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Attestation de séparation sur l'honneur

Cette attestation sur l'honneur déclare la séparation d'une personne avec son conjoint depuis une date spécifiée.

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Cette attestation sur l'honneur déclare la séparation d'une personne avec son conjoint depuis une date spécifiée.

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Attestation sur l’honneur de séparation

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………

né(e) le ……….………….…………… à ………………………………………..

domicilié(e)…………………………………………………………………………

déclare sur l’honneur être séparé(e) avec mon conjoint

Mr Me……………………………………………………………………………………….

né(e) le ……………..…………… à ……………………………………,

et ce depuis le ……………..(date de la séparation)………………

Fait pour servir et valoir ce que de droit

Conformément à l’Article 441-7 nous vous rappelons qu’est puni d'un an


d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :

1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;

2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;

3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.

Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende
lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au
patrimoine d'autrui.

Les informations portées ci-dessus sont susceptibles d’être transmises aux organismes
suivants : Trésor Public, Caisse d’Allocations Familiales, Sécurité Sociale.

J’ai pris connaissance de l’intégralité des informations notifiées ci-dessus.

Fait le :

Signature

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