Date : code :
Nom et prénom : age :
Sexe : niveau intellectuel :
Adresse :
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ANAMNESE
1- Motif de consultation : OUI NON
Diastèmes ant :
Encombrement ant :
Béance :
Retard d’éruption :
Dent incluse :
2- Antécédents généraux :
3- Antécédents orthodontiques :
4- Tics et habitudes déformantes :
5- Allaitement :
Maternel :
Artificiel :
Mixte :
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EXAMEN EXO BUCCAL
OUI NON
1-symétrie conservée :
2- typologie faciale :
Normobite :
Openbite :
Deepbite :
3- profil : OUI NON
Ortho :
Concave :
Convexe :
4- Jeu condylien symétrique :
EXAMEN ENDO BUCCAL
1- Hygiène buccodentaire : OUI NON
Bonne :
Moyenne :
Mauvaise :
2- Problèmes parodontaux :
3- Caries dentaires :
4- La langue :
Volume normal :
Macroglossie :
Microglossie :
Situation moyenne :
Situation basse :
Situation haute :
5- Frein lingual : OUI NON
Développé :
Absent :
Court :
6- Frein labial d’insertion : OUI NON
Physiologique :
Pathologique :
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EXAMEN DE LA DENTURE
1- DDM sup :
2- DDM inf :
3- Malpositions dentaires :
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EXAMEN FONCTIONNEL
Les fonctions : OUI NON
1- Déglution atypique :
Par pulsion :
Par interposition ant :
Par interposition latérale :
2-respiration :
Nasale :
Naso buccale :
A prédominance buccale :
3-Phonation :
Perturbée :
Correcte :
4- Mastication :
Bilatéral :
Unilatéral droite :
Unilatéral gauche :
Les paras fonctions :
1- Bruxisme :
2- Succion de pouce :
3- Succion des joues :
4- Succion d’un objet :
5- Mordillement des lèvres :
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DIAGNOSTIC POSITIVE
1- Classe squelettique :
Classe 1 :
Classe 2 :
Clasee 3 :
2- Direction de la croissance mandibulaire :
Antérieur :
Postérieur :
3- Direction de la croissance faciale :
Antérieur :
Postérieur :
4- Anomalies associées basales :
Du sens vertical :
EVA :
IVM :
Du sens transversal :
Endognathie :
Exognathie :
5- Anomalies associées alvéolaires :
Du sens sagittal :
Proalvéolie :
Rétroalvéolie :
Du sens vertical :
Supra alvéolie :
Infra alvéolie :
Du sens transversal :
Endoalvéolie :
Exoalvéolie :
6- Anomalies associées dentaires :
DDM sup :
DDM inf :
Agénésie :
Inclusion :
7- Posture céphalique :
Extension
Physiologique
Flexion