République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l'Habitat, de l'Urbanisme et de la Ville Ministère des Travaux Publics et d es Transports

Ministère des Ressources en Eau et de l'Environnement Ministère de l'Agriculture, du Développement Rural etde la Pêche

Ministère de la Poste, des Technologies de l'Information et de la Communication

DEMANDE DE CERTIFICAT DE QUALIFICATION ET DE [Link] PROFESSIONNELLES

DU BATIMENT, DES TRAVAUX PUBLICS, DE L'HYDRAULIQUE, DES TRAVAUX FORESTIERS
ET DES TRAVAUX D'INFRASTRUCTURES PASSIVES DES TELECOMMUNICATIONS

[Link]

IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE, DU GROUPE D'ENTREPRISES OU DU GROUPEMENT

D'ENTREPRISES

1. DENOMINATION SOCIALE: .

3. NATURE: ENTREPRISE 0 GROUPE D'ENTREPRISE 0 GROUPEMENT D'ENTREPRISES 0

4. DENOMINATION DU CHEF DE FILE (CAS DE GROUPEMENT) : .

5. CAPITAL SOCIAL (EN DA) : )6. DATE DE CREATION.:

WILAYA:
7. ADRESSE DU SIEGE SOCIAL: .

8. DIRIGEANT RESPONSABLE: (Nom et Prénoms) : .

DATE ET LIEU DE NAISSANCE: .

9. NUMERO D'IDENTIFICATION FISCALE (NIF) : .

10. NUMERO D'INSCRIPTION AU C.N.R.C : DATE:

11. NUMERO D'AFFILIATION (CNAS): DATE:

12. TELEPHONE FIXE: 13. FAX:

14. TELEPHONE PORTABLE: 15. E·MAIL:

 QUALIFICATIONS ET CLASSIFICATION ANTERIEURES
(MENTIONNEES SUR L'ANCIEN CERTIFICAT)

W: DATE: CATEGORIE:

ACTIVITE PRINCIPALE BATIMENT 0 TRAVAUX PUBLICS 0 HYDRAULIQUE 0

TRAVAUX FORESTIERS 0 TRAVAUX DES INFRASTRUCTURES 0
PASSIVE DES TELECOMMUNICATION
(Cocher la case correspondante)
ACTIVITE(S) SECONDAIRE(S) BATIMENT 0 TRAVAUX PUBLICS 0 HYDRAULIQUE 0
TRAVAUX FORESTIERS 0 TRAVAUX DES INFRASTRUCTURES 0
PASSIVE DES TELECOMMUNICATION
(Cocher la case correspondante)
CODES DES QUALIFICATIONS QUI Y SONT MENTIONNES PAR ACTIVITE:
BATIMENT:

TRAVAUX PUBLICS:

HYDRAULIQUE:

_._-_.-._._
........ _ _ _-_ ..- •...•.••.•....._ _._ _ _- _._ _ _.- _ - - _ _ _ _ _ - _ _..__ _-._ ..•..
TRAVAUX FORESTIERS: .

TRAVAUX DES INFRASTRUCTURES: .

PASSIVE DES TELECOMMUNICATION

QUALIFICATIONS DEMANDEES
(A DEMANDER POUR LE NOUVEAU CERTIFICAT)

ACTIVITE PRINCIPALE BATIMENT 0 TRAVAUX PUBLICS 0 HYDRAULIQUE 0

TRAVAUX FORESTIERS 0 TRAVAUX DES INFRASTRUCTURES 0
PASSIVE DES TELECOMMUNICATION
(Cocher la case correspondante)
ACTIVITE(S) SECONDAIRE(S) BATIMENT 0 TRAVAUX PUBLICS 0 HYDRAULIQUE 0
TRAVAUX FORESTIERS 0 TRAVAUX DES INFRASTRUCTURES 0
PASSIVE DES TELECOMMUNICATION
(Cocher la case correspondante)
CODES DES QUALIFICATIONS A DEMANDER PAR ACTIVITE:
BATIMENT:

............ _ ....•..•

TRAVAUX PUBLICS:

HYDRAULIQUE:

TRAVAUX FORESTIERS : .

t···········_·_·_·_···_··········_····_·
__ ·_-_·_· _-·· ..--- - ..-- ------.- - - -.-.--.- - ---._ - - _.._-_ .•_. __ _ -.-- ..__ - __ _ _.._--._ -._. __._ _ _- _.._ _._ - __ _ _ __ -._-_.- .
TRAVAUX DES INFRASTRUCTURES: .
PASSIVE DES TELECOMMUNICATION

2
 IDENTIFICATION DES RESSOURCES HUMAINES DE L'ENTREPRISE,
DU GROUPE D'ENTREPRISES OU DU GROUPEMENT D'ENTREPRISES

1. ENCADREMENT
NOMBRE DE SALARIES DECLARES EN 20 ......
N" SPECIALITES
(ANNEE PRECEDANT L'ANNEE DE DEPOT)
,
01 CADRES TECHNIQUES - INGENIEURS ET ARCHITECTES
.._.

02 CADRES ADMINISTRATIFS ET FINANCIER

1·_·_·.•._·_·_···

03 TECHNICIENS SUPERIEURS
04 AUTRES CADRES (A PRECISER)

2. AGENTS DE MAITRISE QUALIFIES DANS LE DOMAINE

NOMBRE DE SALARIES DECLARES EN 20 ......
N" SPECIALITES
(ANNEE PRECEDANT L'ANNEE DE DEPOT)

01 TECHNICIEN 1
............. _ ............ _. __ ............. _._- ............ _._. __ ...... ......_ ................. _._ .....•.... _. __ ...... . ...................... _ ....

02 METREUR
_. __ ._ ..._._ .._.__ ._ .... _-_ ..._..._-----_._ ... -._-_ ..---_._-_ .... _ ... _-_ ..._...._-_ ..._ ..._-----
03 CONDUCTEUR DE TRAVAUX (NON UNIVERSITAIRE)
04 AUTRES AGENTS DE MAITRISE (A PRECISER)

3. PERSONNEL SPECIFIQUE D'INTERVENTION

NOMBRE DE SALARIES DECLARES EN 20 ......
N° SPECIALITES
(ANNEE PRECEDANT L'ANNEE DE DEPOT)
1

--......-r OUVRIERS
01 QUALIFIES
1
----------------.-.--
02 MANŒUVRES
_.......... _-_ ...._...__ ..__ ...... _._.
"03---'-rAÜTR-ES'PËR-SON-N-ECS-iAPREC S-ER)- ..
"'_0'

.
1

4. AUTRES PERSONNELS
NOMBRE DE SALARIES DECLARES EN 20 ......
N" SPECIALITES
(ANNEE PRECEDANT L'ANNEE DE DEPOT)

01 PERSONNEL FINANCIER, ADMINISTRATIF ET DE SOUTIEN

PERSONNEL DE MAINTENANCE, D'ENTRETIEN ET
02
D'ORGANISATION
03 PERSONNEL D'USINES ET ATELIERS DE PRODUCTION
..._....... .._ ... _.

04 !'AUTRES PERSONNELS (A PRECISER)

5. EFFECTIF ANNUEL (EF) DECLARE PAR L'ENTREPRISE AU COUR~ DE LA DERNIERE ANNEE

TOTAL (EF= EFFECTIF TOTAL)

3
 IDENTIFICATION DES RESSOURCES HUMAINES DE L'ENTREPRISE,
DU GROUPE D'ENTREPRISES OU DU GROUPEMENT D'ENTREPRISES
6. TAUX D'ENCADREMENT DE L'ENTREPRISE (T.E) PAR PROFIL AU COURS DE LA DERNIERE ANNEE
(NB. LA DERNIERE ANNEE EST CELLE QUI PRECEDE L'ANNEE DE DEPOT DE LA DEMANDE DU CERTIFICAT).
POURCENTAGE D'ENCADREMENT EN 20 .
SPECIALITES NOMBRE (ANNEE PRECEDANT CELLE DU DEPOT
DU DOSSIER)
E1
01 ENCADREMENT (E1) (TE1) = ----------- ......... %
E.F
E2
02 AGENTS DE MAITRISE (E2) (T.E.2) = ----------- ......... %
E.F
E1 + E2
03 ENCADREMENT + AGENTS DE MAITRISE (E1+ E2) (T.E.) = --------------- ......... %
E.F

7. RECRUTEMENT D'APPRENTIS
(ISSUS DES ETABLISSEMENTS DE LA FORMATION ET DE L'ENSEIGNEMENT PROFESSIONNELS)
NOMBRE
NOMBRE D'APPRENTIS NOMBRE
DANS LE CADRE DE CONTRAT D'INSERTION
EN 20 . (DANS LE CADRE DE L'APPRENTISSAGE)
OU DE TRAVAIL AIDE - (CIP - CFI- CTA)

TOTAL

8. PLANS DE FORMATION REALISES

(AU PROFIT DE L'EFFECTIF DECLARE L'ANNEE PRECEDANT CELLE DU DEPOT DU DOSSIER) :

NOMBRE DE SALARIES MONTANT CONSOMME DANS LA FORMATION

THEME DE FORMATION, DE PERFECTIONNEMENT OU DE
RECYCLAGE FORMES (103 DA)
EN 20 .

01
02
03
............................................. _._ .... -
04
05
06
07 ............................. ~.

08
09
10
11
12

TOTAL TOTAL (1) = (103DA)

9. MONTANT ANNUEL DE LA MASSE SALARIALE (103DA)

(ANNEE PRECEDANT CELLE DU DEPOT DU DOSSIER.
POURCENTAGE DU MONTANT CONSOMME DANS LA
MASSE SALARIALE (EN 103 DA) DE L'ANNEE 20 .
FORMATION

(1)
TOTAL (2) = (103 DA). (Pf) = ----------- X 100 = %
(2)

4
 IDENTIFICATION DES MOYENS MATERIELS D'INTERVENTION

VALEUR ACTUELLE
W MOYENS D'INTERVENTION
EN (103) DA

01 TERRASSEMENTS, FOUILLES, EXCAVATIONS

02 PRODUCTION

03 TRANSPORT

04 LEVAGE, MANUTENTION

05 ENGINS DE CHANTIER

06 COFFRAGES

07 MATERIELS ET OUTILLAGE DE CHANTIER

08 AUTRES (A PRECISER)

TOTAL

INFORMATIONS FINANCIERES .
RESULTATS OBTENUS DANS LES ACTIVITES (EN 103 DA) AU COURS DES TROIS (03) DERNIERES ANNEES
PRECEDANT L'ANNEE DU DEPOT DE LA DEMANDE DE CERTIFICAT

. ANNEES

20 ...... 20 ...... 20 ......

CHIFFRES D'AFFAIRES

DÉPENSES

RESULTATS NETS

NB: Le chiffre d'affaires mentionné concerne la production vendue et les prestations fournies par l'entreprise, le groupe d'entreprises ou le groupement
d'entreprises dans le cadre des activités du bâtiment, des travaux publics, de l'hydraulique, des travaux forestiers et des travaux d'infrastructures passives des
télécommunications.

Les informations financières doivent être conformes à celles contenues dans les bilans comptables et leurs annexes.

5
 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS
NFORMATIONS SUR LES PRINCIPAUX OUVRAGES REALISES
DURANT LES CINQ (OS) DERNIERES ANNEES
COUT DE L'OUVRAGE EN ANNEE DE RECEPTION
NATURE DE L'OUVRAGE MAITRE D'OUVRAGE
(103) DA DE L'OUVRAGE

CERTIFICATION ET MISE A NIVEAU

NIVEAU ORGANISME CERTIFICATEUR DATE D'EFFET

NIVEAU 1 = ADHESION AU DISPOSITIF DE

CERTIFICATION

NIVEAU 2 = OBTENTION DE LA CERTIFICATION,

NIVEAU 3 = RENOUVELLEMENT DE LA
CERTIFICATION

CERTIFICATION DES RENSEIGNEMENTS

Je soussigné, (Nom et prénoms)

remplissant les fonctions de responsable dirigeant de l'Entreprise, du Groupe d'Entreprises, ou du groupement d'entreprises

certifie exactes les informations fournies dans le présent document.

A: ."""""."""""."."."".,,"~,,,,.,,""" le : "."."" .."""""""""""" ...",,"

Signature et Sceau du responsable dirigeant

de l'Entreprise, Groupe d'Entreprises, ou du groupement d'entreprises