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Déclaration de perte de documents d'identité

Cette déclaration de perte concerne une carte nationale d'identité appartenant à Adam Diakité. Le document a été perdu à la gare Lille Flandre le 3 mai 2020.

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Anne
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DÉCLARATION DE PERTE N° 14011*01

de carte nationale d’identité ✖

de passeport

PERSONNE MAJEURE ✖ PERSONNE MINEURE

MERCI DE REMPLIR CE FORMULAIRE EN NOIR, EN LETTRES MAJUSCULES ET AVEC LES ACCENTS

➤ Déclarant Homme ✖ Femme

Nom de famille: D I AK I T E
(C’est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom était anciennement désigné sous le vocable de «patronyme»)

Nom d’usage :
(Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le cas échéant)

Prénoms : AD AMA
(Dans l’ordre de l’état civil)

Né(e) : 2 9 0 6 1 9 9 6 à : NORD 5 9 0 0 0 FRANCE


Jour Mois Année Commune Code Postal Pays

➤ Domicile
Adresse complète : 103 RUE BREUGHEL
N° de la voie Extension (bis, ter,.) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

5 9 0 0 0 LILLE FRANCE
Code Postal Commune Pays

➤ Caractéristiques du ou des titres


Carte nationale d’identité Passeport
N° : N° :
0 5 0 9 9 5 2 0 1 8 7 4
Délivrée le : 2 1 0 3 2 0 1 4 Délivré le :

A (nom de la personne titulaire du document) : A (nom de la personne titulaire du document) :

Par : Par :

Pays : Pays :
FRANCE

➤ Eléments sur la disparition du ou des titres


Date 0 3 0 5 2 0 2 0 GARE LILLE FLANDRE
Lieu Circonstances détaillées : DOCUMENT PERDU A LA GARE LILLE
FLANDRE

Signature du déclarant
LILLE
Fait à .............................................................., le 0 3 0 5 2 0 2 0 ou du représentant légal

Partie réservée à l’administration


Autorité recevant la déclaration : LIEUTENANT DE POLICE APJ 059 LILLE
Etablie le : 3 MAI 2020
Par : ERIC JALLET COMMISARIAT DE 059 LILLE
Cette déclaration ne vaut pas document d’identité.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des
organismes destinataires du formulaire.

1 exemplaire à conserver par le déclarant


1 exemplaire à conserver par l’administration
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.

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