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341 : CONVULSIONS CHEZ LE NOURRISSON ET L’ENFANT

Convulsions = manifestations motrices d’une crise épileptique
- Occasionnelle (le plus souvent) : contexte fébrile (crise fébrile = cause la plus fréquente), pathologie neurologique aiguë
- Epilepsie = maladie neurologique chronique caractérisée par la répétition de crises épileptiques non provoquées
= Tout phénomène moteur paroxystique, avec ou sans perte de conscience
- Crise généralisée tonicoclonique (rare < 1 an) : phase tonique de contraction musculaire soutenue
avec pause respiratoire, suivie d’une phase clonique de secousses rythmiques des membres, puis d’une
respiration bruyante, une hypotonie et une confusion post-critique
- Crise clonique = début d’emblée par des secousses rythmiques, avec ou sans perte de conscience
- Crise tonique = contraction tonique des membres, avec révulsion oculaire et trismus
Convulsions - Crise atonique = résolution complète du tonus avec chute
- Frissons : à l’ascension thermique ou en cas de décharge bactérienne
- Trémulation : fins tremblements des extrémités disparaissant à l’immobilisation forcée
DD - Myoclonies du sommeil : survenant à l’endormissement, bénigne
- Spasmes du sanglot : séquence pleurs/apnée/cyanose, en cas de colère ou peur
- Syncope vagale convulsivante : au décours d’un traumatisme ou en cas de contrariété
- Durée de convulsions > 15 minutes
- Signes respiratoires : bradypnée, irrégularités respiratoires, apnée, cyanose,
encombrement bronchique
Liée à la
- Signes hémodynamiques : tachycardie, allongement du TRC, marbrures, extrémités
Situations convulsion
froides, pouls périphériques mal perçus
Diagnostic

d’urgence - Signes neurologiques : signes de focalisation durables, troubles de conscience

prolongés, crise prolongée ou récidivante à court terme (état de mal convulsif)
Lié à la - Contexte infectieux : sepsis, purpura fébrile, cris geignards, signes focaux
cause - Autre contexte sévère : pâleur, hématomes, coma, intoxication médicamenteuse
- Atcds anténataux et périnataux de l’enfant, atcds neurologiques personnels et familiaux (crise fébrile, épilepsie)
Int
- Circonstances : contage infectieux, voyage, traumatisme crânien, médicament, FdR de maltraitance
- Constantes : température, PA (recherche d’HTA) et diurèse (recherche d’hématurie ’ SHU)
- Examen neurologique : Glasgow pédiatrique, mesure du PC (hématome sous-dural aigu), bombement de la
C fontanelle antérieure (hématome sous-dural aigu, méningite), état de conscience, signes focaux, signes méningés
- Examen cutané complet : purpura, exanthème, ecchymose ou hématome (maltraitance), pâleur conjonctivale
’ Interrogatoire et examen clinique normal : élimine toutes les causes nécessitant un traitement urgent > 1 an
- Glycémie capillaire en urgence
- En cas de fièvre : ponction lombaire au moindre doute clinique
- Scanner cérébral en urgence : seulement en cas de signes neurologiques focaux durables ou de trouble de
PC conscience persistant (même si crise focalisée)
- Enfant < 1 an : - Recherche de désordre ionique ou métabolique
- Scanner cérébral d’indication facile : processus expansif intracrânien (hématome sous-dural)…
- EEG : systématique en cas de convulsions sans fièvre, non urgent (dans les 48h)
= Crise convulsive hyperthermique : très fréquentes = 2 à 5% des enfants
- Facteur de risque : antécédents familiaux
- Survenant : - Chez un enfant de 3 mois à 5 ans (majorité entre 1 et 3 ans)
- De développement psychomoteur normal
Convulsions occasionnelles

- En dehors de toute atteinte du SNC

- Causée par toute pathologie fébrile, généralement virale, le plus souvent à l’ascension ou
ère
dans les 1 heures d’une fièvre élevée
Crise Crise fébrile simple Crise fébrile complexe : si ≥ 1 critère
Fébrile
fébrile - Age : 1 à 5 ans - Age < 1 an
- Durée brève < 15 min, 1 épisode/24h - Durée longue ≥ 15 min, ≥ 2 épisodes/24h
- Crise généralisée - Crise à début localisé
- Sans déficit post-critique - Déficit post-critique
- Sans antécédents neurologiques - Antécédents neurologiques
- Examen neurologique normal - Examen neurologique anormal
’ Aucun examen complémentaire ’ Exploration complémentaire
’ Hospitalisation non systématique ’ Hospitalisation systématique
 ’ Toute crise fébrile non reconnue comme simple doit faire évoquer une infection du
Infection SNC : méningite ou méningo-encéphalite, virale ou bactérienne
neuro- - Méningo-encéphalite herpétique jusqu’à preuve du contraire : traitement probabiliste
2
méningée urgent par aciclovir 500 mg/m /8h IV
- Exploration : ponction lombaire, EEG, imagerie cérébrale
Fébrile
- Neuro-paludisme : à évoquer systématiquement en cas de séjour en région d’endémie
Convulsions occasionnelles

récent < 3 mois

Autres causes - Syndrome hémolytique et urémique : diarrhée ± sanglante, fièvre, syndrome anémique,
HTA, insuffisance rénale aiguë, volontiers anurique
- Exceptionnelle chez l’enfant : abcès cérébral, thrombophlébite cérébrale
= Hématome sous-dural ou extra-dural compliquant un traumatisme crânien
Hématome
- Evoquer une maltraitance, notamment chez le jeune nourrisson < 1 an
cérébral - Examen : signes d’HTIC, scanner cérébral non injecté en urgence
- Cause tumorale : signes d’HTIC, & du périmètre crânien
Non - Cause neuro-vasculaire : cardiopathie emboligène, rupture d’anévrisme cérébral ou de
fébrile malformation artério-veineuse
Autres causes - Cause toxique : intoxication au CO, antidépresseur, alcool, anti-H2
- Cause métabolique : hypoglycémie, hyperammoniémie
- Trouble ionique à rechercher systématiquement chez l’enfant < 1 an ou en cas de point
d’appel > 1 an : natrémie, calcémie
= Epilepsie grave du nourrisson, débutant entre 2 et 12 mois
- Triade : - Spasmes en flexion (surtout) et en extensions (parfois), survenant par salves
- Stagnation ou régression psychomotrice
- Hypsarythmie à l’EEG : ondes lentes et pointes multifocales diffuses et asynchrones de
grande amplitude, disparition de l’activité de fond
Epilepsie du nourrisson

Syndrome de
= Souvent symptomatique d’une affection neurologique acquise ou congénitale :
West - Sclérose tubéreuse de Bourneville - Malformation cérébrale
Cause - Foetopathie infectieuse - Séquelles d’anoxie périnatale
- Séquelles d’infection neuro-méningée - Anomalie chromosomique : trisomie 21…
- Anomalie métabolique…
TTT - Antiépileptique spécifique : vigabatrine
- Epilepsie myoclonique bénigne : myoclonies brèves généralisées, souvent à caractère réflexe
Epilepsie (provoquées par un bruit ou une stimulation tactile)
myoclonique - Syndrome de Dravet = épilepsie myoclonique sévère : - Convulsions avec et sans fièvre
du nourrisson - Hémi-corporelles ou généralisées
- Précoces < 1 an, prolongées et fréquentes
Régression - Antipyrétique en cas de fièvre
spontanée - Traitement étiologique si cause retrouvée
- Mise en condition : liberté des VAS, mise en PLS, monitoring cardiorespiratoire
Mesures - Convulsions persistantes > 5 minutes : benzodiazépine = diazépam (Valium®) 0,5 mg/kg
Convulsions
immédiates (maximum 10 mg) en intra-rectal
persistantes ème
- Convulsions persistantes > 10 minutes : 2 dose de benzodiazépine, de préférence IV,
ou
en milieu hospitalier (clonazépam (Rivotril®) 0,05 mg/kg IVL)
récidivantes
- Convulsions persistantes > 15 minutes : phénytoïne (Dilantin®) ou phénobarbital
(Gardénal®) par voie IV, au mieux en réanimation infantile
TTT

- Récidive = risque principal : 20 à 30% des cas

’ Aucune efficacité démontrée des antipyrétiques dans la prévention de la récurrence
Conseils aux de crises fébriles au cours d’un épisode fébrile
parents - En cas de survenue d’une crise fébrile à domicile persistante > 5 minutes : diazépam 0,5
mg/kg intra-rectal ’ appel des secours médicalisés si inefficace
Crises - Consultation médicale systématique au décours
fébriles
- FdR de récidive : - Age < 1 an
er
- Antécédents familiaux de crises fébriles ou d’épilepsie au 1 degré
Pronostic - FdR de survenue d’une épilepsie ultérieure : - Crises fébriles complexes
- Retard psychomoteur
- Antécédents familiaux d’épilepsie