Année universitaire 2019-2020
Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de Santé Sfax
Endocardite infectieuse
Dr Salma CHARFEDDINE
Service de cardiologie, Hôpital Hédi Chaker, Sfax, Tunisie
Cardiologie
I - Définition :
La greffe d’un agent infectieux véhiculé par le sang sur un endocarde valvulaire ou pariétal
antérieurement lésé, ou plus rarement sain.
II- Classification :
• EI subaigue: maladie d’osler: germe peu virulent, cardiopathie sous jacente
• EI aigue: germe très virulent, cœur sain
• Selon localisation
EI sur valve native du cœur gauche
EI sur valve native du cœur droit
EI sur materiel de stimulation intra cardiaque
EI sur prothèse valvulaire (précoce , tardive)
II – Physiopathologie :
L’endocardite infectieuse succède toujours à une bactériémie.
Portes d’entrée :
• Bucco-dentaire : la plus fréquente (streptocoques)
• Iatrogènes
• Digestive : due à une sigmoïdite, cancers coliques ou oesophagiens
• Cutanée
• Urinaire
• Voies aériennes et ORL
• Autres : circulation extracorporelle, cathéters, hémodialyse, endoscopies
III – La cardiopathie sous-jacente :
Valvulopathies natives :
1/3 des cas d'endocardites,
Cœur gauche > cœur droit
Insuffisance > rétrécissement
Orifice aortique > orifice mitral
Origine dégénérative ou athéromateuse > RAA
Matériel intracardiaque :
Prothèse valvulaire : 20% des cas ,
Sondes de pacemaker : 5%.
ATCD d'endocardite : environ 10% des cas
Absence de cardiopathie sous-jacente antérieurement connue : environ 50% des cas
Plusieurs raisons évoquées :
diminution des valvulopathies post rhumatisme articulaire aigu,
augmentation des endocardites du cœur droit chez les toxicomanes,
cardiopathies méconnues : prolapsus valvulaire mitral, bicuspidie aortique,
cardiopathies dégénératives du sujet âgé
Cardiopathies à haut risque :
Prothèses valvulaires
Cardiopathies congénitales cyanogènes
Antécédent d'endocardite infectieuse
Cardiopathies à risque modéré:
Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement
aortique
Prolapsus valvulaire mitral avec fuite et/ou épaississement valvulaire
Bicuspidie aortique,
cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA (communication
interauriculaire)
Cardiomyopathies obstructives
IV – Les signes cliniques:
1. Manifestations générales :
liées à l’infection
Fièvre : constante, de tous types, d’intensité très variable : "tout patient porteur
d'une lésion cardiaque à risque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré
comme suspect d'endocardite«
Altération de l’état général : anorexie, amaigrissement, sueurs, pâleur
Splénomégalie
2. Manifestations cardiaques :
Souffle d’apparition récente ou récemment modifié ; plutôt souffle de régurgitation
(diastolique aortique, systolique mitral)
Manifestations d’insuffisance cardiaque dyspnée (différents stades NYHA)
3. Manifestations extra cardiaques :
Signes cutanés :
o purpura pétéchial : cutané, des muqueuses (conjonctival, buccal, membres
inférieurs)
o Faux panaris d’Osler : pulpe des doigts, fugace
o Placards érythémateux de Janeway
o Signes rhumatologiques : arthralgies, arthrites, spondylodiscites.
Signes neurologiques : emboles cérébraux, hémorragie cérébrale, abcès cérébraux,
méningites
Signes ophtalmologiques : FO : tâches de Roth (hémorragies et exsudats)
Signes respiratoires : pneumopathie dans les endocardites du cœur droit
Signes rénaux : protéinurie, hématurie, insuffisance rénale par atteinte glomérulaire,
souvent d'origine immunologique
V – Les examens complémentaires:
1. Les examens biologiques :
A visée diagnostique :
o Hémocultures :
-asepsie rigoureuse++++
- avant toute antibiothérapie
-2 à 3 séries d’hémocultures pratiquées à 30 min d’intervalle
-milieux aérobies et anaérobies
-des hémocultures doivent être pratiquées en cas de frissons ou de pics fébriles
o Culture et anatomopathologie des valves en cas d’intervention
Les germes responsables :
Streptocoques et entérocoques
Staphylocoques
Hémocultures négatives : groupe HACEK, coxiella burneti, bartonnella, agents
fungiques …
A visée évolutive :
o Bilan immunologique : Immuns complexes circulants, facteurs rhumatoïdes
o Fonction rénale, hématurie, protéinurie/24 h
o Dosage des antibiotiques dans le suivi du traitement
2. L’échocardiographie : trans-thoracique et trans-oesophagienne +++
Examen très important
o Pour le diagnostic positif
o Pour l’évaluation hémodynamique et le diagnostic de sévérité
o Pour la prise en charge thérapeutique
Décision chirurgicale
Suivi sous traitement médical (répéter l’échographie au minimum
une fois par semaine si le patient est traité médicalement)
Les lésions élémentaires de l’endocardite
o La végétation
présente dans 85-90 % des endocardites,
masse mobile appendue à structure intracardiaque
décrit l’aspect, la taille (> 2 mm), l’implantation, la mobilité, l’évolution
sous ttt (1/3 disparition, 2/3 fibrose)
o L’abcès
espace clair, lavé (=pseudoanévrysme) ou non par flux
o La désinsertion de prothèse
Fuite paraprothétique,
mouvement anormal de l’anneau
Les lésions destructrices associées
o capotage de la sigmoïde aortique
o rupture d’un cordage mitral
o perforation valvulaire
o fistulisation d’un abcès vers une autre cavité
Le retentissement hémodynamique
o Quantification des fuites ++ et des obstructions
La cardiopathie sous jacente
o Aortique (bicuspidie, Rao…),
o mitrale (PVM, valve dystrophique, …)
o Cardiomyopathie obstructive,
o Cardiopathies congénitales,
o Prothèse valvulaire
VI- Bilan complémentaire d’une EI :
1- Rechercher une porte d’entrée :
- Streptocoques d’origine dentaire : consultation dentaire, Rx des sinus
- Streptocoques d’origine digestive (S bovis et entérocoques) : coloscopie, scanner
abdominal
- Staphylocoques : plaie cutanée…
2- Rechercher une localisation septique :
scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (coeur droit : pneumopathie)
3- Bilan immunologique :
Complexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdes
4- Bilan préopératoire :
Scanner cérébral, thoracoabdominal, coronarographie, échodoppler des Vx du cou, EFR.
VII– Les complications:
1. Complications infectieuses :
La non maîtrise de l'infection malgré un traitement médical adapté
a. persistance de la fièvre,
b. de la positivité des hémocultures
c. et du syndrome inflammatoire
d. Lié à non maîtrise locale et/ou à évolution propre d’un foyer infectieux
métastatique
2. Complications cardiaques :
Progression des lésions au niveau cardiaque :
a. apparition d'un abcès annulaire,
b. extension de l'infection à d'autres valves,
c. aggravation des fuites avec mauvaise tolérance hémodynamique responsable
de
d. L'insuffisance cardiaque qui apparaît parfois brutalement suite à une
déchirure de l'appareil valvulaire ou sous valvulaire, ou qui évolue d'autres
fois plus progressivement.
e. Les troubles de la conduction : BAV, surtout dans EI aortiques, par extension
de l'infection au septum interventriculaire et atteinte du Faisceau de His
3. Autres :
Les phénomènes emboliques présents dans environ 40% des cas, affectent le cerveau,
le poumon, les coronaires, les artères périphériques, la rate et les autres viscères.
Autres manifestations neurologiques à type d'hémorragie, de méningite septique ou
aseptique
Les anévrismes mycotiques dans 5% des EI, peuvent se localiser au niveau de l'aorte
proximale, des artères viscérales, des extrémités, et du cerveau. Risque de rupture
VIII- Le traitement :
Les buts du traitement
éradiquer l'infection,
maintenir une hémodynamique correcte,
prévenir et traiter les complications.
1. Traitement médical :
o Traitement antibiotique bactéricide, en association
o Toujours en IV, à hautes doses
o Durée longue : minimum 2 semaines jusqu’à 6 semaines en IV
Surveillance du traitement médical :
Efficacité : température, négativité des hémocultures, syndrome inflammatoire
biologique
Tolérance : dosage sanguin des antibiotiques, surveillance de la fonction rénale,
surveillance du capital veineux +++
Surveillance cardiaque +++ : auscultation biquotidienne, échographie régulière
2. Traitement chirurgical : à discuter en cas de complications :
a. Hémodynamiques
i. Insuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguë
b. Infectieuses
i. Abcès, fistule
ii. Persistance fièvre,
iii. Champignons et germes multirésistants
c. Emboliques
i. Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant déjà fait au moins 1
épisode embolique
ii. Végétations > 15 mm
3. Traitement préventif :
Antibioprophylaxie chez tout patient à haut risque devant subir un geste à risque
Diffusion de la carte de prévention chez tout cardiaque à risque
Importance d’une bonne hygiène cutanée et bucco-dentaire (lavage des dents
biquotidien, visite chez le dentiste biannuelle, désinfection de toute plaie cutanée)