFICAT :

Carte nationale d’identité française ou titre de séjour de l’hébergeant
ET
Quittance de loyer, facture d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, au nom de l’hébergeant datée de moins de 3 mois
 VOTRE ENTREE EN FRANCE

N° DU PASSEPORT :

AUTORITE DE DELIVRANCE :

VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _

DATE D’ENTREE EN FRANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _

VISA :  sans visa  avec visa D (long séjour) avec visa C

VISA VALABLE DU _ _/ _ _/ _ _ _ _ AU _ _ / _ _ / _ _ _ _
Avez-vous déjà obtenu un récépissé, une carte de séjour, une autorisation provisoire de séjour ?
Oui  Non
si oui, veuillez indiquer le numéro etranger (numéro à 10 chiffres)  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

VOTRE SITUATION FAMILIALE

 Célibataire  Concubin(e)  Marié(e)  Pacsé(e)  Veuf/ve  Divorcé(e)  Séparé(e)

NOM DU CONJOINT : PRENOM DU CONJOINT :

DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT : LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT:

_ _/ _ _ / _ _ _ _
NATIONALITE DU CONJOINT : PAYS DE RESIDENCE DU CONJOINT :

DATE DU MARIAGE OU DU PACS : _ _/ _ _ / _ _ _ _

Votre conjoint est-il titulaire d’un titre de séjour ? Oui  Non

Si oui, n° Etranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DÉCLARATION DE NON-POLYGAMIE

Le(a) déclarant(e) …………………………………………………………………………..

Né(e) le ……………………………à………………………………………………………….

déclare sur l’honneur que sa situation matrimoniale sur le territoire de la République est conforme à la législation

française.

Fait à ……………………………………………, le ………….…………………………….

Signature du (de la) déclarant(e),

 DÉCLARATION DE COMMUNAUTÉ DE VIE
La déclaration de communauté de vie doit être signée par les conjoints le jour de la présentation de la demande,
devant le représentant du préfet

Monsieur (Nom - Prénom) : ……………………………………………………………………….

Né le ……………………………. à  ……………………………………………………………..

Et son épouse / compagne (Nom de naissance - Prénom) : ……………………………………

Née le …………………………….à …………………………….…………………………….……

Déclarent sur l’honneur, en présence du représentant du Préfet du Nord, que la communauté de vie existe
depuis le : …………………………….…………………………….………………..
Et n’a pas cessé depuis cette date.

Fait à Lille, le  : …………………………….…………………………….………………………

Signature de l’époux Signature de l’épouse(époux)

ou du partenaire ou du partenaire

VOS PARENTS

PAYS DE Cochez la case

NOM PRENOM NATIONALITE
RESIDENCE si décédé

PERE

MERE

VOS ENFANTS

PAYS DE
NOM PRENOM NATIONALITE AGE SEXE
RESIDENCE

VOTRE FAMILLE EN FRANCE

 LIEN DE PAYS DE Cochez la case
NOM PRENOM NATIONALITE
PARENTE RESIDENCE si décédé

VOTRE ACTIVITE PROFESSIONNELLE

NOM DE L’EMPLOYEUR ACTUEL :

ADRESSE DE L’EMPLOYEUR ACTUEL :

> Contrat visé par le Service Main d’œuvre étrangère :  Oui  Non

> Commerçant, industriel, artisan, profession libérale ou indépendante  Oui  Non

> Sans profession :  Oui  Non

PERIODE D’EMPLOI EMPLOI OCCUPE ETABLISSEMENT

PRISE EN CHARGE FINANCIERE

- Prenez-vous en charge un membre de votre famille ?  Oui  Non

- Etes-vous pris en charge par un membre de votre famille  ?  Oui  Non

Conformément à la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d’accès et de rectification aux données
enregistrées s’exerce auprès de la préfecture de la résidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations susmentionnées,
l’administration ne pourra établir le titre sollicité. Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et d’amende prévues par les
articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.
 Je suis informé(e) que les titres, actes d’état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l’objet d’une
authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.

Je soussigné(e) …………………………………………………… atteste sur l’honneur que les renseignements

inscrits sur le présent formulaire sont complets et conformes à la réalité de ma situation personnelle.

Fait à Lille, le -------/-------/------------- Signature du demandeur  :

Vous êtes priés de fournir les pièces justificatives correspondant à votre situation
personnelle.

Tout dossier incomplet sera retourné à l’envoyeur sans être traité

Article L.441-7 du code pénal : « est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 € d'amende le fait :

   1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;

   2º De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
   3º De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.

Les documents établis en langue étrangère doivent être accompagnés de leur traduction en français
par un traducteur interprète assermenté auprès des tribunaux français ou validés par une ambassade
ou un consulat.

Liste des pièces justificatives pour la délivrance du titre de séjour

DOCUMENTS COMMUNS

• Lettre suivie (affranchie à 500 g)

• Justificatif de séjour régulier : titre de séjour ou visa de long séjour-valant titre de séjour
(VLS/TS) arrivant à expiration ;

• Justificatif d’état civil et de nationalité :

• passeport (pages relatives à l’état civil, aux dates de validité, aux cachets d’entrée) ;
• un extrait d’acte de naissance avec filiation ou une copie intégrale d’acte de naissance
si la demande fait suite à un VLS/TS ;
• si l’étranger est marié et/ou a des enfants : carte de séjour ou carte d’identité français
du conjoint ; extrait d’acte de mariage et/ou extraits d’acte de naissance des enfants
avec filiation.

• Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois :

• facture d’électricité (ou gaz, eau, téléphone fixe, accès à Internet), ou : bail de location
de moins de 3 mois ou quittance de loyer (si locataire), ou taxe d’habitation ;
• si hébergement à l’hôtel : attestation de l’hôtelier et facture du dernier mois ;
• si hébergement chez un particulier : attestation de l’hébergeant datée et signée,
copie de sa carte d’identité ou de sa carte de séjour et acte de propriété (ou relevé de
 taxe d’habitation ou copie du bail de location de l’hébergeant ou facture d’électricité,
gaz, eau, téléphone fixe ou accès à internet de l’hébergeant) ;

• 3 photographies d’identité récentes (format 35 mm x 45 mm – norme ISO/IEC 19794 – 5 :

2005) (pas de copie) ;

• Déclaration sur l’honneur de non polygamie en France si le demandeur est originaire d’un
pays pratiquant la polygamie ;

• Si vous souhaitez une carte pluriannuelle : attestations délivrées dans le cadre du Contrat
d’Intégration Républicain (CIR)

• Si vous souhaitez une carte de résident : vos 5 derniers avis d’imposition.

DOCUMENTS SPECIFIQUES

REGROUPEMENT FAMILIAL

- Carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident du conjoint rejoint.

- Si le demandeur est le conjoint : déclaration sur l'honneur conjointe du couple attestant de leur vie
commune et tous documents permettant d’établir la communauté de vie (bail de location aux deux
noms, quittance EDF, relevé d’identité bancaire, etc.), sauf si la vie commune a été rompue en rai-
son:
‐ de violences conjugales qui pourraient être justifiées par tous moyens (dépôt de plainte, jugement
de divorce, condamnation du conjoint pour ce motif, témoignages, certificats médicaux...) ;
‐ du décès du conjoint (acte de décès).

CONJOINT DE FRANCAIS

- Justificatif de mariage : copie intégrale de l'acte de mariage.

- Nationalité française du conjoint : carte nationale d’identité en cours de validité ou certificat de na-
tionalité française de moins de 6 mois.

- Communauté de vie : déclaration sur l'honneur conjointe du couple attestant de leur vie commune
et tous documents permettant d’établir la communauté de vie (bail de location aux deux noms, quit-
tance EDF, relevé d’identité bancaire, etc.), sauf si la vie commune a été rompue en raison:
‐ de violences conjugales qui pourraient être justifiées par tous moyens (dépôt de plainte, jugement
de divorce, condamnation du conjoint pour ce motif, témoignages, certificats médicaux...) ;
‐ du décès du conjoint (acte de décès).

PARENT D’ENFANT FRANCAIS

- Justificatifs prouvant que le demandeur est le parent de l’enfant français : extrait de l'acte de nais-
sance ou copie intégrale de l'acte de naissance comportant la filiation (documents correspondant à la
situation au moment de la demande).

- Justificatifs suffisamment probants établissant que le demandeur contribue effectivement à l’entre-

tien et à l’éducation del’enfant dans les conditions de l’article 371 ‐2 du code civil (preuve par tous
moyens) : versement d'une pension ; achats destinés à l’enfant (de nature alimentaire, vestimentaire,
diverse : frais de loisirs, éducatifs,d'agréments ; jouets) ; preuves de participation à l’éducation de
l’enfant (hébergement régulier ; intérêt pour la scolarité de l’enfant ; présence affective réelle ; témoi-
gnages), etc.

- Justificatifs prouvant que l’enfant réside en France (preuve par tous moyens) : certificat de scolarité
ou de crèche, présence de l'enfant lors de la demande, etc.

ETRANGER CONFIE A L’AIDE SOCIALE A L’ENFANCE AVANT L’AGE DE 16 ANS

- Justificatifs relatifs à l’activité professionnelle salariée ou à la formation professionnelle : inscription

dans un établissement scolaire ; contrat de travail ou d’apprentissage ; attestation du responsable du
centre de formation.

- Justificatifs du caractère réel et sérieux du suivi de la formation (évaluation, relevé de notes, attes-
tation d’assiduité).

- Insertion de l’étranger dans la société française : attestation de la structure d’accueil (foyer ou fa-
mille d’accueil).

LIENS PERSONNELS ET FAMILIAUX

- Justificatifs récents du maintien des liens matrimoniaux en France depuis la délivrance du titre de
séjour précédent : extrait d’acte de mariage, copie du PACS et attestation de non dissolution de
moins de 3 mois etc. ;

- Justificatifs récents de l’entretien de relations certaines et continues avec les membres de la famille
installée en France : enfants, conjoint, concubin ou partenaire pacsé.

- Justificatifs sur les conditions d’existence du demandeur (revenus, salaires, relevés bancaires…).

- Justificatifs de son insertion dans la société française (attestations de cercles amicaux, adhésion à
des associations, activité bénévole, participation aux activités scolaires des enfants, etc.) au cours de
l’année précédente.