¶ 8-1057

Conduite à tenir devant les morsures,

les griffures et envenimations de l’enfant
N. Kaker, K. Kaouadji, B. Vallet

Les morsures et les griffures d’animaux sont un motif fréquent de consultation. Dans la majorité des cas,
il s’agit d’un animal de compagnie. L’enfant, parfois brutal ou peu méfiant à l’encontre d’un animal
connu ou non, est particulièrement exposé. La gravité de la lésion est directement corrélée à la localisation
(souvent le visage de par la petite taille du sujet) et à l’étendue de la morsure ainsi qu’au statut vaccinal
antitétanique du patient. Le pronostic est lié à la vitesse de prise en charge de la plaie septique par
nettoyage, parage, et désinfection. L’indication de l’antibiothérapie est à discuter en fonction de l’animal
mordeur, de la localisation de la plaie et du délai de la prise en charge. En cas d’envenimations par des
venins induisant des réactions allergiques (hyménoptères, etc.), le traitement ira du simple traitement
local au traitement du choc anaphylactique. Pour certains venins cytotoxiques (vipère, etc.), il existe des
sérums antivenin et leurs indications d’utilisation sont fondées sur des critères cliniques.
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Mots clés : Morsures ; Griffures ; Piqûres ; Envenimations

Plan ¶ Morsures de serpents chez l’enfant en France métropolitaine 7

Biologie 7
¶ Introduction 1 Aspects cliniques 7
¶ Morsures de chiens et chats chez l’enfant 2 Signes biologiques 8
Pronostic 8
¶ Conduite à tenir devant une morsure ou griffure 2
Traitement 9
Désinfection et parage de la plaie 2
Risque infectieux. Clinique 2
Antibiothérapie 2
Traitement antalgique
Tétanos
3
3
■ Introduction [1, 2]

Rage 3
L’incidence des piqûres et des morsures d’animaux venimeux
¶ Envenimation par les animaux marins 4 est faible en Europe comparée à celle des régions tropicales. Il
Échinodermes 4 s’agit toutefois d’un problème de santé publique : 0,3 à 3 % des
Poissons venimeux 4 consultations adressées aux centres antipoison européens sont
Intoxication par les coquillages 4 dues à des piqûres et à des morsures. De plus, un nombre
Piqûre par les cnidaires 4 important d’incidents ne sont ni signalés, ni enregistrés (piqûres
¶ Piqûre de scorpion 5 d’abeille, par exemple). Des espèces importées non autochtones
Épidémiologie 5 (nouveaux animaux de compagnie), adoptées par les amateurs
Clinique 5 d’animaux exotiques, sont à l’origine des problèmes médicaux
Traitement 5 plus complexes et d’envenimations difficiles à diagnostiquer et
¶ Araignées 5 à traiter.
Épidémiologie 5 Soixante-quatorze à 90 % des morsures animales sont dues
Clinique 5 aux animaux de compagnie et plus de 70 % des blessés sont
Traitement 5 mordus par leur propre animal ou un animal qu’ils connais-
¶ Piqûres d’hyménoptères 5 sent. En France, deux familles sur trois possèdent un animal
Épidémiologie 5 de compagnie, soit près de 35 millions d’animaux et, parmi
Manifestations cliniques 5 ceux-ci, on compte près de 10 millions de chiens et 8 mil-
Diagnostic paraclinique 6 lions de chats. On estime l’incidence annuelle des enfants
Traitement 6 mordus par un chien et requérant des soins médicaux à
Désensibilisation spécifique 7 30-50 pour 100 000 enfants âgés de 0 à 15 ans. Moins de

Traité de Médecine Akos 1

8-1057 ¶ Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant

10 % des morsures ont pour origine les animaux sauvages et Tableau 1.

le bétail. Les morsures humaines surviennent surtout lors des Diversité de la flore bactérienne inoculée par les morsures ou les
rixes. griffures. [8]
Bactéries aérobies Morsures de chien Morsures de chat

■ Morsures de chiens et chats

% d’isolements % d’isolements
Pasteurella 50 75
chez l’enfant [3, 4]
Streptococcus 46 46
Staphylococcus 46 35
Plus de 50 % de l’ensemble des morsures de chiens dans la
population générale s’observent entre 0 et 18 ans. Il s’agit Neisseria 16 19
souvent d’un enfant jeune entre 1 et 4 ans et de sexe masculin Corynebacterium 12 28
(56-65 %). Il s’agit, dans la majorité des cas, d’un accident Moraxella 10 35
domestique, survenant alors que l’enfant est seul avec l’animal Enterococcus 10 12
sans surveillance adulte (50 % des cas). Chez le jeune enfant, le Bacillus 8 11
siège de la morsure se situe principalement sur le visage, la tête Pseudomonas 6 5
et le cou, alors que chez l’enfant plus âgé, les localisations
incluent les membres inférieurs (mollet) et supérieurs (main, Bactéries anaérobies
base du pouce). Les morsures de chien se présentent le plus Fusobacterium 32 33
souvent comme des plaies punctiformes ou des lacérations ; les Bacteroides 30 28
gros chiens peuvent causer des plaies par écrasement ou des Porphyromonas 28 30
plaies pénétrantes ou transfixiantes. Sur 100 morsures requérant
Prevotella 28 30
des soins médicaux, 5 à 10 % nécessitent une hospitalisation
pour exploration sous anesthésie. Le nombre de décès par Propionibacterium 20 18
morsure de chien, en France, se situe entre 0 et 2 par an et le
nombre de séquelles (fonctionnelles ou esthétiques) est estimé
entre 1 et 3 % de l’ensemble des morsures. être nécessaire : ainsi les plaies profondes avec atteinte d’un
Les morsures de chat se voient surtout chez des enfants plus élément noble ou les plaies avec délabrement (visage) doivent
âgés et se situent particulièrement aux membres supérieurs. Les être prises en charge au bloc opératoire.
plaies paraissent souvent mineures, mais elles peuvent être
profondes et atteindre les articulations et les os. Ce sont les Risque infectieux. Clinique [6-8]
morsures qui s’infectent le plus souvent.
La diversité de la flore bactérienne inoculée par les morsures
ou griffures est importante (Tableau 1), induisant une fréquente
■ Conduite à tenir devant inoculation polymicrobienne. Elle dépend de la flore buccale de
l’animal. Le plus souvent, il s’agit de Pasteurella, de Bartonella
une morsure ou griffure (maladie des griffes du chat) ou d’autres germes aéroanaérobie
ayant pour conséquence une infection localisée, avec une
Désinfection et parage de la plaie suppuration grise malodorante ou une cellulite.
L’existence d’une fièvre associée, d’une lymphangite ou d’une
La désinfection et le parage des tissus dévitalisés sont un adénopathie est moins habituelle et ne dépasse pas 20 % des cas
temps essentiel et doivent être mis en œuvre le plus précoce- (généralement vus tardivement). Des arthrites, des ostéomyélites
ment possible. Ces gestes essentiels permettent une nette et des abcès peuvent survenir ainsi que des infections encore
diminution des infections secondaires. Une bonne antalgie plus sévères à type de septicémie ou de méningite, notamment
permet d’apaiser l’enfant et d’effectuer les soins nécessaires chez l’enfant immunodéprimé (déficit immunitaire congénital
(antalgiques de paliers I, II, ou III, plus ou moins associés au ou acquis, diabète).
Kalinox®). Seules 15 à 20 % des morsures de chien s’infectent. Les
prélèvements précoces montrent une majorité de germes
aérobies (streptocoques a hémolytiques, staphylocoques dorés et
Pasteurella multocida essentiellement). Des anaérobies sont

“ Conduite à tenir retrouvés dans 30 à 40 % des cas.

Les morsures de chat comportent en revanche un risque élevé
d’infection (environ 50 %), de par l’inoculation profonde et
La désinfection commencera par un savonnage prolongé, punctiforme de germes, difficilement accessible au lavage.
minutieux et énergique, suivi d’un rinçage abondant. Il Pasteurella multocida est retrouvé dans 75 % des cas.
pourra être réalisé avec du simple savon de Marseille. Puis Rappelons que la maladie des griffes du chat peut s’observer
un antiseptique iodé (nouveau-né de plus de 1 mois) ou à après griffure ou morsure de chat, de chien ou de singe.
Des cas de tularémie (Francisella tularensis) après morsure de
base d’ammonium quaternaire sera utilisé. L’utilisation
chat, de porc, de coyotes, d’écureuil et de lièvre ont été
d’eau oxygénée pendant le nettoyage de la plaie permet décrits. [9]
de limiter l’anaérobiose. Les morsures de rat, de souris, de gerbilles, en dehors des
infections à Pasteurella multocida, peuvent être à l’origine
d’infections disséminées telle que le Sodoku (Spirillum minus),
l’haverhilliose (Streptobacillus moniliformis) ou la leptospirose
La suture des plaies par morsure fait l’objet de bien de (Leptospirae).
controverses. Il semble raisonnable de proscrire une suture si les Cependant, parmi ces divers risques infectieux, c’est la rage et
plaies sont anciennes (24 heures), profondes ou surinfectées. Si le tétanos qui représentent le danger majeur, même s’ils sont
la morsure est vue précocement et n’est pas souillée, il est rares.
possible de réaliser un rapprochement des berges de la plaie ou
simplement de la panser à plat avec des pansements gras et des Antibiothérapie [10, 11]
antiseptiques. Les plaies non compliquées au visage guérissent
très bien, car elles bénéficient d’une excellente vascularisation. La prescription systématique d’antibiotique ne doit plus être
Dans la mesure du possible, il faut refermer ces plaies pour faite. L’attitude la plus raisonnable semble être de limiter l’usage
limiter les séquelles esthétiques. [5] Selon la localisation et la des antibiotiques aux cas de plaies étendues, profondes (morsure
profondeur de la lésion, une prise en charge spécialisée peut de chat) et/ou très souillées, vues tardivement ou en cas de

2 Traité de Médecine Akos

 Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant ¶ 8-1057

Tableau 2.
Traitement antibiotique. [10]

Type de plaie Germes probables Traitement recommandé

Morsure humaine Anaérobies, staphylocoques Aminopénicilline + inhibiteur b-lactamine (50 mg kg–1 j–1)
Ou streptocoques ou pristinamycine (50 mg kg–1 j–1)
VIH, VHB, VHC Penser aux sérologies virales

Morsure de chien ou chat Pasteurellose Amoxicilline ou doxycycline (enfant > 8 ans, 4 mg kg–1 j–1)
(si infection en moins de 24 h)
Cocci Gram+, anaérobie Aminopénicilline + inhibiteur b-lactamine
(si l’infection apparaît au-delà de 24 h) ou clindamycine
Lymphoréticulose bénigne d’inoculation Doxycycline ou macrolide
(si l’infection apparaît de 7 à 60 jours) ou rifampicine

Morsure de rat Sodoku, haverhiliose, leptospirose Péni G ou amoxicilline

Morsure de lièvre Tularémie Doxycycline
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHC : virus de l’hépatite C.

Tableau 3.
Indications de l’usage des immunoglobulines.
Situation vaccinale documentée Risque modéré Risque majeur
Plaie minime propre Plaie étendue
Ulcère Plaie souillée
Intervention chirurgicale Plaie vue tardivement
Vaccination complète
Dernier rappel < 5 ans Pas de VAT ni Ig Pas de VAT ni Ig
Dernier rappel entre 5 et 10 ans Pas de VAT ni Ig Rappel VAT (et Ig à 250 UI si chimiothérapie
ou déficit de l’immunité cellulaire)
Dernier rappel > 10 ans VAT et Ig à 250 UI VAT et Ig à 250 UI

Vaccination absente ou incomplète VAT et Ig à 250 UI VAT et Ig à 500 UI

UI : unités internationales ; Ig : immunoglobulines ; VAT : vaccin antitétanique.

signes inflammatoire lors du premier examen (suspect d’une La maladie déclarée impose une hospitalisation en service de
infection à Pasteurella). Ce traitement devra être de courte durée réanimation. La durée médiane d’hospitalisation est de 42 jours.
en n’excédant pas 4 jours (Tableau 2). La létalité est de 20 à 30 % et des séquelles existent dans 6 à
L’infection la plus fréquente est la pasteurellose. Elle survient 20 % des cas.
dans les 24 premières heures avec présence de pus verdâtre
nauséabond et d’un important œdème. Quand l’abcès évolue Vaccination
plus doucement, l’infection à staphylocoque est plus probable. Cette maladie grave, chère par sa prise en charge et lourde de
conséquence, ne devrait plus exister en France. En effet, la
Traitement antalgique [12] vaccination peu onéreuse est très efficace (près de 100 %). Elle
est recommandée dès l’âge de 2 mois.
La prise en charge de la douleur est évidemment une priorité. Toute prise en charge de plaie, par morsure, griffure ou autre,
Pour évaluer le niveau de la douleur, on peut s’aider de diffé- doit inclure une enquête du statut vaccinal du patient, même
rents outils d’évaluation. Pour les enfants de plus de 6 ans, si souvent, lors de la consultation, le malade n’a pas sur lui son
l’échelle visuelle analogique (EVA) est considérée comme l’outil carnet de vaccination. Les indications de vaccination ou de
de référence. Entre 4 et 6 ans, l’EVA peut être tentée conjointe- revaccination sont énoncées dans le Tableau 3.
ment aux autres outils d’autoévaluation (jetons ou échelle de
six visages). Pour l’enfant de moins de 4 ans, il faut se fonder Immunoglobulines
sur son comportement (hétéroévaluation). Une douleur légère Les gammaglobulines antitétaniques d’origine humaine ont
sera traitée en première intention par un antalgique de palier I une demi-vie de 28 jours. Leur injection permet la couverture
(paracétamol per os ou i.v.) ; une douleur modérée sera traitée immunitaire jusqu’à l’action efficace du vaccin. Comme pour
en première intention par un antalgique de palier I ou II l’administration de tout produit d’origine humaine, l’accord
(codéine à partir de 12 mois, tramadol à partir de 12 ans) ; une signé du patient est obligatoire. L’indication de leur usage, ainsi
douleur intense sera traitée en première intention par un que les doses à employer sont résumées dans le Tableau 3.
antalgique de palier II ou III (morphine IV) ; une douleur très La posologie des immunoglobulines antitétaniques doit être
intense sera traitée en première intention par un antalgique de au minimum de 250 unités internationales (UI) quel que soit le
palier III. poids de l’enfant.

Tétanos [10, 11] Rage

Il s’agit d’une toxi-infection due à Clostridium tetani, bacille Malgré sa quasi-disparition de nos régions, sa gravité impose
anaérobie tellurique, dont les spores sont extrêmement résistan- de rester vigilant. Les cas de rage humaine sont rares en Europe,
tes. C’est une maladie à déclaration obligatoire. soit 10 à 20 cas en 1997 selon les données de l’Organisation
L’infection se fait par une porte d’entrée cutanée ou mondiale de la santé (OMS). Ils surviennent surtout dans les
muqueuse, même minime. Dans les pays industrialisés, les pays d’Europe de l’Est où la rage canine reste importante (moins
portes d’entrées principales sont les petites plaies oubliées ou de 10 cas par an). De façon exceptionnelle, des personnes
passées inaperçues (70 % des cas de tétanos), dont les griffures mordues dans des régions de rage endémique (Afrique, Asie)
et les morsures d’animaux. développent la maladie dans un pays européen.

Traité de Médecine Akos 3

8-1057 ¶ Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant

Tableau 4.
Conduite à tenir vis-à-vis de l’animal.
Animal non disponible Traitement antirabique
Animal mort Acheminement de l’encéphale dans un laboratoire agréé pour analyse, Traitement antirabique à débuter –
par la Direction départementale des services vétérinaires interrompre en cas d’analyse négative
Animal vivant non suspect Mise en surveillance et examen par un vétérinaire à j0, j7 et j14 Décision de traitement à différer
Animal vivant suspect Mise en surveillance et examen par un vétérinaire à j0, j7 et j14 Traitement antirabique à débuter –
interrompre en cas de surveillance
négative

En France, il n’y a pas eu de cas humain de rage depuis 1924, Le traitement est symptomatique. Les venins étant thermola-
mais un cas de rage d’importation a été constaté en octobre biles, il faut chauffer la lésion : soit immerger la blessure dans
2003. Le nombre de cas de rage animale diminue de façon une eau chaude (température au-dessus de 45 °C), soit appro-
significative grâce à la vaccination orale des renards, principaux cher une cigarette incandescente ou éventuellement se servir
vecteurs du virus en France, depuis la vaccination systématique d’un sèche-cheveux. La douleur, généralement importante,
des chiens et la quasi-disparition des chiens errants. Seuls justifie souvent d’une prescription d’antalgique de palier II. Une
quelques départements restent infectés par la rage. L’arrêté du réanimation respiratoire doit être mise en œuvre en cas d’acci-
28 juillet 1999 fixe la liste des départements déclarés atteints dent grave. Il faut prévenir les surinfections à pyogènes et le
par la rage : Ardennes, Meurthe-et-Moselle, Meuse, Moselle et tétanos. Bien que rarement nécessaire, un sérum antivenimeux
Bas-Rhin. est disponible pour les patients présentant des réactions
Le principal mode de contamination est la morsure par un générales sévères à la suite d’envenimation par les poissons-
animal enragé et, à un moindre degré, les griffures et le léchage. pierre (Stone fish antivenin Common Wealth Serum Laborato-
Des cas de contamination par aérosols ou par greffes de cornée ries, Department of Health, Melbourne).
ont été observés. Le virus diffuse par voie hématogène et se fixe
dans le tissu nerveux pour se répliquer. Si la maladie se déclare, Intoxication par les coquillages
elle est toujours mortelle. Ainsi, en cas de morsure de chien
mort, errant ou inconnu, dont la capture et la surveillance par Les cônes sont responsables d’une envenimation parfois
un vétérinaire ne peuvent pas être faites, le traitement doit être mortelle. Le sujet présente après quelques minutes une douleur
débuté d’emblée auprès d’un centre antirabique. Le traitement intense au point de piqûre avec un œdème souvent volumi-
après exposition comprend des injections de vaccins auxquelles neux, puis une paralysie musculaire entraînant le décès. La mort
est associée, dans certains cas, une sérothérapie. peut survenir en 3 à 6 heures, mais la guérison en 24 heures est
Dans le cas ou l’animal est capturé, il devra être surveillé par la règle. Il n’y a pas de traitement spécifique. Le traitement
un vétérinaire qui délivrera un certificat de non-contagiosité à symptomatique peut aller jusqu’à la ventilation mécanique.
J0, J7 et J14 (Tableau 4).
Un animal suspect peut présenter les caractéristiques suivantes : Piqûre par les cnidaires
résidence ou provenance d’une zone d’enzootie rabique, milieu
rural, animal non vacciné ou aux habitudes vagabondes, Clinique
agression spontanée, comportement anormal, signes francs ou
La piqûre est immédiatement suivie d’une douleur intense
non de maladie chez l’animal. Les chauves-souris présentent un
avec éruption cutanée à type d’érythème. Celui-ci peut s’aggra-
danger.
ver dans les heures qui suivent par des lésions hémorragiques,
nécrotiques ou ulcéreuses. Ces lésions peuvent se chroniciser
■ Envenimation par les animaux avec apparition de zones pigmentées définitives ou de cicatrices
chéloïdes.
marins [2, 13-18] Les envenimations sévères (surtout en milieu tropical)
s’accompagnent d’une réaction cutanée, ainsi que de signes
Ces accidents sont rares chez l’enfant. Souvent, la symptoma- généraux : céphalées, vertiges, ataxie, syncope, convulsions,
tologie après une piqûre est une réaction locale, mais les venins vomissements, paralysie, choc anaphylactique, coma, troubles
peuvent être à l’origine de troubles neurologiques graves et du rythme, bronchospasme, insuffisance respiratoire et décès.
peuvent parfois mettre en cause le pronostic vital. Les troubles du rythme font suite soit à la libération massive de
catécholamines, soit à la cardiotoxicité du venin.
Échinodermes
Traitement local
Il s’agit principalement des oursins, des étoiles de mer et les
Nettoyer les plaies sans frotter (pour ne pas aggraver la
concombres de mer. Ils sont à l’origine d’une effraction cutanée
symptomatologie en éclatant la totalité des cellules urticantes),
douloureuse, les lésions guérissent après l’extraction des épines
avec de l’eau de mer ou au sérum physiologique. La toxine
qui doit être précoce. Les fragments d’épines inaccessibles
étant thermolabile, on peut utiliser de l’eau chaude.
initialement sont souvent éliminés par la nécrose inflammatoire
Retirer les tentacules visibles avec une pince.
périphérique.
Recouvrir la zone lésée par de la mousse à raser ou du sable
Certains oursins possèdent des petits appendices (pédicellai-
et racler avec une surface rigide pour retirer les nématocytes
res) contenant un venin neurotoxique à l’origine de paresthé-
persistants.
sies, voire d’une paralysie musculaire pendant plusieurs heures.
Après décontamination, sécher la plaie puis l’enduire d’anes-
La conduite à tenir reste de l’ordre du symptomatique après
thésiques locaux (type Xylocaïne® en crème).
désinfection de la plaie et contrôle du statut vaccinal.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués en première intention.
Les corticoïdes sont réservés aux lésions chroniques.
Poissons venimeux Ne pas oublier de vérifier la vaccination antitétanique.
Le tableau clinique comporte des signes locaux importants
avec une douleur souvent syncopale, un œdème, des phlyctènes
Traitement général
hémorragiques et une nécrose. S’associent parfois des signes Le traitement de la douleur doit être systématique.
généraux avec des paresthésies, des paralysies des muscles Traitement d’un éventuel choc anaphylactique.
squelettiques et des muscles respiratoires qui sont responsables Il existe un antivenin (box jellyfish antivenom) en cas de piqûre
du décès. par C. fleckeri disponible en Australie.

4 Traité de Médecine Akos

 Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant ¶ 8-1057

■ Piqûre de scorpion [1, 16]

■ Piqûres d’hyménoptères [1, 16, 19-21]

Comme l’araignée, le scorpion fait partie de la famille des Les piqûres d’hyménoptères constituent une pathologie
arachnides, dont la piqûre peut induire une envenimation. courante en saison estivale. Leur gravité est très variable, il faut
distinguer les piqûres simples qui, dans la plupart des cas,
entraînent une réaction locale et ne nécessitent pas d’interven-
Épidémiologie tion médicale, des piqûres multiples et l’allergie aux piqûres qui
Toutes les espèces de scorpions (environ 1 500) ont des peuvent être gravissimes.
glandes à venin, mais 25 espèces seulement sont connues Le choc anaphylactique est une urgence absolue dont l’évo-
comme dangereuses. Le nombre de piqûres de scorpion est lution peut entraîner le décès. Il survient plus rarement chez
important dans le sud de la France et dans les pays l’enfant que chez l’adulte, et touche plus souvent les sujets de
méditerranéens. sexe féminin.

Clinique Épidémiologie
Une piqûre de scorpion entraîne, dans 80 % des cas, des Les hyménoptères comprennent :
signes locaux correspondant à des douleurs. Dans moins de • les apidés (abeilles), les vespidés (guêpes, frelons), les formi-
20 % des cas, on retrouve des manifestations systémiques : cidés (fourmis) ;
hyper- ou hypotension artérielle, hyperthermie, hypersialorrhée, • les abeilles africaines et « africanisées » (apis mellifera scutel-
troubles digestifs, trouble du rythme cardiaque, difficultés lata). Ces abeilles d’Afrique centrale et orientale sont caracté-
respiratoires, œdème pulmonaire, parfois un état de choc. risées par leur agressivité. Leur introduction en Europe a pour
Une classification fondée sur la sévérité croissante des conséquence une africanisation des abeilles domestiques avec
manifestations cliniques a été proposée : apparition d’un comportement agressif (brazilian bees, killer
• grade I : manifestations locales isolées ; bees).
• grade II : manifestations systémiques ne mettant pas en cause
le pronostic vital ; Manifestations cliniques
• grade III : manifestations cliniques mettant en jeu le pronos-
tic vital. On différencie les réactions liées à la toxicité des composants
des venins et les réactions allergiques dues à une sensibilisation
antérieure aux antigènes de ces venins.
Traitement
En cas de piqûre présumée de scorpion, garder les victimes en
Réactions non allergiques
observation. Contacter le centre antipoison pour identifier Elles sont de deux types :
l’espèce en cause. • les réactions inflammatoires locales sont dues à l’inoculation,
Vérifier la vaccination antitétanique. dans le tissu sous-cutané, de venin riche en histamine,
Mesures de réanimation en cas d’état de choc ou d’œdème peptides vasoactifs, enzymes et toxiques. La quantité de venin
pulmonaire. injecté dépend de l’insecte piqueur et de la durée de la
L’administration de sérum antiscorpionique spécifique en piqûre. Ces réactions locales, qui régressent en quelques
intraveineuse peut être nécessaire en cas d’atteinte grave. heures, ne sont dangereuses que si la piqûre est intrabuccale
en raison de l’œdème pharyngé avec obstruction des voies
respiratoires qu’elle entraîne ;
■ Araignées [1, 16]
• les réactions toxiques qui sont liées à la toxicité directe du
venin. La morbidité et la mortalité lors des piqûres massives
(> 30 piqûres de guêpes ou 200 à 300 piqûres d’abeilles) sont
Épidémiologie très importantes en raison de l’effet cumulé des toxines.
Les araignées sont ubiquitaires et leurs morsures sont fré- Le tableau clinique comprend les signes suivants : troubles
quentes, même en milieu urbain. L’espèce la plus dangereuse digestifs, hypertension ou état de choc, insuffisance rénale,
présente en Europe est Latrodectus mactans, sous-espèce tredecim- troubles de la coagulation, insuffisance hépatique, détresse
guttatus (« veuve noire » ou « malmignathe »). respiratoire avec syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA),
ischémie myocardique ; troubles neurologiques (convulsions,
œdème cérébral, coma).
Clinique
La morsure provoque, dans la plupart des cas, une douleur Réactions allergiques
intense qui peut s’étendre à tout le membre, avec parfois une Elles peuvent être localisées, généralisée ou retardées. Elles
nécrose locale. D’autres symptômes peuvent apparaître : hyper- sont regroupées dans le Tableau 5.
tension artérielle, tachycardie, nausées, vomissements, céphalées
et parfois convulsions. Les signes évoluent pendant environ Réactions localisées
24 heures puis se résolvent les jours suivants. La réaction allergique locale entraîne un érythème, une
douleur, un œdème plus ou moins extensif, parfois phlycténu-
Traitement laire. L’extension de cette réaction peut facilement atteindre
l’articulation voisine lorsque la piqûre siège sur les extrémités.
Il comprend : Les piqûres, siégeant sur la face, le cou ou dans la bouche,
• désinfection locale ; peuvent entraîner des réactions érythémo-œdémateuses specta-
• vérification de la vaccination antitétanique ; culaires. Elles sont parfois responsables de réactions sévères
• administration d’antalgiques et application de vessie de glace. comme un œdème laryngé entraînant un risque vital. En cas de
L’antivenin spécifique de Lactrodectus n’est utilisé qu’en cas repiqûre, 40 à 80 % de ces personnes présenteront à nouveau
d’envenimations graves, chez les patients à haut risque. Il est une réaction locale étendue.
administré par voie intraveineuse, sans dépasser trois ampoules.
Il est à noter que les centres antipoisons (CAP) référents en Réactions généralisées
matière de prise en charge des envenimations par les nouveaux Les réactions générales ou systémiques surviennent à distance
animaux de compagnie sont : du point de piqûre. Le délai d’apparition est généralement
CAP de Lyon : 04 72 11 69 11 ; court, inférieur à 30 min. Les réactions systémiques comportent
CAP de Bordeaux : 05 56 96 40 80. plusieurs tableaux cliniques, et atteignent un ou plusieurs

Traité de Médecine Akos 5

8-1057 ¶ Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant

Tableau 5.
Classification des réactions allergiques (d’après Muller et al.).
Sévérité de la réaction Stade Manifestation clinique
Réaction locorégionale Œdème important atteignant au moins deux articulations, durée supérieure à 24 h

Réaction générale légère Stade I Urticaire généralisée, angio-œdème, prurit, s’accompagnant éventuellement de sensation
de malaise, d’anxiété

Réaction générale forte Stade II Un ou plusieurs symptômes du stade I associé à au moins deux des symptômes suivants :
– oppression thoracique
– douleurs abdominales
– nausées
– diarrhée
– vertiges

Réaction générale grave Stade III Un ou plusieurs symptômes du stade II associés à au moins deux des symptômes suivants :
– dyspnée
– dysphagie
– dysphonie
– confusion
– impression de mort prochaine

Choc anaphylactique Stade IV Un ou plusieurs symptômes du stade III associés à au moins 2 des symptômes suivants :
– cyanose
– hypotension
– collapsus
– perte de connaissance
– syncope
– incontinence

Réactions retardées Tous les signes évoquant la maladie sérique, formes neuroencéphaliques.

appareils (Tableau 5). L’expression la plus sévère en est le choc soin de ne pas presser sur l’appareil venimeux restant. Le
anaphylactique, manifestation grave et redoutée de l’hypersensi- grattage léger avec l’ongle ou la pointe d’un canif doit per-
bilité immédiate de type I. Le choc anaphylactique suppose une mettre l’extraction.
sensibilisation antigénique préalable. Lors des réactions locales, un traitement par des antalgiques
Les premières manifestations surviennent habituellement simples (paracétamol, glaçage) associés à un antihistaminique
dans les minutes qui suivent l’exposition à une substance H1 est suffisant.
antigénique, mais des formes retardées de plusieurs heures sont Une urticaire généralisée nécessite l’administration intravei-
possibles. Le tableau clinique associe à des degrés divers les neuse d’un antihistaminique H1 associé à un corticoïde :
éléments suivants : tachycardie avec pression artérielle abaissée, méthylprednisolone 1 à 2 mg kg–1.
voire imprenable, wheezing, dyspnée, voix rauque, stridor, prurit
En cas d’œdème de Quincke, on ajoute de l’adrénaline par
palmoplantaire intense, éruption urticarienne, rash morbilli-
voie aérienne : dans ce cas, une surveillance hospitalière de
forme ou scarlatiniforme, œdème de Quincke, anxiété, agita-
quelques heures est nécessaire, jusqu’à disparition complète des
tion, céphalées, coma, convulsions, coagulopathie de
troubles.
consommation. [22]
Les formes suraiguës (un tiers des cas) associent habituelle- En cas de bronchospasme, on associe à de l’adrénaline en
ment signes cardiovasculaires, digestifs, et neurologiques avec inhalation un b-2 mimétique en aérosol (ampoule de
évolution rapide (quelques minutes) vers la mort en l’absence 0,5 mg ml–1 à la dose de 7 µg kg–1, soit 0,10 ml 10 kg–1 ou
de thérapeutique adaptée. Des formes graves sont décrites chez simplement une demi-ampoule pour un poids inférieur à 30 kg
les patients traités par b-bloquants. ou une ampoule au-dessus de 30 kg) ou à la seringue électrique
dans les cas sévères. Une surveillance hospitalière de quelques
Réactions retardées heures est nécessaire.
Elles sont plus rares et apparaissent 1 à 10 jours après la En cas de choc anaphylactique, l’hospitalisation est néces-
piqûre. Ce sont des manifestations locales ou générales évo- saire. Le traitement repose sur l’adrénaline qui s’oppose aux
quant une maladie sérique : urticaire, fièvre, arthralgies, atteinte effets cardiovasculaires et bronchiques liés à la libération brutale
rénale ou hépatique. Plus rarement ont été rapportées des des médiateurs, en particulier l’histamine. L’adrénaline peut être
réactions neuroencéphaliques. administrée par différentes voies :
• la voie veineuse est la voie de référence, elle nécessite un
Diagnostic paraclinique [19, 20, 23] monitorage cardiaque en raison de l’effet arythmogène de
l’adrénaline ;
Le diagnostic d’allergie après une piqûre d’insecte peut être
• les voies intramusculaire et sous-cutanée sont de réalisation
confirmé par des tests cutanés (prick-test et tests intradermiques)
facile, mais d’absorption variable ;
et par un dosage des immunoglobulines E (IgE) spécifiques par
• la voie intra-osseuse offre, chez l’enfant, une alternative en
méthode radio-immunologique RAST (radio-allergosorbent test) ou
dernier recours ;
par méthode immunoenzymologique ELISA (enzyme linked
immunosorbent assay). Ces examens seront réalisés à distance de • la voie sublinguale est à ne pas négliger en raison de la riche
l’accident (4 à 6 semaines). vascularisation de cette région.
L’injection doit être prudente à partir d’une solution d’adré-
naline diluée. La posologie est de 0,25 mg à 0,30 mg par
Traitement [24] injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Cette dose
La vaccination antitétanique doit être vérifiée. En cas de peut être renouvelée toutes les 15 à 20 minutes tant que l’état
piqûre d’abeille, l’ablation du dard doit être faite en prenant hémodynamique reste instable.

6 Traité de Médecine Akos

 Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant ¶ 8-1057

Le remplissage vasculaire est nécessaire lorsqu’il persiste une La vipère aspic est l’espèce la plus répandue dans les deux
hypotension artérielle malgré la répétition des injections tiers méridionaux du pays et également dans les montagnes
d’adrénaline ou lorsque survient une hypotension artérielle jusqu’à 3 000 m. La vipère Berus ou Péliade vit au nord de la
récurrente après une phase où la pression artérielle a retrouvé Loire et dans les régions limitées du Massif Central et des Alpes.
ses valeurs normales. Les cristalloïdes sont les solutions recom- Il existe d’autres espèces, plus rares : la vipère de Seoane dans
mandées car ils n’augmentent pas l’histaminolibération. le pays basque, la vipère d’Orsini dans les Basses-Alpes, la vipère
L’oxygénothérapie (2 à 4 l min –1 ) et la liberté des voies Ammodyte en Savoie et Haute-Savoie et la vipère de Lataste
aériennes doivent être assurées devant un trouble grave de la dans les Pyrénées orientales.
conscience ou une détresse respiratoire.

Désensibilisation spécifique Biologie [25-27]

Elle est indiquée chez l’enfant ayant eu une réaction générale L’activité des vipères est réglée par la température extérieure,
sévère (stade II à IV de la classification de Müller). Elle se fait l’essentiel de leur cycle biologique va de mars à octobre
après un bilan étiologique détaillé (interrogatoire minutieux, (alimentation, reproduction, mue). La vipère vit surtout dans les
tests cutanés, dosage des immunoglobulines E spécifiques). Les rochers, rocaille, herbes sèches et au bord de l’eau. C’est un
protocoles de désensibilisations comportent une phase d’accou- animal craintif et fuyant qui n’attaque pas sauf s’il se sent
tumance, suivie d’une phase d’entretien. La désensibilisation menacé, notamment lors des périodes d’accouplement et de
doit être spécifique à partir des extraits purifiés de venin. Elle mue.
est faite à distance après un délai de 4 à 6 semaines qui suivent L’appareil venimeux de la vipère est très perfectionné.
une réaction grave. Il existe différents schémas d’immunothéra- Chaque glande à venin située au niveau de la région temporale
pie (cure étalée, cure courte, cure semi-rapide). L’efficacité de la aboutit à la base de crochets canaliculés (dits solénoglyphes) :
désensibilisation, déterminée par l’absence de réaction générale au repos, ceux-ci sont repliés le long du palais ; lors de la
lors d’une nouvelle piqûre, est de 95 % pour la guêpe et de morsure, ils pivotent vers l’avant alors que le maxillaire s’ouvre
80 % pour l’abeille. à 180° et que la tête est projetée comme une flèche. Le venin
est alors injecté sous pression jusque dans l’hypoderme.
■ Morsures de serpents chez Parmi les couleuvres, seule la couleuvre de Montpellier
possède des crochets venimeux mais ceux-ci, en arrière du
l’enfant en France métropolitaine maxillaire (opisthoglyphes), sont inoffensifs pour l’homme.
La toxicité du venin et sa composition (protéines, toxines,
La vipère est pratiquement le seul serpent venimeux que l’on
enzymes) varient d’une espèce à l’autre. Le venin tue les proies
peut rencontrer en France métropolitaine si l’on fait exception
puis commence leur digestion. Dans la plupart des morsures
du cas particulier des animaux d’importation appelés
infligées à l’homme, la quantité de venin injectée est faible.
« NAC » (nouveaux animaux de compagnie) qui posent le
problème des envenimations accidentelles par des serpents
exotiques extrêmement dangereux chez des professionnels ou Aspects cliniques [27-29]
des collectionneurs amateurs ; ces cas ne sont pas abordés chez
Il est important de comprendre que les signes cliniques
l’enfant.
On estime environ 1 000 morsures de vipères par an dans observés sont toujours corrélés au degré d’envenimation. En
notre pays dont seulement une centaine à l’origine d’une fait, cette envenimation est rare : les morsures de vipères ne
véritable envenimation nécessitant une hospitalisation. Le sont à l’origine de manifestations cliniques qu’une fois sur deux
pourcentage d’enfants est difficile à préciser compte tenu du et de réelle envenimation qu’une fois sur dix ; seules 10 % de
peu d’études réalisées. ces envenimations sont graves.
La mortalité est faible (moins de 5 par an) survenant chez des Ne pas confondre :
patients victimes d’envenimation grave n’ayant pas bénéficié du • « morsure simple », où les crochets n’entrent pas en action,
traitement spécifique (Viperfav®). donc sans inoculation de venin ;
Le plus souvent, le serpent n’est pas vu par la victime. De • « piqûre », où les crochets pénètrent dans l’hypoderme, avec
plus, chez le jeune enfant, la description de l’animal est ou sans inoculation de venin ;
impossible (Fig. 1). • « envenimation », lorsque le venin est inoculé dans les tissus.

Taille Queue Teinte Tête Pupille Écailles

Vipère

Courte, Brève Brune ou grise Triangulaire Verticale • Multiples

80 cm dessin dorsal Détachée sur la tête
au maximum noir en zigzag du tronc • Plusieurs rangées
entre l'œil
et la bouche

Couleuvre
Longue Longue Variable selon Dans le Ronde • 9 grandes écailles
jusqu'à effilée les espèces prolongement sur la tête
2 mètres du tronc • Une seule rangée
entre l'œil
et la bouche

Figure 1. Différencier une vipère d’une couleuvre.

Traité de Médecine Akos 7

8-1057 ¶ Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant

Tableau 6.
Gradation clinique des morsures et des envenimations vipérines d’après Audebert et al. [28]

Grades Envenimations Tableau clinique

0 Aucune Traces de crochets au niveau de la morsure, absence d’œdème ou de réaction locale
« Morsure blanche »

I Mineure Œdème local

Absence de signes généraux

II Modérée Œdème régional du membre et/ou symptômes généraux modérés (hypotension modérée, malaise, vomissements,
douleurs abdominales, diarrhées)

III Sévère Œdème extensif atteignant le tronc et/ou symptômes généraux sévères (hypotension prolongée, choc, réaction
anaphylactoïde, atteintes viscérales)

La gradation clinique des morsures et des envenimations est • l’insuffisance rénale aiguë oligoanurique le plus souvent
déterminante pour l’évaluation de chaque victime et guide la fonctionnelle mais parfois tubulaire ou glomérulaire ; [30]
conduite à tenir (Tableau 6). • un œdème pulmonaire lésionnel, hémorragique et hypoxé-
miant, de pronostic très défavorable, [23] pouvant survenir
Grade 0 : morsure sans envenimation jusqu’à j5 ;
Ces morsures sont caractérisées par la trace des crochets (deux • des troubles de l’hémostase (thrombopénie, coagulation
effractions punctiformes espacées de 5 à 15 mm s’entourant intravasculaire disséminée [CIVD], anémie hémolytique),
rapidement d’une auréole rouge). On peut observer une seule assez fréquents.
trace (perte d’un crochet non remplacé) ou plusieurs (morsure Plus rarement chez l’enfant, on peut retrouver : [31]
multiple). • des complications cardiaques : troubles du rythme, de la
La localisation se situe le plus souvent à l’extrémité du conduction ou de la repolarisation (nécrose myocardique,
membre inférieur sans dépasser en hauteur le niveau des myocardite toxique) ;
malléoles ; autres localisations plus rares (main, sans dépasser le • une hémorragie digestive ;
poignet). • des complications septiques nosocomiales ;
En général, la morsure est indolore. • une thrombose veineuse profonde.
Grade I : envenimation minime
Ce grade est caractérisé par l’apparition constante d’un
Signes biologiques [27]
œdème local ne dépassant pas le poignet ou la cheville, Les troubles biologiques peuvent apparaître dès le grade II.
douloureux, en général très précoce (dans les 30 à 60 min).
Son absence 4 heures après la morsure élimine en principe
toute possibilité d’envenimation.

Grade II : envenimation modérée

Il peut correspondre à deux tableaux cliniques différents :
“ Conduite à tenir
• grade II précoce avec apparition en moins de 1 heure d’une
hypotension parfois associée à une bradycardie ou à une Quel bilan effectuer ? À quel moment ?
absence de tachycardie, d’un malaise et de signes anaphylac- Dès l’apparition de signes d’envenimation locale.
toïdes (dyspnée laryngée, œdème pharyngolaryngé, érup- Bilan : numération-formule sanguine, bilan d’hémostase
tion) ; (taux de prothrombine [TP], temps de céphaline activée
• grade II plus progressif, en 8 à 24 h avec : [TCA], fibrinogène, produits de dégradation de la fibrine
C extension de l’œdème au membre atteint ; secondairement, [PDF]), créatininémie, créatine phosphokinases (CPK).
il se parsème de taches ecchymotiques, purpuriques, de
Complété par un bilan orienté par les anomalies cliniques
phlyctènes pouvant masquer la trace de la morsure ;
et/ou biologiques.
C adénopathie douloureuse axillaire ou crurale ;
C signes digestifs, signes généraux modérés : hypotension
modérée, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales.
Un autre tableau est possible selon le type de vipère : neuro-
toxicité, exceptionnelle (observé dans l’Aveyron et dans l’arrière- Les signes de gravité d’après Harry sont : [32]
pays niçois) : ptôsis, diplopie, dysarthrie, troubles de la • leucocytose > 15 000/m3 ;
déglutition, sensation de difficulté respiratoire, vertiges, • plaquettes < 150 000/m3 ;
paresthésies. • taux de prothrombine < 60 % ;
L’évolution est en général favorable avec le traitement. • fibrinogène < 1,5 g l–1 ;
• présence de produit de la dégradation de la fibrine.
Grade III : envenimation sévère [27]
Il est exceptionnellement observé : il s’agit soit de grade II Pronostic [27]
non traité par les immunoglobulines antivenimeuses, soit
d’envenimation admise très tardivement à l’hôpital. Il dépend avant tout du degré de gravité de l’envenimation
Il est caractérisé par : (Tableau 1) et de la précocité de mise en œuvre du traitement
• un œdème majeur, extensif au tronc ; des nécroses et des spécifique pour les grades II et III.
gangrènes sont possibles ; Il faut également tenir compte de certains facteurs :
• des signes généraux digestifs (diarrhée qui est un signe de • l’âge de la victime : gravité particulière chez l’enfant (rapport
gravité) ; venin/poids plus élevé que chez l’adulte) ;
• un état de choc résistant à l’expansion volémique, nécessitant • le terrain : tares viscérales préexistantes (cardiopathie congé-
des amines vasoactives. nitale, insuffisance rénale, diabète, etc.) ;
Les complications apparaissant dans les 48 heures sont : • le type de morsure : caractère multiple (supérieur à deux
• des signes d’anasarque avec épanchement des séreuses morsures), localisation intravasculaire ou intéressant les zones
(troisième secteur) et hypovolémie ; très vascularisées comme la face ;

8 Traité de Médecine Akos

 Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant ¶ 8-1057

• la quantité de venin injectée : variable selon l’espèce, la • traitement idem aux grades 0 et antalgiques (paracétamol,
saison et le temps écoulé depuis la dernière piqûre ; ces codéine ; éviter les salicylés).
données sont en pratique inconnues !
Grade II (envenimation modérée, extension de l’œdème
et/ou signes généraux modérés)
Traitement [33, 34]
Hospitalisation en réanimation.
La plupart des morsures de vipère sont sans conséquence, Dès ce stade, l’immunothérapie par Viperfav® est indiquée :
mais engendrent chez la victime et son entourage une panique depuis plusieurs années, le traitement spécifique par Viperfav®
incontrôlable avec des gestes intempestifs et des erreurs com- fabriqué à partir de fragments F(ab’) 2 d’immunoglobulines
mises par les premiers intervenants ! équines antivenimeuses de vipères européennes (Vipera aspis,
Le principe du traitement des envenimations vipérines Vipera berus, Vipera ammodytes) a prouvé son efficacité dans les
modérées et sévères repose essentiellement sur l’immunothéra- envenimations de grade II et III : [34-36]
pie antivenimeuse dont les indications sont actuellement bien • il réduit la mortalité en diminuant les complications et les
codifiées et sur le traitement symptomatique en cas de séquelles ;
complications. • il diminue la durée d’hospitalisation, notamment la durée de
L’important est surtout de faire le diagnostic car le jeune séjour en réanimation.
enfant n’est pas toujours capable de décrire ce qu’il a vu ou Il doit être administré le plus tôt possible, au mieux dans les
ressenti : tout œdème douloureux à l’extrémité d’un membre, 6 premières heures, uniquement en réanimation.
survenant dans des régions et des périodes à risque (mars à
octobre) doit faire évoquer le diagnostic de morsure de vipère.

Phase préhospitalière
“ Conduite à tenir
Viperfav® : une seule posologie quel que soit l’âge

“ Conduite à tenir
et le poids.
Mode d’emploi :
• un flacon de 4 ml à diluer dans 100 ml de sérum
Ce qu’il faut faire : physiologique ;
• garder son calme, rassurer la victime et son entourage ! • perfusion sur 1 heure ;
• prendre du repos est conseillé (toute activité motrice • débit de la perfusion : 50 ml h–1 (ou 15 gouttes min–1)
peut favoriser la diffusion du venin) ; au début puis accélérer si aucune réaction.
• enlever les bagues, bracelets ou garrot potentiel ; À renouveler éventuellement à H + 5 si les signes de
• désinfecter la plaie avec de l’alcool ou tout autre gravité se poursuivent.
antiseptique. Contre-indications (CI) : antécédents allergiques connus
Ce qu’il ne faut pas faire : aux protéines hétérologues d’origine équine (CI relatives –
• il est inutile, voire dangereux d’effectuer une incision, rechercher l’existence d’injections antérieures de
une succion, un débridement de la plaie ou de mettre en protéines hétérologues (sérum antitétanique) avec ou
place un garrot ; sans réaction, d’allergies au contact d’animaux,
• l’Aspivenin ® n’a pas fait la preuve de son efficacité notamment les chevaux, voire d’allergies alimentaires).
(pénétration hypodermique du venin) ; [33] Conservation : entre + 2 °C et + 8 °C.
• l’héparine et les corticoïdes n’ont aucune indication. [26] Usage strictement hospitalier.
Transport : appel au 15. Effets indésirables
Toute suspicion de morsure de vipère implique une Réactions allergiques : exceptionnelles
évaluation médicale et une surveillance dans un service • réactions mineures (sueurs, nausées, éruption cutanée,
d’urgences. En cas de signes généraux, le transport doit chute de tension modérée), cédant habituellement au
faire appel à une équipe médicalisée. ralentissement de la perfusion ;
• réactions anaphylactoïdes : hypotension, dyspnée,
urticaire, œdème de Quincke, voire choc
anaphylactique* : arrêt de la perfusion et traitement du
Phase hospitalière choc.
Qui hospitaliser ? Maladie sérique* : fièvre, prurit, urticaire, adénopathies,
La surveillance initiale dans un service d’urgences a pour but arthralgies, 6 jours après le début du traitement.
d’effectuer une surveillance clinique régulière de la gravité de Guérit sous corticoïdes en 21 jours.
l’envenimation d’après les critères du Tableau 1. * jamais observés lors des études
Les critères d’hospitalisation et les indications thérapeutiques
varient selon le grade observé, en sachant que celui-ci peut
évoluer durant les premières heures.
Les autres éléments du traitement :
Grade 0 (morsure sans envenimation)
• antibiothérapie : non recommandée de façon systématique. À
Surveillance de 4 à 6 heures minimum (apparition d’un envisager s’il existe une infection ou une nécrose locale
œdème ?). Au-delà, une évolution vers un grade I est improba- (environ 2 % des cas) : amoxicilline-acide clavulanique
ble. Désinfection locale et contrôle de la vaccination préconisé ;
antitétanique. • héparinothérapie : aucune indication en dehors de la préven-
tion de la thrombose veineuse profonde (TVP) ;
Grade I (envenimation mineure, simple œdème local)
• corticothérapie : aucune indication à titre systématique.
Hospitalisation pendant au moins 24 heures : • Indications chirurgicales : rares, excision de zones nécrotiques,
• réévaluer la gradation toutes les heures pendant la période parfois plastie greffe tardive.
d’aggravation maximum (6 premières heures) ;
• noter le niveau de l’œdème au feutre sur la peau ; Grade III (œdème extensif majeur et signes généraux sévères)
• examens biologiques à renouveler toutes les 6 heures ; Hospitalisation en réanimation.

Traité de Médecine Akos 9

 8-1057 ¶ Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de l’enfant

Ces cas deviennent rarissimes si les patients sont admis [16] Goyffon M. Chippaux JP. Animaux venimeux terrestres. Encycl Méd
rapidement à l’hôpital et si le traitement spécifique est adminis- Chir (Elsevier SAS, Patis), Toxicologie - Pathologie du travail,
tré dès le grade II. 16-078-A-10, 1990.
Le traitement comprend : [17] Maillot C. Envenimation par poissons tropicaux : aspects cliniques et
• immunothérapie par Viperfav® (cf. grade II) ; thérapeutiques. In: Table ronde de médecine de plongée de l’Océan
• correction rapide des troubles hémodynamiques : expansion Indien, Mauritius, 12 et 13 septembre. 1998.
volémique, sympathomimétiques. [18] Mion G, Goyffon M. Les envenimations graves. Arnette: Rueil-
• Traitement symptomatique des complications : allergiques, Malmaison; 2000.
pulmonaires, digestives, rénales etc. [19] Dupont P. Allergie au venin d’hyménoptères : prescrire une trousse
d’urgence! Rev Prat Méd Gén 2002;16:1055-9.
Traitement préventif [20] Rance F, Didier A, Dutau G. Urgences en allergologie. Paris: Expan-
Ne pas oublier que la vipère n’attaque pas sauf si on la sion Scientifique Française; 2002.
menace ; elle est sourde et myope mais très sensible aux [21] Muller U, Mosbech H, Blaauw P, Dreborg S, Malling HJ, Przybilla B,
vibrations ; et al. Emergency treatment of allergic reactions to hymenoptera stings.
• porter des chaussures fermées ou des bottes, des pantalons Clin Exp Allergy 1991;21:281-8.
longs ; [22] Facon A. Choc anaphylactique. JEUR 1997;1:88-97.
• faire attention où l’on marche, où l’on met les mains (tas de [23] Bourrier T. Le choc anaphylactique chez l’enfant. Arch Pediatr 2000;
.
feuille, paille, pierres, rochers, pieds de vignes) ; 7:1347-52.
• en cas de rencontre avec une vipère, ne pas la menacer avec [24] Fretey J. In: Guide des reptiles de France. Paris: Hatier; 1989.
un bâton, ni l’effrayer. p. 134-247.
.
[25] Castanet J, Guyetant R. Atlas de répartition des amphibiens et reptiles
de France. Paris: Société herpétologique de France; 1989 (191p).
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rences d’actualisation de la Société Française d’Anesthésie Réanima-
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Santé; octobre 1997. clinical gradation and biological quantification by Elisa. Toxicon 1992;
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N. Kaker, Praticien hospitalier, assistant spécialiste des Hôpitaux ([Link]@[Link]).

K. Kaouadji, Praticien hospitalier, assistant spécialiste des Hôpitaux.
B. Vallet, Praticien hospitalier.
Service des urgences, centre hospitalier Philippe Le Bon, avenue Guigone de Salins, 21204 Beaune cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kaker N., Kaouadji K., Vallet B. Conduite à tenir devant les morsures, les griffures et envenimations de
l’enfant. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 8-1057, 2006.

Disponibles sur [Link]

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10 Traité de Médecine Akos