Guide pour le diagnostic

clinique et biologique
de l’hémophilie
et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Guide pour le diagnostic
clinique et biologique
de l’hémophilie
et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Préambule
Ce guide, tant à l’usage du clinicien que du biologiste, a pour objectif de résumer les principaux
éléments conduisant au diagnostic et permettant une prise en charge médicale adaptée des troubles
hémorragiques constitutionnels de l’hémostase primaire et de la coagulation. Il s’agit d’un guide au
sens de la démarche diagnostique et thérapeutique qui pourra servir d’aide au lecteur pour mieux
comprendre ces pathologies rares, mais dont la prévalence fait que plusieurs milliers de malades en
sont atteints sur le territoire algérien.

Il est donc important de pouvoir reconnaitre ces maladies au travers de signes cliniques évocateurs
et d’éléments biologiques demandés de façon précise afin de servir la démarche diagnostique et de
détecter rapidement les complications qui peuvent résulter de la thérapeutique, telles l’apparition
d’anticorps anti-facteur VIII ou anti-facteur IX. En effet, pour bien traiter, il faut bien comprendre
la physiopathologie de ces affections et donc la physiologie dynamique de ces processus intriqués
de l’hémostase qui conduisent en quelques minutes à fermer efficacement une brèche vasculaire
et entamer le processus de réparation tissulaire. Il faut également savoir comment interpréter
correctement des résultats d’examens biologiques complémentaires et peut être plus important
encore comment les demander à bon escient, qu’en attendre et connaitre leurs limites.

De manière générale, le cadre des maladies rares, du fait de leur faible incidence ou prévalence,
impose un travail étroit entre le biologiste et le clinicien, qui nécessite une compréhension mutuelle.
Ce besoin est d’autant plus important que ces maladies touchent les individus durant la totalité de leur
existence et que celle-ci peut être émaillée de complications imprévisibles telles que les complications
immunologiques. Ainsi le pédiatre, l’hématologue et le biologiste doivent mettre en œuvre cette
coopération pluridisciplinaire nécessaire à la prise en charge organisée des malades présentant ces
affections. Ils constituent ensemble le socle de la structure d’hémostase clinico-biologique à laquelle
viennent s’ajouter d’autres partenaires tels que le rhumatologue, l’orthopédiste, le rééducateur, le
radiologue, ou encore l’infectiologue, sans oublier le personnel paramédical (infirmière coordinatrice,
kinésithérapeute, psychologue…).

Professeur Claude Négrier,

Centre national de référence de l’hémophilie, hôpital
Edouard Herriot, université Claude Bernard Lyon 1, France.

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Sommaire
1. Introduction P. 01

2. Physiologie de l’hémostase
2.1 Hémostase primaire P. 01
2.1.1 Acteurs P. 01
2.1.2 Déroulement P. 01
2.2 Coagulation P. 01
2.2.1 Acteurs P. 01
2.2.2 Déroulement P. 01
2.3 Fibrinolyse P. 01

3. Approche diagnostique
3.1 Circonstances de découverte P. 01
3.2 Interrogatoire P. 01
3.3 Examen clinique P. 01
3.4 Caractère héréditaire P. 01
3.5 Manifestations cliniques d’un syndrome P. 01
hémorragique
3.6 Éliminer une cause acquise P. 01
3.7 Cas particulier du nouveau- né P. 01
3.8 Orientation diagnostique P. 01

4. Exploration de l’hémostase
4.1 Prélèvements P. 01
4.2 Préparation des plasmas : P. 01
4.3 Exploration de l’hémostase primaire P. 01
4.4 Exploration de la coagulation P. 01
4.5 Contrôle de qualité P. 01

5. Diagnostic et suivi biologique de l’hémophilie P. 01

6. Diagnostic des autres désordres P. 01
hémorragiques héréditaires
7. Conclusion P. 01

Annexes P. 01
Équipements d’un laboratoire d’hémostase
Exemple de courbe

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3
Abréviations
ACC Anticorps circulants ou inhibiteurs
ADN Acide désoxyribonucléique
ADP Adénosine 5’ diphosphate
Ag Antigène
ATC Anticoagulant
AT III Antithrombine III
ATP Adénosine 5’ triiphosphate
AVK Antivitamine K
Ca++/Ca2+ Calcium ionisé
cacl2 Chlorure de calcium
CD Cluster de différenciation
CIVD Coagulation intra vasculaire disséminée
EDTA Acide éthylène diamine tétracétique
F3P Facteur 3 plaquettaire
FT Facteur tissulaire
g/l Gramme /litre
GP Glycoprotéine
GPIb IX- V Glycoprotéine Ib IX-V
GPIIb IIIa Glycoprotéine IIb-IIIa
HIV Virus de l’immunodéficience humaine
HLA Antigènes leucocytaires humains
HPA Antigènes plaquettaires Humains
ISI Indice de Sensibilité Internationale
KHPM Kininogène de Haut Poids Moléculaire
MGG May-Grünwald-Giemsa
ml Millilitre
mm3 Millimètres3
PAI 1,2 Inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1,2
PAR-1 Récepteur spécifique de la membrane
PDF Produits de la dégradation de la fibrine
PE Phosphatidyl ethanolamine
PFA Platelet function analyser
PGE Prostaglandines
PL Phospholipides
PLT Plaquette
PPP Plasma pauvre en plaquettes
PPSB Prothrombine, proconvertine,facteur Stuart et facteur anti hémophilique B

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 PRP Plasma riche en plaquettes
PS Phosphatidyl sérine
Rco Ristocetine
RIPA Agglutination plaquettaire en présence de ristocetine
SAPL Syndrome des anticorps antiphopholipides
SRH Système reticulo-histiocytaire
TAFI Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor
TCA Temps de céphaline activé
TFPI Inhibiteur de la voie du facteur tissulaire
TP Taux de prothrombine
tPA Activateur tissulaire du plasminogène
TQ Temps de quick
TS Temps de saignement
TT Temps de thrombine
UB Unité Bethesda
VIT K Vitamine K
VWF Facteur de von Willebrand
VWF Ag Facteur de von Willebrand Antigène
VWF RCo Activité cofacteur de la ristocétine

Tableaux
Tableau 1 : Les facteurs de la coagulation
Tableau 2 : Les principaux inhibiteurs de la coagulation
Tableau 3 : Principales étiologies des pathologies acquises de la coagulation
Tableau 4 : Principales pathologies hémorragiques de la coagulation chez le nouveau né et tests
d’exploration
Tableau 5 : Tableau représentant quelques anomalies d’agrégation plaquettaire
Tableau 6 : La classification du type et du sous type de la maladie de Von Willebrand
Tableau 7 : Symptomes liés au type de déficit congénital en fibrinogène

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Figures
Figure 1: Structure de la paroi vasculaire
Figure 2 : Plaquettes et éléments figurés du sang Microscopie optique
Figure 3 : Structure de la plaquette en microscopie électronique
Figure 4 : Changement de forme et sécrétion plaquettaire
Figure 5 : Activation de la Phospholipase A2 (régulation de l’agrégation plaquettaire)
Figure 6 : Adhésion et Agrégation des plaquettes
Figure 7 : Formation du clou plaquettaire
Figure 8 : Activation de la coagulation après lésion vasculaire
Figure 9 : Inhibition du processus de coagulation
Figure 10 : Schéma de la coagulation in vitro
Figure 11 : Déroulement de la fibrinolyse
Figure 12 : Arbre généalogique montrant des garçons atteints et témoins d’une pathologie liée à
l’X, l’hémophilie
Figure 13 : Cytomètrie en flux
Figure 14 : Arbre généalogique: néo mutation
Figure 15 : Arbre généalogique: conductrices potentielles et obligatoires

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1. Introduction
L’hémostase est le processus physiologique qui prévient les saignements spontanés et assure l’arrêt
de l’hémorragie en cas de rupture d’un vaisseau par la formation d’un thrombus. Ce thrombus est
ensuite dissout.
L’hémostase est un équilibre permanent nécessitant l’intégrité des différents éléments
physiologiques qui y contribuent. Cet équilibre peut être rompu dans des circonstances variées
acquises ou congénitales ; il en résulte des saignements ou des thromboses.

L’hémostase se déroule en plusieurs temps, qui d’ailleurs s’imbriquent : temps vasculaire et temps
plaquettaire constituant l’hémostase primaire, temps plasmatique, constituant l’hémostase
secondaire.
L’hémostase primaire permet la formation d’un thrombus blanc ou clou plaquettaire.
Le temps plasmatique constitue la coagulation proprement dite; elle aboutit à la formation d’un
« thrombus rouge » ou caillot de fibrine constitué d’un réseau de fibrine insoluble contenant dans
ses mailles des éléments figurés du sang. Il renforce le clou plaquettaire fragile de l’hémostase
primaire pour arrêter définitivement l’hémorragie. Par la suite, le caillot est le siège de phénomènes
de rétraction et de fibrinolyse.

L’hémostase primaire fait intervenir la paroi endothéliale du vaisseau, les plaquettes, le facteur
Willebrand et le fibrinogène.
La coagulation est possible grâce à une cascade de réactions d’activation des différents facteurs et
à la présence de phospholipides.

C’est l‘anomalie d’un ou de plusieurs facteurs qui est à l’origine des pathologies hémorragiques, les
étiologies peuvent être acquises ou héréditaires.

Les deux tableaux acquis et congénital diffèrent par :

- leur fréquence : les causes acquises sont plus fréquentes que les causes héréditaires ;
- la complexité de leur tableau clinique : on recherche les signes de la maladie sous-jacente dans
les formes acquises
- le nombre de facteurs atteints : la plupart du temps plusieurs dans la forme acquise et un seul dans
la forme héréditaire.

Le diagnostic des anomalies héréditaires de l’hémostase est guidé par l’interrogatoire et la clinique
qui permettent d’évoquer et même parfois d’affirmer le caractère héréditaire et rattacher le ou les
signes cliniques à un déficit donné.
La clinique va guider la prescription des tests biologiques et dans un souci d’économie et d’efficacité
on commencera par les plus simples.

Les progrès de l’exploration biologique permettent des diagnostics de plus en plus précis mais il n’en
demeure pas moins que des règles de base doivent être respectées : prélèvements faits dans les
normes et données de l’examen clinique fournies au biologiste.

Seuls les troubles héréditaires à l’origine de saignement seront étudiés dans ce guide. Les troubles
acquis seront évoqués dans le diagnostic différentiel. Les thromboses et la fibrinolyse ne seront pas
abordées.

Ce guide est élaboré par un groupe d’experts, il s’adresse aux techniciens en biologie, aux médecins
généralistes et aux spécialistes.
Son objectif est d’être un support aux personnels de santé prenant en charge les désordres
héréditaires concernant la démarche diagnostique aussi bien clinique que biologique. Il comporte
un chapitre détaillé illustré sur les différentes techniques de base au laboratoire.

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7
 2.
Physiologie de
l’hémostase

8 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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2. Physiologie de l’hémostase

2. Physiologie de l’hémostase
L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l’état fluide à
l’intérieur des vaisseaux (arrêter les hémorragies et empêcher les thromboses). On distingue trois
temps : l’hémostase primaire ferme la brèche vasculaire par un «thrombus blanc» (clou plaquettaire),
la coagulation consolide ce premier thrombus en formant un réseau de fibrine emprisonnant des
globules rouges (thrombus rouge), et la fibrinolyse permet la destruction des caillots ou la limitation
de leur extension

2.1 Hémostase primaire :

C’est la première phase de l’hémostase, définie par une succession d’événements aboutissant
au colmatage de la brèche vasculaire par un caillot « blanc » constitué essentiellement par des
plaquettes sanguines. Ce caillot, indispensable, est cependant fragile et va être renforcé par la
formation de fibrine (à partir du fibrinogène) qui va rendre le processus hémostatique définitif.

2.1.1 Les acteurs

L’hémostase primaire fait intervenir le vaisseau sanguin, les plaquettes, le fibrinogène et le facteur
von Willebrand.

[Link] Le vaisseau sanguin :

Toutes les parois vasculaires de l’organisme sont construites sur un schéma identique (Figure 1).
L’intima est faite d’une couche continue monocellulaire de cellules endothéliales (l’endothélium),
séparée du sous-endothélium par la membrane basale.
L’endothélium vasculaire est thrombo-résistant c’est-à-dire qu’il empêche toute activation
plaquettaire alors que le sous-endothélium comporte des microfibrilles constituées de collagène qui
est thrombogène.
- La média est riche en fibres musculaires qui permettent la vasoconstriction et en fibroblastes.
- L’adventice fait le lien avec les autres structures tissulaires péri-vasculaires : vasa vasorum et
ramifications nerveuses.

Figure 1 : Structure de la paroi vasculaire

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 [Link] La plaquette:
2. Physiologie de l’hémostase

Cellule anucléé du sang de 2 à 4 microns, elle est issue de la fragmentation, dans la moelle osseuse,
du cytoplasme d’un précurseur appelé mégacaryocyte. Sa durée de vie dans la circulation est courte
4 à 8 jours.
Le taux normal de plaquettes est de 150 000 à 400 000 /mm3 chez l’adulte. Elles circulent dans les
vaisseaux à l’état non activé.
Lorsque l’on met une goutte de sang sur une lame, qu’on l’étale et que l’on colore cette lame au
MGG pour l’examiner au microscope, les plaquettes peuvent apparaître soit isolées, soit groupées
en amas (Figure 2)

Les plaquettes portent les antigènes érythrocytaires ABO, les antigènes HLA et des antigènes
spécifiques déterminants 5 groupes: les antigènes HPA (Human Platelet Antigen).

A B C

Figure 2 : Images de frottis de sang coloré au MGG et observé en microscopie optique Grossissement X100
(A) : Plaquettes regroupées en amas, (B) Plaquettes isolées,(C) :Plaquettes et éléments figurés du sang :
plaquette (1) polynucléaire (2) lymphocyte (3).

Plus d’info :
La microscopie électronique permet de visualiser la structure des plaquettes (Figure 3).
Chaque plaquette est constituée d’une membrane et d’un cytoplasme riche en granules :

- La membrane composée d’une double couche de phospholipides, elle comprend des

glycoprotéines (GP) qui jouent des rôles importants durant l’hémostase primaire : le
complexe GPIIb-IIIa et le complexe GP Ib-IX-V ainsi que des récepteurs, dont le plus
important est celui de la thrombine.

- Les granules, de trois types :

- granules denses (contiennent ATP, ADP, sérotonine et calcium),
- granules alpha (renferment facteur 4 plaquettaire, beta thromboglobuline, facteur
Willebrand et autres substances),
- grains lysosomiaux (hydrolases, phosphatases).
Les substances stockées seront libérées lors de l’activation plaquettaire.

10 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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 2. Physiologie de l’hémostase
Figure 3 : Structure de la plaquette en microscopie électronique

[Link] Fibrinogène :

C’est un dimère synthétisé dans le foie.

Le fibrinogène a plusieurs fonctions dans l’hémostase. Il est le substrat final de la coagulation : trans-
formé en fibrine insoluble sous l’action de la thrombine, il constitue l’armature du caillot sanguin.

De plus le fibrinogène intervient dans l’hémostase primaire en formant des ponts inter-plaquettaires
permettant l’agrégation plaquettaire.

[Link] Le facteur von Willebrand (VWF):

C’est une glycoprotéine multimérique synthétisée dans les cellules endothéliales (70%) et les
mégacaryocytes (30%).

Il circule dans le sang lié au facteur VIII qu’il protège contre la protéolyse. Ainsi, une diminution
importante du VWF entraînera une diminution du FVIII.
De plus il permet l’adhésion des plaquettes au sous endothélium par l’intermédiaire du complexe
GPIb-IX-V.

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11
 2.1.2 Déroulement de l’hémostase primaire
2. Physiologie de l’hémostase

Le processus d’hémostase primaire se déclenche lors d’une brèche vasculaire.

[Link] Temps vasculaire:

Le premier phénomène est une vasoconstriction qui permettra de réduire le flux sanguin et favori-
sera les interactions moléculaires et cellulaires au niveau des structures sous endothéliales mises à
nu par la brèche vasculaire.

[Link] Le temps plaquettaire :

Il comprend l’adhésion aux structures endothéliales, l’agrégation des plaquettes entre elles et la
sécrétion de leur contenu granulaire.

Plus d’info :

Adhésion plaquettaire :
Les plaquettes se retrouvent en contact avec le sous-endothélium et vont y adhérer grâce
au facteur von Willebrand par l’intermédiaire du complexe GPIb-IX- V.
Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue. Les plaquettes adhérentes
s’activent et recrutent d’autres plaquettes circulantes.

Activation plaquettaire
Cette étape d’activation est marquée par des modifications morphologiques et des réactions
biochimiques. Les plaquettes vont être stimulées par l’ADP, le collagène, l’adrénaline et la
thrombine (IIa), par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques.
Cette interaction aboutit à une augmentation de la concentration du Ca++ intra
cytoplasmique.

Sur le plan morphologique (Figure 4), les plaquettes qui ont adhéré vont perdre leur
forme discoïde (de repos) pour prendre la forme d’une sphère qui émet des pseudopodes
La membrane subit des modifications structurales :
- Redistribution des PL membranaires de manière à ce que des molécules de
phosphatidylserine (PS) soient extériorisées par un mécanisme enzymatique nécessitant
de l’énergie, désigné par le terme de Flip-Flop. Ces molécules chargées négativement vont
permettre la concentration des facteurs de la coagulation. Ce phénomène est appelé
l’activité procoagulante plaquettaire.
- l’activation plaquettaire et les changements morphologiques aboutissent à l’augmentation
et à la redistribution des complexes GPIIb-IIIa.
Enfin les plaquettes vont libérer les substances contenues dans leurs granules α et denses.

12 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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 2. Physiologie de l’hémostase
Figure 4 : Changement de forme et sécrétion plaquettaire

Sur le plan biochimique (Figure 5), l’activation plaquettaire aboutit à la transformation

des PL membranaires en prostaglandines (PGE) et thromboxane A2 (TXA2). Ces deux
métabolites sont de puissants agents agrégants,

Figure 5 : Activation de la Phospholipase A2 (régulation de l’agrégation plaquettaire)

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13
2. Physiologie de l’hémostase

Plus d’info :

Agrégation plaquettaire :

Sur la première couche de plaquettes se fixent d’autres plaquettes. Les complexes GPIIb-IIIa
des plaquettes déposées en couches vont établir des ponts grâce au fibrinogène (Figure 6). Un
thrombus fragile est ainsi formé (agrégation réversible). Parallèlement, la libération de thrombine
va permettre l’agrégation irréversible des plaquettes. De ce fait, l’agrégat plaquettaire devient
plus résistant constituant le thrombus blanc ou clou plaquettaire. (Figure 7)

Figure 6 : Adhésion et Agrégation des plaquettes.

Collagéne Autre
FT facteurs

Figure 7 : clou plaquettaire

14 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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2.2 Coagulation

2. Physiologie de l’hémostase
L’hémostase primaire a permis la formation d’un thrombus blanc ou clou plaquettaire mais ce
dernier est fragile. L’étape suivante ou coagulation va aboutir a la formation d’un « thrombus rouge »
ou caillot constitué d’un réseau de fibrine insoluble contenant dans ses mailles les éléments figurés
du sang, qui permet de colmater la brèche vasculaire et d’arrêter l’hémorragie.
Ultérieurement, 24 à 72 heures après, se produit la rétraction du caillot par contraction des
plaquettes. Parallèlement le processus de fibrinolyse s’active et permettra ainsi la dissolution du
caillot rétracté. Durant ce temps, se produisent la réparation et la cicatrisation de la lésion vasculaire
initiale.

2.2.1 Les acteurs

L’hémostase est un système complexe impliquant les plaquettes, les cellules endothéliales, les
protéines plasmatiques pro coagulantes ou activatrices et les protéines à activité inhibitrice.

[Link] Les Protéines plasmatiques activatrices :

Les facteurs de coagulation sont des protéines synthétisées par le foie. Dans la circulation ils
sont présents sous forme non activée (pro-enzyme). Au cours de la coagulation ils s’activent et
acquièrent une activité enzymatique (serine protéase). Deux protéines (FVIII et V) amplifient les
réactions enzymatiques et sont appelées cofacteurs (Tableau 1)

Activité
Taux minimum
N° Facteur Nom Synthèse C en mg/ml Demi-vie plasmatique
nécessaire
normale *

Facteur I Fibrinogène Hépatique, 2-4g/l 4-6 jours 2 à 4 g/l 0,5 à 1 g/l

40%<5% dans
Facteur II Prothrombine Hépatique, 100 -150 3-4 jours
sérum

Facteur V Proaccélérine Hépatique 5 – 10 12-36 h 70-120% 10-15%

Facteur VII Proconvertine Hépatique, 0,35 – 0,6 4-6 h 55-170% 5-10%

Hépatique et SRH
Facteur VIII Anti-hémoph A 10-16 h 60-150%** 30-40%
0,1 – 0,2
Facteur IX Anti-hémoph B Hépatique, 3 – 5 24 h 60-150% 30-40%
Facteur X Stuart Hépatique, 7 – 17 1-2 jours 70-120% 10-20%
Facteur XI Rosenthal Hépatique 3 – 6 1-2 jours 60-150% 30%
Facteur XII Hageman Hépatique 30 – 40 2-3 jours 60-150% ?***
Stabilisant
Facteur XIII Hépatique 20 - 30 3-7 jours 60-150% 2%
fibrine

SRH : système réticulo –histiocytaire. Les facteurs II, VII, IX, X (PPSB : Prothrombine, Pro-
* Valeurs obtenues chez l’adulte. convertine, facteur antihémophilique B et facteur
** Tous groupes sanguins ; le taux de VIII : C varie en Stuart) portent des résidus gamma- carboxylés qui leur
fonction du groupe sanguin, il est plus faible chez les sujets permettent de fixer le calcium et de se lier aux phospho-
de groupe O. lipides membranaires de la plaquette.
*** Le taux minimal nécessaire est inconnu vu que son La gamma-carboxylation nécessite la présence de vita-
déficit n’entraîne pas d’hémorragie mine K d’où le nom de facteur vitamine K dépendant.

Tableau 1 : Les protéines plasmatiques activant la coagulation

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15
 [Link] Protéines plasmatiques inhibant la coagulation :
2. Physiologie de l’hémostase

Elle est assurée par un système inhibiteur de protéines plasmatiques classées en trois groupes
(Tableau 2)
• les inhibiteurs des serines protéases, principalement l’anti-thrombine
• le système protéine C- protéine S.
• l’inhibiteur de la voie extrinsèque (TFPI : Tissu Factor Pathway inhibitor)

Structure proteique Lieu de synthèse Activité

AT GP plasmatique Hépatique Inhibiteur progressif des SP, action

immédiate en présence d’héparine
et HS
Protéine C GP plasmatique hépatique, vit K Dégradation des facteurs Va et VIIIa
dépendant Action exercée par la protéine C en
présence de son cofacteur la protéine
S et de Ca ++
Protéine S GP plasmatique 40 % hépatique, vit K S libre cofacteur de la protéine C
libre (fraction active) dépendant dégradation des facteurs Va et VIIIa
60 % liée à C4b-BP
(fraction inactive)
TFPI Forme libre 20 % endothéliale, Inhibe le complexe VIIa -FT
mégacaryocytaire

Tableau 2 : Caractéristiques principales des inhibiteurs des inhibiteurs de la coagulation

2.2.2 Déroulement de la coagulation :

Une série d’activations enzymatiques en cascade va aboutir à la formation d’une enzyme puissante la
thrombine qui transforme le fibrinogène en fibrine : c’est le processus de coagulation qui se déroule
en 3 étapes : formation de la prothrombinase, la génération de la thrombine et la formation de
fibrine par la thrombine (Figure 8)

[Link] Activation de la coagulation

La coagulation du sang passe par trois phases successives, son initiation ou déclenchement du
processus, son amplification qui permet une plus grande efficacité et sa propagation qui doit être
limitée par les processus de régulation.

A - L’initiation du processus fait suite à la lésion vasculaire et a pour conséquence :

- L’exposition des constituants de la paroi vasculaire (en particulier le facteur von Willebrand, et
le collagène) dont l’interaction avec les plaquettes sanguines va entraîner leur adhésion,
activation et finalement leur agrégation (voir chapitre hémostase primaire).

- la libération par les cellules endothéliales, les monocytes, les fibroblastes ou autres cellules lésées
d’un phospholipide appelé le facteur tissulaire (FT). Une série d’activations enzymatiques en
cascade va se déclencher en présence de l’excès de FT dont les étapes sont :

16 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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A.1/ Formation de la prothrombinase par libération de facteur tissulaire

2. Physiologie de l’hémostase
Le FT forme un complexe avec le facteur VIIa circulant, lequel active le facteur X. Les plaquettes
qui ont été activées lors de leur adhésion exposent les phospholipides chargés négativement, phos-
phatidyl éthanolamine et phosphatidyl sérine (PE et PS), ce qui permet la liaison du facteur Xa
avec son coenzyme le Va, liés par les ions Ca++. Ce complexe Xa –Va lié par les ions Ca ++ aux PL
plaquettaires est appelé le complexe prothrombinase.

Cette voie d’initiation est prépondérante en excès de facteur tissulaire lors d’une blessure vasculaire.

A.2 / Formation de la ténase

Le complexe FT-VIIa peut également activer le IX en IXa lequel en se liant au VIIIa à la surface
des plaquettes par des ponts calciques (ions Ca++) forme le complexe ténase. Cette ténase active
le X en Xa ce qui aboutit également à la formation de la prothrombinase. (Figure 8).

A.3/ Activation par les facteurs de la phase contact

En absence de facteur tissulaire, l’activation du IX en IXa se fait par le XIa en présence

de Ca++ et de PL ; le XI a été activé par le XII activé, lequel a été activé par la kallicréine et son
cofacteur le KHPM (Kininogène de haut poids moléculaire). Ces activations sont déclenchées par le
contact avec le collagène sous- endothélial.

Ainsi il y a 3 voies de formation de la prothrombinase.

B- Génération de la thrombine et amplification de la coagulation

- La prothrombinase, dès qu’elle se forme, (quelque soit la voie d’initiation de sa formation)

transforme le facteur II en thrombine ou IIa, sérine protéase puissante qui transforme le
fibrinogène en fibrine. Mais la thrombine qui se forme lors de cette étape d’initiation est en faible
concentration, insuffisantes pour former un caillot de fibrine stable. Cependant, il s’agit d’une
sérine protéase ayant de multiples sites d’action et dont l’effet principal sera l’amplification
de la coagulation

Amplification : Les premières traces de thrombine activent les facteurs V en Va et VIII en VIIIa
qui forment les coenzymes des complexes prothrombinase et ténase. Le résultat est donc une
augmentation de la concentration de la thrombine générée. Cette action en amont de sa propre
formation permet d’amplifier le processus de coagulation pour le rendre plus efficace.

C- Formation de la fibrine

La dégradation du fibrinogène par la thrombine entraîne la formation de monomères de fibrine

peu différents de la molécule native par leur taille mais dont la charge électrique est modifiée, ces
monomères établissent des liaisons hydrogènes entre elles formant un polymère instable. mais il
sera rendu résistant grâce au facteur XIIIa. (C’est la thrombine qui active le FXIII en XIIIa).
Son action sur les plaquettes entraîne leur agrégation irréversible.

Ainsi outre la dégradation du fibrinogène en fibrine, la thrombine a plusieurs autres impacts d’action :
activation des coenzymees V et VIII , du XIII et des plaquettes sanguines.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
17
2. Physiologie de l’hémostase

Hémostase
1. Les cellules sous-endothéliales situées dans la zone de la lésion
vasculaire exposent le facteur tissulaire (FT) à leur surface.
Le facteur VIIa forme un complexe avec le FT et amorce l'hémostase.
2. Après plusieurs étapes intermédiaires, le facteur X (FX)
devient activé à la surface des plaquettes activées
et se lie au facteur Va (FVa).
3. Le complexe FXa/FVa transforme
des quantités importantes 1 Phase d'initialisation
de prothrombine en thrombine, 1. Une altération de la paroi
engendrant ainsi un vasculaire est à l’origine
“pic de thrombine” d’un contact entre le sang
massif. et les cellules sous-endothéliales.
4. Ce “pic de Le facteur tissulaire (FT) est exposé
thrombine” TF 4 et se lie au FVIIa ou FVII, qui est
transforme VIIa ensuite activé en FVIIa.
le fibrinogène 1
2. Le complexe FT/FVIIa active le
Thrombine
en fibrine, ce FIX et le FX.
qui provoque Thrombine Paroi 3. Le FXa se lie au
la formation 3
vasculaire
FVa sur la
2
d'un caillot Plaquette Va Xa surface
stable. activée TF 1
VIIa cellulaire.
IXa

Lumière 2

vasculaire
IX
VIIIa
IXa X
X Va Xa
3

Lésion vasculaire

Va Xa Prothrombine
XIIIa
XIIIa 1
XIIIa XIIIa
XIIIa
4 Thrombine
2
V

Clou plaquettaire VIII

Fibrinogene
3 Phase de Plaquette Va
3 VIIIa activée
IXa

propagation Thrombine
Plaquette

1. Le complexe 2 2 Phase
FVIIIa/FIXa active Plaquette Va Xa
activée d'amplification
le FX à la surface des VIIIa
Prothrombine
1. Le complexe FXa/FVa
plaquettes activées. IXa
1 X
transforme de faibles quan-
2. Le FXa, en association = Activation tités en thrombine.
au FVa, transforme d’importantes 2. La faible quantité de throm-
quantités de prothrombine bine générée active localement
en thrombine, engendrant ainsi un “pic de thrombine”. les FVIII, FV, FXI et les plaquettes.
3. Le “pic de thrombine” provoque la transformation Le FXIa transforme le FIX en FIXa.
du fibrinogène en fibrine. Les plaquettes activées fixent les
4. Aboutissant à la formation d’un caillot de fibrine stable. FVa, FVIIIa et FIXa.

Figure 8 : Activation de la coagulation après lésion vasculaire

18 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 2. Physiologie de l’hémostase
Plus d’info :

[Link] Régulation de la coagulation

Les inhibiteurs des sérine-protéases : l’antithrombine, PC et PS et le TFPI forment des

complexes équimoléculaires stables avec les facteurs activés de la coagulation de type
protéase inhibant ainsi leur site actif (Figure 9) .
- L’antithrombine (AT)
Elle inhibe majoritairement la thrombine (IIa) et le Xa ; elle inhibe également (inhibition
plus modérée) les autres protéases Xa, IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine
Son action est progressive et lente, mais la fixation d’héparine sur l’AT, augmente la vitesse
d’inhibition (x2000), d’où l’action anticoagulante thérapeutique de l’héparine.
In vivo ou physiologiquement l’héparane-sulfate, glycosaminoglycane retrouvé sur les
cellules endothéliales, joue le rôle de l’héparine.
L’AT représente 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma.

- Le système Protéine C- Protéine S :

Ce système activé par la présence de thrombine, bloque l’amplification de la coagulation
en dégradant par protéolyse les cofacteurs Va et VIIIa générés lors de la cascade de la
coagulation. Ainsi, la génération de thrombine conduit à un processus de limitation de sa
propre production, évitant ainsi les phénomènes thrombotiques.

- Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)

Il permet de complexer le Xa, ce complexe devient inhibiteur du complexe FT-VIIa ; ce qui
a pour effet de réguler la voie d’activation par le VIIa

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
19
2. Physiologie de l’hémostase

Figure 9 : Inhibition du processus de coagulation

20 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
2.2.3 Cinétique de la coagulation in vitro

2. Physiologie de l’hémostase
In vitro la génération de la thrombine peut être obtenue :

- par addition de substance tissulaire c’est la voie exogène mesurée par le temps de Quick (TQ)
- soit par addition d’un activateur du facteur XII (kaolin, acide ellagique, silice micronisée) c’est la
voie endogène mesurée par le temps de céphaline activée (TCA) .

La distinction entre voie exogène et endogène est importante pour l’exploration analytique (Figure 10);
ainsi pour l’exploration d’un déficit en facteurs de la coagulation on doit se baser sur le schéma global
de la coagulation ci-dessous qui situe le niveau d’action de chaque facteur. On considère que la voie
exogène est la voie principale in vivo et la voie endogène est une voie de consolidation.

Figure 10 : Schéma de la coagulation in vitro

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
21
 2.3 La fibrinolyse
2. Physiologie de l’hémostase

La fibrinolyse est un processus physiologique permettant la destruction du caillot fibrino-plaquet-

taire. Comme la coagulation, il fait également appel à des facteurs ou protéines plasmatiques qui
amorcent et activent le processus et des protéines qui le régulent afin d’empêcher sa généralisation.
La plasmine est l’enzyme principale.

Plus d’info :

2.3.1 Déroulement

Voie principale de formation de la plasmine

La lésion vasculaire libère un activateur du plasminogène ou tPA (activateur tissulaire du

plasminogène) contenu dans les cellules endothéliales, qui va entraîner la transformation
d’une protéine, le plasminogène (zymogène), en une enzyme la plasmine. Cette activation
et cette transformation sont localisées au niveau du caillot. Différents stimuli peuvent
entraîner la libération de tPA (hypoxie, adrénaline, thrombine)

- voie d’activation secondaire : due à la pro-urokinase synthétisée par les cellules rénales,
et activée par la Kallicréine, (mécanisme sous la dépendance du XIIa qui transforme la
prékallicréine en kallicréine )

La plasmine est une enzyme protéolytique (sérine protéase) comme la thrombine elle va
dégrader la fibrine du caillot en produits de dégradation (PDF) de poids moléculaires de plus
en plus faible. Parmi ces produits issus de la dégradation de la fibrine, 2 monomères de
fibrine contigus peuvent former un dimère D-D ou D dimère (2 fragments D liés par une
liaison covalente) qui n’est pas dégradé par la plasmine.

L’élévation des D dimères au dessus de la valeur admise en physiologie signe la présence

de fibrine dans la circulation dans une situation d’activation de la coagulation pathologique
indépendante de la brèche vasculaire.

La plasmine si elle est en excès (en cas de libération massive de tPA) peut dégrader le
fibrinogène (action fibrinogénolytique) en produits de dégradation du fibrinogène mais
sans formation de D dimères (Figure 11)

22 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 2. Physiologie de l’hémostase
Figure 11 : Déroulement de la fibrinolyse

Dans certaines conditions d’activation, (excès de formation par rapport aux capacités
d’inhibition, lors de libération massive de t-PA) il y a un effet systémique qui peut dégrader
d’autres facteurs de la coagulation (-destruction du VIIIa, Va, XIIIa)

2.3.2 Régulation de la fibrinolyse :

On distingue 3 types inhibiteurs de la fibrinolyse

Inhibiteurs de l’activation du plasminogène :PAI (Plasminogen Activator Inhibitors)
-Le PAI1: il est synthétisé par l’endothélium, les mégacaryocytes et le foie, avec une variations
circadienne (maximum le matin, minimum le soir), et physiologique : augmentation avec
l’âge, la grossesse, et l’état inflammatoire. Le PAI 1 permet l’ inhibition du t-PA, et de
l’urokinase.
-Le PAI2 dont la synthèse est placentaire, est spécifique de l’inhibition de l’ urokinase

Inhibiteurs de la plasmine : Ce sont des inhibiteurs modérés (alpha2 antiplasmine, C1-

Inhibiteur (inhibe le XIIa): et alpha2 antitrypsine alpha2 macroglobuline )
TAFI (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor): C’est un inhibiteur de la fibrinolyse
dépendant de la présence de thrombine,

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
23
 Références :
2. Physiologie de l’hémostase

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• Trzeciak MC, Bordet JC. Exploration de l’hémostase primaire. In: Laffont A, Durieux F, editors.
Encyclopédie Medico-Chirurgicale: Hématologie. Paris, France: Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, 2002: 13-9)

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Dar El Gharb, 2009

• Bezeaud A., Guillin [Link] de la coagulation EMC Hématologie 2001, 13-019-A-20

• Samama M M, Conard J., Horellou M.H., Lecompte [Link] et exploration de l’hémostase.

Doin, Paris ,1990.

• Samama M M., Elalamy I., Conard J., Achkar A., Horellou M.H.Hémorragies et thromboses du
diagnostic au traitement. Masson, Paris, 2004

• Steve Kitchen and Angus Mc Craw Diagnostic of Haemophilia and other bleeding disorders a
laboratory manuel World Federation of Haemophilia ,Laboratory Sciences Committee, 2000

• P. Reverdiau-Moalic Evolution of Blood Coagulation Activators and Inhibitors in the Healthy

Human Fetus Blood, VOI 88, NO 3 (August I), 1996: pp 900-906

• J. F. Schved 1 Faculté de Médecine Montpellier – Nîmes 2007

• Woodhams B, Girardot O, Blanco MJ, Colesse G, and Gourmelin Y. Stability of

coagulation proteins in frozen plasma. Blood Coagul Fibrinolysis 2001; 12:229–36.

• Hoffman M et al. Activated FVII activates factors IX and X on the surface of activated platelets:
thoughts on the mechanism of action of high-dose activated FVII. Blood Coag Fibrinolysis; 9 (
suppl 1): S61-S65, 1998

• Deri E. Trigg and al, Hormonal Influences on Hemostasis in Women Seminars In Thrombosis and
Hemostasis/ Volume 37, Number 1 2011

24 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 3.
Approche
diagnostique

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
25
 3- Approche diagnostique
3. Approche diagnostique

3.1 Les circonstances de découverte

Une anomalie de l’hémostase se traduit en général par un saignement.
Elle peut aussi être silencieuse: elle sera alors de découverte fortuite lors d’un bilan de routine, à
l’occasion d’une enquête familiale ou lors d’un acte invasif.

3.2 Interrogatoire
Il doit être précis avec le ou la malade et avec les parents s’il s’agit d’un enfant.
Il vise à préciser :
• les circonstances de survenue de l’hémorragie : âge du premier accident spontané ou provoqué,
intensité de l’hémorragie, accident isolé ou répétitif ;
• des signes pouvant révéler une pathologie sous jacente ;
• un terrain familial : hémorragie similaire ou lors d’un acte invasif tel qu’une circoncision, la notion
d’hospitalisation ou de transfusion pour hémorragie ;
• une prise médicamenteuse.
Les éléments recueillis vont permettre de distinguer dans un premier temps une pathologie acquise
d’une pathologie congénitale.

3.3 Caractère héréditaire

Les signes qui évoquent une affection héréditaire et qu’il faut absolument rechercher sont :
• L’age précoce de survenue notamment à la période néonatale pour certains déficits ;
• La consanguinité des parents ;
• L’existence de cas similaires dans la fratrie ou ascendants et collatéraux ;
L’arbre généalogique (élément important de l’enquête dans toute maladie héréditaire) quand
il retrouve un saignement sur plusieurs générations chez les garçons et chez les oncles maternels
suggère une pathologie liée à l’X (l’hémophilie) (Figure 12)

Figure12 : Arbre généalogique montrant des garçons atteints et témoin d’une

pathologie liée au chromosome X, l’hémophilie

26 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
3.4 Examen clinique

3. Approche diagnostique
Il a pour but de typer le saignement et de rechercher les stigmates d’une maladie sous-jacente.
Une bonne évaluation des signes cliniques oriente vers une catégorie donnée de déficit et c’est à
partir de ces données cliniques que seront orientés les tests biologiques.

3.5 Manifestations cliniques d’un syndrome hémorragique

Le tableau clinique oriente vers le mécanisme du trouble de l’hémostase :
• Une hémorragie cutanéo-muqueuse spontanée sous forme de purpura pétéchial ou ecchymotique
ou hémorragie muqueuse oriente vers un trouble de l’hémostase primaire.
• Des hématomes ou hémarthroses ou des hémorragies prolongées suite à des traumatismes
minimes font plutôt évoquer un trouble de la coagulation.

3. 5.1 Signes évocateurs d’un trouble de l’hémostase primaire

- Purpura cutané : le purpura est formé par des éléments cutanés dus à une extravasation sanguine
en dehors des capillaires de la peau et des muqueuses ;
Plusieurs formes :
- Pétéchies: petites taches punctiformes, multiples (Photo 1)

Photo 1
- Vibices: traînées de longueur variable siégeant dans les plis de flexion.
- Ecchymoses: placards plus ou moins étendus (Photo 2).

Photo 2
D’apparition spontanée, ne s’effaçant pas à la pression : rouge pourpre, évoluant vers la disparition
sans séquelle, en suivant les couleurs de la biligenèse. Les lésions récentes ont un aspect violacé, les plus
anciennes une couleur jaune vert, ou brune, en fonction des stades de dégradation de l’hémoglobine

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
27
 - Hémorragies muqueuses : à type de :
3. Approche diagnostique

- Gingivorragies et bulles hémorragiques : (Photo 3).

Photo 3

- Épistaxis, redoutables quand elles sont importantes

- Les ménométrorragies sont quasi-constantes en cas de troubles de l’hémostase. Un examen
gynécologique doit cependant écarter une cause locale.

- Hémorragies conjonctivales ou hémorragies rétiniennes : doivent faire craindre une hémorragie

cérébro-méningée .
- Hémorragies lors d’extractions dentaires
- Hémorragiques viscérales rares mais qui peuvent être sévères : rectorragies, hématurie, hématémèse,
méléna.

3.5.2 Signes évocateurs d’un trouble de la coagulation :

Les troubles de la coagulation se manifestent par des hémarthroses ou des hématomes profonds,
localisés, provoqués par un traumatisme pouvant être minime ou même passer inapparent.
- Hématomes : saignements profonds, musculaires, articulaires ou viscéraux pouvant entraîner
des compressions nerveuses et entraîner une urgence fonctionnelle. Les hématomes réalisent un
tableau douloureux focalisé. Un traumatisme est habituel ; la douleur est généralement le signe
révélateur : on essaie d’apprécier la tuméfaction et l’état de tension. Il peut y avoir une compression,
la plus classique étant la cruralgie symptomatique d’un hématome du psoas.
- Hémarthroses : (Photo 4) évoquent en premier lieu une hémophilie ce sont des épanchements
intra articulaires réalisant un gonflement articulaire visible (doit être mesuré au mètre ruban en
prenant soigneusement les repères), avec douleur vive, permanente, exacerbée par la mobilisation
et par la palpation ,augmentation de la chaleur locale et limitation des mouvements.

Photo 4

28 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
3.6 Éliminer une cause acquise

3. Approche diagnostique
Les causes acquises sont de loin les plus fréquentes.
Les troubles hémorragiques peuvent être secondaires à de nombreuses étiologies.
Le Tableau 03 résume les étiologies des pathologies acquises de l’hémostase :

Siège Etiologies
Consommation : CIVD microangiopathies : purpura thrombotique
thrombocytopénique ou syndrome de Moschowitz, syndrome hémolytique
et urémique de l’enfant)

Destruction :
Infections (surtout virales: HIV, EBV, CMV, Hépatites B et C), parfois bacté-
riennes, parasitaires(Plasmodium falciparum)
Immunoallergiques (quinine/quinidine, digoxine, sulfamide, cimétidine,
rifampicine, pénicillines, héparine ++ ) maladies auto-immunes (lupus,
polyarthrite rhumatoïde, hépatite chronique active)
Thrombopénies Périphériques
Séquestration:
Hypersplénisme

Mécanismes divers ou mixtes:

Post-transfusionnelles (allo-immunisation, dilution par transfusions mas-
sives) physiologique en cours ou fin de grossesse : petite baisse possible
(jusque 120- 130 G/L) mais qui nécessite cependant une exploration

PTI ou purpura thrombopénique idiopathique :

Souvent chez l’enfant ++.

Aplasies médullaires

Dysmyélopoïèses
les anémies mégaloblastiques par carence vitaminique, ou primitives
idiopathiques comme les syndromes myélodysplasiques (elles peuvent être
isolées au début)

Leucémies aiguës (tous les types), leucémie lymphoïde chronique,

envahissements médullaires : cellules de lymphomes (LNH), métastases
de cancers ; myélofibroses primitives et secondaires
Thrombopathies
Syndromes myéloprolifératifs
Etats préleucémiques
Centrales Dysprotéinémies : maladie de Kahler, maladie de Waldenström
Hypoglycémie chronique
Maladies hépatiques
Mécanismes immunologiques
Surfaces artificielles
Scorbut
Médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, dextran, héparine,
pénicillines, céphalosporines)

Déficit en vitamine K ou prise d’AVK

Pathologies acquises Hépatopathies et insuffisance hépato cellulaire
de la coagulation Fibrinolyse primitive
Anticorps anti-protéines de la coagulation (inhibiteurs)

Tableau 3: Principales étiologies des pathologies acquises

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
29
3. Approche diagnostique

Plus d’info :

3-7 Cas particulier du nouveau- né :

Chez le nouveau-né, de même que chez le foetus, il existe un équilibre hémostatique

satisfaisant, même s’il se situe à un niveau très différent de celui de l’adulte.

Néanmoins, cet équilibre est instable et le nouveau-né est exposé à des pathologies
acquises et constitutionnelles de l’hémostase parfois sévères, dont le diagnostic précoce est
essentiel pour garantir un traitement efficace.

Le diagnostic des déficits constitutionnels est parfois difficile chez le nouveau -né en raison
du taux physiologiquement bas de certains facteurs de la coagulation.

La connaissance de ces variations particulières permet de mieux comprendre certaines

pathologies hémorragiques et thrombotiques pouvant survenir à ces périodes de la vie
L’interprétation d’un bilan d’hémostase nécessite une connaissance des normes établies en
fonction de l’âge gestationnel et post-natal (Tableau 4).
L’exploration de l’hémostase pose le problème des difficultés de prélèvement et de la
nécessité de pratiquer les tests sur prélèvement capillaire ou en volume réduit sur sang
veineux. Il convient de pratiquer directement le dosage des facteurs de coagulation car les
tests globaux sont d’interprétation difficile et ne reflètent pas toujours l’activité des facteurs
explorés.

• Particularités de l’hémostase néo-natale

– Les taux de facteurs vit K dépendants, synthétisés par foie (II, VII, IX, X) sont
diminués
– Les taux de facteurs VII, IX, XI, XII sont diminués
– Les Inhibiteurs naturels de la coagulation (proteine C, proteine S, anti thrombine)
sont diminués
– Plasminogène : 50 % du taux adulte
– Activateur tissulaire du plasminogène : 63 - 75 % du taux adulte
– Facteurs V, VIII, fibrinogène : normaux
– Facteur von Willebrand : augmenté
– Taux de plaquettes : normal mais hypo réactivité plaquettaire

Donc le nouveau-né est à risque d’hémorragie et de thrombose.

Les coagulopathies héréditaires ne constituent qu’1 % environ des hémorragies néonatales

et la fréquence de leur survenue en période néonatale est variable (Tableau 4)

30 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 3. Approche diagnostique
Fréquence Normes chez le
de survenue Test de confir- nouveau né à
TQ TCA
en période mation terme
néonatale (1 jour de vie)
Hémophilie A 10% N A Dosage FVIII 100%(50-178)
Hémophilie B 10% N A Dosage F IX 53%(15-91)
Maladie de VWF Dosage FVWF
N A 153%(50-287)
sévère et FVIII
Déficit en
18% A N Dosage FVII 66%(28-104)
facteur VII
Déficit en
37% A N Dosage FX 40%(12-68)
facteur X
Déficit en Dosage fibrino- 2.83g/l(1.67-
67% N/A N/A
fibrinogène gène 3.99)
Déficit en
100% N N Dosage FXIII 79%(27-131)
facteur XIII
Déficit en
5% N A Dosage FV 89.9% (50-140)
facteur V
Déficit en
2.5% N A Dosage FXI 37.2 %(13-62)
facteur XI
Tableau 4 : Principales pathologies hémorragiques de la coagulation chez le nouveau né et tests
d’exploration.
(Tableau adapté *D’après Andrew et al Blood 1987;70:165-72 et d’après P. Reverdiau-Moalic et al Blood, VOI 88, NO 3
(August I), 1996: pp 900-906)

L’exploration clinique et biologique de l’hémostase chez le nouveau-né est difficile et nécessite un

personnel expérimenté à tous les stades : prescription, prélèvement, analyse et interprétation

3.8 Orientation diagnostique

Ce sont les signes cliniques qui vont orienter la demande des tests. Les hémorragies cutanéo-
muqueuses font penser à un trouble de l’hémostase primaire, les hématomes et/ou hémarthroses
font penser à un trouble de la coagulation.
Il existe des tests de base indispensables. Les autres sont des tests d’orientation et d’autres encore
des tests de confirmation
Ces tests doivent être réalisés par un personnel entraîné
Les examens de base sont :
- la numération formule sanguine pour le taux de plaquettes et le chiffre d’hémoglobine
- le frottis de sang pour la morphologie plaquettaire
- le temps de Quick : TQ ou son équivalent Taux de Prothrombine : TP
- le temps de Céphaline Activée : TCA.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
31
3. Approche diagnostique

32 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Références :

3. Approche diagnostique
• P. Reverdiau-Moalic et al Blood, VOI 88, NO 3 (August I), 1996: pp 900-906)

• D. Lasne : Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 29 (2010) 560–562. L’hémostase

chez le nouveau-né : quel bilan pratiquer ?)

• Y. Gruel Particularités de l’hémostase chez le nouveau-né et implications en pathologie Archives

de Pédiatrie 2010;17:S93-S100

• Manuela Albisetti,., Maureen Andrew, Paul Monagle , Hemostatic abnormalities in Neonatal

Hematology 2005:310-348

• Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term
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• Samama M M., Conard J., Horellou M.H., Lecompte [Link] et exploration de l’hémostase.
Doin, Paris ,1990.

• Samama M M., Elalamy I., Conard J., Achkar A., Horellou M.H.Hémorragies et thromboses du
diagnostic au traitement. Masson, Paris, 2004

• Richards. M and al, Neonatal bleeding in haemophilia: a European cohort study; British Journal of
Haematology 2011, 156, 374–382

• Kenet.G , Bleeding disorders in neonates Haemophilia (2010), 16 (Suppl. 5), 168–174

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
33
 4.
Exploration de
l’hémostase

34 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
4. Exploration de l’hémostase

4. Exploration de l’hémostase
4.1 Prélèvement de l’échantillon :
• Le prélèvement de sang veineux se fait par ponction franche à la veine du coude sans garrot ou
garrot peu serré qu’il conviendra d’ôter immédiatement après piqûre
• Le calibre de l’aiguille ne doit pas être supérieur à 21 jauges pour les adultes .Pour les nourrissons,
une aiguille de 22 ou 23 jauges peut s’avérer nécessaire
• Le recueil de sang se fait sur un tube avec le citrate de sodium comme anticoagulant (concentration :
0.109M) et doit être à raison de 9 parties de sang pour une partie d’anti coagulant (trait de jauge
visible (Photo 5). Le tube doit être remué par simple inversion en évitant de remuer vigoureusement
• Pour la numération plaquettaire l’EDTA est l’anticoagulant de référence
• Les tests d’hémostase doivent être faits à distance (15 jours d’intervalle) d’une prise d’aspirine ou
d’autres médicaments ayant la propriété d’inhiber les fonctions plaquettaires.
• Les prélèvements avec hémolyse et/ou présence de micro caillots au niveau du plasma sont non-
conformes et doivent être rejetés (Photos 6 et 7 )

Photo 6 Photo 7

4.2 Préparation des plasmas :

Les mêmes conditions pour la réalisation des tests d’hémostase doivent être respectées :

• La centrifugation : 15 minutes à 2 500g (g dépend du rotor) à 20°C : centrifugeuse thermostatée)

pour obtenir du plasma pauvre en plaquettes PPP. La validation des vitesses des centrifugeuses doit
être régulière.
• Le test doit être effectué sur un plasma frais dans les 2 heures après le prélèvement de préférence.
• Dans le cas où le test est différé il faut séparer le plasma pauvre en plaquettes dans un tube en
plastique. La conservation de ce PPP ne doit pas excéder 4 heures à 20 ± 5°C
• Si le test ne peut être effectué le jour du prélèvement : il faut congeler le PPP le plus rapidement
possible après une double centrifugation ; la conservation doit se faire alors à -20°C pendant
15j au maximum ou de préférence à -80 °C de 1 à 3 mois (pour le dosage des facteurs VIII et
V il faut conserver le PPP 1 mois maximum à -80 °C) ; il faut disposer de plusieurs aliquotes de
plasma congelé.
• Le PPP congelé doit être décongelé à 37 °c au bain- marie pendant 15 minutes et homogénéisé
pour être traité immédiatement après la décongélation. Une fois décongelé le plasma ne
peut être recongelé de nouveau.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
35
 Transport
4. Exploration de l’hémostase

Dans le véhicule l’échantillon doit être en position verticale, la température de transport

doit être de 18 à 22 °c. Une température de 2 à 4 °c est fortement déconseillée.

4.3 Exploration de l’hémostase primaire

L’exploration de l’hémostase primaire comprend la numération plaquettaire, l’étude des plaquettes
sur lame, l’étude des fonctions plaquettaires et du facteur von Willebrand.
L’exploration du vaisseau sanguin n’est pas pratiquée et il s’agit donc d’un diagnostic d’élimination
(les facteurs intervenant dans l’hémostase primaire sont normaux).

Pour l’exploration de l’hémostase primaire, les tests doivent être effectués dans les deux heures qui
suivent le prélèvement.

A .Numération Plaquettaire :

La numération se fait sur automate. Le taux normal de plaquettes varie entre 150 000 et 400 000/mm3.
Une thrombopénie est définie par un taux de plaquettes inférieur à 150 000/mm3, une thrombocy-
tose par un taux supérieur à 500 000/mm3.

L’EDTA peut induire l’agglutination des plaquettes, responsable d’une fausse thrombopénie.
Toute thrombopénie doit être vérifiée sur un prélèvement effectué sur tube citraté 0,9 MOL et
impose un contrôle sur frottis de sang

B. Etude cytologique des plaquettes en microscopie optique :

Elle est faite sur un frottis de sang à partir d’une goutte de sang prélevée étalée sur une lame puis
colorée au May-Grünwald-Giemsa (MGG) (photos 8)
Photo 8:

a) méthode d’étalement du frottis de sang b) Aspect du frottis

sanguin après coloration
au MGG

36 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 4. Exploration de l’hémostase
Appliquer un mouvement de Positionner la lame de façon à prendre
translation horizontale rapide en la totalité de la goutte.
maintenant la spatule d’un angle de La laisser se répartir de façon homogène
45° environ sans appuyer tout au long le long du biseau.
de la lame.

Sécher par agitation pour fixer

temporairement les cellulles

Lorsqu’on examine le frottis au microscope optique avec un objectif à immersion les plaquettes
apparaissent arrondies ou ovalaires de 2 à 3 µm de diamètre sous forme d’agrégats. On estime
qu’un taux normal de plaquettes correspond à un frottis avec 8 à 10 plaquettes par agrégat d’aspect
azurophile avec granulomères.

En cas de thrombopathies, on peut constater la présence de plaquettes géantes (macrothrombocytes)

en cas de syndrome de Bernard et Soulier où l’on retrouve en plus une thrombopénie.
L’absence d’agrégat plaquettaire peut être un signe d’orientation vers la thrombasthénie de
Glanzmann et des plaquettes renfermant peu de granules voire agranulaires (dites fantômes)
évoquent la maladie du pool vide.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
37
 C. Le temps de saignement :
4. Exploration de l’hémostase

La sensibilité de ce test est insuffisante et la reproductibilité est médiocre: un temps de saignement

normal ne permet pas d’exclure les formes modérées de ces maladies et la corrélation clinico-
biologique est donc jugée médiocre. Actuellement ce test n’est plus recommandé.

D. Le Temps d’occlusion plaquettaire :

Il se pratique sur sang total. Ce test est réalisable grâce à un appareil (PFA 100 ou platelet function
analyzer) qui explore les fonctions d’adhésion et d’agrégation des plaquettes.
Il reproduit in vitro l’hémostase primaire en apportant au sang citraté les agents agrégants
qui déclenchent la formation du thrombus, puis évalue le temps d’obstruction complète.
Le temps d’occlusion plaquettaire est sensible au déficit en facteur de Willebrand et est perturbé
dans la plupart des thrombopathies.

E . Tests d’agrégation :

Ce sont des tests qui sont faits en présence d’agents qui entraînent l’agrégation.
L’agrégation est mise en évidence par une étude spectrophotométrique qui évalue la transmission
lumineuse suite aux agrégats plaquettaires formés (Photos 9-10).

Plus d’info :

Si les plaquettes sont normales il y’a formation d’agrégats et ceux-ci tombent au fond du
tube, facilitant ainsi la transmission lumineuse. En cas de thrombopathie, les plaquettes
restent en suspension et freinent la transmission lumineuse.

Les agents agrégants utilisés à des concentrations déterminés : collagène, ADP (adénosine-
5’-diphosphate), arachidonate , épinéphrine et la ristocétine( utilisée pour diagnostiquer le
déficit du facteur de Willebrand: Tableau 5).

Photo 9

38 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 4. Exploration de l’hémostase
Photo 10

Agrégation avec
Pathologie
ADP collagène Epinéphrine Ristocétine
Thrombasthenie de Glanzmann D D D N
Maladie de von Willebrand N N N D
Maladie de Bernard-Soulier N N N A
Tableau 5: Tableau représentant quelques anomalies d’agrégation plaquettaire
N= Normal ; D = Diminué ; A = Absent ;

Plus d’info :

F. Cytométrie en flux : (Figure 13)

La cytométrie en flux est une technique qui permet la détection des protéines de membrane
qui sont révélées à l’aide d’anticorps monoclonaux spécifiques de récepteurs plaquettaires.

Cette technique est largement utilisée pour confirmer le diagnostic des thrombopathies par
anomalies des glycoprotéines de la surface plaquettaire.

Les plaquettes sont incubées avec des anticorps monoclonaux fluorescents spécifiques
d’une glycoprotéine de membrane (CD pour cluster de différentiation). Cette fixation est
détectée à l’aide d’un capteur laser d’intensité de fluorescence
Le cytométre de flux est un appareil qui détecte et mesure l’intensité de la couleur
fluorescente (si elle existe), à la surface de la plaquette.
Les GP les plus recherchées sont : la GP Ib (CD42b) : pour l’exploration de l’adhésion
la GP IIb (CD41), la GPIIIa (CD61) : pour l’exploration de l’agrégation
Certaines GP comme le anti-GMP140 (CD62-P) et le CD63 sont exprimées sur la membrane
lors de l’activation plaquettaire.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
39
4. Exploration de l’hémostase

Figure 13 :
1 Le principe de la cytométrie en flux Les plaquettes sont «marquées» par des anticorps fluorescents
(verts et rouges)
2 Elles passent, l’une après l’autre, à travers un laser qui va les exciter
3 Le capteur de la lumière rouge va mesurer l’intensité de la fluorescence rouge
4 Le capteur de la lumière verte va mesurer l’intensité de la fluorescence verte

G. Exploration de la maladie de Willebrand

Peut être dépistée grâce à des tests de routine qui sont :

Le temps de saignement et le temps d’occlusion plaquettaire qui sont allongés dans pratiquement
la totalité des cas de maladies de Willebrand, sauf pour le sous-type 2N.

La numération plaquettaire : Une thrombopénie plus ou moins importante peut se voir dans deux
types particuliers : le type 2M et le type 2B (ou pseudo 2B). La numération des plaquettes est
normale dans tous les autres types.
Le TCA peut être allongé dans la maladie de Willebrand, et son allongement est parallèle au déficit
en FVIII.

Ces tests de dépistage sont importants mais insuffisants pour poser le diagnostic. Le diagnostic de la
maladie de Willebrand repose sur les dosages du facteur Von Willebrand immunologique (VWF:Ag)
et fonctionnel (dosage de l’activité cofacteur de la ristocétine (VWF:RCo) ainsi que le dosage du
facteur VIII :C.

1- Dosage immunologique du VWF (VWF:Ag)

Le dosage immunologique du VWF (VWF:Ag) est réalisé grâce à l’utilisation d’anticorps spécifique
; soit par immunoélectrophorèse (méthode de Laurell), soit par technique immunoenzymatique
(ELISA) ou soit par immunoturbidimétrie
Les sujets de groupes sanguins A, B et AB ont des taux plasmatiques de VWF:Ag sensiblement plus
élevés que les sujets de groupe O.
Les valeurs normales sont très variables dans une population contrôle (50 à 200 Ul/dL).

40 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
2-Dosage de l’activité cofacteur de la ristocétine du VWF (VWF:RCo)

4. Exploration de l’hémostase
La ristocétine a la propriété de permettre in vitro l’interaction du VWF avec la GPIb.
Un test quantitatif a été développé en utilisant des plaquettes d’un sujet normal fixées par de la
formaline ou de la paraformaldéhyde et des dilutions en série d’un pool de plasmas normaux ou du
plasma du patient.
Le principe du dosage employé est une mesure spectrophotométrique basée sur la variation de
l’absorbance de la lumière après agrégation ou agglutination des plaquettes normales en présence
du VWF apporté par le plasma pauvre en plaquettes du patient à tester, en présence de ristocétine
(en concentration définie). On mesure donc une variation de densité optique qui passe de 0 %
pour le PRP de transmission de la lumière pour le PRP à 100 % de transmission de lumière quand
l’agglutination est totale. L’étalonnage est nécessaire il doit être fait à partir de plasma de donneurs
de sang des groupes A, B et O des 2 sexes compte tenu des différences physiologiques..
La concentration de ristocétine étant fixe (1,2 mg/ml), l’agglutination des plaquettes témoins est
alors dépendante de la concentration du VWF présent dans le plasma pauvre en plaquettes
Le dosage du VWF:RCo peut aussi être réalisé par une technique d’agglutination macroscopique
semi-quantitative adaptée à l’urgence.
Les taux de VWF:RCo sont diminués dans tous les types de maladie de Willebrand (sauf le sous-type
2N)…et ce dosage est donc le critère de choix pour le diagnostic. Cette valeur est donc très faible
voire indétectable dans les formes les plus graves,et évolue de façon globalement parallèle au déficit
en VWF:Ag, dans les anomalies quantitatives.
Les taux de VWF:RCo sont plus abaissés que les taux de VWF:Ag dans les anomalies qualitatives. Les
valeurs normales sont comprises entre (50 à 200 Ul/dl).

Ce test repose sur l’agglutination (visualisée grâce à un agrégomètre) d’un PRP (plaquettes normales
de groupe sanguin O) par le VWF en présence de la ristocétine (concentration = 1,2 mg/ml).
L’agglutination de ces plaquettes par le VWF est évaluée par la variation de DO du PRP. Elle est
fonction du taux et de l’activité plasmatique du VWF.
Le taux du VWF est évalué grâce à un étalonnage au moyen d’un pool normal de plasma de tous
les groupes sanguins .Un minimum de 20 plasmas est nécessaire pour déterminer la concentration.

Les sujets de groupes sanguins A, B et AB ont des taux plasmatiques de VWF:Ag sensiblement plus
élevés que les sujets de groupe O.
Les valeurs normales sont très variables dans une population contrôle (50 à 200 Ul/dL).

Plus d’info :

3 .Dosage du facteur VIII coagulant (VIII :C) voir chapitre exploration coagulation
Sachant que le VWF assure le transport du FVIII dans le plasma, le FVIII va être logiquement
déficitaire chez la plupart de patients atteints de Maladie de Willebrand.
Généralement, les taux de FVIII sont un peu plus élevés que les taux de VWF. Chez les
patients atteints de Willebrand grave, les taux de FVIII sont de l’ordre de 2 à 7% de la
normale, alors que les taux de VWF ne sont pas mesurables.
Cependant, les patients porteurs d’une anomalie quantitative fruste ou d’une anomalie
qualitative du VWF peuvent avoir des taux de FVIII normaux ou peu diminués.
Le plus souvent, le FVIII:C est dosé par une méthode chronométrique. Il peut aussi être
évalué par une méthode chromogénique.

4. La classification du type et du sous type de la maladie de Von Willebrand repose sur des
tests discriminatifs (Tableau 6) à savoir :

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
41
4. Exploration de l’hémostase

1- Calcul des rapports VWF:RCo/VWF:Ag et FVIII/VWF:Ag

Le rapport VWF:RCo/VWF:Ag permet de distinguer les déficits quantitatifs et qualitatifs.
Ce rapport est diminué (< 0,70) dans les anomalies qualitatives du VWF caractérisées par
une anomalie de l’interaction du VWF avec les plaquettes. Ainsi, ce rapport est diminué
dans les types 2A, 2M et 2B, alors qu’il est supérieur à 0,7 (voisin de 1) dans les anomalies
quantitatives du VWF (types 1 ou 3) et dans le variant 2N.

Le rapport FVIII/VWF:Ag est supérieur ou égal à 1 dans toutes les formes de maladie de
Willebrand, sauf dans le type 2N où il est inférieur à 0,70 voire inférieur à 0,5.

Ainsi, la détermination de ces rapports peut orienter vers le type de maladie de Willebrand.

2- Agrégation plaquettaire en présence de ristocétine

L’agrégation plaquettaire induite par la ristocétine (ristocetin-induced platelet agrégation
[RIPA]) dépend de la concentration de VWF et de l’affinité du VWF pour la GPIb.

Différentes concentrations de ristocétine (de 0,2 à 1,5 mg/ml) sont ajoutées au PRP du
patient dans un agrégomètre. L’agrégation est indétectable en cas de déficit total ou
presque total en VWF, mais peu modifiée en cas de déficit quantitatif modéré.

Les patients avec une diminution d’affinité du VWF pour les plaquettes (types 2A et 2M) ont
une agrégation nulle ou très diminuée aux concentrations de ristocétine de 1,3 a 1,5 mg/ml.

L’intérêt majeur de ce test est de mettre en évidence chez les patients avec une
augmentation d’affinité du VWF pour la GPIb (type 2B) une agglutination paradoxale à
de faibles concentrations de ristocétine (0,2 - 0,8 mg/ml ), incapables de l’induire dans une
population normale .

3- Étude de la liaison du facteur Willebrand au facteur VIII

L’affinité du VWF du patient pour le FVIII (exogène) est déterminée par immunoadsorption
du VWF puis la mesure du FVIII lié par une technique ELISA ou chromogénique. Seul ce
test peut distinguer une maladie de Willebrand type 2N d’une hémophilie A mineure avec
interaction normale entre ces deux molécules.

4- l’Etude de la répartition des multimères du VWF dans le plasma et les plaquettes

Cette technique est réalisée par électrophorèse sur gel d’agarose en présence de sodium
dodecylsulfate. La figure 1 montre les différents profils électrophorétiques des multimères
VWF sachant que cette répartition est normale dans le type 2N.

42 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 4. Exploration de l’hémostase
Photos 11

PN : Plasma normal présence de tous les multimères

I : Type 1 diminution quantitative de tous les multimères
IIA IIB : Absence des multimères de haut poids moléculaire
III : Absence de tous les multimères (indétectable)

Photo 11 : Différents profils électrophorétiques du VWF au cours de la maladie de

Willebrand VWD [14] (Ref : Image Fressinaud E,Meyer D .Maladie de [Link]
Méd Chir(Elsevier Masson SAS,Paris). Hématologie, 13-021-A-50,2008

5- Dosage de la capacité du VWF à se lier au collagène (VWF :CB)

Cette capacité dépend d’un site de liaison du VWF au collagène intact et de la présence
de multimères de haut PM. Le VWF : CB est sensible aux variants associés à la perte des
multimères de haut PM et donc permet de distinguer le 2A et le 2 M.
En revanche, il comporte l’inconvénient de ne pas permettre la distinction entre une
anomalie quantitative et une anomalie qualitative par défaut de liaison du VWF aux
plaquettes sans anomalie du profil des multimères.
Très sensible à la perte des multimères de haut PM, ce test est intéressant pour détecter une
protéolyse excessive du VWF.

6- Étude de la liaison du facteur Willebrand aux plaquettes

Le test de liaison du VWF du plasma des patients à des plaquettes d`un sujet témoin, en
présence de ristocétine, permet de faire la distinction entre la maladie de Willebrand type
2B et la pseudo- maladie de Willebrand (thrombopathie avec augmentation de l’affinité de
la GPIb pour le VWF)

Type 1 Type 2A Type 2B Type 2M Type 2N Type 3

TS et TOP ± ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ Normal très ↑↑

FVIII ↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ très ↓↓ très ↓↓
vWFAg ↓↓ Normal Normal Normal Normal indétectable
vWFCo ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ Normal indétectable
Ratio VWF:RCo/
>0,7 <0,7 <0,7 <0,7 >0,7 >0,7
VWF:Ag
Ratio FVIII/
≥1 ≥1 ≥1 ≥1 <0,7 ≥1
VWF:Ag
↑↑
↓↓ ↓↓ ↓↓ Normal 0
RIPA <0,8

Tableau 6: La classification du type et du sous type de la maladie de Von Willebrand

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
43
 4.4 Exploration de la coagulation
4. Exploration de l’hémostase

Les mêmes conditions pour la réalisation des tests d’hémostase doivent être respectées

A. Temps de céphaline activé

Principe du test :
Il s’agit d’un temps de recalcification plasmatique en présence de céphaline (substitut plaquettaire)
et d’activateur particulaire non sédimentable (silice ou acide ellagique). Cet activateur permet l’acti-
vation du facteur XII ; il s’ensuit une série de réactions enzymatiques en cascade pour aboutir à la
formation de la thrombine selon le schéma ci-dessus. On explore ainsi la voie intrinsèque ou endo-
gène de la coagulation (facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I) à l’exception des plaquettes. Le TCK est
le test qui utilise le kaolin comme activateur du XII.

Réactifs
Tous les réactifs doivent être utilisés et conservés selon les recommandations du fabricant et figurant
dans la notice se trouvant dans le coffret fourni, cette notice qui porte les références des produits
doit être conservée.
Chlorure de calcium CaCl2 0,025M
Céphaline (substitut plaquettaire)
Activateur : si kaolin suspension à 5mg/ml

Plasma
Témoin normal constitué d’une dizaine de plasma en pool
Plasma de contrôle de qualité (valeur normale et valeur de TCK allongée)

Réalisation du test
Mettre les tubes dans un Bain-Marie à 37 °c
Mélanger céphaline et activateur et homogénéiser
Pré incuber à 37 °c tous les réactifs

Plasma (patient ou témoin ou contrôle 0,1ml

Céphaline +activateur * 0,1ml
CaCl2 0,025M (en déclenchant le chronomètre) 0,1ml

Homogénéiser délicatement et surveiller l’apparition du caillot à partir de 20 secondes

Résultats et Interprétation

Noter le temps de coagulation du plasma du patient, du plasma témoin et des plasmas de contrôle ;
pour ces derniers, vérifier qu’ils se situent dans les fourchettes indiquées.

Valeur normale aux alentours de 30 s ± 2s. Les valeurs normales varient en fonction des conditions
locales (population, réactifs, équipement)

44 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 4. Exploration de l’hémostase

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
45
 Remarque :
4. Exploration de l’hémostase

- L’allongement du TCA dû à la présence d’ACC lupique n’est pas pris en considération dans cet
algorithme : dans ce cas il n’existe pas de contexte hémorragique mais au contraire cette anomalie
est en faveur d’un risque thrombotique syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL).

- Le déficit en XII allonge le TCA sans entraîner d’hémorragie (de même que les autres facteurs de la
phase contact KHPM et kallicréine, leur déficit étant exceptionnel)

B. Temps de Quick -Taux de prothrombine

Principe :
Le principe du temps de Quick consiste à comparer, en présence de thromboplastine calcique
(analogue in vivo au facteur tissulaire), le temps de coagulation du plasma à étudier à celui d’un
témoin normal servant de référence et qui après étalonnage permet de traduire le temps de Quick
en pourcentage d’activité désigné ‘’de façon impropre ‘’par taux de prothrombine

* Le temps de Quick permet d’étudier globalement l’activité des facteurs suivants :

Facteur II (prothrombine), Facteur V (proaccélérine), facteur VII (proconvertine) facteur X (facteur
Stuart) ; pour cette raison l’ensemble de ces facteurs est communément désigné par complexe
prothrombinique

Technique

Réactifs
- Thromboplastine pré calibrée, lyophilisée (certains fabricants ajoutent un inhibiteur de l’héparine).
La valeur de l’ISI (Indice de Sensibilité International est indiquée, cet indice n’est pas nécessaire dans
l ‘exploration d’un syndrome hémorragique.

- CaCl2 0,025 M

Le réactif lyophilisé doit être régénéré selon les recommandations précisées dans la notice,
homogénéisé et laissé se stabiliser avant utilisation pendant 30mn à température ambiante. Si les
réactifs ont été conservés à +4 °C, ils doivent aussi se stabiliser à température ambiante avant
utilisation pendant 15 minutes.

Réalisation du test
Mélanger le CaCl2 à la thromboplastine, homogénéiser et laisser se stabiliser à température
ambiante. Mettre le réactif ainsi préparé à 37°C, homogénéiser par retournement régulièrement
(si on travaille dans un coagulométre il faut utiliser un barreau aimanté et suivre le protocole de
l’appareil)

Mettre les tubes au Bain –Marie à 37 °C ou dans les cupules du coagulomètre

Plasma (patient, témoin, ou contrôle) 0,1ml

Incuber à 37 °c 2mn
Thromboplastine calcique en déclenchant le chronomètre 0,1ml

Surveiller l’apparition du premier filament de fibrine. Noter le temps.

46 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Détermination automatique

4. Exploration de l’hémostase
- mesure semi automatique : après ajout de la thromboplastine par l’opérateur, le chronomètre
se déclenche automatiquement et l’apparition des premiers filaments de fibrine arrête le système.

- mesure automatisée : Il existe des automates qui permettent la réalisation de tous les tests selon
un protocole prédéterminé ou configuré, il suffit de disposer les tubes après centrifugation dans
l’appareil, de placer également les réactifs reconstitués (au niveau de l’emplacement indiqué), ainsi
que les plasmas de contrôle et la mesure est entièrement automatisée. Dans le cas des dosages de
facteurs, il réalise aussi les dilutions adéquates pour la calibration ou étalonnage Cependant le rôle du
biologiste est de veiller à la qualité des plasmas et des réactifs utilisés ; il doit être vigilant aux résultats
de l’étalonnage et à la reproductibilité du contrôle de qualité. Par ailleurs l’automate doit avoir un
programme de maintenance régulier au laboratoire et par le fournisseur

Interprétation

Valeur normale aux alentours de 12 secondes. Les valeurs normales varient en fonction des condi-
tions locales (population, réactifs, équipement)

Un allongement du temps de Quick isolé ou associé au TCA est observé dans les cas suivants :

- déficits congénitaux en facteurs II, VII (allongement isolé du TQ), X, V et fibrinogène (allongement
associé à celui du TCK). Ces déficits congénitaux sont rares (1 cas/ 500 000 à 1 cas/ 2 millions)

- déficits acquis :
• insuffisance hépatique (cirrhose, hépatite, ictère)
• administration d’antivitamine K (AVK)
• maladie hémorragique du nouveau-né
• roubles de l’absorption intestinale
• fibrinolyse
• coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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47
4. Exploration de l’hémostase

48 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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 4. Exploration de l’hémostase

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

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49
 C. Temps de Thrombine TT
4. Exploration de l’hémostase

Il permet l’exploration de l’étape de fibrinoformation (sauf XIII)

Principe
C’est un temps de coagulation à 37°C d’un plasma PPP en présence de Ca2+ et d’une quantité
déterminée de thrombine. Le temps normal est compris entre 16 et 18 secondes

D. Dosage des facteurs de la coagulation

1- Dosage du fibrinogène

Principe :
En présence d’un excès de thrombine, le temps de coagulation d’un plasma préalablement dilué est
directement proportionnel à la quantité de fibrinogène plasmatique.
En portant en abscisses les inverses de dilutions successives d’un plasma et en ordonnées les temps
de coagulation correspondants, on obtient une droite.

Réactifs

Thrombine calcique titrée (80NIH/ml) : lyophilisée, en flacon siliconé, à reconstituer par de l’eau
distillée selon les indications portées sur l’étiquette du flacon. La thrombine, ainsi reconstituée, sera
conservée dans du matériel siliconé ou en plastique.

Solution tampon pH 7.35 Owren –Koller : pour la dilution des plasmas à étudier
Plasma de contrôle normal et pathologique
Pour le dosage du fibrinogène chez les patients sous héparine, elle doit contenir un inhibiteur spé-
cifique de l’héparine

Mode opératoire :

Diluer le plasma à étudier au 1/10 dans le tampon pour les plasmas normaux. Cette dilution équivaut
à une concentration en fibrinogène de 2 à 4 g/l, correspondant à la zone de précision optimale; dans
le cas d’hyperfibrinogénémie ou d’hypofibrinogénémie, il y a lieu d’adapter la dilution pour rester
dans cette zone favorable.

Technique manuelle ou semi-automatique :

• Placer la thrombine au bain-marie à 37°C 2mn ou dans le bloc de l’appareil

• Distribuer dans un tube à hémolyse ou dans la cupule de l’appareil 0.2ml de la dilution du plasma à étudier
• Distribuer dans 2 autres tubes de plasma de contrôle normal et pathologique
• Laisser incuber 2 minutes au bain-marie à 37°C
• Ajouter 0.2ml de thrombine en déclenchant le chronomètre ou activant l’appareil.
• Noter le temps de coagulation (il doit être compris entre 8 et 25 secondes)
• Les taux de fibrinogène des plasmas de contrôle doivent être dans les limites indiquées

Technique automatique
• Se conformer aux instructions du fabricant

50 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Résultats :

4. Exploration de l’hémostase
Dans le cas d’une dilution au 1/10ème le taux de fibrinogène est obtenu par simple lecture du
tableau fourni par le fabricant des réactifs qui donne le taux de fibrinogène en fonction du temps
de coagulation
Si le taux de fibrinogène du plasma étudié impose une dilution différente, on apportera au résultat
la correction correspondante (ex. : pour une dilution au 1/20ème, multiplier la valeur par deux).

Les valeurs normales sont comprises entre 2.5 et 4.0g/l

2- Dosage du facteur VIII:C

Principe :
Le principe du dosage consiste à mesurer, en présence de céphaline (substitut plaquettaire riche en
phospholipides) et de l’activateur, le temps de coagulation d’un système où tous les facteurs sont
présents, constants et en excès (apportés par le plasma commercial) à l’exception du facteur VIII
apporté par l’échantillon soit le plasma à tester ou le plasma contrôle). Le taux de facteur VIII:C est
déduit après un étalonnage réalisé en mesurant le temps de coagulation sur le plasma normal (pool
normal) et différentes dilutions de ce plasma dans un tampon

Préparation du plasma :
Toutes les mêmes recommandations données pour le TCA et TCK doivent être appliquées lors des
dosages de facteurs pour la conformité du prélèvement et les modalités de centrifugation.

Si le dosage est différé il faut congeler le plasma pauvre en plaquettes PPP obtenu après double
centrifugation pendant 15 jours à -20 °C ou 1 mois à -80 °C

Préparation des réactifs

Le coffret du dosage doit être conservé entre 2 et 8 °C. Il faut lire la notice qui accompagne le coffret
attentivement et respecter les dates de péremption mentionnées.
Le réactif est lyophilisé et doit être reconstitué par 1ml d’eau distillée de bonne qualité et non
Contaminée. Il faut respecter le volume d’eau à ajouter pour la reconstitution, la pipette doit être
réglée et vérifiée.

Le réactif reconstitué doit être laissé à température ambiante pendant 30 minutes pour se stabiliser:
il faut agiter doucement pour homogénéiser pendant cette stabilisation.

Réalisation du test

Matériel nécessaire :
Pool de plasma normal
Plasma contrôle normal
Plasma contrôle pathologique
Tampon à PH 6,25 à 7,03 (tampon d’Owren Koller)
Plasma déficient en VIII (commercialisé ou plasma de référence du laboratoire dont le taux a été validé)
Plasma du patient à tester
Consommable : micropipettes et embouts
Bain marie thermostaté ou coagulomètre (ou automate)

Il faut travailler sur le PPP du patient à tester, le pool PPP de plasma normal qui sert à effectuer
l’étalonnage, le plasma de contrôle normal et pathologique qui servent à valider le dosage (ils
sont commercialisés ou bien peuvent correspondre à des témoins du laboratoire soit un plasma de
patient connu dont le dosage a été validé et un plasma normal de référence dont le taux normal
a été déterminé et validé).

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
51
4. Exploration de l’hémostase

- Le plasma à tester et les plasmas de contrôle sont utilisés purs soit frais soit décongelés selon les
recommandations citées dans le paragraphe préparation du plasma.

-Le pool de plasma normal est utilisé pur et à différentes dilutions effectuées dans le tampon
d’Owren Koller commercialisé :

1- Préparation du pool de plasma normal : on sélectionne une dizaine ou plus de plasmas de

sujets sains (donneurs de sang) préparés selon les recommandations citées et donnant des valeurs
normales de TCA et TQ, on prélève un volume de chacun de ces plasmas (PPP) pour constituer un
mélange ou pool et on effectue le dosage du facteur VIII :C sur ce mélange et on note la valeur
obtenue qui doit être de 100 à 120 %.

2 Dilutions du pool de plasma :

On effectue des dilutions de raison 2 au 1/20 ,1/40 au 1/80, 1/160,1/320,1/640 comme suit en
partant d’une dilution de départ du plasma au 1/10 :

Dilution 1 /20 : 1 volume de PPP au 1/10 et le même volume de tampon Owren –Koller Homogénéiser

Dilution 1/40 : 1Volume de la dilution 1/20 et le même volume de tampon Owren –Koller Homogénéiser

Dilution 1/80 : 1 volume de la dilution 1/40 et le même volume de tampon Owren - Koller - Homogénéiser

Dilution au 1/160 : 1 volume de la dilution 1/80 et le même volume de tampon Owren - Koller Homogénéiser

Dilution au 1/320 : 1 volume de la dilution 1/160 et le même volume de tampon Owren - Koller Homogénéiser

Continuer jusqu’à la dernière dilution

Déterminer le temps de coagulation sur le Pool de plasma pur et sur toutes les dilutions.
Il est recommandé de faire une double détermination et de refaire si les valeurs s’éloignent de
+ 2 secondes, on prend la valeur moyenne

Schéma

Exemple de dilutions du plasma Pool normal jusqu’au 1/32

Le mélange Pool normal et tampon est fait dans un volume égal (1 volume plasma + le même
volume de tampon)

Le dosage en automatique utilise pour l’étalonnage un calibrant dont le taux de VIII c est prédéterminé
et indiqué

52 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
3- détermination du temps de coagulation

4. Exploration de l’hémostase
On effectue la mesure sur la PPP du patient à tester, sur le PPP pool normal et ses différentes dilutions

PPP 1/10 1/20 1/40 1/80 1/160 1/320 1/640 1/1280

Tps de
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8
coagulation

% VIIIc 100 50 25 12,5 6,25 3,12 1,56 <1

Les valeurs obtenues sont reportées sur le papier bilogharitmique, en abscisse on porte les %
d’activité coagulante (taux de facteur VIIIc) et en ordonnées les temps de coagulation obtenus.

Pour un plasma à tester donné on effectue le temps de coagulation, on place le point sur l’ordonnée
et on projette le point sur la droite pour obtenir le % de facteur VIIIc correspondant sur l’abscisse.

Plus d’info :

Recherche des inhibiteurs anti VIII

Le principe consiste à étudier l’activité inhibitrice du plasma d’hémophile vis-à-vis d’un

plasma normal (pool de plasma normal) ayant un taux de facteur VIII : C normal.

En pratique on effectue un mélange à volume égal du plasma d’hémophile non dilué et

dilué à différentes dilutions et du plasma normal (mélange M+P); ce mélange est incubé
2 heures à 37°C puis on effectue le dosage du VIII:C (dit FVIII : C résiduel) sur ce mélange
selon la technique décrite.

La présence d’anticorps anti- VIII entraîne la diminution du facteur VIII : C dans le mélange
par rapport à un contrôle effectué dans les mêmes conditions.

Le titre des anticorps anti-VIII est déterminé en Unités Bethesda (UB). 1 Unité Bethesda
correspond au plasma qui diminue de 50 % le taux de facteur VIII :C dans le mélange M+P.
On multiplie par la dilution du plasma correspondante.

Le dosage du VIII : C se fait sous le même contrôle de qualité décrit

Technique

-Dépistage de l’anticorps :

Préparer un plasma pool normal PPP comme décrit

Effectuer le dosage du VIII :C dans ce pool. Il doit être de 100 à 150 %

Tube mélange contrôle

Dans un tube en plastique de 5 ml mettre :
200 µl de pool normal
200 µl l de tampon Owren Koller (ou plasma déficient en VIII :C)

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
53
4. Exploration de l’hémostase

Tube mélange test

200 µl de PPP pool normal
200 µl de PPP patient hémophile sévère (VIII :C < 1 %)
Homogénéiser, fermer les tubes et incuber 2 heures à 37 °c
Effectuer le dosage du VIII :C des 2 tubes

Résultats et Interprétation

Calculer l’activité résiduelle du VIII (VIII :C r )

VIII :C dans le tube test x 100
VIII :C dans le tube contrôle

Si le taux de VIII :C r est > à 75 % : le plasma ne contient pas d’inhibiteur

Si le taux de VIII :C est compris entre 50 et 75 % il y a présence d’inhibiteurs à titre faible

Si le taux est < 50 % présence d’anti VIII à titre élevé il faut ensuite effectuer le titrage de
l’anti-VIII :C après cette étape de dépistagec

- Titrage
On refait la même technique en effectuant le mélange du plasma du patient à des
dilutions de 2 en 2. La dernière dilution qui donne une inhibition de 50 % dans le mélange
correspond à 1 unité Bethesda

Le titre en UB/ml est obtenu en multipliant par l’inverse de la dilution

-Exemple d’une courbe de titrage d’anti-VIII (voir annexes)

-Remarque
Lorsqu’il y a une forte suspicion de la présence d’inhibiteurs on effectue d’emblée le
dépistage et le titrage

Si le taux de VIII :C est > à 1% (à la suite d’une injection de facteur VIII par exemple) on
effectue une décomplémentation à 56 °C pendant 1 heure avant de faire le dépistage.

3- Dosage du Facteur IX

Principe du test :
Le principe du dosage consiste à mesurer, en présence de céphaline et activateur, le temps de
coagulation d’un système ou plasma déficient en IX où tous les facteurs sont présents, constants
et en excès à l’exception du facteur IX apporté par l’échantillon à tester (plasma témoin et plasma
du patient). Le taux de facteur IX est déduit après un étalonnage réalisé en mesurant le temps de
coagulation sur le plasma normal (pool normal et différentes dilutions de ce plasma en tampon

Technique

Préparation des réactifs et du plasma : (voir dosage du facteur VIII)

Réalisation du test

54 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Matériel nécessaire :

4. Exploration de l’hémostase
Pool PPP de plasma normal
Plasma PPP du patient à tester
Plasma contrôle normal
Plasma contrôle pathologique
Tampon à PH 6,25 à 7,03 pour faire les dilutions
Plasma déficient en IX (commercialisé ou plasma de référence du laboratoire dont le taux a été
validé)
Céphaline kaolin ou autre activateur si dosage en automatique

Consommable : micropipettes et embouts

Bain marie thermostaté ou coagulomètre (ou automate)

Il faut travailler sur le PPP du patient à tester, le pool PPP de plasma normal qui sert à effectuer
l’étalonnage, le plasma de contrôle normal et pathologique qui servent à valider le dosage (ils
sont commercialisés ou bien peuvent correspondre à des témoins du laboratoire soit un plasma de
patient connu dont le dosage a été validé et un plasma normal de référence dont le taux normal
a été déterminé et validé).

- Le plasma à tester et le pool de plasmas normal sont utilisés soit frais soit décongelés selon les
recommandations citées.

- Le pool de plasma normal est utilisé pur et à différentes dilutions effectuées dans le tampon
d’Owren Koller

- Les plasmas de contrôle sont lyophilisés et reconstitués selon les recommandations mentionnées
dans la notice.

1- Préparation du pool de plasma normal : on sélectionne une dizaine ou plus de plasmas de

sujets sains (donneurs de sang) préparés selon les recommandations citées et donnant des valeurs
normales de TCA et TQ. On prélève un volume de chacun de ces plasmas (PPP) pour constituer un
mélange ou pool on effectue le dosage du facteur IX sur ce mélange et on note la valeur obtenue
qui doit être de 100 à 120 %.

2- Dilutions du Pool de plasma :

On effectue des dilutions de raison 2 au 1/2 ,1/4 au 1/8, 1/16,1/32,1/64,1/128 comme suit :

Dilution 1 /2 : 1 volume de PPP et le même volume de tampon Owren –Koller Homogénéiser

Dilution 1/4 : 1Volume de la dilution 1 /2 et le même volume de tampon Owren –Koller Homogénéiser

Dilution 1/8 : 1 volume de la dilution 1/4 et le même volume de tampon Owren - Koller - Homogénéiser

Dilution au 1/16 : 1 volume de la dilution 1/8 et le même volume de tampon Owren - Koller Homogénéiser

Dilution au 1/32 : 1 volume de la dilution 1/16 et le même volume de tampon Owren - Koller Homogénéiser

Continuer jusqu’à la dernière dilution

Déterminer le temps de coagulation sur le Pool de plasma pur et sur toutes les dilutions. Il est
recommandé de faire une double détermination et de refaire si les valeurs s’éloignent de + 2
secondes, on prend la valeur moyenne

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
55
 3- détermination du temps de coagulation
4. Exploration de l’hémostase

On effectue la mesure sur le PPP du patient à tester, sur le PPP pool plasma normal et ses différentes
dilutions

PPP Pur 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128

Tps de
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8
coagulation

% VIIIc 100 50 25 12,5 6,25 3,12 1,56 <1

-Interprétation

Les valeurs obtenues sont reportées sur le papier bilogharitmique, en abscisse on porte les %
d’activité coagulante (taux de facteur IX) et en ordonnées les temps de coagulation obtenus. On
obtient une droite d’étalonnage taux de facteur IX en fonction du temps de coagulation

Pour un plasma à tester donné on effectue le temps de coagulation, on place le point sur l’ordonnée
et on projette le point sur la droite pour obtenir le % de facteur correspondant sur l’abscisse.

4- Dosage du facteur XI

Principe du test :
Le principe du dosage consiste à mesurer, en présence de céphaline et de l’activateur, le temps de
coagulation d’un système où tous les facteurs sont présents, constants et en excès apportés par
un plasma déficient en XI, lequel sera apporté par le plasma à tester XI (plasma du témoin et du
patient).

Ce principe s’applique aux autres facteurs explorés par le TCK

5- Dosage du facteur VII

Le dosage est effectué par un temps de Quick en présence d’un plasma déficient en VII et du
plasma du patient à tester dilué. La détermination du taux est déduite après étalonnage en utilisant
une gamme de dilutions du Pool de plasma normal selon le même principe que celui décrit pour le
dosage du VIII.

Préparation du plasma

-le plasma destiné au dosage du VII ne doit pas être conservé à + 4 °c (entre 2 -8 °c) car il peut y avoir
une activation par la Kallicréine à froid

-le plasma à tester et les plasmas de contrôle sont utilisés dilués au 1/10 dans le tampon d’owren
extemporanément

-le pool de plasma normal est préparé selon les modalités décrites, il est utilisé au 1/10 à partir de
cette dilution qui correspond à 100 % de facteur VII on prépare la gamme d’étalonnage (1/20,
/40,1/80,1/160)

-l’étalonnage peut être réalisé à l’aide d’un calibrant commercial (pour les automates)

56 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Réactifs

4. Exploration de l’hémostase
Reconstituer les réactifs (plasma déficient en VII et thromboplastine calcique et tampon) selon les
recommandations indiquées dans la notice

Technique au Bain marie

Mettre les plasmas dans un tube à hémolyse préchauffé à 37 °c
Mettre le réactif thromboplastine calcique à pré incuber à 37 °c

Plasma patient Plasma contrôle N Plasma contrôle P

Plasma déficient en VII 0,100ml 0,100ml 0,100ml

Incuber 2mn à 37°c 0,100ml 0,100ml 0,100ml
Thromboplastine ca++ 0,200ml 0,200ml 0,200ml

Résultats

Placer les points de l’étalonnage sur le papier bilogharithmique (abscisse % de VII, ordonnée temps de
coagulation) tracer la droite et déduire le taux pour chacun des plasma (contrôle et plasma patient à

6- Dosage du Facteur XIII

Principe du test :
Il s’agit d’un dosage semi-quantitatif du FXIII par la détermination de la plus grande dilution de
plasma pour laquelle le caillot, obtenu par l’action de la thrombine et du calcium sur du fibrinogène
purifié (sans FXIII) est insoluble en présence d’acide monochloroacétique à 5%.

Plasma normal
Pool de plasma normal

Plasma du patient :
Préparer une gamme de dilutions du plasma avec le tampon Owren koller de 1/1 à 1/256.

Réactifs
Réactif 1 : 4mg/ml de fibrinogène humain dépourvu de FXIII.
Réactif 2: suspension de kaolin 10 mg/ml.
Réactif 3: 10 unités NIH de thrombine bovine calcique.
Réactif 4 : acide monochloroacétique à 5 %.
Tampon : Owren Koller pH 7,35.

Le Réactif 3 est régénéré avec le Réactif 2.

1- Mode opératoire :

Dilution du plasma (Témoin ou patient) 100 µl

Mélange de Réactif 2 et 3 100 µl
Réactif 1
Mélanger et incuber à 37°C (au bain marie) pendant 30mn 100 µl
Décoller le caillot des parois du tube
Réactif 4 1 ml
Incuber à 37°C pendant 5mn

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
57
 Interprétation :
4. Exploration de l’hémostase

On compare le plasma à tester au plasma normal contenant par définition 100% de facteur XIII ; le
taux de FXIII est calculé par le rapport :

Inverse de la plus grande dilution obtenue pour le

plasma à tester.
Taux de facteur XIII (%) = 100X
Inverse de la plus grande dilution obtenue pour le
plasma témoin.

4.5 Contrôle de qualité pour l’exploration de l’hémostase

Pour contrôler la reproductibilité ou précision d’une mesure en pratique de routine. On utilise un

plasma de contrôle : Il doit être testé dans les mêmes conditions et dans la même série que les
échantillons de malades. Les valeurs obtenues sont comparées par rapport à la valeur du contrôle
initialement déterminée par rapport à un matériel de référence. Des paramètres statistiques de la
variation de la mesure sont calculés (écart type ou déviation standard et un coefficient de variation
(CV). Le contrôle testé doit se situer dans la marge acceptable de la mesure.

Il existe 2 modalités de contrôle

Le contrôle interne :
Le contrôle interne dans un laboratoire est essentiel, c’est une méthode de contrôle continu de la
précision, qui permet de décider si les résultats des mesures effectuées dans un laboratoire sont sûrs
et peuvent être transmis aux prescripteurs. On utilise un plasma de contrôle normal et un plasma de
contrôle dit pathologique pour l’expertise des valeurs anormales

Le contrôle inter-laboratoires :
Le contrôle inter-laboratoires doit déterminer la reproductibilité des mesures entre différents
laboratoires sur un étalon de référence. Il s’agit d’un contrôle d’exactitude, il permet la comparaison
de différentes techniques et de différents laboratoires.

Références :

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Dacie and Lewis: Practical Haematology. 10th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006: 26-54).

• Harrison P. Platelet function analysis. Blood Reviews. 2005; 19 : 111–123)

• Fressinaud E,Meyer D .Maladie de [Link] Méd Chir(Elsevier Masson SAS,Paris).

• Hématologie, 13-021-A-50,2008 Bezeaud A., Guillin [Link] de la coagulation EMC

Hématologie 2001, 13-019-A-20

• Samama M M., Conard J., Horellou M.H., Lecompte [Link] et exploration de l’hémostase.
Doin, Paris ,1990.

• Samama M M., Elalamy I., Conard J., Achkar A., Horellou M.H.Hémorragies et thromboses
du diagnostic au traitement. Masson, Paris, 2004

• Theml H. Atlas de poche d’Hématologie. Paris: Edition Médecine-Siences Flammarion, 2000)

58 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
• Steve Kitchen and Angus Mc Craw Diagnostic of Haemophilia and other bleeding disorders

4. Exploration de l’hémostase
a laboratory manuel World Federation of Haemophilia ,Laboratory Sciences Committee, 2000

• P. Reverdiau-Moalic Evolution of Blood Coagulation Activators and Inhibitors in the Healthy

Human Fetus Blood, VOI 88, NO 3 (August I), 1996: pp 900-906

• J. F. Schved 1 Faculté de Médecine Montpellier – Nîmes 2007

• Woodhams B, Girardot O, Blanco MJ, Colesse G, and Gourmelin Y. Stability of

coagulation proteins in frozen plasma. Blood Coagul Fibrinolysis 2001; 12:229–36.

• Brahimi M, et al. The estimation of platelet count from a blood smear on the basis of the red
cell: platelet ratio. Turk J Hematol.2009; 26: 21-4.

• Bain BJ. Diagnosis from the blood smear N Engl J Med. 2005; 353: 498-507.)

• Peake IAN, The laboratory diagnosis of haemophilia:Recommendations by the Laboratory

Activities Committee of the World Federation of Hemophilia; Haemophilia (1995), 1, 159-164

• Verbruggen.B Diagnosis and quantification of factor VIII inhibitors Haemophilia
(2010), 16, 20–24

• Federici A.B Diagnosis of von Willebrand disease , Haemophilia (1998), 4, 654-660

• Deri E. Trigg and al, Hormonal Influences on Hemostasis in Women Seminars In Thrombosis and
Hemostasis/ Volume 37, Number 1 2011

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
59
 5.
Diagnostic et
suivi biologique
de l’hémophilie

60 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
5. Diagnostic et suivi biologique de

5. Diagnostic et suivi biologique de l’hémophilie

l’hémophilie
Il existe 2 types d’hémophilie : hémophilie A déficit en facteur VIII (85%) et hémophilie B, déficit
en facteur IX (15%), les manifestations cliniques sont sensiblement les mêmes.
La fréquence et la sévérité des épisodes hémorragiques sont fonction de l’importance du déficit
en facteur
Le dosage du facteur déficitaire permet de classer l’hémophilie en :
Hémophilie sévère : taux de facteur inférieur à 1%
Hémophilie modérée taux de facteur entre 1-5%
Hémophilie mineure ou fruste taux de facteur entre 5-40%

5.1 Génétique de l’hémophilie

Les gènes du facteur VIII et du facteur IX sont situés sur le chromosome X. L’hémophilie est due à
une mutation de ce gène porté par le chromosome X et donc transmise par la mère à son fils. On
retrouve la pathologie sur plusieurs générations dans 60% des cas (Figure 12) mais dans 30% des
cas on ne retrouve pas d’histoire familiale: on parle alors de mutation de novo (Figure 14)

Figure 14 : Arbre généalogique néo mutation ?

5 .1.1 La transmission de l’hémophilie ou statut de conductrice

Les femmes qui transmettent sont dites conductrices. Il existe 2 types de conductrices.
Les conductrices obligatoires sont les filles d’un hémophile, les sœurs d’hémophiles qui ont un fils
hémophile, les mères de deux ou de plus de deux enfants hémophiles
Les conductrices potentielles sont par exemple les filles d’une conductrice obligatoire ou les sœurs
d’un hémophile.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
61
 5.1.2 Le dépistage des femmes conductrices
5. Diagnostic et suivi biologique de l’hémophilie

- L’arbre généalogique reste essentiel pour détecter les conductrices obligatoires et potentielles (Figure 15)
- Le dosage du facteur hémophilique est souvent moyennement abaissé par rapport à la normale.
- Le rapport facteur VIII sur facteur Willebrand- antigène est un meilleur indicateur que le seul dosage du
facteur VIII puisque deux conductrices sur trois ont un rapport facteur Willebrand/ facteur VIII voisin de 2
- Cette enquête simple permet de détecter parfois des conductrices d’hémophilie avec un taux de facteur
anti-hémophilique < 30 % nécessitant un traitement spécifique à l’occasion d’une intervention chirurgicale.
Il ne faut pas méconnaitre ces conductrices à taux bas dont le risque hémorragique n’est pas négligeable
dans certaines situations..

- L’étude de l’ADN permet un diagnostic de certitude du statut des conductrices potentielles.

Les progrès de la génétique moléculaire permettent aujourd’hui d’identifier la mutation responsable

de l’hémophilie dans la presque totalité des cas. Un peu moins de 50 % des cas d’hémophilie A
sévère sont dus à une inversion intra chromosomique au niveau de l’intron 22, c’est donc la première
anomalie qu’il faut rechercher

Figure 15 : Arbre généalogique conductrices potentielles et obligatoire

5.2 Diagnostic clinique

a- Circonstances du diagnostic
Elles sont variables :
– survenue de manifestations hémorragiques insolites chez un enfant de moins de 1 an, telles que
des ecchymoses multiples, un gros hématome du front ou de la fesse, des hématomes au niveau
d’un prélèvement sanguin, d’une injection intramusculaire ou d’une vaccination.
– dépistage lors d’un bilan d’hémostase demandé en raison d’antécédents familiaux d’hémophilie
– découverte du déficit lors d’un bilan préopératoire systématique. Ce mode de révélation est
fréquent en cas d’hémophilie modérée.
L’hémophilie s’exprime rarement en période néonatale, sauf en cas de circonstance particulière
(circoncision, ponction fémorale, hémorragie intra crânienne à la suite d’un accouchement
dystocique). Les hématomes iatrogènes, après une ponction veineuse ou administration de vitamine K,
sont assez fréquemment révélateurs

62 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
b- Signes cliniques

5. Diagnostic et suivi biologique de l’hémophilie

Certains accidents hémorragiques mettent en jeu le pronostic vital, d’autres le pronostic fonctionnel.
- Hémarthroses
L’hémarthrose constitue la manifestation hémorragique la plus fréquente chez le patient hémophile.
Par ordre de fréquence, sont atteints les genoux, les chevilles, les coudes, les épaules et les hanches.
Les récidives sont fréquentes et peuvent entrainer une arthropathie chronique. Ces hémarthroses
représentent plus de 70% des accidents hémorragiques chez l’hémophile sévère.
- Hématomes musculaires
Tous les muscles peuvent être atteints. Certaines localisations peuvent être dramatiques
car l’hémorragie crée un risque de lésion irréversible : musculaire (loge antéro externe de
jambe), tendineuse (syndrome de Volkmann de la loge antérieure de l’avant-bras ou de la paume
de la main), neurologique (muscle psoas iliaque : nerf crural, muscle de l’orbite : nerf optique),
vasculaire et neurologique (creux axillaire, creux poplité).
Certains hématomes font courir un risque vital par compression ou obstruction de l’axe aérien :
muscles du cou ou par déperdition importante de sang,

- Autres Hémorragies
Hémorragies buccales
Elles sont fréquentes, en particulier chez le jeune enfant (morsure ou plaie de la langue ou des lèvres),
et lors d’extractions dentaires effectuées sans précaution. L’hémorragie peut être importante ou
répétée sur plusieurs jours, pouvant entraîner une anémie parfois sévère en l’absence de traitement.

Hémorragies digestives
Elles sont rares. Il peut s’agir de saignements occultes découverts devant une microcytose et une
hyposidérémie, d’un méléna dont la valeur d’alarme est souvent méconnue par l’enfant ou d’une
hématémèse.

Épistaxis
Elles sont fréquentes.

Hématuries
Elles s’observent le plus souvent à partir de l’adolescence. Elles sont volontiers spontanées, mais
peuvent survenir après un traumatisme lombaire.

Hémorragies intracrâniennes
Elles sont rares mais entraînent un risque vital ou de séquelles neurologiques.
Ces hémorragies intracrâniennes restent une des grandes causes de décès chez le jeune hémophile.
Elles peuvent apparaître après un traumatisme banal ou passer inaperçues. Ainsi se justifie la
substitution systématique devant tout traumatisme crânien, même mineur, ou en cas de céphalées
violentes d’apparition brutale.
Un problème très particulier est celui de la période néonatale .Les hémorragies intracrâniennes
sont rares à cet âge. Il existe un certain nombre de facteurs favorisants : prématurité, souffrance
foetale aiguë, accouchement par forceps ou ventouse. Elles peuvent être le mode de révélation
d’une hémophilie sporadique ; elles sont parfois précédées d’un céphalhématome ou d’une bosse
sérosanguine, mais peuvent aussi apparaître isolées.

5.3 Diagnostic biologique :

Le temps de céphaline activé (TCA) est allongé
Le temps de Quick, le temps de thrombine, le fibrinogène sont normaux.
Le dosage des facteurs VIII et IX confirme le diagnostic d’hémophilie, son type et sa sévérité

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
63
 5.4 Suivi de l’hémophilie :
5. Diagnostic et suivi biologique de l’hémophilie

Le traitement d’un accident hémorragique est substitutif par l’apport du facteur manquant.
Actuellement la principale complication de ce traitement est le développement d’un inhibiteur
(anticorps anti-FVIII ou anti-FIX)

Le médecin qui prend en charge l’hémophile, doit s’assurer à court terme de la résolution
du saignement de la disparition de la douleur et de la reprise de la fonction. Par la suite il fera
régulièrement un bilan à la recherche des complications du saignement en particulier articulaire
grâce à l’imagerie et l’établissement de scores clinique et radiologique.
L’indication de la chirurgie et le type d’intervention est fonction de l’atteinte articulaire, il revient au
médecin du centre de traitement des hémophiles de prévenir la récidive des saignements.
A chaque consultation, dans le cadre d’un suivi ou de l’urgence dans la structure habituelle de
prise en charge ou ailleurs, l’hémophile doit se munir de ses documents résumant sa maladie et les
traitements reçus.

Le suivi d’un hémophile outre la clinique doit obligatoirement comporter une recherche d’inhibiteur
au moins annuelle et plus fréquente chez le petit enfant que chez l’adulte. Si cette recherche est
positive elle doit être complétée par un titrage des anticorps inhibiteurs. On parlera d’un titre faible
si celui-ci est inférieur ou égal à 5 unités Bethesda; le titre est élevé s’il est > à 5 unités Bethesda. Le
taux peut diminuer voire disparaître ou augmenter.

Le risque de transmission d’un agent infectieux (hépatite B, hépatite C ou VIH) par les produits
anti-hémophiliques est aujourd’hui quasi-nul du fait de leur mode de fabrication (génie génétique)
ou par une sélection rigoureuse des donneurs et une sécurisation à plusieurs niveaux des produits
dérivés du plasma humain.
En dehors de la clinique le médecin s’assurera de l’efficacité du traitement par la mesure du taux de
facteur ou récupération 30 minutes à 1 heure après substitution pour le facteur VIII et pour le facteur
IX. Le niveau de facteur récupéré doit être proche du niveau théorique que l’on voulait atteindre.
La collaboration clinicien / biologiste est nécessaire pour la prise en charge de l’hémophilie

Références :

• Wintrobe’s Clinical Hematology, 11th Ed by John P. Greer (Editor), John Foerster (Editor), John N.
Lukens (Editor) Publisher: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 11th edition (December 2003)

• Samama M M., Elalamy I., Conard J., Achkar A., Horellou M.H.Hémorragies et thromboses du
diagnostic au traitement. Masson, Paris, 2004

• Astermark.J, Inhibitor development: patient-determined risk factors Haemophilia (2010), 16, 66–70

• Verbruggen.B Diagnosis and quantification of factor VIII inhibitors Haemophilia (2010), 16, 20–24

• Développement des inhibiteurs et prise en charge chez les patients hémophiles traités par Facteur
VIII ou IX d’origine plasmatique ou recombinante Rapport de l’AFSSAPS 15 mai 2006

• G.M Rodgers Diagnosis approach to the bleeding disorders in Wintrobe’s Clinical Hematology
12th edition 2009 : 1274-1288

64 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 6.
Diagnostic et
suivi des autres
désordres
héréditaires

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
65
 6. Diagnostic et suivi des autres désordres
6. Diagnostic et suivi des autres désordres héréditaires

héréditaires
6.1 Anomalies constitutionnelles de l’hémostase primaire
6.1.1 Anomalie de la structure vasculaire :

Télangiectasie hémorragique héréditaire ou maladie de Rendu-Osler :

C’est une affection de transmission autosomique dominante caractérisée par de nombreuses
télangiectasies touchant la peau et les muqueuses, à l’origine de complications hémorragiques.
Le saignement serait dû à une fragilité mécanique du vaisseau .Le tableau clinique est de sévérité
variable.
Les manifestations cliniques apparaissent le plus souvent à l’âge adulte. Il s’agit d’éléments sous-
cutanés dont le nombre augmente avec l’âge mesurant 1 à 3 mm de diamètre. Les lésions sont aussi
retrouvées au niveau de la face, la langue, les lèvres et sous les ongles les mains. L’épistaxis est le
principal signe hémorragique présent chez plus de 90 % des sujets atteints

6.1.2 Maladie de von Willebrand

C’est une pathologie héréditaire de l’hémostase dont la prévalence est variable selon que l’on
s’intéresse aux données cliniques avec diminution importante du taux de facteur Willebrand ou
aux valeurs anormales des dosages de facteur Willebrand (dans ce dernier cas, la, prévalence a été
décrite comme pouvant atteindre 1 à 2% de la; population générale).
Elle atteint aussi bien le garçon que la fille. Elle est de transmission autosomique le plus souvent dominante.
Les données cliniques :
• Il existe une grande variabilité du syndrome hémorragique selon le type et souvent au sein de la
même famille bien que l’anomalie génétique soit identique
• Les hémorragies cutanéo-muqueuses sont prédominantes
• Les hémorragies peuvent être spontanées ou provoquées par un traumatisme minime
• Les saignements post traumatiques de la cavité buccale et hémorragies amygdaliennes sont assez
caractéristiques chez l’enfant
• Les manifestations hémorragiques sont très fréquentes après avulsion dentaire

Il existe 3 tableaux cliniques

Le type 1 : c’est le tableau clinique le plus fréquent, la transmission est dominante . 30 à 40 %
des types 1 sont asymptomatiques ou présentent des hémorragies cutanéo-muqueuses modérées,
donc de diagnostic difficile. Ces patients répondent la plupart du temps de façon satisfaisante à la
desmopressine
Le type 2 : dont le diagnostic fait appel à des tests très spécialisé[Link] existe plusieurs sous-types :
2A,2B,2M,2N. La transmission génétique est variable (dominante ou récessive selon le sous-type). La
vasopressine est contre indiquée dans le sous type 2B, son efficacité est variable dans les sous types
2A et 2M, limitée dans le temps dans le sous-type 2N
Le type 3 : le facteur Willebrand est ici complètement absent et le facteur VIII est très abaissé
(généralement en dessous de 10%). La transmission est récessive, les malades sont homozygotes
ou hétérozygotes composites. La symptomatologie hémorragique est sévère : hémorragie après
extraction dentaire, circoncision. Les hémarthroses peuvent être présentes et rappellent l’hémophilie.
Cependant elles sont beaucoup plus rares.

Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à présenter les symptômes de la maladie de
Willebrand en raison des menstruations et de l’accouchement.
Les ménorragies sont des complications hémorragiques fréquentes. La prévalence des ménorragies

66 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
dans la maladie de Willebrand est de 32 à 100%. A titre de comparaison cette prévalence est de

6. Diagnostic et suivi des autres désordres héréditaires

51% dans la thrombopathie de Jean Bernard et Soulier, de 98% dans la thrombopasthénie de
Glanzmann et de 10 à 57% dans l’hémophilie.
La femme peut également présenter des hémorragies à l’ovulation, voire un hémopéritoine dû à
une rupture de kystes ovariens.
A l’instar des autres protéines de la coagulation (excepté le facteur IX), le facteur Willebrand
augmente pendant la grossesse et chute après l’accouchement, à l’origine donc d’hémorragie du
post-partum.

Les problèmes hémorragiques gynécologiques doivent être pris en charge par une équipe
pluridisciplinaire : gynéco-obstétricien, hématologiste, hémobiologiste pour éviter des actes invasifs
telle une ovariectomie ou une hystérectomie chez la femme jeune. La survenue d’hémorragies
imprévisibles et abondantes n’est pas rare à l’approche de la ménopause.
La maladie de Willebrand (VWD) est rarement symptomatique en période périnatale, sauf dans les
cas sévères (type 3).
Chez le nouveau-né, le diagnostic des formes modérées de VWD de type 1 (déficit quantitatif) et de
type 2 (déficit qualitatif) n’est en pratique souvent possible qu’après l’âge de 3 à 6 mois.

Les données du laboratoire

- Allongement du temps de saignement in vivo et in vitro (test PFA 100) ;
- absence d’agrégation des plaquettes à la ristocétine ;
- hypocoagulabilité modérée qui se traduit par un allongement du temps de céphaline activée ;
attention toutefois à la possibilité d’avoir un TCA normal dans certaines formes cliniques (type 1 et type 2)
- le taux du facteur Willebrand (activité biologique et dosage immunologique) et du
facteur anti hémophilique A est généralement compris entre 10 et 30% de la normale
- Calcul du rapport VWF:RCo/VWF:Ag qui est diminué (<0.7) dans les anomalies qualitatives (type
2A, 2M et 2B) et proche de 1 dans les anomalies quantitatives (type 1 ou 3) et variant 2N
- Le rapport FVIII/VWF:Ag >1 sauf dans le type 2N

Les différents types de maladie de Willebrand

- La forme clinique la plus fréquente est le type 1 (80 % des cas), dans laquelle la diminution des
facteurs VIII et Willebrand est habituellement proche
- Willebrand type 2 A : Le dosage immunologique du facteur Willebrand est normal ou peu diminué
tandis que son activité biologique est très basse. Le taux de facteur VIII est normal ou peu diminué.
- Willebrand type 2 B : il existe une thrombopénie
- Willebrand type 2 N : N pour Normandie car décrit pour la première fois en Normandie. Dans cette
forme, le facteur Willebrand a un taux normal, mais il est incapable de lier et transporter le facteur
VIII dont le taux diminue. Il n’y a pas d’anomalie de l’hémostase primaire. Ces patients ressemblent
à des hémophiles A mineurs, mais l’hérédité est autosomique dominante.
- Willebrand type 3 : dans cette forme rare, les taux de facteur Willebrand et de facteur VIII sont inférieurs à 10 %.

6.1.3 Thrombopathies : ce sont des anomalies des fonctions plaquettaires

On distingue les troubles :
- de l’adhésion plaquettaire ou dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Jean Bernard et Soulier (JBS)
- de l’agrégation plaquettaire ou thrombasthénie de Glanzmann
- de la sécrétion dues à une anomalie des granules alpha et/ ou delta, ou des signaux de transduction

Les thrombopathies constitutionnelles sont rarement hémorragiques en période néonatale, même

lorsque les enfants naissent par voie basse sans précaution particulière. Des pétéchies peuvent
toutefois être observées et faire évoquer le diagnostic.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
67
 6.1.4 Dystrophie thrombocytaire hémorragique de Jean Bernard et Soulier
6. Diagnostic et suivi des autres désordres héréditaires

C’est un trouble de l’adhésion des plaquettes. Extrêmement rare,

La transmission est autosomique récessive
Sa prévalence est de 1 cas/1 million d’habitants
Le Déficit du complexe GP Ib IX V est le plus souvent quantitatif ou parfois qualitatif
Clinique :
La forme homozygote ou hétérozygote composite est symptomatique et sévère. On peut observer des
saignements cutanéo-muqueux : épistaxis, gingivorragies et moins fréquemment et plus tardivement
des ménorragies, des saignements gastro-intestinaux et des hémorragies post-traumatiques
La forme hétérozygote est généralement asymptomatique

Diagnostic biologique: la maladie est caractérisée par :

► Un allongement du temps de saignement et du PFA-100
Une thrombopénie: modérée à sévère, souvent >30G/L.
Le signe majeur est la morphologie de la plaquette caractéristique de cette affection : les plaquettes
sont de grande taille mesurant 10 µm et plus, parfaitement visibles sur le frottis sanguin.
De plus elles peuvent être de forme anormale (ronde et très granulaire)
► Agrégation:
• absence d’agrégation plaquettaire à la ristocétine (cofacteur du VWF) non corrigée par l’apport
de plasma normal
• agrégation normale avec collagène, ADP et adrénaline et acide arachidonique, retardée avec la thrombine
• Les études biochimiques montrent une anomalie quantitative ou qualitative du complexe de la
membrane plaquettaire GPIb IX V

► La cytométrie en flux montre:

• Le défaut d’expression du complexe GPIb IX V
• Ou une expression normale du complexe mais non fonctionnel (variant Bolzano)

► Génotype: recherche de mutations dans les gènes GPIb α, rarement GPIb ß ou GP IX

6.1.5 Thrombasthénie de Glanzmann

C’est un trouble de l’agrégation plaquettaire,de transmission autosomique récessive

• Sa Prévalence est de : 1 cas/1 million d’habitants (prévalence plus importante dans certaines
population à forte consanguinité)
• Il s’agit d’une anomalie de l’agrégation plaquettaire due à un déficit quantitatif (le plus souvent)
ou qualitatif du site d’amarrage du fibrinogène aux complexes glycoprotéiques de la membrane
plaquettaire (GPIIb/IIIa (CD41b) ou intégrine αIIbβ3)

Il existe trois types :

- Type I (< 5% de GPIIb-IIIa; absence de fibrinogène dans les granules; absence de rétraction du caillot)
- Type II (10-20% de GP IIb-IIIa; présence de fibrinogène intra plaquettaire; rétraction partielle)
- Type III (variant, expression en quantité normale de GPIIb-IIIa mais non fonctionnelles)

Il n’y a pas de corrélation du sous-type avec la clinique

Clinique:
• Il s’agit d’une forme sévère chez les homozygotes ou hétérozygotes composites avec syndrome
hémorragique souvent précoce :
saignements cutanéo-muqueux, épistaxis, gingivorragies, ménorragies, hémorragies post-traumatiques
• la forme hétérozygote est généralement asymptomatique

68 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Diagnostic biologique : elle est caractérisée par :

6. Diagnostic et suivi des autres désordres héréditaires

► un allongement du temps de saignement et PFA-100 anormal
► l’absence de thrombopénie et morphologie plaquettaire normale
► l’absence d’agrégation plaquettaire en présence de tous les agonistes (activation plaquettaire
limitée à un changement de forme et réaction sécrétoire conservée) sauf à la ristocétine qui produit
une agglutination plaquettaire normale ou à peine diminuée.
► La cytométrie en flux objective le défaut d’expression du complexe GP IIb/IIIa

Génotypique: recherche de mutations au niveau des gènes αIIb et β3. Plus de 100 mutations
répertoriées

6.2 Les autres déficits en facteurs de la coagulation (autres

que l’hémophilie)
Il s’agit du déficit d’un facteur de la coagulation: du facteur I au facteur XIII. Les déficits combinés
de 2 facteurs sont très rares.

Ils sont beaucoup plus rares que l’hémophilie et sont transmis suivant le mode autosomal et donc
atteignent aussi bien l’homme que la femme. Le risque hémorragique est variable et peut être
comparable à celui de l’hémophilie avec en plus les problèmes de menstruations difficiles à gérer,
les problèmes de nidation chez la femme, des avortements et les risques hémorragiques à prévenir
lors de l’accouchement.

6.2.1 Déficit congénital en facteur VII

La transmission est autosomique récessive.

Son incidence est estimée à 1/500 000 à 1/1 000 000.
Chez le nouveau-né, ce déficit peut se manifester par un syndrome hémorragique d’expression
variable pouvant aller du simple épistaxis et hémorragie à la chute du cordon à l’hémorragie cérébrale.
L’intensité du saignement n’est pas parfaitement corrélée au taux circulant du facteur VII.

Clinique: on observe plusieurs formes :

on observe plusieurs formes :
– La forme grave engageant le pronostic vital dans 10 à 17% des cas : hémorragies intracérébrales
durant les premières semaines de vie
– La forme sévère hémorragique dans 20% des cas: hémarthroses avec évolution possible vers une
arthropathie chronique
– La forme peu sévère, tardive dans 50 à 60% des cas: hémorragies cutanéo-muqueuses (épistaxis,
ménorragies, gingivorragies) et/ou hémorragies post-chirurgicales
– La forme asymptomatique est fréquente mais difficiles à chiffrer car sous-estimée. Il semble exister
une relation entre le risque hémorragique et certaines mutations du gène.

Diagnostic biologique : il est évoqué devant: allongement isolé du TQ (TCA normal) et confirmé
par un dosage chronométrique de l’activité du FVII (FVII:C <30%). Ce résultat du dosage du facteur
VII peut être variable en fonction de l’origine (humaine ou animale) de la thromboplastine utilisée
dans la mesure du temps de Quick.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
69
 6.2.2 Déficit congénital en facteur II :
6. Diagnostic et suivi des autres désordres héréditaires

Une hypoprothrombinémie ou une dysprothrombinémie,peuvent parfois être associées.

• Prévalence : il s’agit du déficit le plus rare : 1/2 000 000 (forme homozygote)
• Clinique: ce déficit s’accompagne :
– d’hémorragies cutanéo-muqueuses (épistaxis, hémorragies intra-buccales, ménorragies…),
d’hématomes et d’hémarthroses
– Essentiellement d’hémorragies provoquées (traumatisme, geste chirurgical)
La sévérité est corrélée au taux de facteur II
Dans les formes sévères (FII<10%): les hémorragies du système nerveux central ou du cordon sont
parfois très graves dès la naissance

• Diagnostic biologique :
– Le diagnostic est évoqué devant un allongement du TQ et du TCA et confirmé par la mesure de
l’activité du FII
– La recherche de l’anomalie génétique est utile.

6.2.3 Déficit congénital en facteur XI :

Incidence <1/1000000 -1/450 (Ashkenazes)

Clinique:
– On n’observe pas ou peu de saignements spontanés en dehors des ménorragies
• Les hémorragies sont essentiellement provoquées (après traumatisme, geste chirurgical) et sont
variables suivant la localisation.
• Elles intéressent essentiellement les tissus ayant une forte activité fibrinolytique: muqueuse orale,
nasale, tractus urinaire

Le taux plasmatique de FXI est faiblement corrélé au phénotype hémorragique: les

manifestations hémorragiques peuvent être absentes en cas de déficit sévère et présentes en cas
de déficit modéré.

Diagnostic biologique :
Il est évoqué devant un allongement isolé du TCA (TQ normal)
Allongement inconstant (défaut de sensibilité de certaines céphalines en cas de déficit modéré)
Le diagnostic est confirmé par un dosage chronométrique de l’activité du FXI (FXI:C <30%)
– déficit sévère : FXI <15%
– déficit modéré : 15% <FXI<30%
Le test de génération de thrombine pourrait être prédictif du risque hémorragique
La recherche de l’anomalie génétique révèle plus de 220 mutations répertoriées.

6.2.4 Déficit congénital en fibrinogène :

La transmission est autosomale récessive pour l’afibrinogénémie et dominante pour les dysfibrinogénémies

Les déficits sont qualitatifs dans les dysfibrinogénémies et quantitatifs dans l’afibrinogénémie et
l’hypofibrinogénémie.
Dans les afibrinogénémies il existe des hémorragies graves chez le nouveau-né lors de la chute du
cordon, des hémorragies intracrâniennes et des avortements à répétition.

• Clinique: le déficit est asymptomatique dans 55 % des cas, par contre il existe une diathèse
hémorragique dans 25% des cas, en général dès la 1ère année de vie avec hémorragie ombilicale,
hématomes, saignements gastro-intestinaux et muqueux, parfois hémarthroses, ménorragies ou
hémorragies Intra cérébrales. Parfois thromboses dans certaines dysfibrinogénémies (20%).

70 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
• Diagnostic biologique : prolongation du TQ, TCA, Temps de thrombine et temps de reptilase

6. Diagnostic et suivi des autres désordres héréditaires

Il existe trois types de déficit en fibrinogène voir Tableau 7

AFIBRINOGÉNÉMIE HYPOFIBRINOGÉNÉMIE DYSFIBRINOGÉNÉMIE

Autosomal dominant* Autosomal dominant*et

Autosomal récessif (les deux et récessif** *un seul récessif** *un seul
TRANSMISSION
parents sont porteurs) parent est porteur **les parent est porteur **les
deux parents le sont deux parents le sont
Moins que
INCIDENCE 5 sur 10 millions 1 sur 1 million
l’afibrinogénémie
TAUX DE FIBRINOGENE < 0.2 g/l plasma entre 0.2 - 0.8 g/l plasma entre 2 et 4 g/l plasma
- saignement cordon
ombilical
- saignement cordon ombilical
- saignement cutanéo
- saignement cutanéo muqueux
muqueux - Asymptomatiques
- hémorragie gastro-intestinale
Symptômes - hémorragie gastro-i testinale - hémorragie
- saignement intracrânien
- saignement intracrânien - thrombose
- saignement articulaire
(peu férquent)
(chez 20% des sujets)
- saignement articulaire
(chez 20% des sujets)

Tableau 7 : Symptômes liés au type de déficit congénital en fibrinogène

6.2.5 Déficit congénital en facteur XIII

La fréquence est d’environ 1 cas pour 2 millions.

Clinique : Le déficit en facteur XIII est révélé le plus fréquemment par une hémorragie à la chute
du cordon ombilical (80 % des cas) et la chute du cordon est classiquement tardive jusqu’à l’âge
de 3 ou 4 semaines.
Le risque d’hémorragie intracrânienne est particulièrement élevé (25–30 %) à tout âge,
spontanément ou lors de traumatismes mineurs. Des hématomes sous-cutanés ou musculaires sont
volontiers rencontrés, des hémorragies péri-articulaires (20%, celles compliquant la circoncision ou
retardées par rapport au traumatisme (12 à 36h plus tard) et les processus de cicatrisation peuvent
être perturbés.

Diagnostic biologique :
• Le diagnostic est évoqué devant des manifestations hémorragiques avec TQ,TCA, TT et dosage du
fibrinogène normaux et est confirmé par la mesure de l’activité du FXIII.
• Test de solubilité du caillot (solubilité du caillot dans une solution d’urée 5M) mais peu sensible
• La recherche de l’anomalie génétique révèle une majorité de mutations ponctuelles (sous-unité A)

6.2.6 Le déficit en facteur Facteur V

• Incidence: <1/1000000
La diathèse hémorragique se manifeste en général chez les homozygotes, mais peut aussi apparaître
chez les hétérozygotes.

• Clinique: on peut observer :

– Des saignements cutanéo-muqueux (épistaxis, ecchymoses, ménorragies…)
– Des hématomes, hémarthroses décrits dans ¼ des cas de déficit sévère (FV<5%)
– Des hémorragies du système nerveux central décrites mais rares
– Essentiellement des hémorragies provoquées (traumatisme, geste chirurgical)
– Les patients sont asymptomatiques en cas de déficit mineur (FV>20%) et en cas d’hétérozygotie.
– La sévérité est mal corrélée au phénotype clinique

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
71
 • Diagnostic biologique
6. Diagnostic et suivi des autres désordres héréditaires

– Le diagnostic est évoqué devant un allongement du TQ et du TCA

– Il est confirmé par un dosage chronométrique de l’activité du FV (FV:C <30%)
– La recherche de l’anomalie génétique retrouve plus de 60 mutations répertoriées

6.2.7 Le déficit combiné en V et VIII:

Les taux des 2 facteurs sont modérément bas et le syndrome hémorragique est habituellement
modéré. Il est lié à une anomalie de l’une des molécules chaperonnes impliquées dans le trafic
intracellulaire du facteur V et du facteur VIII. Plusieurs mutations ont pu être caractérisées.

6.2.8 Les déficits en facteur XII, en prekallicréine et kininogéne de haut poids

moléculaire : ces anomalies provoquent des allongements isolés du TCA ne donnent pas
d’hémorragies quelle que soit l’importance du déficit.

Références :

• Steven Arkin haemostatic disorders in manual of pediatric hematology and oncology Fifth edition
lanzkowsky 2011 :456-560

• De Moerloose and Treerman Arbez Semin thromb hemost 2009 ; 35 : 356

• Manuela albiselli and al haemostatic abnormalities in neonatal hematology Cambridge university

press 2005 ; 310-348

• y gruel particularités de l’hémostase chez le nouveau-né et implications en pathologie Arch

pédiatr 2010 ;17 : S93-S100

• Factor Deficiencies, 109-129 in Haemophilia and Haemostasis: A Case-based Approach to

Management 2007 by Blackwell Publishing

• Wintrobe’s Clinical Hematology, 11th Ed by John P. Greer (Editor), John Foerster (Editor), John N.
Lukens (Editor) Publisher: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 11th edition (December 2003)

• Simseka I and al, Afibrinogenemia resulting from homozygous nonsense mutation in A alpha
chain gene associated with multiple thrombotic episodes, Blood Coagulation and Fibrinolysis 2008,
19:247–253

• G. Kenet, Bleeding disorders in neonates Haemophilia (2010), 16 (Suppl. 5), 168–174

• G.M Rodgers Diagnosis approach to the bleeding disorders in Wintrobe’s Clinical Hematology
12th edition 2009 : 1274-1288

• Federicia A.B Diagnosis of von Willebrand disease , Haemophilia (1998), 4, 654-660

• Les Cahiers d’Orphanet - Prévalence des maladies rares : Données bibliographiques - Novembre
2011 - Numéro 2

• George M. Rodgers and Wayne L. Chandler, Laboratory and Clinical Aspects of Inherited
Thrombotic Disorders American Journal of Hematology 41 :113-122 (1992)

72 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 7.
Conclusion

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
73
 7. Conclusion
7. Conclusion

Les maladies de l’hémostase et l’hémophilie en premier lieu ont été abordées sous l’angle diagnostic
clinique et biologique. Une place plus importante est réservée à l’hémophilie parce qu’elle est la
coagulopathie la plus fréquente et la plus invalidante.
Le diagnostic des troubles de l’hémostase et de la coagulation nécessite une bonne connaissance de
la physiologie et des explorations de l’hémostase.
Les conditions de prélèvement du sang doivent être rigoureuses.
Les délais d’obtention des résultats doivent être connus du clinicien car ils conditionnent leur utilité pratique.

Du point de vue clinique une revue simple et néanmoins très informative permet d’évoquer le
diagnostic d’anomalies congénitales de l’hémostase et d’écarter les nombreuses pathologies
acquises grâce à un faisceau d’arguments que tout médecin généraliste est en mesure d’appliquer
à son patient avant de demander l’aide du laboratoire.
Les problèmes chez le nouveau ont été soulignés et la connaissance des particularités de l’hémostase
pédiatrique est indispensable pour le choix judicieux des tests à réaliser.

Sans l’aide de la biologie le diagnostic précis des anomalies de l’hémostase ne peut être fait. De
même il est impossible de connaitre la présence ou l’absence d’anticorps inhibiteurs anti-FVIII ou
anti-FIX si on ne les recherche pas, et pourtant la prise en charge thérapeutique peut varier de façon
très importante.
Dans un souci d’efficacité et d’économie le médecin prescripteur doit savoir hiérarchiser sa demande
d’examens. C’est ainsi qu’une part très importante a été réservée à la physiologie de l’hémostase ,au
principe et à la réalisation des tests bénéfiques pour les cliniciens et utiles pour les techniciens en
biologie qui doivent rendre des résultats rapides et fiables pour traiter le patient. Le diagnostic
étiologique est facilité par l’utilisation d’arbres décisionnels, présentés dans cet ouvrage, car ils
prennent en compte la multiplicité des signes biologiques et des étiologies.

74 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
Annexes

Annexes
I - Équipements d’un laboratoire d’hémostase (fiche technique):

L’équipement de base d’un laboratoire d’hémostase nécessaire à la réalisation des tests décrits dans
ce guide comprend :
• Un réfrigérateur à 4 °C pour les réactifs qui doivent être conservés normalement à une température
entre 2 à 8 °C. Un appareil ménager de bonne qualité peut convenir
• Un congélateur ≤ -35 °C. Une température inférieure, comme -70 °C, est utile pour l’entreposage
prolongé. Les congélateurs à -20 °C et ceux munis d’un cycle de dégivrage automatique ne
conviennent pas à l’entreposage des plasmas et des réactifs.
• Bain(s) d’eau réglable(s) pouvant garantir une température de 37 °C ± 0,5 °C
• Un pH-mètre
• Une source de lumière
• Chronomètre(s)
• Pipettes automatiques calibrées capables de transférer avec précision un volume d’échantillon et
de réactif entre 0 μl et 200 μl et allant jusqu’à 1000 μl.(Il est important qu’elles soient calibrées). La
réutilisation des tubes à essai et des embouts de pipette après nettoyage doit être évitée.
• Une pipette calibrée pour la distribution de volumes de liquide allant jusqu’à 5 ml
• Une centrifugeuse à au moins 1700 g .La centrifugation à la température de laboratoire (20 °C
à 25 °C) convient pour la plupart des analyses de coagulation. On recommande pour certaines
techniques une centrifugation à 2500 g et à 4 °C.
• Une balance analytique étalonnée ou une balance pouvant mesurer les grammes jusqu’à la
troisième décimale (milligramme)

L’équipement supplémentaire pour les tests spécialisés

• un lecteur de microplaques pour les tests immunoenzymatiques utilisant un antigène adsorbé
(test ELISA)
• un agrégomètre

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
75
 2- Exemple de courbe:
Annexes

Le titre d’un plasma donné est déduit par extrapolation sur la courbe
ci-dessous

Le taux d’Ac est exprimé en UB

1 U.B Correspond à la neutralisation de 50% du facteur VIII dans le mélange

Références :

• Le diagnostic de l’hémophilie et des autres troubles de coagulation MANUEL DE LABORATOIRE

Deuxième édition Fédération mondiale de l’hémophilie

76 Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
 Annexes
Ce guide a été élaboré par un groupe d’experts :

• Professeur M. Belhani, service d’hématologie et de transfusion sanguine, CHU Beni Messous, Alger.
• Professeur G. Hariti, service d’hémobiologie et de transfusion sanguine, CHU Bab El Oued, Alger.
• Professeur N. Cherif, Service de Pédiatrie, CHU Beni Messous, Alger.
• Professeur M. Brahimi, Service d’Hémobiologie, EHU Oran, Oran.

Avec l’étroite collaboration du département médical de Novo Nordisk Algérie.

Guide pour le diagnostic clinique et biologique de l’hémophilie

et des autres désordres hémorragiques héréditaires
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