Chapitre 9

Détresse respiratoire
de l’immunodéprimé

J.P. FONTAINE

Points essentiels
■ La détresse respiratoire aiguë est le premier motif d’admission en réanimation
des patients immunodéprimés.
■ La mortalité hospitalière de ces patients est d’environ de 50 %.
■ La mortalité n’est pas influencée par la pathologie sous-jacente mais augmente
avec l’absence de diagnostic étiologique et le nombre de défaillances
d’organes.
■ La connaissance de la pathologie sous-jacente et des traitements reçus, permet
d’envisager de préciser les probabilités pré-test de diagnostic.
■ La pneumopathie bactérienne reste la première cause de détresse respiratoire
de ces patients.
■ La grande majorité des diagnostics sont établis grâce à l’utilisation de tests
biologiques ou d’imagerie non invasifs.
■ La VNI a permis d’améliorer le pronostic des patients immunodéprimés
présentant une détresse respiratoire.
■ Le Lavage Broncho-Alvéolaire (LBA) n’est pas systématique chez les patients
immunodéprimés pris en charge pour une détresse respiratoire.
■ Un LBA précoce n’augmente pas le risque de recours secondaire à une
intubation/ventilation mécanique.
■ Le contact et la coordination entre la régulation médicale, l’urgentiste, le
service réfèrent du patient et le service de réanimation sont des facteurs clés
de la prise en charge.

Correspondance : Dr J.-P. Fontaine, Hôpital Saint-Louis, Service des Urgences, 1, av. Claude-Vellefaux,
750475 Paris Cedex 10. Tél. : 01 42 49 99 34 – Fax : 01 42 49 48 04.
E-mail : [Link]@[Link]

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DE L’IMMUNODÉPRIMÉ 1

1. Introduction
La présence de signes respiratoires fait partie des motifs fréquents de
consultations des patients immunodéprimés dans les structures d’urgences. La
détresse respiratoire est le motif le plus fréquent d’admission de ces patients dans
les services de réanimation et pour lesquels, la mortalité hospitalière se situe
autour de 50 % (1). Ce chapitre ne traitera pas de la détresse respiratoire comme
mode de révélation d’une immunodépression comme cela peut être le cas des
pneumocystoses sévères qui révèlent une infection par le VIH.
En dehors de l’immunodépression liée au VIH nous traiterons plus
particulièrement ici des patients suivis pour une hémopathie ou pour une tumeur
solide, neutropéniques ou non, mais aussi de patients greffés de moelle ou greffés
d’organes, de patients splénectomisés ou aspléniques ou de patients traités par
immunosuppresseurs incluant la corticothérapie (2).
Après avoir exposé les différentes étiologies de détresses respiratoires chez les
patients immunodéprimés nous envisagerons les éléments de prise en charge de
ces patients dans les structures d’urgences.

2. Étiologie des détresses respiratoires

Si les causes infectieuses sont de loin les plus fréquentes dans les détresses
respiratoires des patients immunodéprimés, différentes séries de réanimation
montrent qu’aucune étiologie n’est établie dans environ 20 % des cas (1-3).
Cette absence de diagnostic étiologique est en elle-même facteur de surmortalité,
d’où l’idée d’être le plus performant possible dans le diagnostic étiologique chez
ces patients.

2.1. Étiologies infectieuses

Si les infections fongiques ou parasitaires peuvent être considérées comme des
« marqueurs d’immunodépression », ces patients restent d’abord exposés à des
infections virales ou bactériennes communautaires. De plus, la fréquence des
séjours hospitaliers et l’exposition fréquente à des traitements antibiotiques
augmente potentiellement le risque d’infections nosocomiales à germes résistants
chez ces patients.

2.2. Étiologies bactériennes

Les infections à Haemophilus influenzae et à pneumocoques restent parmi les plus
fréquentes notamment chez les patients suivis pour myélome, aspléniques ou
présentant une hypogammaglobulinémie. Les infections à staphylocoques doivent
être particulièrement recherchées dans des contextes de pandémies grippales et
chez les patients porteurs de cathéters à chambre implantable. Parmi les infections
à Gram négative une mention particulière doit être portée aux infections à

2 ■ DYSNÉE BRUTALE
Pseudomonas aeruginosa chez les patients neutropéniques qui sont grevées d’une
mortalité importante. Les infections à mycobactérie tuberculeuses, ou non
tuberculeuses (Mycobacterium kansasii) sont favorisées par une corticothérapie ou
un traitement immunosuppresseur, notamment chez les greffés d’organes ou de
moelle. Les infections à Nocardia ou à Actinomyces restent des causes rares
d’infections bactériennes chez les patients immunodéprimés.

2.3. Étiologies virales

Le rôle des virus dans les épisodes infectieux respiratoires des patients
immunodéprimés est probablement sous-estimé. Pour ce qui concerne la grippe,
elle est fréquente chez les patients immunodéprimés car elle l’est aussi dans la
population en générale. Elle représenterait 1/3 des virus isolés hors contexte
épidémique, et d’environ la moitié en phase épidémique (4). La mortalité dans les
services de réanimation peut atteindre 19 %. Il est cependant difficile chez un
patient pour lequel on isole un virus grippal de déterminer le rôle de ce virus par
rapport aux coïnfections bactériennes ou fongiques fréquentes (12 à 34 %). Parmi
les autres virus on notera la grande fréquence des infections à VRS, mais aussi des
infections à VZV (primo infection ou réactivation), à CMV où à virus du groupe
herpès, plus fréquentes chez les patients greffés de moelle.

2.4. Étiologies fongiques

En dehors de l’immunodépression liée au VIH, les infections Pneumocystis jirovecii
peuvent être diagnostiquées chez les patients sous corticothérapie ou
lymphopéniques, transplantés d’organes ou suivi pour hémopathie. La
pneumocystose pulmonaire reste l’infection opportuniste la plus fréquente chez
les patients VIH admis en réanimation pour détresse respiratoire. Ce diagnostic ne
devrait cependant pas être évoqué chez des patients présentant un taux de
CD4 > 200/mm3 ou suivant régulièrement leur prophylaxie.
Les infections à Candida sont de diagnostic difficile. La présence de Candida sur
des prélèvements d’aspirations trachéales voire de lavages broncho-alvéolaires
n’exclue pas la possibilité d’une colonisation. Ces difficultés diagnostiques
peuvent être partagées avec les infections à cryptocoques.
Le diagnostic d’infections invasives à Aspergillus repose sur des arguments
biologiques (cultures d’aspirations bronchiques ou de LBA, recherche d’antigènes
sériques ou urinaires), des arguments cliniques mais aussi radiologiques (apport de
la tomodensitométrie).

2.5. Étiologies parasitaires

Des cas d’infections Toxoplasma gondii chez des patients greffés de moelle ou
suivis pour leucémie ou lymphome ont été décrits devant des tableaux de
pneumopathies interstitielles. Une infection par strongyloïdes stercoralis
(anguillulose) doit être évoquée particulièrement chez des patients ayant effectués
un séjour en zone d’endémie.

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DE L’IMMUNODÉPRIMÉ 3

2.6. Étiologies non-infectieuses
Parmi ces étiologies, on peut distinguer :
– Celles liées à une progression tumorale, qu’il s’agisse de l’augmentation de
tumeurs solides pouvant entraîner un collapsus pulmonaire, une obstruction
endobronchique, une compression extrinsèque y compris haute, de même que la
majoration d’un épanchement pleural ou d’une lymphangite carcinomateuse.
– Celles liées au traitement : pneumopathies radiques ou pneumopathies
toxiques (méthotrexate, bléomycine, cyclophosphamide, melphalan, gemcitabine)
et les pneumopathies interstitielles chroniques médicamenteuses.
– Les complications immunologiques (bronchioliques oblitérantes et
pneumopathies organisées) notamment chez les patients greffés de moelle.
– Les hémorragies intra-alvéolaires
– Les surcharges volémiques et les décompensations cardiaques, dont certaines
peuvent être liées aux traitements.
– Les complications spécifiques du poumon leucémique (La proteinose alvéolaire,
la leucostase, le poumon de lyse et l’infiltrat leucémique) (5-6).
– Les complications thromboemboliques. L’embolie pulmonaire fait partie des
complications fréquentes chez les patients suivis pour des tumeurs solides
favorisées par l’alitement et dont le risque est majoré chez les patients qui ont une
chimiothérapie en cours.

3. Prise en charge dans les structures d’urgences

3.1. En préhospitalier
Il semble important de rappeler qu’un terrain sous-jacent d’hémopathie ou de
tumeur maligne n’exclut pas, de principe, le patient d’une orientation primaire
dans un service de réanimation ou d’une intubation oro-trachéale s’il présente une
détresse respiratoire (cf. infra). Au domicile, tout comme à l’hôpital, une des
étapes-clés est la prise d’information concernant la maladie, le stade évolutif ainsi
que les traitements administrés au patient. La famille ainsi que le contact du centre
référent du patient via la régulation médicale permettent d’obtenir des
renseignements précieux et d’orienter au mieux la prise en charge.

3.2. Au SAU
La prise en charge initiale comporte :
– un volet thérapeutique qui aura pu être débuté en pré-hospitalier (voie d’abord,
oxygénothérapie, antibiothérapie au minimum par C3G injectable après
hémocultures si tableau de sepsis sévère chez un immunodéprimé ou même de
SIRS chez un neutropénique connu, remplissage voire déplétion suivant le
contexte étiologique).

4 ■ DYSNÉE BRUTALE
– Un volet diagnostic en se basant sur la réalisation d’examens non invasifs :
• biologie conventionnelle, lactate voire procalcitonine, peptides
natriurétiques ;
• prél èvements à visée microbiologique incluant les hémocultures en périphérie
et sur cathéter central le cas échéant, examen cyto-bactériologique des crachats
voire crachat induit (pneumocystose), prélèvement naso-pharyngé avec dosage
de PCR multiples, antigénuries…
• imagerie (radiographie thoracique peu sensible et peu spécifique,
échographie au lit du patient et part importante du scanner sans injection en
coupes fines).
Afin de mieux cerner les pathologies en cause, un système de stratégie
diagnostique a pu être proposé sous l’acronyme DIRECT (3), en prenant en
compte :
– le délai par rapport au diagnostic de la maladie, d’une greffe de moelle et du
délai du début des symptomes (≤ 3 jours, 4-7 jours ou > 7 jours) ;
– le type et le niveau d’Immunodéficience en fonction de la pathologie causale
(myélome, neutropénie, tumeur solide, corticothérapie, leucémie, maladies
lymphoprolifératives aiguë, allogreffe de cellules hématopoïétiques) ;
– les données obtenues par la radiographie de thorax (images alvéolaires,
interstitielles, uni ou bilatérales, épanchement, cardiomégalie) ;
– les données issues de l’expérience et de la littérature (en apportant les
connaissances des pathologies et complications les plus fréquentes liées à
certaines situations pathologies ou traitements ;
– les données issues de la présentation clinique (fièvre, choc, crépitants) ;
– Les données issues de la tomodensitométrie (images en verre dépolie, nodules,
lignes septales…).
Suivant ces critères, les pneumopathies bactériennes sont plutôt associées aux
neutropénies, aux tumeurs solides, aux myélomes, à un début de
symptomatologie < 3 jours, à un état de choc et à des signes unilatéraux
(crépitants ou infiltrats radiologiques) ; les infections opportunistes aux
traitements par corticoïdes, aux maladies lymphoprolifératives et aux patients
greffés de moelle ; et enfin, les étiologies non infectieuses aux leucémies
aiguës (7).
Si cette stratégie a été conçue pour des patients de réanimation, cette approche
parait signifiante dans le cadre des urgences.
Ces étapes ont permis d’avancer sur deux points fondamentaux :
– l’orientation diagnostique :
• la première étape consiste à écarter rapidement la possibilité d’une surcharge
qui bénéficie d’un traitement spécifique mais aussi d’un meilleur pronostic
parmi les détresses respiratoires de l’immunodéprimé ;

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DE L’IMMUNODÉPRIMÉ 5

 • la seconde consiste à étayer un diagnostic d’infection car c’est la cause de
loin la plus fréquente ;
• ce n’est qu’après avoir exclu la possibilité d’un sepsis qu’on recherchera la
possibilité d’autres causes non infectieuses.
– La décision d’admission ou non dans un service de réanimation pour laquelle on
doit se rappeler que :
• le pronostic s’est amélioré depuis le milieu des années 90, en même temps
que le nombre de patients d’onco-hématologie a augmenté dans les services de
réanimation,
• la mortalité chez les patients admis en réanimation ne dépend pas de la
maladie sous-jacente mais du nombre de défaillance d’organes à l’admission,
d’où l’intérêt d’une prise en charge précoce en réanimation notamment en cas
de sepsis,
• l’état général (performance status) entre en ligne de compte dans la décision
d’orientation ou non en réanimation,
• certaines équipes de réanimations propose une réanimation d’attente basée
sur le concept d’une prise en charge maximale mais limitée dans le temps,
plutôt qu’une réanimation limitée en excluant d’emblée certaines prises en
charge quitte à recourir à une escalade thérapeutique secondairement (8).

4. Place de la fibroscopie avec Lavage Broncho Alvéolaire

(LBA) par rapport à une stratégie non invasive
L’apport diagnostic du LBA et les risques d’aggravation secondaires sont des
éléments débattus.
Dans une analyse de la littérature portant sur 18 études (1 537 patients
d’hématologie) le LBA était jugé comme ayant un intérêt diagnostic dans 46 %
des cas et un impact thérapeutique dans 35 % des cas. Ces chiffres étaient
légèrement supérieurs (respectivement 55 % et 49 %) parmi 764 patients auto ou
allogreffés (3). Chez ces derniers, le taux de complications secondaires au LBA
variait de 0 à 40 % suivant les études. Le taux de complication de la procédure
semble diminuer quand elle est encadrée par un support de VNI et l’utilisation
d’une sédation adaptée (9).
Une étude randomisée multicentrique contrôlée portant sur 219 patients d’onco-
hématologie hospitalisés pour détresse respiratoire ne nécessitant pas de
ventilation mécanique à leur admission, deux stratégies ont été comparées sur le
risque d’avoir recours à une intubation et sur les performances diagnostiques
après randomisation entre un groupe bénéficiant d’une fibroscopie précoce avec
LBA plus tests non invasifs (radiographie, scanner, échographie, examen des
crachats, aspiration naso-pharyngée, PCR, hémocultures, antigénuries…) et un
groupe bénéficiant initialement exclusivement de tests non invasifs (10). Il n’y

6 ■ DYSNÉE BRUTALE
avait pas de différence significative sur le taux de recours à l’intubation entre le
groupe LBA (35,4 %) et le groupe « stratégie non-invasive » (38,7 %). Il n’y avait
pas non plus de différence significative sur le taux de patients pour lesquels le
diagnostic de la détresse respiratoire n’a pu être établi (21,7 % dans le groupe
« stratégie non-invasive » contre 20,4 % dans le groupe LBA). Au terme de cette
étude, il semble qu’une stratégie non-invasive n’est pas moins performante d’un
point de vue diagnostique qu’une stratégie incluant un LBA et que la réalisation
d’une fibroscopie avec LBA précoce n’augmente pas le risque d’intubation chez
les patients d’onco-hématologie hospitalisés pour détresse respiratoire.

5. Place respective de la ventilation non-invasive

et de l’intubation/ventilation mécanique
La VNI ne peut être considéré, en soit, à une alternative à la ventilation mécanique
(« invasive ») dans la prise en charge des détresses respiratoires. La mise en place
d’une ventilation invasive pour détresse respiratoire chez un patient
immunodéprimé est un marqueur de surmortalité. Chez des patients d’onco-
hématologie, l’utilisation de la ventilation non-invasive a permis de réduire le taux
d’intubation / ventilation invasive, de complications graves et/ou infectieuses et le
taux de décès ; chez les transplantés d’organe une réduction des complications
graves, du recours à l’intubation et de la durée de séjour en réanimation et une
réduction du recours à l’intubation et du taux de pneumothorax chez les patients
VIH pris en charge pour pneumocystose (11). Dans une étude portant sur
203 patients d’hémato-cancérologie admis en réanimation pour détresse
respiratoire, le taux de mortalité hospitalière était de 15 % chez les patients traités
uniquement par VNI, de 73 % chez les patients pour lesquels une ventilation
mécanique suivait une VNI et de 78 % chez les patients nécessitants en première
intention une ventilation mécanique (1). Il est à noter que la mortalité était plus
importante lorsque la ventilation mécanique intervenait après plus de 3 jours de
réanimation (aucun survivant sur 19 patients hors origine cardiaque) et en cas
d’échec après plus de 2 jours de VNI (1 survivant sur 14 patients). Dans cette
étude, les facteurs prédictifs d’échecs de la VNI étaient une maladie sous-jacente
de diagnostic récent (< 30 jours), ou concernant le poumon, un délai court entre
les premiers symptômes et l’admission pour détresse respiratoire, la durée de la
VNI, la présence d’un SDRA, le recours à des vasopresseurs, un traitement par
corticoïde et l’absence de diagnostic étiologique de la détresse respiratoire.

6. Conclusion
La détresse respiratoire est un évènement fréquent chez les patients
immunodéprimés. La recherche d’information sur la pathologie sous-jacente et les
traitements suivis permettent au mieux d’évaluer une probabilité pré-test de
diagnostic. Le contact et la coordination avec le service de référence et le service

DÉTRESSE RESPIRATOIRE DE L’IMMUNODÉPRIMÉ 7

de réanimation (y compris via la régulation médicale en préhospitalier) est un
enjeu majeur en termes thérapeutique mais aussi d’orientation. La prise en charge
en urgence repose sur l’évaluation des grands cadres étiologiques parmi lesquels
les infections, et plus particulièrement bactériennes, figurent au premier plan. La
plupart des diagnostics peuvent être obtenus grâce à des tests non invasifs. Si
l’introduction de la VNI a permis d’améliorer le pronostic de certains patients, elle
ne remplace pas l’intubation/ventilation mécanique qui peut s’avérer nécessaire
d’emblée ou secondairement. Dans ce dernier cas, si elle fait suite à un échec de
la VNI, elle doit être décidée le plus précocement possible. Enfin, ce qui permet de
réduire la mortalité n’est pas le fait d’avoir bénéficié d’un Lavage Broncho-
Alvéolaire mais d’avoir au final obtenu un diagnostic avec ou sans LBA.

Références

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8 ■ DYSNÉE BRUTALE