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Journal de Chirurgie Viscérale (2017) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

Damage control : concept et déclinaisons夽

Damage control: Concept and implementation

B. Malgras a,1, B. Prunet b,1, X. Lesaffre c,1,

G. Boddaert d, S. Travers c, P.-J. Cungi b, E. Hornez e,
O. Barbier f, H. Lefort c, S. Beaume b, M. Bignand c,
J. Cotte b, P. Esnault b, J.-L. Daban g, J. Bordes b,
É. Meaudre b,h, J.-P. Tourtier c,h, S. Gaujoux i,
S. Bonnet e,∗,h

a
Service de chirurgie viscérale, hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris,
94160 Saint-Mandé, France
b
Fédération anesthésie-réanimation-brûlés, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne,
boulevard Sainte-Anne, 83000 Toulon, France
c
Brigade des sapeurs-pompiers de Paris—1, place Jules-Renard, 75017 Paris, France
d
Service de chirurgie thoracique et vasculaire, hôpital d’instruction des armées Percy, 101,
avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France
e
Service de chirurgie viscérale et générale, hôpital d’instruction des armées Percy, 101,
avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France
f
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital d’instruction des armées
Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France
g
Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’instruction des armées Percy, 101, avenue
Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France
h
École du Val-de-Grâce—1, place Alphonse-Laveran, 75230 Paris cedex 05, France
i
Service de chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne, hôpital Cochin, 27, rue du
Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Le concept de damage control (DC) se base sur une stratégie thérapeutique séquen-
Damage control ; tielle visant à privilégier la restauration physiologique sur la réparation anatomique chez des
Damage control patients polytraumatisés hémorragiques dont le pronostic vital est immédiatement engagé.
surgery ; Initialement décrit sous le nom de damage control surgery (DCS) pour les blessés de guerre
Damage control présentant des traumatismes abdominaux pénétrants hémorragiques, ce concept s’articule en
resuscitation ; 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel (hémostase, coprostase), restauration physiologique

DOI de l’article original : [Link]

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : bonnet.stephane2007@[Link] (S. Bonnet).

1 Brice Malgras, Bertrand Prunet et Xavier Lesafre ont contribué de manière équitable à la rédaction de ce manuscrit et doivent être

considérés comme co-premiers auteurs.

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1878-786X/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-811; No. of Pages 12

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2 B. Malgras et al.

puis chirurgie de réparation définitive. Ce concept a très vite été repris pour la prise en charge
Remote damage réanimatoire sous le nom de damage control resuscitation (DCR) qui désigne les modalités de la
control réanimation hospitalière conduite chez les patients en état de choc hémorragique traumatique
resuscitation ; relevant d’une stratégie de damage control (DC). Il repose principalement sur une réanima-
Choc hémorragique tion hémodynamique spécifique et une réanimation hémostatique précoce et agressive visant
traumatique ; à lutter précocement contre la triade létale associant coagulopathie, hypothermie et acidose.
Coagulopathie ; L’intégration des phases réanimatoires et chirurgicales de façon concomitante dés l’admission
Triade létale du blessé a conduit au concept appelé integrated approach DCR-DCS qui permet de débuter
la réanimation hémostatique dés l’accueil du blessé améliorant les conditions physiologiques
peropératoires sans retarder l’acte chirurgical. En constante évolution, ce concept de DC a
été proposé également dès la prise en charge initiale du blessé pour démarrer au plus vite le
contrôle de l’hémorragie et la réanimation hémostatique, réalisant le concept de remote DCR
(RDCR), mais a aussi été étendu à la prise en charge radiologique, diagnostique et thérapeu-
tique sous le nom de DC radiologique (DCRad). Le DCS ne concerne que les traumatisés les plus
graves ou les situations d’afflux de blessé, sous peine de risquer d’infliger une surmorbidité non
négligeable et inutile à des blessés pouvant être traités de façon définitive d’emblée. Correc-
tement appliqué, le DCS permet d’améliorer significativement le taux de survie des blessés de
guerre.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary The concept of damage control (DC) is based on a sequential therapeutic stra-
Damage control; tegy that favors physiological restoration over anatomical repair in patients presenting acutely
Damage control with hemorrhagic trauma. Initially described as damage control surgery (DCS) for war-wounded
surgery; patients with abdominal penetrating hemorrhagic trauma, this concept is articulated in three
Damage control steps: surgical control of lesions (hemostasis, sealing of intestinal spillage), physiological res-
resuscitation; toration, then surgery for definitive repair. This concept was quickly adapted for intensive care
Remote damage management under the name damage control resuscitation (DCR), which refers to the modali-
control resuscitation; ties of hospital resuscitation carried out in patients suffering from traumatic hemorrhagic shock
Traumatic within the context of DCS. It is based mainly on specific hemodynamic resuscitation targets asso-
hemorrhagic shock; ciated with early and aggressive hemostasis aimed at prevention or correction of the lethal triad
Coagulopathy; of hypothermia, acidosis and coagulation disorders. Concomitant integration of resuscitation
Lethal triad and surgery from the moment of admission has led to the concept of an integrated DCR-DCS
Approach, which enables initiation of hemostatic resuscitation upon arrival of the injured per-
son, improving the patient’s physiological status during surgery without delaying surgery. This
concept of DC is constantly evolving; it stresses management of the injured person as early
as possible, in order to initiate hemorrhage control and hemostatic resuscitation as soon as
possible, evolving into a concept of remote DCR (RDCR), and also extended to diagnostic and
therapeutic radiological management under the name of radiological DC (DCRad). DCS is applied
only to the most seriously traumatized patients, or in situations of massive influx of injured per-
sons, as its universal application could lead to a significant and unnecessary excess-morbidity
to injured patients who could and should undergo definitive treatment from the outset. DCS,
when correctly applied, significantly improves the survival rate of war-wounded.
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Introduction permettant la restauration rapide d’une physiologie nor-

male : c’est le concept de damage control surgery (DCS) ou
La mortalité des blessés de guerre suit une réparti- damage control chirurgical (DCC). Cette stratégie thérapeu-
tion tri-modale : 60 % des blessés décèdent à l’échelon tique s’articule en 3 temps : un premier temps chirurgical
pré-hospitalier, essentiellement de lésions neurologiques écourté réduit au contrôle des lésions, un deuxième temps
létales, d’hémorragie non contrôlable ou de détresse res- de restauration physiologique puis un troisième temps chi-
piratoire aiguë, 30 % décèdent dans les heures suivant leur rurgical à distance permettant le traitement des lésions de
admission à l’échelon hospitalier et 10 % décèdent dans les manière définitive et anatomique [1].
jours suivant leur admission, de complications infectieuses Devenu un concept éprouvé en chirurgie, le principe
secondaires et de syndrome de défaillance multi-viscérale du DC s’est étendu à la réanimation sous le terme de
(SDMV). Ces trente dernières années, un effort particulier a damage control resuscitation (DCR) dont le but est la pré-
été mené afin de réduire la mortalité des blessés de guerre, vention et le traitement de la coagulopathie afin d’obtenir
avec à l’échelon hospitalier le développement d’une straté- les conditions nécessaires à l’acquisition et à la pérenni-
gie chirurgicale séquentielle plutôt que définitive d’emblée sation de l’hémostase chirurgicale. Ainsi, le DCR repose
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Damage control : concept et déclinaisons 3

principalement sur une réanimation hémodynamique ciblée circle, associant coagulopathie-acidose-hypothermie : c’est
et une réanimation hémostatique précoce et agressive le 1er impact. Parallèlement, le traumatisme est à l’origine
visant à lutter précocement contre la triade létale asso- d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
ciant coagulopathie, hypothermie et acidose. Puis, après et d’un syndrome de réponse anti-inflammatoire compen-
avoir été strictement réservé à la prise en charge hospi- satoire (SRAC) dont l’intensité est proportionnelle à ce que
talière, le DCR est sorti hors les murs dans le milieu pré l’on peut appeler la charge traumatique initiale. Si cette
hospitalier. Le DC interroge maintenant la pratique pré- charge traumatique dépasse un certain seuil, la réponse
hospitalière, il fait évoluer de manière efficace et originale devient inadaptée et peut conduire à un syndrome de
la prise en charge pré-hospitalière des traumatisés les plus défaillance multiviscéral (SDMV) ou favoriser la survenue
graves. Ainsi, ce concept de DC est proposé dés la prise d’infections secondaires. La réanimation et la chirurgie
en charge initiale du blessé pour démarrer au plus vite le constituent le 2e impact, et font courir le risque, si elles sont
contrôle de l’hémorragie et la réanimation hémostatique, mal conduites dans les premières heures suivant le trauma-
réalisant le concept de remote DCR (RDCR) [2]. tisme, d’alimenter la triade létale et donc de majorer la
charge traumatique au-delà du seuil létal. Le but du DC est
de faire que la charge imposée par l’« agression » chirurgi-
Concept de damage control cale et réanimatoire soit en dessous du seuil d’épuisement
physiologique.
Définition
Pour quels patients adopter une stratégie de
Le terme de damage control vient de l’US Navy et a été type damage control ?
décrit dans les années 1940, au décours de la seconde guerre
mondiale. Il s’articule en 3 temps : réparations temporaires Les indications du DCC sont de 2 ordres : individuelles et col-
afin de maintenir le navire à flot, retour au port, et enfin lectives (Tableau 1). La décision d’une procédure de damage
réparation définitive. control peut être prise à tout moment de la prise en charge
Le concept de DC appliqué aux situations d’urgence du patient et notamment en pré-et peropératoire lorsque
médico-chirurgicales a été introduit en 1993 par Rotondo les conditions l’imposent.
[1]. L’application de ce concept a permis une augmentation À titre individuel, la décision d’une procédure de DC
de la survie des blessés de guerre présentant des trauma- repose sur l’état physiologique du patient et le contexte
tismes abdominaux pénétrants hémorragiques pour lesquels traumatique. Elle peut également s’imposer en cas de
un contrôle rapide de l’hémorragie et de la contamination nécessité d’une procédure chirurgicale longue, complexe,
péritonéale associé à un packing et à une fermeture tempo- inappropriée au contexte traumatique, et dont le risque est
raire de l’abdomen étaient préférés à un traitement définitif de mener à l’épuisement physiologique du patient.
et complet des lésions. À titre collectif, on distingue classiquement les afflux
La séquence, comme en contexte naval, s’articule en multiples, non saturants (multiple casualties), des afflux
3 temps : massifs, saturants (massive casualties). Quelles que soient
• chirurgie de contrôle lésionnel (hémostase, coprostase, la taille et la compétence du centre concerné, l’afflux
aérostase) ; continu et répété de blessés peut résulter en une saturation
• restauration physiologique ; progressive de la structure ne permettant pas la prise en
• chirurgie de réparation définitive. charge optimale de tous les patients. La stratégie de DCC,
reposant sur des gestes temporaires et des durées opéra-
Initialement décrit pour la chirurgie viscérale sous le toires courtes, est un moyen éprouvé de désaturation de la
terme de laparotomie écourtée, le principe a été largement structure. En cas d’afflux non saturant, une procédure systé-
décliné aux autres spécialités chirurgicales. matique de DC peut se justifier afin de prévenir une situation
C’est au cours du premier temps que sont réalisés saturante ne permettant pas la prise en charge de nouveaux
les gestes de damage control chirurgical à proprement patients.
parlé. L’objectif de durée opératoire est de 60 minutes,
les gestes réalisés sont sommaires voire temporaires et Extension du concept de damage control
visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase,
la coprostase, sans refermer le patient de manière défi- Initialement, l’approche classique du DCC (classical DCS
nitive. La philosophie est de privilégier la physiologie, approach) privilégiait l’hémostase chirurgicale en prio-
l’homéostasie, au détriment d’une réparation anatomique rité et la restauration physiologique adaptée n’intervenait
exhaustive, ad integrum, pouvant être délétère chez des la plupart du temps qu’en fin de procédure chirurgicale
patients à charge traumatique élevée. écourtée, une fois le blessé en réanimation (Fig. 1). Or
Le second temps est celui de la réanimation dont la reconnaissance et la prise en charge précoces des
l’objectif est la correction des désordres physiologiques, conséquences physiologiques du traumatisme (en particu-
essentiellement coagulopathie-acidose-hypothermie. lier de la coagulopathie aiguë traumatique), constituent
Enfin, le troisième temps est réalisé à partir de 24—48 h, le complément indispensable du DCC. Débuter la réani-
une fois le patient stabilisé, et vise à réaliser les gestes de mation hémostatique dés l’accueil du blessé permet
réparation définitive. d’améliorer les conditions physiologiques peropératoires
sans retarder l’acte chirurgical. L’adoption de ce nouveau
Pourquoi adopter une stratégie de type concept appelé integrated approach DCR-DCS mutualise
damage control ? les moyens hémostatiques réanimatoires et chirurgicaux
permettant une augmentation de la survie des patients
Le traumatisme grave et le choc hémorragique qui en blessés. Certains ont par la suite proposé d’étendre cette
découle sont à l’origine de ce que l’on décrit classique- approche dés la prise en charge initiale du blessé pour
ment comme la triade létale de Moore [3] ou bloody vicious démarrer au plus vite le contrôle de l’hémorragie et la
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4 B. Malgras et al.

Tableau 1 Exemples d’indications de damage control en fonction du contexte.

Contexte Saturation Triage Indications du damage control
Blessé unique Non Non Contexte traumatique et de prise en charge :
traumatisme fermé à haute vélocité ; plaies
pénétrantes multiples du tronc ; instabilité
hémodynamique ; transfusion massive
Contexte lésionnel : lésion vasculaire
abdominale majeure avec multiples lésions
viscérales associées ; lésions hémorragiques
multi-focales avec des lésions viscérales
associées ; polytraumatisme
Conditions physiologiques pré- et
peropératoires : statut acide-base : pH < 7,2 ;
déficit base > 15 mmol/L (< 55 ans)
ou > 6 mmol/L (> 55 ans) ; lactates
sérique > 5 mmol/L ; coagulopathie : TP < 50 % ;
TCA < 50 % ; température < 35 ◦ C
Chirurgie définitive inappropriée au contexte
traumatique et lésionnel : abdomino-pelvienne
(atteinte duodénopancréatique, atteinte
hépatique veineuse complexe, impossibilité de
fermeture) ; thoracique (atteinte d’une
bronche souche, atteinte de gros vaisseaux
difficilement contrôlable) ; vasculaire (fracture
ouverte de membre avec atteinte vasculaire)
Multiple casualties Non Oui Tous les blessés T1 et T2 afin d’offrir une prise
Afflux non Triage = régulation en charge chirurgicale adaptée à tous les
saturant Tous les blessés blessés pour prévenir la saturation de la
Structures seront traités structure
médicales
suffisantes
Massive casualties Oui Oui Tous les blessés T1 et T2 possibles afin d’offrir
Afflux saturant Triage = choix une prise en charge chirurgicale adaptée au
Structures Certains blessés plus grand nombre de blessés
médicales ne seront pas
dépassées traités

Figure 1. Évolution et extension du concept de damage control.

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Damage control : concept et déclinaisons 5

réanimation hémostatique, réalisant le concept de remote • un progrès technique d’abord avec le remplacement des
DCR (RDCR) [3]. Le RDCR stoppe notamment les hémorragies tourniquets en tissu blanc utilisés sur tous les théâtres
au moyen des garrots et des pansements hémostatiques, et d’opération du XXe siècle et jusqu’à récemment. Les nou-
débute, en fonction des moyens disponibles, la réanimation veaux dispositifs, tel que le tourniquet tactique des forces
hémostatique. d’opérations spéciales, l’ont avantageusement remplacé
Le concept de DC s’est également étendu à la prise en en permettant une application plus facile d’une seule
charge radiologique diagnostique et thérapeutique sous le main, une compression progressive au moyen un véritable
nom de DC Radiologique (DCRad) [4]. Sur le plan diagnos- tourniquet et un verrouillage sécurisé par une vis de ser-
tique, l’extended focused assessment sonography in the rage ;
pre-hospital setting or during emergency volume ressus- • un progrès conceptuel ensuite car les critiques récur-
citation to in trauma (eFAST) est d’une aide précieuse rentes dont le garrotage artériel faisait l’objet, ne
en cas de triage notamment en cas d’afflux multiples de facilitait pas son utilisation rationnelle. Les réserves les
blessés. L’eFAST permet également, dès la prise en charge plus souvent formulées concernaient son utilisation inap-
pré-hospitalière mais aussi lors du déchoquage, le diag- propriée, les complications ischémiques et neurologiques
nostique rapide d’un volumineux pneumothorax (relevant résultantes dont le risque doit être considéré au regard
d’une exsufflation à l’aiguille ou d’une thoracostomie au de la mortalité associée à l’absence d’un garrot.
doigt) ou d’un épanchement péricardique qui, selon le
Dans une étude prospective menée pendant 7 mois à
contexte, peut conduire à la réalisation d’une thoracoto-
Bagdad, 428 garrots ont été appliqués à 232 soldats bles-
mie de ressuscitation. Sur le plan thérapeutique, l’apport
sés. Les tourniquets ont été appliqués avec 80 % de réussite
des techniques mini-invasives d’embolisation artérielle ou
quel que soit l’opérateur, avec un maintien en place pour
de clampage endovasculaire à l’aide d’un ballonnet occlusif
une durée moyenne de 80 minutes. Aucune amputation,
a transformé la prise en charge des traumatismes hémor-
insuffisance rénale, ou complication neurologique n’était
ragiques graves du bassin, du foie et des lésions artérielles
imputable aux garrots. En revanche, l’incidence des fascio-
rétropéritonéales.
tomies augmente avec le temps de garrotage : 28 % contre
38 % selon qu’il est inférieur ou supérieur à 2 h [7].

Damage control en médecine d’urgence Les pansements compressifs et hémostatiques

préhospitalière Certaines blessures intéressant le visage, le cou, le tronc et
l’aine, ne sont pas accessibles au garrot. D’autres moyens de
Principes compression et d’hémostase seront alors nécessaires. Beau-
coup de recherches ont été menées pour développer des
L’analyse épidémiologique des données de grands centres
pansements hémostatiques :
civils de traumatologie révèle que près de la moitié des • les pansements hémostatiques à la fibrine sèche de la
décès surviennent avant l’arrivée à l’hôpital, principa- ®
Croix-Rouge américaine (Dry Fibrin Sealant Dressing ) ont
lement à cause d’hémorragies massives [5]. De même,
démontré leur efficacité dans des modèles porcins de sai-
l’hémorragie est toujours la principale cause évitable de
gnement artériel, veineux ou mixtes ;
mort au combat. Le développement de filières de traumato- • le Chitosan Dressing® (HemCon Inc.) dont l’action hémo-
logie structurées a permis de diffuser largement le diptyque
statique est principalement due à une forte adhérence
crucial associant de manière simultanée le contrôle des
tissulaire et muqueuse lorsqu’il est hydraté par le sang,
lésions rapidement mortelles à un transport rapide. Le
avec activation des plaquettes et agglutination des éry-
concept de DC a évolué avec l’introduction en 2001 par John-
throcytes ;
son d’une phase initiale appelée « ground zero » DC (GZDC) • le QuikClot® (Z-Medica) (Fig. 2b) est basé sur l’utilisation
[6], relayée par la suite sous le nom de remote DCR [2].
de poudre de zéolite qui au contact du sang, induit
Le GZDC, qui correspond au DC pré-hospitalier, comprend le
une absorption soudaine d’eau par réaction exothermique
traitement sur place des lésions immédiatement mortelles
ce qui entraine une hausse de la concentration de pla-
(exsufflation d’un pneumothorax sous tension, arrêt d’une
quettes, de globules rouges et de facteurs de coagulation
hémorragie externe), un transport rapide à l’hôpital et,
au niveau du saignement.
pour la plupart des auteurs, la phase d’admission à l’hôpital
permettant de poser précocement l’indication chirurgicale
(DCC).
Le contrôle précoce de l’hypothermie
Dans les lésions traumatiques, l’hypothermie (< 32 ◦ C) est
Hémostase externe indépendamment associée une mortalité augmentée [8].
Des efforts ont été portés sur la gestion de l’hypothermie
L’analyse statistique des données des unités chirurgicales dès la prise en charge pré-hospitalière : réduction de
engagées dans la Guerre du Vietnam indique que plus de l’exposition au froid, contrôle rapide des saignements
5000 soldats blessés sont morts d’une exsanguination, alors externes, couvertures thermiques et réchauffeurs de per-
que le saignement aurait pu être contrôlé par un simple fusion. Avec ces interventions, le nombre de victimes en
garrot. Ces constatations ont enclenché des efforts consi- hypothermie à l’admission dans les hôpitaux de soutien au
dérables de formation des premiers intervenants. combat est tombé à environ 1 % [9].

Les garrots tourniquets Le remplissage

Deux grands progrès ont été réalisés concernant l’utilisation Les avantages de l’hypotension permissive sont envisagés
des garrots tourniquets au cours des 10 dernières années depuis longtemps : il s’agit de ne pas favoriser inutilement
(Fig. 2a) : le saignement dans l’attente de l’hémostase chirurgicale
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6 B. Malgras et al.

®
Figure 2. a : garrot tourniquet en place ; b : exemple de pansement hémostatique de type QuikClot .

et de limiter la dilution des facteurs de coagulation, la survie globale et peropératoire précoce [12]. Une façon
l’acidose hyperchlorémique lors d’un remplissage vascu- de réduire l’administration de solutés dans la prise en charge
laire massif, l’œdème cellulaire. L’administration excessive des hémorragies est la réanimation à petit volume à l’aide
de solutés de perfusion semble augmenter les risques de de sérum salé hypertonique qui peut moduler la réponse
syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), de pneu- immunitaire et atténuer les dommages cellulaires que celle-
monie, de défaillance multiple d’organes, de bactériémie, ci induit. Dans la pratique, pour les patients hémorragiques,
et de décès [10] et l’administration excessive de cristal- l’objectif de pression artérielle systolique pré-hospitalière
loïdes diminue la survie et augmente les risques de syndrome est à 80—90 mm Hg en l’absence de lésion cérébrale. Par
du compartiment abdominal chez les patients critiques ailleurs, plusieurs études ont validé que l’administration
[11]. Une stratégie de remplissage restrictive chez des d’un vasopresseur, tel que la noradrénaline, doit interve-
patients victimes de traumatismes thoraciques pénétrants nir précocement soit dès que 1500 mL de soluté ont été
ayant bénéficié d’une stratégie de DCR semble améliorer administrés.
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Damage control : concept et déclinaisons 7

Réanimation hémostatique et stratégie de Tableau 2 Principaux objectifs thérapeutiques au cours

transfusion du DCR.

La coagulopathie s’installe dans les suites immédiates Sans neuro- Avec neuro-
du traumatisme et nécessite une correction prompte. traumatisme traumatisme
L’administration de l’acide tranexamique semble amé- Pression artérielle Avant Avant et
lioré la mortalité globale et la mortalité secondaire à (mm Hg) hémostase : après
une hémorragie, l’effet bénéfique était maximal lorsque 80 ≤ PAS ≤ 100 hémostase :
l’administration avait lieu dans les 3 h après l’évènement Après PAS ≥ 100 ou
traumatique [13]. Le plasma frais congelé conventionnel hémostase : PAM ≥ 80
n’est pas utilisable en contexte pré-hospitalier en raison PAM ≥ 65
de considérations logistiques telles que le maintien de la Hémoglobine (g/dL) 7—9 7—9
chaîne de congélation avant l’utilisation, puis la décongéla- TP (%) ≥ 40 ≥ 60
tion contrôlée. Il semble en revanche intéressant d’utiliser Plaquettes (G/L) ≥ 50 000 ≥ 100 000
du plasma lyophilisé en cas de coagulopathie traumatique. Calcium ionisé ≥ 1,0
Ce type de produit a de nombreux avantages : stockage à (mmol/L)
température ambiante, durée de conservation, temps de Fibrinogène (g/L) 1,5—2
préparation réduit, universalité en terme de groupe sanguin pH > 7,2
ABO, méthodes d’inactivation virale fiables. Température (◦ C) ≥ 36

Damage control resuscitation compressif. Le scanner corps entier ne sera réalisé qu’après
le DCC.
Rationnel physiopathologique du DCR Dans le même temps, la réanimation initiée en préhos-
pitalier est poursuivie. Elle repose sur deux grands axes
L’hémorragie non contrôlée aboutit à un état de choc hémor- dont les modalités seront constantes jusqu’à l’obtention
ragique lorsque la perfusion tissulaire n’est plus assurée. de l’hémostase : une réanimation hémodynamique et une
Elle amorce un cercle vicieux où s’associent hypothermie, réanimation hémostatique (Tableau 2). La mise en condition
acidose métabolique et trouble de l’hémostase. Cette asso- est complétée : qualité des abords vasculaires, moni-
ciation, liée dans plusieurs séries à une mortalité de 100 %, torage invasif de la pression artérielle, vérification des
est pour cette raison appelée « triade létale ». L’arrêt hémostases externes, immobilisation du bassin si fracture
de l’hémorragie tout en assurant une coagulation efficace objectivée (ceinture ou clamp pelvien). La réanimation
constitue l’objectif principal du traitement du choc hémor- hémodynamique spécifique, dite « hypotensive », a pour
ragique qui comprend 5 aspects : but d’assurer une perfusion d’organe juste suffisante pour
• une réanimation pré-hospitalière ciblée : hémostase éviter d’aggraver l’hémorragie : acceptation d’un niveau
externe, lutte contre l’hypothermie, réanimation circu- de pression artérielle volontairement modeste (pression
latoire basée sur les concepts d’hypotension permissive artérielle systolique (PAS) = 80 mm Hg en l’absence de
et de réanimation à faible volume, avec emploi précoce neuro-traumatisme ou pression artérielle moyenne (PAM)
de vasopresseurs ; à 80 mm Hg si neuro-traumatisme), volume de remplis-
• une réanimation hémodynamique spécifique jusqu’à sage limité et recours précoce aux vasopresseurs pour
l’hémostase ; atteindre les objectifs tensionnels. Cette réanimation est
• un contrôle de l’hémorragie par une hémostase chirurgi- dite « à faible volume », pouvant utiliser des cristalloïdes,
cale et/ou radiologique ; des colloïdes mais préférant du sérum salé hypertonique.
• une réanimation transfusionnelle ; Tant que l’hémorragie est active, la transfusion de pro-
• une réanimation hémodynamique après l’hémostase. duits sanguins labiles (PSL) est prioritaire pour éviter toute
dilution supplémentaire. Bien que ce point soit encore lar-
gement débattu, cette réanimation comporte précocement
Réanimation avant acquisition de l’hémostase (à partir de 1500 mL perfusés) l’administration d’un vaso-
(pré- et peropératoire) presseur comme la noradrénaline. C’est en particulier le
cas chez le neurotraumatisé où l’objectif tensionnel est
À l’exception de très rares cas où le patient va directement plus élevé. En quelques minutes, on se fait une idée du
au bloc opératoire (état agonique et origine du saignement débit de l’hémorragie en mettant « en équation » les
évidente notamment dans certains traumatismes péné- variations hémodynamiques (PAS surtout) et les variations
trants), le passage en salle d’accueil des urgences vitales de l’intensité du soutien hémodynamique (posologie de
est une étape nécessaire et capitale de la prise en charge. noradrénaline, remplissage vasculaire, transfusion). Ce rai-
Celle-ci doit permettre d’identifier le ou les foyers hémorra- sonnement est poursuivi au bloc opératoire en intégrant
giques sans retarder les gestes salvateurs urgents. Véritable dans « l’équation » les informations chirurgicales (« cela
course contre la montre, tous les intervenants doivent être saigne », « cela saigne moins », « cela ne saigne plus »).
obsédés par l’idée de ne rien faire qui puisse retarder Le contrôle de l’hémorragie est habituellement suivi d’une
inutilement l’hémostase ou faire augmenter le saignement. amélioration hémodynamique spectaculaire qui peut abou-
Outre l’examen clinique, ce diagnostic étiologique repose tir au sevrage des vasopresseurs. Dans le cas contraire,
sur 3 examens complémentaires initiaux : les radiogra- cela signifie que le patient saigne encore ou qu’il présente
phies du thorax et du bassin, ainsi que la FAST-écho. d’autres lésions responsables de l’instabilité hémodyna-
Ces examens permettent également d’éliminer les princi- mique (pneumothorax compressif, lésions médullaires ou
paux diagnostics différentiels, notamment le pneumothorax cardiaques). Néanmoins, l’utilisation de vasopresseurs est
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8 B. Malgras et al.

habituellement nécessaire compte tenu de la vasodilatation fibrinogène (> 1 g/L), de plaquettes (> 50 G/L). La dose
secondaire à la réaction inflammatoire systémique générée recommandée est de 200 ␮g/kg, suivie de 100 ␮g/kg une
par l’état de choc. et trois heures plus tard, en poursuivant la prise en charge
Concernant les aspects transfusionnels, outre la transfu- globale de la coagulopathie.
sion de concentrés de globules rouges (CGR) dont l’objectif
est un maintien du taux d’hémoglobine entre 7 et 9 g/dL,
le DC hémostatique repose principalement sur la transfu- Réanimation après hémostase (postopératoire
sion précoce de plasma et de plaquettes. Pour le plasma, jusqu’à la chirurgie définitive)
il est recommandé d’appliquer un ratio élevé : 1 plasma
frais congelé (PFC) ou 1 plasma lyophilisé (PLYO) tous les L’hémostase possible ayant été réalisée, vient alors un
un à deux CGR [14]. L’objectif biologique est de préserver temps de stabilisation en réanimation. Celui-ci est dévolu
un TP supérieur à 40 % (> 60 % chez le neurotraumatisé). au rétablissement d’une physiologie normale. Les efforts
Pour les plaquettes, les recommandations européennes de réalisés pendant la chirurgie pour réchauffer, écourter le
2013 préconisent la transfusion de concentrés plaquettaires choc et améliorer la coagulation sont poursuivis. Les objec-
pour maintenir un taux supérieur à 50 G/L (100 G/L chez le tifs coagulants restent les mêmes. Le bilan des dysfonctions
neurotraumatisé) [15]. La protocolisation de cette straté- viscérales est réalisé (en particulier pulmonaire, rénale
gie de transfusion massive est nécessaire au sein de chaque et hépatique). L’optimisation hémodynamique dans cette
établissement, prévoyant notamment la délivrance de packs période de grande inflammation post-choc demande souvent
transfusionnels permettant de respecter ces ratios élevés un remplissage vasculaire important lié à la vasodilatation.
et d’anticiper en temps réel les besoins ultérieurs. Un Les besoins en vasopresseurs peuvent être très importants.
débat existe sur l’intérêt de l’application stricte de ces L’objectif de pression artérielle change, il vise à perfuser
ratios dont le contenu exact n’est pas encore totalement correctement tous les organes (PAM = 65 mm Hg). Bien sûr,
consensuel, au profit d’une administration ciblée de PSL on s’assure de l’absence de reprise hémorragique (drains,
en fonction d’objectifs biologiques définis (Tableau 2) [16]. hémoglobine, lactate, imagerie).
Pour effectuer cette administration individualisée de PSL, Les éléments de surveillance clinique (pression arté-
le monitorage biologique doit être itératif du fait de résul- rielle, fréquence cardiaque, drains, pansements, pression
tats d’analyses parfois longs à obtenir. En peropératoire, intravésicale) et biologique peuvent aboutir à la décision
l’autotransfusion est mise en œuvre autant que possible. d’une reprise chirurgicale et/ou radiologique. Son indication
À noter de plus que, dans le cadre militaire des opérations doit être évaluée lorsque :
extérieures, l’utilisation de sang total frais est autorisé du • l’hémorragie semble non contrôlée, pour éliminer une
fait de la disponibilité limitée en PSL. Le DC hémostatique hémorragie artérielle ;
repose également sur l’administration d’autres thérapeu- • ou en cas de syndrome du compartiment abdominal
tiques adjuvantes : avec pression intravésicale supérieure à 25 mm Hg. Celui-
• des concentrés de fibrinogène : dont l’apport est justifié ci est la conséquence du traumatisme abdominal qui
car sa diminution est précoce et l’apport par les PFC est s’accompagne d’un œdème viscéral et d’hématomes,
modeste, pour maintenir un taux de fibrinogène plasma- mais aussi de l’utilisation des tamponnements intra-
tique au moins égal à 1,5 g/L ; abdominaux.
• un anti-fibrinolytique, l’acide tranexamique : débuté dans
Chez ces patients très précaires, il faut faire attention
les 3 premières heures après le traumatisme, 1 g en de ne pas retourner au bloc pour rien, et l’expérience de
10 minutes puis 1 g sur 8 heures ; l’anesthésiste-réanimateur et du chirurgien est capitale.
• du calcium pour le maintien d’un taux de calcium ionisé
au moins égal à 1,0 mmol/L ;
• lutte contre l’hypothermie : couverture à air pulsé,
Damage control chirurgical
réchauffement des PSL et des perfusions, pour rester au-
dessus de 35 ◦ C ; L’objectif initial du DCC reste prioritairement l’arrêt de
• la correction de l’acidose par des solutés bicarbonatés l’hémorragie. Il est inutile de poursuivre des mesures de
n’est pas indiquée. réanimation intensive alors que l’hémorragie est toujours
active. Le DCC est une approche séquentielle comportant
Au bloc opératoire, la prise en charge anesthésique 3 étapes distinctes.
applique les principes de l’anesthésie du patient en état
de choc hémorragique : induction à séquence rapide Phase 1 : phase chirurgicale réduite au
(estomac plein), utilisant un hypnotique peu délétère sur
l’hémodynamique (kétamine, étomidate), chez un patient
contrôle des lésions
en cours de remplissage vasculaire et déjà sous vaso-
Cette phase de DCC a pour but l’obtention rapide (pas plus
presseurs. Cette phase d’induction/intubation se fait « au
de 60 minutes idéalement) de l’hémostase, de l’aérostase et
dernier moment », c’est-à-dire patient champé et chirur-
de la coprostase et se termine par une fermeture temporaire
giens habillés. Le facteur VII activé recombinant constitue
rapidement réalisée.
un traitement adjuvant qu’il est possible d’utiliser lorsque
toutes les mesures thérapeutiques conventionnelles ont
échoué et qu’une hémorragie persiste (chirurgie, emboli- Hémostase
sation, lutte contre la coagulopathie). Il n’est en aucun Le contrôle de l’hémorragie s’effectue par des moyens
cas une prophylaxie, une alternative, ou une thérapeu- simples et efficaces. Au niveau abdominal, il s’agira de
tique compassionnelle, mais une option complémentaire. moyens directs (sutures, ligatures, clips, électrocoagula-
Son efficacité nécessite que la formation d’un caillot soit tion, splénectomie, néphrectomie. . .) ou indirects (packing,
encore possible en termes d’acidose (pH > 7,20), de tem- ballon d’occlusion aortique. . .). Au niveau thoracique, il
pérature (> 33 ◦ C), d’hémoglobine (hématocrite > 25 %), de s’agira également de mesures directes (sutures, résection
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Damage control : concept et déclinaisons 9

atypique économe par agrafage linéaire, suture d’une plaie • le Bogota bag fait d’une feuille de polyéthylène confec-
du cœur) et indirectes (packing pleural ou médiastinal). tionnée à partir d’un poche plastique de dialyse
Le contrôle des lésions vasculaires est soit radical (liga- péritonéale ou de perfusion et qui est suturée sur son
ture) ou conservateur et dans ce cas utilise des shunts, qui pourtour au plan aponévrotique ;
peuvent être à la fois artériels et veineux. Les shunts vascu- • le pansement pariétal aspiratif ou vacuum pack, fait d’une
laires viennent souvent en complément du DC orthopédique feuille de polyéthylène de type sac à grêle multiperforée
(DCO). Le DCO consiste à limiter l’infection par le parage étalée sur la masse des anses grêles, dépassant largement
des lésions des parties molles (résection des tissus nécro- les bords de l’orifice pariétal, puis l’espace laissé libre
sés, non viables) et à réaliser une stabilisation temporaire par la non-fermeture est rempli par un lit de grandes
des fractures des membres par des moyens rapides comme compresses dans l’épaisseur duquel 2 drains tubulaires
le fixateur externe ou une immobilisation (attelle ± plâtre) de type drains thoraciques ou gros redons sont étalés
de façon à minimiser le saignement, protéger les tissus et extériorisés par la partie basse de la cicatrice, puis
mous et assurer la bon maintien en place d’un éventuel l’ensemble de ce dispositif est recouvert par un large
shunt vasculaire [17], limiter le risque infectieux, facili- stéri-drape qui couvre toute la paroi jusqu’aux flancs
ter le transport du patient et diminuer le risque d’embolie et assure l’étanchéité après réalisation d’un méso au
graisseuse [18]. niveau de l’introduction des drains. Ce dispositif permet
l’aspiration des sérosités provenant de la paroi mais aussi
Coprostase celles issues de la cavité péritonéale, sans compromettre
l’efficacité de la thérapie à pression négative (TPH), et
Le contrôle de la contamination péritonéale ou copro- en préservant l’expansibilité de la cavité abdominale ;
stase est réalisé avec des moyens chirurgicaux simples et • le Vacuum Assisted Closure® (VAC® ) où des mousses spéci-
rapides. Il consiste soit en une suture ou un agrafage latéral fiques remplacent les compresses, et sont ensuite reliées
simple d’un organe creux, soit en une résection diges- à l’unité de thérapie qui délivre une pression négative
tive simple après section à l’aide d’un agrafage linéaire (en général −100, −125 mm Hg) rigidifiant la mousse et
soit en une exclusion digestive simple (rectum, duodé- drainant les exsudats dans un réservoir.
num) après agrafage linéaire non coupant. À ce stade, il
n’existe bien entendu aucune place pour le rétablissement Au niveau thoracique, soit la fermeture cutanée exclu-
de la continuité ou pour l’extériorisation du tube digestif sive est possible sous couvert de drains thoraciques, soit il
en stomie. existe des signes de survenue d’un syndrome du comparti-
ment thoracique et les mêmes dispositifs de vacuum pack
Aérostase artisanaux ou commerciaux doivent être utilisés. En cas
de procédure de DC thoracique, la fermeture plan par
L’aérostase consiste à fermer les brèches pulmonaires pour plan ne doit pas être réalisée car trop consommatrice de
assurer une meilleure ventilation. Elle est généralement temps.
réalisée à l’aide de sutures (points simples ou surjets) ou Après DC vasculaire, la fermeture des voies d’abord doit
d’agrafages économiques emportant la zone lésée. tenir compte d’une part de la nécessité d’un second temps
chirurgical mais aussi de l’existence quasi systématique de
Fermeture temporaire délabrement des parties molles. En ce sens, l’utilisation de
vacuum pack reste une référence. C’est également à ce
Après laparotomie écourtée se pose le problème de la fer-
moment que sont réalisées de façon systématique les fas-
meture de la paroi abdominale qui doit être rapide et
ciotomies des membres.
sans tension afin de limiter le risque de survenue d’une
hyperpression abdominale. La fermeture cutanée exclusive
(réalisée à l’aide d’un surjet continu ou par des points Phase 2 : réanimation en unité de soins
séparés) est une option mais elle expose au risque de intensifs
survenue d’un syndrome du compartiment abdominal. La
laparostomie qui laisse l’abdomen ouvert nécessite un pro- Les objectifs de cette phase sont la restauration d’une
cédé d’expansion de la paroi. Plusieurs procédés existent physiologie normale et la correction de l’acidose, de
(Fig. 3) : l’hypothermie et des troubles de la coagulation.

®
Figure 3. Fermeture abdominale temporaire avec pansement aspiratif : a : vacuum pack « artisanal », b : Vacuum Assisted Closure
®
(VAC ).
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10 B. Malgras et al.

Tableau 3 Procédures et indications du damage control abdomino-pelvien.

Procédures Indications
Packing Hématome sous-capsulaire hépatique étendu ou rompu
périhépatique Lésion hépatique parenchymateuse bi-lobaire extensive
Lésion d’une veine sus-hépatique
Lésion sévère du foie (grade III-IV de l’AAST) avec lésions cérébrales associées ou
lésions d’organes creux (relevant d’une exérèse ou d’une exclusion et/ou pleins
associées relevant d’une exérèse tels la rate ou le rein)
Lésion hépatique et contexte de transfusion massive
Lésion hépatique et contexte d’instabilité hémodynamique, d’hypothermie,
d’acidose et/ou de coagulopathie peropératoire
Impossibilité de contrôler un saignement hépatique par les méthodes chirurgicales
conventionnelles
Faciliter le transfert d’un patient d’un hôpital n’ayant pas la ressource pour
prendre en charge une lésion hépatique majeure vers un trauma center de niveau 1
Agrafage et drainage Dévascularisation duodénopancréatique
duodénopancréa- Lésion hémorragique duodénopancréatique
tique Lésion complexe associant l’ampoule de Vater, la voie biliaire principale et le canal
de Wirsung
Packing pelvien Fracture pelvienne instable hémodynamiquement sans possibilité immédiate
extrapéritonéal d’embolisation
Traumatisme pelvien majeur avec saignement actif durant la procédure
chirurgicale
Fracture pelvienne avec hémorragie massive malgré l’embolisation
Fermeture Coagulopathie objectivée en peropératoire (surtout si combinée à une
abdominale hypothermie et une acidose)
temporaire Remplissage vasculaire important (solutés, culots globulaires)
(laparostomie) Fermeture abdominale impossible sans tension
Apparition de signes en faveur d’un syndrome du compartiment abdominal durant
la fermeture abdominale
Nécessité d’une laparotomie de second look pour l’ablation du packing ou pour
apprécier la viabilité digestive

Phase 3 : reprise chirurgicale après DC se situe aux alentours de 24—48 heures. Un allon-
gement du délai de cette reprise chirurgicale est associé
Non programmée pour complication à une majoration de la morbi-mortalité, en rapport avec
le risque septique (abcès intra-abdominaux, de paroi, des
Parfois cette réintervention peut être avancée du fait de
parties molles), et les défaillances d’organes, notamment
la persistance d’un saignement ou de la survenue d’un
respiratoires. Lors de la reprise chirurgicale, une explora-
syndrome du compartiment abdominal (SCA). Le SCA est
tion complète et minutieuse de l’ensemble de la cavité
souvent associé aux traumatismes abdominaux avec suin-
abdominale doit être réalisée afin de dépister des lésions
tement viscéral, hématomes intra-abdominaux et présence
passées inaperçues lors de la première chirurgie, sources
d’un packing intra-abdominal. Il doit donc être systémati-
d’une morbi-mortalité non négligeable.
quement recherché en mesurant la pression vésicale (PIV).
Cette phase chirurgicale comprend :
L’augmentation de la PIV au-delà de 20 mm Hg chez un
• sur le plan digestif, l’ablation du packing, les rétablisse-
malade correctement curarisé qui devient anurique avec
ments de la continuité digestive ou l’extériorisation du
des difficultés de ventilation doit faire suspecter un SCA et
tube digestif en stomie, la réalisation d’une résection
impose une réintervention en urgence [19].
majeure (de type duodénopancréatectomie céphalique)
la mise en place des drainages et la fermeture abdomi-
Programmée pour traitement définitif nale définitive si elle possible. En cas d’œdème viscéral
empêchant la fermeture définitive, une nouvelle ferme-
Il s’agit d’une chirurgie programmée dont le timing reste ture temporaire est réalisée jusqu’à diminution suffisante
controversé. Le prérequis pour une reprise chirurgicale opti- de l’œdème ;
male est un retour à une physiologie normale, à savoir : • sur le plan thoracique, l’ablation du packing, la régulari-
une température corporelle supérieure à 36 ◦ C, un déficit en sation des résections, la fermeture définitive sous couvert
bases supérieur à 5mEq/litre, un taux de lactates normal, des drainages thoraciques ;
une diurèse supérieure à 50 mL/heure, l’absence de troubles • sur le plan vasculaire, l’ablation des shunts remplacés par
de la coagulation et une ventilation avec FiO2 inférieure à des pontages.
50 %. Les gestes réalisés lors de la laparotomie écourtée
en phase 1 peuvent également influer sur ce timing. Par
exemple, les lésions vasculaires traitées initialement par un Une attention toute particulière doit être portée à l’état
shunt nécessitent une reprise chirurgicale plus précoce que nutritionnel de ces traumatisés graves, avec l’initiation pré-
les lésions digestives agrafées pour leur traitement définitif. coce d’une nutrition entérale, par une sonde naso-jéjunale
Le délai « classique » pour une réintervention programmée ou par une jéjunostomie.
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Damage control : concept et déclinaisons 11

Tableau 4 Procédures et indications du damage control thoracique.

Procédures Indications
Chirurgie d’épargne du parenchyme Destruction limitée et périphérique du poumon
pulmonaire (pneumoraphie, tractotomie, Plaie transfixiante du parenchyme pulmonaire n’impliquant pas les
wedge) structures hilaires
Pneumonectomie par agrafage en masse Lésion irréparable d’une bronche souche dans un contexte d’instabilité
hémodynamique
Packing pleural ou médiastinal Hémorragie incontrôlable avec les moyens d’hémostase conventionnels
(coagulopathie ou autre raison)
Fermeture thoracique temporaire Apparition de signes du compartiment thoracique lors de la fermeture
(insuffisance cardiorespiratoire, instabilité hémodynamique,
augmentation des pressions de ventilation)
Contexte d’instabilité hémodynamique, d’hypothermie, d’acidose
et/ou de coagulopathie peropératoire

Tableau 5 Procédures et indications du damage control vasculaire.

Procédures Indications
Tamponnement par un ballonnet Saignement actif de la région cervicale ou de la fosse sus-claviculaire
gonflé (compression extrinsèque Saignement actif d’un vaisseau difficile d’accès
ou endovasculaire) Saignement actif d’une plaie profonde transfixiante du foie
Shunt vasculaire temporaire Lésion vasculaire périphérique associée à d’autres lésions elles aussi
d’indication chirurgicale
Lésion vasculaire périphérique ou abdominale pour laquelle la durée
opératoire nécessaire à la réparation définitive ferait entrer le blessé dans la
triade létale
Lésion vasculaire périphérique ou abdominale dans un contexte d’acidose,
hypothermie et coagulopathie installées
Lésion vasculaire périphérique ou abdominale survenant dans un contexte de
blessés multiples ou nécessitant un transfert dans un trauma center de
niveau 1 pour prise en charge

Indications et procédures de damage Le détail des indications de ces procédures est renseigné
dans le Tableau 4.
control chirurgical [20,21]
Le damage control chirurgical Le damage control chirurgical vasculaire
abdomino-pelvien
Les procédures de DCC vasculaire sont au nombre de 2, à
L’analyse de la littérature objective que le DCC abdomino- savoir :
pelvien réalisé à l’échelon individuel comprend 4 types de • le tamponnement par un ballonnet gonflé :
procédures majeures regroupant plus de 98 % des indications ◦ dans une région hémorragique difficilement contrôlable
de DCC abdomino-pelvien : rapidement autrement (de type sonde de Foley par
• le packing hépatique (54,8 %) ; exemple),
• la fermeture abdominale temporaire (35,8 %) ; ◦ pour contrôler un saignement artériel difficile d’accès
• la prise en charge graduée des lésions complexes duodé- (clampage endovasculaire par ballonnet gonflé) ;
nopancréatiques (2,6 %) ; • l’utilisation d’un shunt vasculaire temporaire.
• le packing pelvien sous-péritonéal (2,3 %).
Le détail des indications de ces procédures est renseigné
Le détail des indications de ces procédures est renseigné dans le Tableau 5.
dans le Tableau 3.

Le damage control chirurgical thoracique Conclusion

Le DCC thoracique s’articule autour de 4 procédures Le principe du DC est de privilégier la restauration phy-
majeures dont 3 représentent plus de 80 % des indications : siologique sur la réparation anatomique chez des patients
• la chirurgie d’épargne pulmonaire visant à réaliser polytraumatisés hémorragiques dont le pronostic vital est
l’hémostase et l’aérostase du 1er temps du DCC (25,9 %) ; engagé. Initialement décrit pour les traumatisés hémor-
• la pneumonectomie par agrafage en masse du pédicule ragiques graves de l’abdomen sous le terme de DCS, le
pulmonaire, réalisée dans des situations souvent catas- principe a été largement décliné aux autres spécialités chi-
trophiques ( ) ; rurgicales. Par ailleurs, une meilleure compréhension de la
• le packing pleural ou médiastinal (22,2 %) ; coagulopathie aiguë traumatique et l’expérience acquise
• la fermeture thoracique temporaire (33,3 %). sur les champs de bataille ont amené une réorientation
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12 B. Malgras et al.

nette de la réanimation traumatique vers le DCR qui se [2] Gerhardt RT, Berry JA, Blackbourne LH. Analysis of life-saving
focalise sur la lutte contre l’acidose, l’hypothermie, la interventions performed by out-of-hospital combat medical
coagulopathie et l’hypoperfusion. Initié dès la prise en personnel. J Trauma 2011;71:S109—13.
charge pré-hospitalière, ce concept de DCR repose sur une [3] Moore EE, Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy
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approche globale et pluridisciplinaire du choc hémorragique
J Surg 1996;172:405—10.
visant à diminuer l’hémorragie et à préserver la coagu-
[4] Chakraverty S, Zealley I, Kessel D. Damage control radiology in
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en charge réanimatoire (DCR) et préhospitalière (RDCR) et know. Br J Anaesth 2014;113:250e7.
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• Le DC est indiqué à titre individuel (triade létale, tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemor-
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• Le DCS s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crys-
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restauration physiologique, puis chirurgie de 2005;58:1011—8.
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