Politique de protection des données à caractère personnel de Pacifica
• Les données à caractère personnel, indiquées comme telles, sont - le Fichier des Véhicules Assurés : 7 ans à compter de la résiliation
obligatoires pour les finalités précisées ci-après, ainsi que pour satisfaire du contrat pour les contrats d'assurance des Véhicules Terrestres à
à des obligations légales ou permettre à Pacifica de poursuivre un Moteur.
intérêt légitime. Elles sont destinées à Pacifica, en tant que responsable
de traitement, et peuvent être communiquées à ses partenaires, • Concernant le sort des données après le décès de la personne
sous-traitants, filiales, organismes d'assurance, organismes sociaux, concernée, ses données suivront le sort habituellement réservé aux
réassureurs, intermédiaires d'assurance, personnes intéressées au données tel que décrit dans la présente, et seront conservées selon les
contrat, ainsi qu'aux entités assurances du Groupe Crédit Agricole durées qui y sont mentionnées.
Assurances à des fins de meilleure connaissance client et à une ou • Les appels téléphoniques arrivés et émis sont susceptibles d'être
plusieurs entités du Groupe Crédit Agricole, chargées de la gestion et enregistrés dans le cadre de : l'amélioration de la qualité de service,
prévention des risques opérationnels (lutte contre le blanchiment de la formation, l'exécution du contrat d'assurance (sinistre, assistance)
capitaux, évaluation des risques) au bénéfice de l'ensemble des entités et la preuve du contenu des conversations en cas de réclamation,
du Groupe, sans possibilité d'opposition de votre part. contentieux, fraude, procédure judiciaire ou sur demande d'une
• Des catégories particulières de données à caractère personnel peuvent autorité.
être traitées, notamment les données de santé, infractions, lorsqu'elles • En cas de résiliation (du fait de l'assuré ou par Pacifica) du contrat
sont nécessaires pour la passation et l'exécution des contrats d'assurance automobile, les informations figurant sur le relevé
d'assurance. Elles ne seront communiquées qu'aux services et sous- d'informations de l'assuré (annexe A121-1 du code des assurances,
traitants chargés de leur gestion dans le respect de la règlementation art. 12) sont transmises pour enregistrement dans le fichier des
applicable. résiliations automobile. Il est possible d'en obtenir communication
• Ces données sont nécessaires pour les finalités principales suivantes : auprès de l'AGIRA (1, rue Jules Lefebvre 75009 Paris).
passation, gestion, exécution de contrats d'assurance ; prestations • Des indicateurs relatifs à votre en-cours d'épargne ainsi qu'au
d'assistance et services à la personne ; prospection, animations fonctionnement de votre compte bancaire sont utilisés dans le cadre
commerciales ; connaissance client ; souscription par : téléphone, du calcul de la tarification de vos produits d'assurance afin de vous
Internet et gestion de la preuve ; élaboration de statistiques, études faire bénéficier d'une réduction tarifaire. Il est possible de renoncer
actuarielles ; réalisation d'enquêtes ; gestion des avis clients, à cet avantage en exerçant un droit d'opposition auprès de votre
réclamations et contentieux ; prévention et lutte contre : le financement conseiller en agence.
du terrorisme, le blanchiment de capitaux, la fraude ; exécution de
dispositions légales, règlementaires et administratives ; réponse aux • Conformément à la réglementation en vigueur, Pacifica peut consulter
régulateurs et autorités. Le traitement de lutte contre la fraude peut la liste des Nationaux Spécialement Désignés et Personnes Bloquées
intégrer un dispositif mutualisé pour les contrats automobiles. du Département du Trésor américain ([Link]
• Ces données sont conservées pour une durée correspondant à la • Conformément à la réglementation en vigueur, vous disposez de droits :
durée de la relation contractuelle ou relation d'affaire, augmentée d'accès ; de rectification ; d'effacement/ d'oubli, lorsque les données
des délais nécessaires à la liquidation et consolidation des droits en ne sont plus nécessaires aux finalités pour lesquelles elles ont été
matière d'assurance notamment, ainsi que des durées de prescription collectées, ou le consentement requis est retiré, ou en cas d'opposition
et d'épuisement de toutes les voies de recours, et des délais légaux au traitement (en cas de motif légitime), si les données ne sont pas
d'archivage. Pour les finalités précisées ci-dessous les délais sont pour : nécessaires pour l'exécution du contrat ; de limitation de traitement ;
- la lutte contre le blanchiment de capitaux et financement du à la portabilité des données à caractères personnelles fournies, ce droit
terrorisme : 5 ans à compter de la réalisation de l'opération ; peut s'exercer vers un autre responsable de traitement.
- les obligations de connaissance client, FATCA, OFAC : conservation
L'ensemble de ces droits peuvent être exercés en justifiant de votre
selon les délais légaux ou règlementaires de prescription ;
identité (copie de pièce d'identité nationale en cours de validité) en
- la lutte contre la fraude : 6 mois à compter de l'alerte pour les alertes
écrivant, par courrier à : PACIFICA – Délégué à la Protection des Données
non pertinentes ; pour les alertes pertinentes : 5 ans à compter de la
– 8/10 boulevard de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, ou par courrier
clôture du dossier de fraude ou prescription légale applicable en cas
électronique [Link]@[Link]. Après épuisement
de poursuite ;
des procédures internes Pacifica, en cas de désaccord persistant, la CNIL
- la prospection commerciale, en l'absence de conclusion de contrat :
peut être saisie à partir de son site internet : [Link].
3 ans à compter du dernier contact ;
PACIFICA 7159A.35 - (2019.12)
PACIFICA - Société anonyme au capital entièrement libéré de 398 609 760 €, entreprise régie par le Code des assurances.
Siège social : 8-10, boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15 - 352 358 865 RCS Paris - N° de TVA : FR 95 352 358 865.
Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) : 4, place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09.
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EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
FORMALISATION DU DEVOIR DE CONSEIL
La Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel, CREDIT AGRICOLE DU LANGUEDOC dénommée ci-après « la Caisse
régionale », société coopérative à capital variable agréée en tant qu’établissement de crédit, SIREN 492826417 RCS
MONTPELLIER, est une société de courtage d’assurance dont l’adresse du siège social est AVENUE DE MONTPELLIERET
MAURIN 34977 LATTES CEDEX. Elle est immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurances, sous le numéro 07 025
828.
Le registre peut être consulté auprès de l’Organisme pour le Registre unique des Intermédiaires en Assurance, Banque et
Finance (ORIAS) à l’adresse suivante : [Link] ou 1 rue Jules Lefèbvre - 75331 Paris Cedex 9.
Pour l’activité d’intermédiaire en assurance, la Caisse Régionale relève de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
(ACPR) située au 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris CEDEX 09.
La Caisse Régionale fournit des conseils sur les produits d’assurance dommages qu’elle propose.
Pour toute information ou réclamation liée à l’activité d’intermédiaire en assurance, vous pouvez vous adresser au service de
réclamation de la Caisse Régionale sis à l’adresse du siège social ci-avant. Si vous n’avez pas obtenu satisfaction et après
avoir épuisé les voies de recours internes, vous pouvez adresser votre réclamation au médiateur de votre intermédiaire,
compétent en matière d’intermédiation, et dont les coordonnées vous seront communiquées par simple demande adressée à
votre intermédiaire en assurances.
La Caisse régionale, en tant que courtier, représente son client auprès de l’assureur.
En assurance dommages (IARD), la Caisse Régionale a choisi de travailler principalement avec PACIFICA, et ne fonde pas ses
conseils sur une analyse impartiale. Elle n’est cependant pas soumise à une obligation contractuelle de travailler, dans le
secteur de la distribution d’assurances, exclusivement avec une ou plusieurs compagnies d’assurance. La Caisse régionale
peut aussi travailler avec tout autre assureur dommages dont les produits sont susceptibles de répondre aux besoins du client.
La Caisse régionale fait partie du groupe Crédit Agricole. Il existe des liens en capital entre la Caisse régionale et PACIFICA,
assureur dommages du groupe Crédit Agricole. PACIFICA est détenu indirectement à plus de 10 % par Crédit Agricole SA, et
les Caisses régionales dans leur ensemble détiennent plus de 50 % de Crédit Agricole SA.
La rémunération perçue par la Caisse régionale sous forme de commission pour son activité de distribution des contrats
d’assurance de PACIFICA est incluse dans les primes d’assurance versées par l’assuré au titre desdits contrats.
Bureau / CA GIGNAC et 83500484
Conseiller : RANAIVOARISOA TSILANOVIAINA
LE CLIENT
N° client (souscripteur) : 83500000000914938
M. SABOT QUENTIN
LE LOGEMENT A ASSURER
L'occupant est SABOT QUENTIN.
Le bien à assurer est un APPARTEMENT, situé(e) à CLERMONT L HERAULT (34800).
C'est une résidence PRINCIPALE, comprenant 2 pièce(s) principale(s), dont le client est LOCATAIRE.
DOCUMENT D'INFORMATION SUR LE PRODUIT D'ASSURANCE
Le client reconnaît avoir reçu, préalablement à la souscription de son contrat, le Document d'Information sur le Produit
d'Assurance HABITATION n° 7153B.34.
LES BESOINS DU CLIENT
Les besoins du client concernant un contrat d'assurance HABITATION sont :
- Bénéficier d'une garantie scolaire.
- Assurer la responsabilité civile de l'assuré vis-à-vis des tiers et bénéficier des garanties essentielles sur ses biens.
- Assurer contre le vol des biens situés à l'intérieur du bâtiment assuré.
Le client ne souhaite pas :
- Etre indemnisé en remplacement à neuf, sur les appareils électroménagers, TV, Hifi, Vidéo et informatique, de moins de 5
ans.
- Garantir la perte de denrées en congélateur.
- Bénéficier d'une garantie panne sur l'électroménager, la HiFi, la TV et la vidéo.
- Bénéficier d'une garantie couvrant ses aménagements extérieurs, son mobilier de jardin et ses arbres.
- Bénéficier de garanties complémentaires couvrant la piscine de l'assuré.
- Bénéficier d'une garantie couvrant son matériel de sport et ses instruments de musique à l'extérieur des bâtiments assurés.
- Bénéficier d'une garantie responsabilité civile spécifique pour l'activité d'assistante maternelle agréée.
- Bénéficier d'une garantie responsabilité civile spécifique pour les accueillants familiaux.
- Bénéficier d'une garantie responsabilité civile spécifique : chien(s) dangereux (2ème catégorie uniquement).
- Bénéficier d'une garantie responsabilité civile spécifique liée à la prise en pension d'équidés.
- Bénéficier d'une garantie responsabilité civile spécifique liée au gardiennage de caravane(s) et ou de bateau(x).
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EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
- Ne pas payer de franchise en cas de sinistre garanti (sauf Catastrophe naturelle et Evénements climatiques).
PROPOSITION D'ASSURANCE
Le contrat d'assurance HABITATION PACIFICA, Formule INITIALE LOCATAIRE, AVEC OPTION VOL avec l'/les option(s)
choisie(s) constitue une solution cohérente au regard de la situation et des besoins exprimés.
Ce contrat ne couvre pas les risques de nature professionnelle.
REMISE AU CLIENT
Le 25/06/2020 à 16h29
Les informations du présent document sont recueillies par votre intermédiaire en assurance en sa qualité de responsable de
traitement, et peuvent être destinées à ses partenaires, sous-traitants et filiales, notamment à Pacifica, en tant qu’assureur du
contrat. Ces données sont obligatoires et font l’objet de traitements ayant pour finalité la souscription du contrat d’assurance,
dont l’établissement de la présente formalisation d’information et de conseil ainsi que la vérification de l’adéquation à vos
besoins du contrat d’assurance proposé.
Vos données personnelles sont conservées et traitées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité poursuivie. La
durée maximum de conservation est celle correspondant à la durée de la relation contractuelle ou de la relation d’affaires. Cette
durée peut être augmentée des délais nécessaires à la liquidation et la consolidation des droits et des durées légales de
conservation et de prescription. Pour satisfaire à nos obligations légales ou répondre aux demandes des régulateurs et des
autorités administratives, ainsi qu’à des fins de recherches historiques, statistiques ou scientifiques, nous pourrons être amenés
à archiver vos données dans les conditions prévues par la loi.
Conformément à la règlementation relative aux données personnelles, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification,
d’effacement, d’opposition, de limitation, à la portabilité pour les données vous concernant que vous pouvez exercer, après
avoir justifié de votre identité, en vous adressant au Délégué à la Protection de votre Caisse Régionale dont vous trouverez les
coordonnées ci-dessus. Vous pouvez également, en cas de contestation, former une réclamation auprès de la CNIL dont le site
internet est accessible à l’adresse suivante [Link] et le siège situé 3 Place de Fontenoy, 75007 Paris.
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PROJET DE DEMANDE D'ADHESION : HABITATION
Valable jusqu'au 25/07/2020
N° Tél. gestion : 04 27 84 15 30 EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
ASSURANCES EN LIGNE
du lundi au vendredi de 09h00 à 19h00 SERVICE DE GESTION
le samedi de 09h00 à 16h00
CRCAM DU LANGUEDOC
ABP/NI/UGP
CRCAM DU LANGUEDOC, 408 CHEMIN DU MAS DE CHEYLON
Société de Courtage d'Assurances immatriculée 07 025 828 30935 NIMES CEDEX 9
N° Distributeur : 835
N° Projet : 2953548V908/001
Bureau : 83500484
Dossier suivi par : RANAIVOARISOA TSILANOVIAINA
SOUSCRIPTEUR
N° client : 83500000000914938
M. SABOT QUENTIN
LOT 9 LES HAUTS DE CANET CHEMIN
ROUTE DE BRIGNAC
34800 CANET
GARANTIES
L'occupant est SABOT QUENTIN, né(e) le 05/05/2000.
Le plafond d'indemnisation de capital mobilier garanti est de 50 000 €.
Vous avez choisi la FORMULE INITIALE LOCATAIRE AVEC OPTION VOL.
Pour la garantie vol vous bénéficiez :
- d'un plafond d'indemnisation pour le mobilier de 50 000,00 €
- d'un plafond d'indemnisation pour les objets de valeur de 15 000,00 €
- d'un plafond d'indemnisation pour les objets précieux de 9 000,00 €
LOGEMENT A ASSURER
Le logement à assurer est situé 35 BD GAMBETTA - PORTE DE DROITE à CLERMONT L HERAULT (34800).
Il s'agit d'un(e) APPARTEMENT DERNIER ETAGE comprenant 2 pièce(s) principales, dont aucune de plus de 40 m².
C'est une résidence PRINCIPALE sans dépendance.
Toutes les portes d'accès au logement, ainsi qu'aux dépendances éventuelles, sous-sol et véranda comportent au moins un
système de fermeture à clé en état de fonctionnement, autres qu'un cadenas.
ANTECEDENTS D'ASSURANCE
Au cours des 3 dernières années, vous n’avez pas eu de sinistre. Vous avez déclaré ne pas avoir été résilié par votre assureur
précédent AUCUNE.
COTISATIONS ET FRANCHISES
Sous réserve d'évolution des taxes en vigueur : la cotisation annuelle TTC est de 222,70 € frais de gestion inclus soit 18,56 €
par mois
La franchise générale est de 150,00 €.
La franchise tempête, grêle, neige de 250,00 €.
La franchise bris de glace, est de 75,00 €.
La franchise Catastrophe Naturelle, Evènement climatique, Inondation est fixée par arrêté interministériel.
PACIFICA. Entreprise régie par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 398.609.760,00 euros entièrement libéré.
Siège social : 8/10 Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15. 352 358 865 RCS Paris. TVA : FR 9535 2358 865. Page 1/4
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Projet de demande d'adhésion HABITATION
Projet n° 2953548V908 / 001
RENSEIGNEMENTS COMPLETES PAR VOS SOINS
Je souhaite une prise d'effet des garanties au 01/07/2020.
Je souhaite que la date d'échéance principale soit fixée au 01/07 de chaque année.
J'ai choisi le règlement MENSUEL par PRELEVEMENT avec le mandat de prélèvement SEPA référencé
00000000000000000000009496807908PCK et associé au compte IBAN FR76 1350 6100 0085 1395 0003 893 BIC
AGRIFRPP835.
Enfants scolarisés garantis en Responsabilité Civile
Nom Prénom Date de naissance
................................................................... ................................................................... .../.../...
................................................................... ................................................................... .../.../...
................................................................... ................................................................... .../.../...
................................................................... ................................................................... .../.../...
................................................................... ................................................................... .../.../...
................................................................... ................................................................... .../.../...
................................................................... ................................................................... .../.../...
................................................................... ................................................................... .../.../...
* L'exemplaire à retourner du formulaire précontractuel de déclaration du risque après l'avoir signé
DECLARATIONS
Je reconnais être informé disposer d'un droit de renonciation dont je peux user dans un délai de 14 jours à compter de la date
d'effet définie ci-dessus (selon les modalités définies par le paragraphe II de l'article L112-2-1 du code des assurances).
Je reconnais avoir pris connaissance de la convention Pacifica, notamment de la clause informatique et libertés.
Par la signature de la présente, je reconnais et j'accepte que des catégories particulières de données à caractère
personnel soient traitées (données de santé, infractions,...), dont la collecte est obligatoire pour les besoins de la
passation et l'exécution de mon contrat. Ces données seront destinées et traitées par Pacifica, et si nécessaire, à ses
sous-traitants et ses partenaires dans le respect de la réglementation applicable.
Je reconnais avoir pris connaissance et avoir été en mesure d'imprimer ou télécharger les conditions générales référence
7030A.35, la notice d'informations précontractuelles référence 7047A.35, ainsi que le formulaire du droit de renonciation à la
souscription référence 168A.24.
Le 25/06/2020 à 16h29
PACIFICA. Entreprise régie par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 398.609.760,00 euros entièrement libéré.
Siège social : 8/10 Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15. 352 358 865 RCS Paris. TVA : FR 9535 2358 865. Page 2/4
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Projet de demande d'adhésion HABITATION
Projet n° 2953548V908 / 001
Convention Pacifica
Déclarations concernant la demande d'adhésion
Je déclare les informations fournies sincères et exactes.
Je reconnais être informé que les informations, documents et justificatifs demandés lors de la souscription et en cours de contrat sont indispensables pour établir le
contrat et la cotisation correspondant à ma situation réelle. Aussi, toute absence, remise partielle ou non-conformité de ces informations, documents ou justificatifs
m'expose en cas de sinistre à une réduction de l'indemnité pouvant être mise à la charge de PACIFICA, s'il s'avère que ma situation réelle ne correspond pas aux
déclarations que j'ai effectuées lors de la souscription ou en cours de contrat.
Je reconnais avoir pris connaissance et avoir pu télécharger ou imprimer :
- les conditions générales Assurance
- le document d'information sur le produit d'assurance
- la politique de protection des données à caractère personnel de PACIFICA
- la notice d'informations précontractuelles HABITATION n°7047A.35
- le formulaire du droit de renonciation à la souscription
- la convention
- le mandat de prélèvement SEPA référencé 00000000000000000000009496807908PCK que je communique au débiteur s'il est différent du souscripteur
- le document de formalisation du devoir de conseil réalisé par mon intermédiaire en assurance
La demande d'adhésion signée ainsi que les conditions générales constituent mon contrat.
Dans le cas d'une souscription en ligne par Internet, la signature de la demande d'adhésion, du mandat de prélèvement SEPA et de la fiche de formalisation du devoir de
conseil est réalisée par l'utilisation d'un certificat électronique émis par l'intermédiaire en assurance. Cette signature électronique permet mon identification lors de la
souscription de mon contrat d'assurance effectuée à distance, manifeste mon consentement sur le contenu des documents et emporte la preuve de l'acceptation des
droits et obligations qui en découlent, au même titre qu'une signature manuscrite.
Dans le cas où je suis locataire d’un bien dont le propriétaire a confié la gestion à un administrateur de biens appartenant à la filière immobilière du Crédit Agricole, ou
géré par un organisme de logement social partenaire des Caisses Régionales de Crédit Agricole, j’autorise PACIFICA à lui adresser annuellement, pour mon compte,
l'attestation de responsabilité locative exigée par l'article 7 de la loi du 6 juillet 1989 et à l'informer, le cas échéant, de la résiliation de mon contrat d'assurance.
Conformément à l’article 1126 du code civil, j’accepte que les échanges nécessaires à la conclusion d’un contrat d’assurance ou à son exécution soient réalisés par voie
électronique (espace en ligne, messagerie électronique). Je reconnais que le fait de recevoir mes informations et documents à mon adresse électronique vaut remise au
sens de l’article 1127-4 du Code civil.
En vue de la conservation et de l’archivage, Pacifica est amenée à numériser des éléments relatifs au(x) contrat(s) d’assurance (pièces). J’accepte que la preuve du
contenu de ces éléments soit apportée par la production des documents numérisés.
Autorité de Contrôle : PACIFICA est soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09
Médiation
Traitement interne des réclamations
En cas de litige relatif à votre contrat, consultez en premier lieu votre interlocuteur habituel :
- votre conseiller s'il s'agit d'un litige relatif à la souscription de votre contrat
- le gestionnaire de sinistre avec qui vous êtes en relation, s'il s'agit d'un litige relatif à votre indemnisation
Si votre litige porte sur les garanties d’assistance incluses dans votre contrat, reportez-vous aux conditions générales de celles-ci.
Dans tous les cas, si la réponse de votre interlocuteur habituel ne vous satisfait pas, vous pouvez adresser une réclamation écrite à l'adresse suivante :
Service Consommateurs PACIFICA - 8-10, boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15
A compter de la date de réception de votre courrier de réclamation, nous nous engageons :
- à vous adresser un accusé de réception dans un délai de 10 jours ouvrables
- à apporter une réponse à votre réclamation dans un délai de deux mois
Modalités d'accès au Médiateur de l'Assurance
Après épuisement des procédures internes PACIFICA, et si votre désaccord persiste, vous pouvez demander l'avis d'un médiateur indépendant dont les
coordonnées vous sont communiquées sur l'accusé de réception vous étant adressé lors de la saisine du Service Consommateurs PACIFICA.
La Charte de Médiation de l'Assurance est consultable sur le site Internet [Link].
PACIFICA. Entreprise régie par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 398.609.760,00 euros entièrement libéré.
Siège social : 8/10 Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15. 352 358 865 RCS Paris. TVA : FR 9535 2358 865. Page 3/4
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Projet de demande d'adhésion HABITATION
Projet n° 2953548V908 / 001
PACIFICA. Entreprise régie par le Code des assurances. Société anonyme au capital de 398.609.760,00 euros entièrement libéré.
Siège social : 8/10 Boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15. 352 358 865 RCS Paris. TVA : FR 9535 2358 865. Page 4/4
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MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
CRCAM DU LANGUEDOC, EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
Société de Courtage d'Assurances immatriculée 07 025 828
N° Distributeur : 835
N° Tél. gestion : 04 27 84 15 30
ASSURANCES EN LIGNE
du lundi au vendredi de 09h00 à 19h00
le samedi de 09h00 à 16h00
Référence Unique du Mandat (RUM) : 00000000000000000000009496807908PCK (/000)
N° d'ordre : D0002953548908
OBJET DU MANDAT
En tant que débiteur désigné sur le présent mandat SEPA et en le signant, j'autorise le créancier ci-dessous désigné à envoyer
des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions du
créancier.
Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j'ai passée avec elle.
Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un
prélèvement autorisé.
Le présent mandat permet des paiements répétitifs.
Note : Mes droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que je peux obtenir auprès de ma banque.
DEBITEUR
N° du débiteur : 83500000000914938
M. SABOT QUENTIN, né(e) le 05/05/2000, demeurant ROUTE DE BRIGNAC - 34800 CANET
Mon compte bancaire à débiter est IBAN : FR76 1350 6100 0085 1395 0003 893 BIC : AGRIFRPP835.
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre du présent mandat sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Elles sont
recueillies par votre intermédiaire en assurance pour la finalité du paiement des cotisations du contrat d’assurance.
Vos données personnelles sont conservées et traitées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité poursuivie. La durée maximum de
conservation est celle correspondant à la durée de la relation contractuelle ou de la relation d’affaires. Cette durée peut être augmentée des
délais nécessaires à la liquidation et la consolidation des droits et des durées légales de conservation et de prescription. Pour satisfaire à nos
obligations légales ou répondre aux demandes des régulateurs et des autorités administratives, ainsi qu’à des fins de recherches historiques,
statistiques ou scientifiques, nous pourrons être amenés à archiver vos données dans les conditions prévues par la loi.
Conformément à la règlementation relative aux données personnelles, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement,
d’opposition, de limitation, à la portabilité pour les données vous concernant que vous pouvez exercer, après avoir justifié de votre identité, en
écrivant au Délégué à la Protection des Données de votre Caisse Régionale. Vous pouvez également, en cas de contestation, former une
réclamation auprès de la CNIL dont le site internet est accessible à l’adresse suivante [Link] et le siège situé 3 Place de Fontenoy,
75007 Paris.
CREANCIER
Le créancier est CRCAM DU LANGUEDOC, situé(e) à MAURIN - 34977 LATTES CEDEX.
L'Identifiant Du Créancier (ICS) est FR73ZZZ176109.
AFFECTATION DU MANDAT
Le présent mandat est affecté au règlement des cotisations d'assurance afférentes au contrat résultant du projet de demande
d'adhésion MULTIRISQUES HABITATION, n° 2953548V908.
CRCAM DU LANGUEDOC, Société Coopérative à capital variable. Siège social : avenue de Montpelliéret - Maurin - 34977 LATTES.
492 826 417 RCS MONTPELLIER - Société de courtage d'assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le n° ORIAS 07 025 828. Page 1/2
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Mandat de prélèvement SEPA n°
00000000000000000000009496807908PCK/000
N° du débiteur : 83500000000914938
REMISE AU DEBITEUR
Fait en un exemplaire électronique Le 25/06/2020 à 16h29
Signature du débiteur du mandat SEPA
CRCAM DU LANGUEDOC, Société Coopérative à capital variable. Siège social : avenue de Montpelliéret - Maurin - 34977 LATTES.
492 826 417 RCS MONTPELLIER - Société de courtage d'assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le n° ORIAS 07 025 828. Page 2/2