Ann Chir 2000 ; 125 : 68–73
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
Mise au point
La place du traitement endoscopique dans les complications
de la pancréatite chronique
P. Ponsot, P. Ruszniewski
Service de gastroentérologie, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France
RÉSUMÉ ABSTRACT
Cette mise au point est consacrée aux indications et aux Endoscopic management in the complications of
résultats du traitement endoscopique dans les complica- chronic pancreatitis.
tions de la pancréatite chronique (PC). Les obstructions This review outlines the indications and results of endo-
symptomatiques du canal pancréatique principal (CPP) scopic management in the complications of chronic pan-
peuvent être levées par la mise en place d’une prothèse creatitis. Symptomatic obstructions of the main pancreatic
endocanalaire en cas de sténose fibreuse, par la lithotritie duct can be treated by endocanalar prosthesis in case of
extracorporelle en cas d’obstruction lithiasique ou par fibrous stenosis and by extracorporeal shock wave lithot-
l’association des deux techniques. Les pseudokystes (PK) ripsy in case of intraductal obstructive stones. Symptom-
symptomatiques ou de grande taille doivent être traités et atic or large pseudocysts have to be treated and may be
peuvent l’être par mise en place d’une prothèse par voie treated by placement of transgastric or transduodenal
transgastrique ou transduodénale lorsque le PK bombe endoprosthesis for pseudocysts protuding into the diges-
dans le tube digestif ou par voie transpapillaire lorsque le tive tract and by using transpapillary endoprosthesis for
PK est communicant. Le traitement endoscopique des rup- communicating pseudocysts. Endoscopic treatment of
tures canalaires est difficile et fait généralement appel à ductal disruptions is difficult and generally requires com-
des techniques combinées. Les sténoses biliaires sympto- bined techniques. Symptomatic biliary stenosis can be
matiques peuvent être transitoirement levées par une temporary treated using biliary endoprothesis. Short and
endoprothèse biliaire. Les résultats des complications à long term results and complications of these different pro-
court et à long terme de ces différentes procédures sont cedures are analysed. In the absence of controlled stud-
analysés. En l’absence d’étude contrôlée, la place du trai- ies, the role of endoscopic treatment in comparison to sur-
tement endoscopique par rapport au traitement chirurgical gical treatment is not well defined. Present indications for
est mal codifiée, mais certaines indications préférentielles either approach can be discussed on an individual basis.
peuvent être proposées. © 2000 Éditions scientifiques et © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
médicales Elsevier SAS
chronic pancreatitis / obstruction of the main
pancréatite chronique / obstruction du canal de pancreatic duct / pancreatic pseudocyst / endoscopic
Wirsung / pseudokyste du pancréas / traitement management
endoscopique
L’endoscopie interventionnelle pancréatique a pris
depuis quelques années un essor important. Le trai-
tement endoscopique de la pancréatite chronique
(PC) regroupe les obstructions symptomatiques du
canal pancréatique principal, les pseudokystes, les
ruptures canalaires et les sténoses biliaires. Aucune
Reçu le 19 juillet 1999 ; accepté après révision le 1er septembre 1999. étude contrôlée comparant le traitement chirurgical
Traitement endoscopique et pancréatite chronique 69
et le traitement endoscopique de la PC n’a été rap-
portée. Le choix entre les deux méthodes doit donc
tenir compte des résultats des études non contrôlées
que nous rapportons ici, et également d’un examen
lésionnel précis, cas par cas, et des compétences
locales endoscopiques et chirurgicales.
LES OBSTRUCTIONS DU CANAL
PANCRÉATIQUE PRINCIPAL SANS
PSEUDOKYSTE
Les obstructions du canal pancréatique principal
(CPP) peuvent être liées à une sténose et/ou à une
lithiase et être à l’origine de douleurs chroniques ou
de poussées de pancréatite aiguë. Le traitement Figure 1. CPRE : sténose du canal pancréatique principal juxta-
endoscopique des sténoses du CPP repose sur la mise ampullaire avec dilatation d’amont.
en place de prothèses endocanalaires, car l’efficacité
de la seule dilatation est généralement transitoire. Le
traitement de la lithiase endocanalaire repose princi-
palement sur la lithotritie extracorporelle car
l’extraction endoscopique des calculs après sphinc-
térotomie pancréatique est rarement réalisable.
Les prothèses endocanalaires
Le groupe idéal pour ce traitement est constitué par
des malades ayant une dilatation canalaire en amont
d’une sténose juxta-ampullaire avec peu ou pas de
calculs intracanalaires [1]. S’il existe une lithiase
intracanalaire associée à la sténose, la pose de la pro-
thèse peut nécessiter une lithotritie préalable. On uti- Figure 2. CPRE : dilatation hydrostatique de la sténose du canal
lise principalement des prothèses en plastique qui pancréatique principal après sphinctérotomie pancréatique.
sont extirpables. La mise en place de la prothèse doit
être précédée par une sphinctérotomie pancréatique,
souvent associée à une sphinctérotomie biliaire qui
facilite les manœuvres pancréatiques et évite la sur-
venue d’une angiocholite.
Après dilatation de la sténose, la prothèse insérée
doit être multiperforée, avoir un calibre minimum de
10 French et sa longueur doit être adaptée aux condi-
tions anatomiques locales (figures 1, 2, 3). Un effet
antalgique est rapidement obtenu dans 74 à 94 % des
cas [2-4]. Après calibrage de la sténose pendant six à
quinze mois puis ablation de la prothèse, l’effet
antalgique se maintient pendant un à trois ans et
demi dans 52 à 73 % des cas [2-4]. Certains préco-
nisent de laisser la prothèse en place pendant plu- Figure 3. CPRE : mise en place d’une prothèse plastique 10 F, 9 cm
sieurs années [2]. Un bon résultat de la prothèse sur dans le canal pancréatique principal.
70 P. Ponsot et al.
la douleur semble un bon critère prédictif de l’effi- progressivement remplacer la wirsungographie
cacité d’une dérivation pancréaticodigestive chirur- rétrograde dans l’évaluation de la lithiase.
gicale. La prothèse peut dans ces conditions être uti- En cas de sténose proximale associée aux calculs,
lisée comme test thérapeutique. une prothèse doit être posée. Une à quatre séances
La principale complication précoce de la mise en sont nécessaires pour obtenir une disparition complète
place d’une prothèse pancréatique est la pancréatite des calculs dans 50 % des cas [7]. Cette clairance
aiguë, en règle sans gravité. Elle se traduit par une complète n’est pas une condition nécessaire à l’effet
majoration des douleurs pendant les 48 heures sui- antalgique puisque la lithotritie est suivie d’une
vant la pose de la prothèse. Les autres complications, rémission partielle ou complète de la douleur dans 80
rares, sont l’angiocholite et la perforation duodénale à 90 % des cas [7]. Ce bon résultat semble se main-
[2-4]. À plus long terme, peuvent survenir une tenir à un an dans environ 50 % des cas [6-8]. Une
migration et surtout une obstruction prothétiques. nouvelle séance de lithotritie peut alors être proposée.
L’obstruction prothétique est habituelle dans un La mortalité de la lithotritie pancréatique est nulle, la
délai de deux à trois mois mais elle est souvent morbidité est faible essentiellement constituée
asymptomatique, le liquide pancréatique s’écoulant d’infections d’origine biliaire ou pancréatique, réso-
autour de la prothèse. Lorsqu’elle est symptomati- lutives sous antibiothérapie et d’hémorragies peu
que, elle peut se révéler par une douleur, une pous- abondantes [6]. Les facteurs pronostiques favorables
sée de pancréatite, rarement un sepsis ou un pseudo- sont l’efficacité immédiate et la diminution du diamè-
kyste. Compte tenu de la rareté des complications tre du CPP. Les facteurs pronostiques défavorables
graves de l’obstruction prothétique, un changement sont la présence d’une sténose proximale, le grand
de prothèse lorsque réapparaît la symptomatologie nombre et la grande taille des calculs [7].
douloureuse nous semble plus adapté qu’un change- En pratique, la lithotritie extracorporelle n’est pas
ment systématique. Une aggravation des lésions toujours facile à réaliser car peu d’appareils sont dis-
morphologiques du pancréas a également été rappor- ponibles. Nous la réservons aux calculs juxta-
tée au contact de la prothèse [5]. En fait, ces modi- ampullaires symptomatiques associés à une dilata-
fications ont été principalement décrites sur des pan- tion canalaire pancréatique.
créas normaux et sont mineures dans les pancréatites
chroniques.
LE DRAINAGE ENDOSCOPIQUE
DES PSEUDOKYSTES
La lithotritie extracorporelle
Lorsque la douleur semble liée à une obstruction La pancréatite chronique peut se compliquer de
lithiasique du canal pancréatique principal, l’extrac- pseudokystes (PK) rétentionnels ou de PK secondai-
tion de la lithiase pancréatique après sphinctéroto- res à une poussée de pancréatite aiguë. Les PK réten-
mie est limitée aux calculs céphaliques peu nom- tionnels sont les plus fréquents (30 %), leur régres-
breux, de petite taille, non impactés et en l’absence sion spontanée est rare (10 %) ; ils sont souvent de
de sténose proximale. La destruction de ces calculs siège céphalique. Ils sont communicants dans 50 %
pancréatiques par lithotritie de contact sous pancréa- des cas et bombent dans le tube digestif haut dans
toscopie est également très rarement possible. On a 50 % des cas [9]. Les PK après pancréatite aiguë
donc généralement recours à la lithotritie extracor- sont plus rares (10 %). Leur régression spontanée est
porelle [6-8]. Les appareils les plus performants sont plus fréquente mais très variable. Leur siège est sou-
dotés d’un système de centrage radiologique à dou- vent corporéo-caudal. Ils sont plus rarement commu-
ble collimation et éventuellement échographique. La nicants et peuvent contenir des séquestres nécroti-
lithotritie est précédée ou plus souvent suivie d’un ques. Le bombement digestif est également plus rare
cathétérisme pancréatique avec sphinctérotomie per- et le risque de complications est plus élevé que pour
mettant l’évacuation des calculs pancréatiques et si les PK rétentionnels [10]. Compte tenu de ces parti-
besoin la mise en place d’un drain naso-pancréatique cularités, les PK rétentionnels se prêtent mieux au
pour lavage et opacification. La Wirsungo-IRM, drainage endoscopique que les PK secondaires à une
dont les performances sont prometteuses, devrait poussée de pancréatite aiguë.
Traitement endoscopique et pancréatite chronique 71
Le drainage endoscopique des PK est indiqué en Enfin, le drainage endoscopique doit être précédé
cas de PK symptomatiques ou de PK de plus de 6 cm d’une pancréatographie rétrograde permettant d’étu-
persistant plus de six semaines. Les contre- dier l’anatomie canalaire, de rechercher s’il existe
indications au traitement endoscopique sont les PK une sténose du CPP en aval du PK et si le PK est
hémorragiques, la présence d’un pseudoanévrysme communicant ou non. Le drainage endoscopique des
pariétal et les PK non matures comportant une paroi PK peut être réalisé soit par voie transmurale, soit
fine et une composante nécrotique solide (étoupe par voie transpapillaire, soit par les deux voies en
pancréatique) intrakystique. association. La technique du drainage transmural est
Des examens complémentaires préalables sont la suivante : après ponction diathermique au point où
donc nécessaires avant d’envisager un drainage le bombement est maximal, le liquide est prélevé
endoscopique. Le scanner (figure 4) précise la loca- pour analyse puis un fil guide est enroulé dans le PK.
lisation par rapport aux organes de voisinage, la On réalise ensuite, plutôt qu’une kystostomie avec
taille, le contenu, l’épaisseur de la paroi et la pré- un sphinctérotome qui comporte un risque hémorra-
sence éventuelle d’un pseudoanévrysme. L’IRM gique, une dilatation au ballonnet (6 à 8 mm) de
serait encore plus performante pour rechercher la l’orifice de ponction.
présence de débris nécrotiques dans le PK. Une prothèse dite « en double queue de cochon »
L’échoendoscopie est également indispensable pour peut alors être mise en place, une extrémité étant
déterminer l’épaisseur de la paroi entre le kyste et le située dans le PK et l’autre dans la lumière digestive
tube digestif. Celle-ci ne doit pas excéder 1 cm si (figure 5). L’insertion de la prothèse peut être précé-
l’on envisage un drainage transmural. L’échoendos- dée ou associée à la mise en place d’un drain naso-
copie doit rechercher également l’existence de vais- kystique pour des lavages lorsque le contenu du
seaux dans la paroi kystodigestive dont la présence pseudokyste n’est pas parfaitement clair. La durée
fréquente en cas d’hypertension portale segmentaire du drainage est mal codifiée et dépend de la présence
secondaire à une pancréatite chronique doit faire réa- ou non d’un obstacle sur le CPP en aval du PK. Si
liser le drainage sous contrôle échoendoscopique. l’obstacle peut être levé, le drainage doit être main-
Une ponction exploratrice au préalable guidée par tenu pendant deux ou trois mois. La prothèse est
échographie, scanner ou échoendoscopie permet de ensuite retirée par voie endoscopique. Si l’obstacle
s’assurer que le PK n’est pas hémorragique et d’éva- ne peut être traité, la prothèse doit être laissée long-
luer l’effet antalgique de la ponction. temps en place.
Figure 4. Scanner abdominal : pseudokyste de la tête du pancréas Figure 5. Scanner abdominal : affaissement du pseudokyste de la
comprimant le duodénum. tête du pancréas après drainage endoscopique avec une prothèse
kystoduodénale.
72 P. Ponsot et al.
L’autre technique de drainage des PK est la voie La technique utilisée dépend du type et du siège de
transpapillaire : après sphinctérotomie pancréatique la rupture ainsi que de l’accessibilité d’un éventuel
et dilatation d’une éventuelle sténose du CPP en aval PK. On utilisera selon les cas un drainage transpa-
du PK, une prothèse est mise en place par le CPP. pillaire, une kystogastrostomie, une kystoduodénos-
Son extrémité doit si possible être insérée dans le tomie ou des procédures combinées. Les résultats
pseudokyste ou à défaut à proximité. La durée habi- sont difficilement interprétables en raison du faible
tuellement préconisée du drainage transpapillaire est nombre et de l’hétérogénéité des malades traités. Le
de deux ou trois mois. traitement endoscopique peut permettre soit d’éviter
Le choix entre l’abord transmural ou transpapil- l’intervention chirurgicale, soit de la différer, en
laire se fait schématiquement sur les critères sui- transformant une chirurgie d’urgence en chirurgie
vants : s’il existe une compression franche gastrique élective [17].
ou duodénale par le pseudokyste, et en l’absence
d’interposition vasculaire, un drainage transmural LES STÉNOSES BILIAIRES
est raisonnable (figures 4, 5). En l’absence de com-
pression, et si le pseudokyste communique avec le Les sténoses intrapancréatiques de la voie biliaire
canal pancréatique principal, on aura recours à la principale responsables d’une cholestase chronique
voie transpapillaire. doivent être traitées en raison du risque de survenue
Les résultats du drainage transmural rapportés d’une angiocholite et surtout d’une cirrhose biliaire
dans trois séries comprenant au total 121 malades [9, secondaire. La mise en place d’une endoprothèse
11, 12] sont les suivants : une disparition durable biliaire est un traitement simple et efficace à court
(suivie de 17 à 32 mois) du PK est obtenue dans 86 terme. À long terme, après 18 à 49 mois, le bon
à 100 % des cas pour les dérivations kystoduodéna- résultat ne se maintient que dans 10 à 28 % des cas
les et dans 30 à 76 % cas pour les dérivations kys- [18, 19] car la prothèse s’obstrue dans un délai
togastriques. La morbidité est de 6 à 25 %. Les prin- médian de trois à quatre mois et la sténose biliaire
cipales complications qui sont l’hémorragie, la récidive après son retrait. Le choix doit donc se por-
perforation du PK en territoire libre et l’infection, ter sur les prothèses plastiques plutôt que métalli-
sont plus fréquentes pour les dérivations kystogas- ques autoexpansibles et le traitement chirurgical
triques que pour les dérivations kystoduodénales. reste le traitement de référence, le traitement endos-
Les résultats du drainage transpapillaire rapportés copique étant réservé aux patients à risque opératoire
dans quatre séries comportant 96 malades [12-15] très élevé.
sont les suivants : une disparition durable (15 à 37
mois) du PK est obtenue dans 58 à 78 % des cas, la
CONCLUSION
morbidité est de 10 %, avec principalement des com-
plications infectieuses et des pancréatites aiguës. Le
drainage endoscopique est donc une bonne alterna- La place du traitement endoscopique des complica-
tive au traitement chirurgical, que la voie d’abord tions de la pancréatite chronique par rapport au trai-
soit transmurale ou transpapillaire, avec une réserve tement chirurgical n’est pas clairement définie en
pour les dérivations transmurales kystogastriques où l’absence d’études contrôlées comparatives. Toute-
le risque d’échec et de complications graves doit être fois, selon notre expérience et à la lumière des étu-
pris en compte. des publiées, certaines indications préférentielles
peuvent être dégagées.
Pour le traitement endoscopique : le risque opéra-
LES RUPTURES CANALAIRES toire prévisible élevé, la sténose du canal pancréati-
que principal céphalique de responsabilité incertaine
Les ruptures canalaires peuvent être complètes ou dans la douleur (test thérapeutique), le pseudokyste
partielles et peuvent se traduire par une fistule à liquide clair comprimant le duodénum, la sténose
externe, un PK, une ascite, un épanchement pleural biliaire symptomatique associée à un cavernome
ou une fistule pancréaticodigestive. Le traitement portal.
endoscopique des ruptures canalaires a fait l’objet de Pour la chirurgie : le risque opératoire prévisible
peu de publications [16, 17]. faible, l’association d’une sténose symptomatique
Traitement endoscopique et pancréatite chronique 73
du CPP à une sténose biliaire ou digestive, le pseu- 8 Smits M, Rauws EA, Tytgat GNJ, Huibregtse PDK. Endoscopic
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