‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

ADMINISTRATION REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE Série G n ° 29

DES IMPOTS ‫التصريح بالمرتبات و األجور المختلفة المدفوعة خالل سنة‬.. .
WILAYA Déclaration des traitements et émoluments divers payés pendant l’année 2010 ‫إدارة الضرائب‬
D : ??????? ‫االقتطاعات من المصدر الخاص بالضريبة على الدخل اإلجمالي‬ ‫والية‬.......................
COMMUNE Retenues à la Source au titre de l’Impôt sur le Revenu Global ( I.R.G.)
D : ???????????? ‫الدفع الجزافي‬ ‫بلدية‬........................
..
VERSEMENT FORFAITAIRE
Cadre à remplir par l’inspection ‫إطار مخصص لمفتشية الضرائب‬
des impôts
Par M :................................SARL ???????????????????????.......................................................................................…‫من طرف السيد‬ ‫ بـ‬.....................................
d………………………………… (Nom et prénom ou raison sociale)( ‫ أسم الشركة‬-‫ اللقب‬-‫)االسم‬
‫وصل استالم اإلرسال‬
Profession :……………… ???????????????????????????????……‫المهنة‬........................................................................................... ‫ يوم‬......................................
Accusé de réception envoyé actuellement …BB ????? Zone Industrielle ?????…..‫حاليا‬
Le………………………………. Adresse de la direction
er ‫عنوان مدير الشركة‬
de l’entreprise au 1 janvier BP 458 Zone Industrielle ????‫ جانفي‬1 ‫من‬
)Nom et prénom ou raison sociale)( ‫ أسم الشركة‬-‫ اللقب‬-‫)االسم‬ ‫المبلغ الخام لألجور المدفوعة‬
MONTANT ‫الرقم اإلحصائي‬ .................................‫دج‬
des salaires bruts versés
Numéro d’identification Statistique ????????????????????????
12 111 140,57D.A.
‫ و األجور المدفوعة خالل سنة‬/‫ قيمة المبالغ المدفوعة إلى الصندوق القابض و المتعلقة بالمرتبات‬-‫أ‬......
A- Montant des sommes versées à la Caisse du Receveur et se rapportant aux traitements, salaires, payés pendant l’année……..
Mois DAT E SOMME VERSEES MONT ANT T OT ALE NET RET ENUES A LA SOURCE VERSEES

‫يجب أن يسلم هذا التصريح إلى مفتشيه الضرائب قبل أول‬

auquel se rapport ent les sommes de la
LA PRESENTE DECLARATION DOIT PARVENIR A L’ISPECTION

de s tra ite m e nts s e rv a n t de s p e ns io ns s e rva n t ve rs e m e nt ve rs e m e nt I.R .G. T ra ite m e n ts I.R .G.

‫أفريل الموالي للسنة التي اقتطعت من أجلها المبالغ‬

versées quit t ance de ba s e a u c a lc ul d e ba s e a u c a lc u l fo rfa ita ire 6% fo rfa ita ire 3 % S a la ire s pe ns io ns
POUR LAQUELLE LES SOMMES ONT ETE RETENUES
DES IMPOTS AVANT LE 1erAVRIL QUI SUIT L’ANNEE

de s re te n ue s I.R .G. d e s re te nue s I.R .G.

Mois de Janvier 1 065 578,91 25 170,40
Mois de Février 1 063 704,34 25 142,50
I. RECAPITULATION GENERALE

Mois de Mars 1 055 936,56 23 639,20

./‫ام‬/‫لع‬//‫لتصريح ا‬//‫ا‬
Mois d'A vril 1 249 009,03 27 023,20
Mois de Mai 1 293 645,08 26 805,30
Mois de Juin 1 233 356,67 25 808,00
Mois de Juillet 1 042 985,58 26 566,50
Mois d'A out 851 790,94 26 568,00

I
Mois de Septembre 818 475,29 22 739,40
Mois d'Octobre 839 826,26 22 404,60
Mois de Novembre 801 585,33 21 982,50
Mois de Décembre 795 246,58 21 770,00
Complément 15%
TOTAL IMPOSABLE 12 111 140,57 295 619,60
Montant des salaires exonérés

B -Montant des droits dus à raison des rémunérations versées pendant l’année …….... ‫ المستحقة من أجل المكافآت المدفوعة خالل سنة‬/‫ب –قيمة الحقوق‬
M ONTANT TOT AL DES AP P OINTEM ENTS , S ALAIR ES
‫وم‬7‫رائب و الرس‬7‫ة الض‬7‫طبيع‬ P ENS IONS ET R ETR IB UTIONS QUELC ONQUES ALLOUES M o n ta nt ne t
NATUR E AU C OUR S DE L'AN NEE…2 0 10 …. . de s s o m m e s M o nta nt to ta l M o nt a nt to ta l R ES TE DUE
de s im p o ts e t ta xe s S o m m e s pa yé e s R é m uné ra tio ns S a la ire s P o u rbo ire im po s a ble s (c o l, de s s o m m e s de s s o m m e s ou
e n és péc e s a llo u é e s e n na ture im po s a ble s ind e m nité s 2+ c o l. 3+ due s v e rs é e s t ro p - ve rs é
div e rs e s c o l. 4+ c o l. 5)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
‫زافي‬7‫الدفع الج‬
Ve rs e m e nt fo rfa ita ire 6%
‫زافي‬7‫الدفع الج‬
Ve rs e m e nt fo rfa ita ire 3%
‫ور‬7‫الي لألج‬7‫م‬7‫ اإلج‬7‫ل‬7‫لى الدخ‬7‫ريبة ع‬7‫الض‬
I.R .G. S a la ire s 12 111 140,57 12 111 140,57 295 619,60 291 875,00 3 744,60
‫ات‬7‫اش‬7‫ع‬7‫الي للم‬7‫م‬7‫ اإلج‬7‫ل‬7‫لى الدخ‬7‫ريبة ع‬7‫الض‬
I.R .G. P o ns io ns
‫ فإن الف ائض يتم ضمه إلى الدفع القادم أوطلب إسترجاعه من‬, ‫ وفي حالة العكس‬. 5 0 ‫ نموذج رقم‬, ‫ مطابقا لنقص في الدفع يقدم فو را إلى الق ابض مع حافضة إشعار السلسلة هـ‬, ‫ب ) إذا كان المبلغ المسجل في هذا العمود‬ 3 744,60
. . . . ‫مدير الضرائب للو الية قبل أول أفريل‬
(b ) La s o mme ins crit e d ans cet t e co lo nne s era.s i elle co rres p o nd à une ins uffis anced e vers eme nt ,re mis e immed ia t ement au re ce ve uravec un b o rd ereau- avis S érie G. TOTAL (6)
M o d e. n° 50 . Dans le cas co nt ra ire,l' exéd ent s era imp ut é s ur le p ro chain vers e ment o u réclamé au d ire ct eur d es imp o t s d e wilaya, enre s t it ut io n, avant le 1 er a vril…...
‫منير تغزوت‬
REMARQUE PREALABLE – Les sommes considérées
Comme mensualité distincte pour le calcul de l’ I.R.G.
( gratifications et primes à caractère annuel, treizième mois)
Doivent pour chaque bénéficiaire être portées en interligne en
Dessous de la base mensuelle normale.

Mois de Janvier Mois de Février Mois de Mars Mois d'Avril Mois de Mai Mois de Juin
7‫ل‬7‫م‬7‫فة أو ع‬7‫ ص‬,‫ و ألقلب‬7‫اء‬7‫أس م‬ ‫ديالت الطارئة‬7‫التع‬ M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s
7‫فولين‬7‫ك‬7‫اص ال م‬7‫ االشخ‬7‫نوان‬7‫وع‬ ‫ائلية‬7‫الة الع‬7‫لى الح‬7‫ع‬ ne t de s à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e

7‫ل‬7‫م‬7‫ع‬7‫ل‬7‫ا‬7‫ية‬7‫ع‬77‫ض‬7‫و‬
7‫ي‬7‫ل‬7‫س‬7‫ل‬7‫س‬7‫ت‬7‫ل‬7‫ق ام‬7‫ر‬7‫ل‬7‫ا‬

7‫ة‬7‫ي‬7‫ئل‬7‫ا‬7‫ع‬7‫ل‬7‫ةا‬7‫ل‬7‫ا‬7‫ح‬7‫ل‬7‫ا‬
NOM S , P R ENOM S M ODIF IC ATIONS s o mmes o pé ré e s s o mmes o pé ré e s s o mmes o pé ré e s s o mmes o pé ré e s s o mmes o pé ré e s s o mmes o pé ré e s
qua lité o u e m plo i inte rve na nt pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s
e t a dre s s e s itua tio n de fa m ille -3
de s pe rs o nne s ré tribué e s 7‫التاريخ‬ ‫ة‬7‫الطبيع‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬

Da te Na ture

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 B ELKHAM S A B ENS ALEM M 0 C 0,00 0,00 630,00 0,00 16 380,00 276,00 16 380,00 276,00 16 380,00 276,00 16 380,00 276,00
2 TOUATI IS M AIL M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
3 B ELM ADANI AB DELKHDAR M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
4 M EZZAR M US TAP HA M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
5 ZEGR IR M ILOUD C 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
6 GHENDIR M ES S AOUD C 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
7 KHEDIR I AB DER R AHM ANE C 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
8 LOUB AKI HAC HANI C 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
9 B OUAS R IA R AC HID C 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
10 B ENES S EDDIK M OUR AD C 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
11 DEGHIC HE S ALIM C 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
12 B OUM EDIENE YOUC EF M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
13 DJ EDIAI S ADDAM HOC INE M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
14 B ELM ADANI B AC HIR M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
15 HAR ZELLI R AC HID M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
16 GHENDIR HAM ZA M 0 C 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

(1) Porter dans cette colonne les abréviations : C. ( célibataire)-M (marié ) V-( veuf )-D (divorcé).
(2) Porter dans cette colonne les abréviations : C. (temps complet – P. ( temps partiel ).
(3) Porter dans cette colonne le montant net perçu après déduction des cotisations ouvrières ( Sécurité Sociale) et des retenues pour la retraite .
 ‫ المبالغ المعتبرة كمبالغ شهرية متميزة من أجل حساب الضريبة‬: ‫مالحظة‬
‫ الشهر الثالث‬, ‫على الدخل اإلجمالي ( المكافآت و العالوات ذات الطابع السنوي‬
‫عشر ) ينبغي تسجيلها بين السطرين لكل مستفيد تحت القاعدة الشهرية‬
‫العادية‬.

Mois de Juillet Mois d'Aout Mois de Septembre Mois d'Octobre Mois de Novembre Mois de Décembre
%15 7‫اع جافي‬7‫قتط‬7‫ا‬
Retenue forfaitaier de 15%
M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e tenue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt R e te nue s M o nta nt ne t de s R e te nue s
ne t de s à la s o uc rc e ne t des à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e ne t de s à la s o uc rc e ne t des à la s o uc rc e s o mmes à la ‫وع‬7‫جم‬7‫الم‬ ‫ظات‬7‫الح‬7‫الم‬
s o mmes o pé ré e s s o m m es o pé ré e s s o mmes o pé ré e s s o mmes o pé ré e s s o mmes o pé ré e s s o mm es o pé ré e s pe rç ue s s o uc rc e TOTAL OB S ER VATIONS
pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s pe rç ue s o pé ré e s

(‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
16 380,00 276,00 16 380,00 276,00 11 970,00 0,00 11 487,94 0,00 28 207,34 2 184,00 28 207,34 2 184,00 178 782,62
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33 595,25 3 577,00 33 595,25 3 577,00 33 595,25 3 577,00 100 785,75
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33 595,25 3 577,00 28 207,34 2 184,00 28 207,34 2 184,00 90 009,93
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10 247,08 0,00 0,00 0,00 10 247,08
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31 333,17 2 899,00 33 571,25 3 571,00 64 904,42
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31 333,17 2 899,00 33 571,25 3 571,00 64 904,42
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31 333,17 2 899,00 33 571,25 3 571,00 64 904,42
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31 333,17 2 899,00 33 571,25 3 571,00 64 904,42
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 29 095,08 2 318,00 0,00 0,00 29 095,08
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25 386,61 1 845,60 28 207,34 2 184,00 53 593,95
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33 571,25 3 571,00 33 571,25
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 30 741,25 2 722,00 30 741,25
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33 571,25 3 571,00 33 571,25
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 16 924,40 384,00 16 924,40
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20 142,75 1 028,00 20 142,75
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 20 142,75 1 028,00 20 142,75
 ‫يشهد بصحته من طرف الممضي أسفله‬
Certifié exact par le soussigné
Le : 25/04/2011 .‫ في‬A ?????????????..‫بـ‬
‫اإلمضاء‬
Signature