Service de chirurgie pédiatrique
CHU BLIDA
PIED PLAT
Flat foot
Dr ROUANI . Pr SADAOUI
Dr ROUANI HL
DÉFINITION
Le pied plat est par définition un affaissement de la
voute plantaire lorsque le pied est en charge
Intérêt
Le pied plat est une déformation très fréquente et représente un des
motifs fréquents de la consultation en orthopédie pédiatrique
Sa prévalence entre 3 et 6 ans est de 44 % et de 24 % chez les enfants
de plus de 6 ans.
La majorité des pieds plats est idiopathique.
Le pied plat est normal chez l’enfant jusque 10 ans.
L’hyperlaxité et l’obésité sont deux facteurs de risque de pied plat.
Il faut rechercher les deux causes principales de pied plat secondaire : la
rétraction du tendon d’Achille et la synostose du tarse.
Il ne faut pas traiter un pied plat idiopathique asymptomatique.
Les semelles orthopédiques n’ont pas d’effet sur l’évolution du pied plat
et ne sont justifiées qu’en cas de douleur.
Le traitement chirurgical doit rester une exception.
Anatomie Rappel
PATHOGÉNIE – HISTOIRE NATURELLE
Presque tous les enfants à l’âge de 2 ans ont des pieds plats dus à
l’hyperlaxité ligamentaire et la présence d’un pannicule adipeux.
C’est entre 2 et 6 ans que le pied se creuse . Pratiquement en parle des pieds
plats après l’âge de 6 ans.
Le pied plat peut aussi être secondaire à une autre pathologie :
− les 2 causes les plus fréquentes de pied plat secondaire sont la rétraction du
tendon d’Achille et la synostose du tarse ;
− le pied plat peut aussi être associé à une maladie neurologique. dû à une
faiblesse du jambier postérieur (neuropathie périphérique ou poliomyélite). Il
peut y avoir faiblesse du jambier postérieur et rétraction du tendon d’Achille
dans la myopathie de Duchenne.
- Le pied plat s’accompagne de spasticité dans le triceps et d’un équin dans la
paralysie cérébrale.
Le pied plat peut être associé aussi à une maladie avec hyperlaxité,
comme la maladie de Marfan, la maladie d’Ehler-Danlos, la trisomie 21.
ANAMNÈSE
La majorité des pieds plats sont asymptomatiques.
Ils consulte parce que leurs parents s’inquiètent de l’usure des chaussures
en interne ou parce que l’aspect du pied est inesthétique.
En cas de douleur, la localisation, la durée, le caractère inflammatoire et les
facteurs favorisant comme les exercices physiques sont à rechercher pour
exclure d’autres étiologies.
L’histoire de traumatismes est également à rechercher dans l’apparition
du pied plat symptomatique.
En cas d’entorses à répétitions sur un pied plat rigide, il faut réaliser une
imagerie pour exclure une synostose du tarse.
EXAMEN CLINIQUE
Réaliser chez un patient en charge et en décharge (le pied plat
parfois présente en décharge et disparaît en charge.
Abduction de l’avant-pied . En regardant le patient de dos.
Le podoscope permet d’évaluer les empreintes et en fonction
des zones en contact, une classification a été établie :
Tests de réductibilité
La réductibilité est testée par :
- le test de Jack : on relève le gros orteil. L’extension de
l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon met en
tension le fascia plantaire et recrée l’arche médiale.
- Lorsque l’enfant se met sur la pointe des pieds, la voûte
plantaire se creuse et l’arrière-pied se met en varus
Il faut rechercher les 2 causes les plus fréquentes de
pied plat secondaire : la rétraction du tendon d’Achille
et la synostose du tarse.
la flexion dorsale de la cheville à la recherche de la rétraction du
triceps sural.
En cas de synostose du tarse, l’arrière-pied devient rigide.
Normalement, un pied plat idiopathique est souple. La mobilité de
l’articulation sous-talienne est testée en empaumant le talon et en
faisant des mouvements en varus-valgus de l’arriè[Link] le
talon est régide , il faut rechercher une synostose du tarse.
Le reste de l’examen
Examen neurologique complet :
(sensibilité, vibration, réflexes ostéo-
tendineux,signe de Babinski, clonus) doit être
réalisé.
La force musculaire des principaux
muscles comme le triceps sural, le jambier
antérieur, le jambier postérieur,
Les signes d’hyperlaxité ligamentaire
doivent être recherchés.
RADIOGRAPHIE
Ne sont demandés que dans les cas où le pied plat est douloureux ou rigide.
Radiographie de face et de profil en charge est demandé
l’A de Djian-Annonier ++ : mesuré sur le profil . C’est l’angle entre le point
inférieur de l’articulation talo-naviculaire et,d’une part, le point le plus bas du
sésamoïde de l’hallux et, d’autre part, le point le plus bas du calcanéus. appelé
aussi « angle au sommet de l’arche médiale ».
La normale entre 120° et 130°. > 135° le pied est plat. < à 115° le pied est
creux.
158°
RADIOGRAPHIE
la divergence talo-calcanéenne : c’ est le reflet de l’arrière-pied.
C’est l’angle entre l’axe du talus et l’axe du calcanéus. peut être mesuré aussi
bien sur le face que sur le profil en charge. La valeur normale est entre 15 et 25°
sur le face et entre 20 et 30° sur le profil. Si l’angle est > à 25° sur le face ou >
30° sur le profil, l’arrière-pied est valgus. Si l’angle est diminué, l’arrière-pied est
varus.
RADIOGRAPHIE
L’incidence cheville cerclée de Méary :
permet de voir si le valgus vient de la cheville ou de l’arrière-pied.
Si l’interligne tibio-talien est horizontal,
le valgus vient de l’arrière-pied uniquement.
Si l’interligne tibio-talien est oblique,
le valgus vient aussi de la cheville.
La radiographie du pied de ¾ : peut mettre en évidence une
synostose calcanéo-naviculaire.
Signe du «fourmillier» :
la grande apophyse du calcanéus se prolonge
anormalement loin comme le nez d’un
fourmillier et vient au contact du naviculaire
LE CT-
CT-SCANNER
pour une synostose talo-calcanéenne, le CT-scan est le gold
standard
CLASSIFICATIONS
Classification podoscopique :
−− pied normal ;
−− pied plat type 1 ;
−− pied plat type 2 ;
−− pied plat type 3.
Classification radiographique :
Elle permet de localiser la déformation et de planifier la correction chirurgicale.
Pied plat sous-talien : sur le cliché de face, il existe un valgus sous-talien
(divergence talo-calcanéenne) et le bord latéral du pied est rectiligne (pas
d’abduction de l’avant-pied). Sur le cliché de profil, l’apex du plat est au niveau de
l’articulation talo-naviculaire
A calcanéus - 44°
M5 = 0° 42°
Pied plat médio-tarsien : sur le cliché de face, il y a une abduction médio-
tarsienne et il n’y a pas de valgus sous-talien.
Sur le profil, l’apex du plat est au niveau naviculo-cunéiforme.
Pied plat mixte (le plus fréquent) : sur le face, à la fois le valgus sous-talien et
l’abduction du médio-pied. Sur le profil, l’apex du plat est situé à deux niveaux :
talo-naviculaire et naviculo-cunéiforme.
40°
22°
Il y a une cassure à deux niveaux : talonaviculaire et
naviculocunéiforme l’angle calcanéum-M5 est à 22°
TRAITEMENT
PRINCIPE :
Il ne faut jamais traiter un pied plat idiopathique asymptomatique. Les semelles
orthopédiques ne vont pas changer l’évolution naturelle du pied plat.
TRAITEMENT CONSERVATEUR:
les semelles orthopédiques:
les douleurs peuvent être soulagés par des semelles.
chez les patients présentant des pieds plats secondaires (neurologique,
rhumatologique, syndromique, etc.), la prise en charge par des semelles
et ou des coques moulées peut être utile pour éviter la progression de la
déformation et les difficultés de chaussage.
En cas de rétraction du tendon d’Achille, la kinésithérapie peut être
recommandée
TRAITEMENT CHIRURGICAL:
indiqué devant la non amélioration des symptômes par les semelles;
TECHNIQUES DE TRAITEMENT
Pied plat sous-talien : implant sous-talien ou vissage cavalier de Judet.
TECHNIQUES DE TRAITEMENT
Pied plat médio-tarsien : ostéotomie d’allongement de la grand apophyse du
calcanéum.
Pied plat mixte : ostéotomie d’allongement de la grande apophyse du
calcanéum +/- ostéotomie de transfert médial de la grosse tubérosité
allongement du triceps et allongement du court péronier.
Pied plat mixte chez un adolescent de 12 ans
traité par ostéotomie d’allongement de la grande
apophyse du calcanéum et ostéotomie de
transfert médial de la grosse tubérosité
Conclusion
Les pieds qui vont naturellement se creuser vont le
faire indépendamment des semelles (pas d’effet).
Les pieds qui resteront plats ne seront pas influencés
par les semelles.
Les semelles ne peuvent être utiles que pour soulager
des douleurs éventuelles.