PROTHÈSE AMOVIBLE

Prothèse amovible complète

supra radiculaire maxillaire
Équilibre versus esthétique ?
Complete denture supra root maxillary
Balance versus aesthetics?
Résumé Abstract
MOTS-CLEFS : L’intérêt de la conservation des racines The interest of the conservation on tooth
 Prothèse amovible dentaires en prothèse amovible complète roots in the Removable Complete Denture
complète, attachements, n’est plus à démontrer. Outre le maintien du is no longer to demonstrate. Besides
prothèse supra volume osseux, élément intervenant dans le maintaining the bone volume, which is
radiculaire, équilibre rétablissement de l’esthétique, elle joue un involved in the aesthetic restoration, it plays
prothétique, esthétique rôle important dans la rétention prothétique an important role in the prosthetic retention
(attachements supra radiculaires) ce qui lui (Supra Radicular Attachments) giving it a
KEYWORDS: confère une indication majeure à la mandibule major indication to the mandible (reduced
 Removable complete (surface d’appui réduite). Cependant dans bearing surface). However in some
denture, attachment, certaines situations d’atrophie maxillaire (palais cases of Maxilla Atrophy (flat palate, thin
prosthetic stability, plat, tubérosités estompées…), l’indication de la tuberosity…), the indication of dental roots
overdenture prosthesis, conservation des racines dentaires rend difficile conservation makes the aesthetic result of
aesthetics voir discutable le résultat esthétique de la the PACSR much more difficult to achieve,
PACSR. Le but de notre travail est de mettre le and even questionable. The purpose of our
point sur les clés de réussite des restaurations work is to review the key success factors
supra radiculaire au maxillaire qui exigent une of supra root maxilla restorations that
analyse rigoureuse préalable pour concilier require prior thorough analysis in order to
l’optimisation de l’équilibre, la gestion de l’axe obtain balance optimization, insertion axis
d’insertion et le rendu esthétique. handling and aesthetic rendering.

AOS n° 280 – 2016

Hassnae BENYAHIA, Chirurgien dentiste, résidente en prothèse adjointe,
 
Université mohamed V, Faculté de médecine dentaire, avenue Allal-El-Fassi,
Rue Mohammed-Jazouli, Madinat Al Irfane, BP 6212, Rabat-Instituts, Maroc.
Leila FAJRI, Chirurgien dentiste, professeur assistant en prothèse adjointe,
Université mohamed V, Faculté de médecine dentaire, Avenue Allal-El-Fassi,
Rue Mohammed-Jazouli, Madinat Al Irfane, BP 6212, Rabat-Instituts, Maroc.
Nadia MERZOUK, Professeur de l’enseignement supérieur en prothèse adjointe,
Chef de service de Prothèse adjointe, Université mohamed V, Faculté de médecine
dentaire, Avenue Allal-El-Fassi, Rue Mohammed-Jazouli, Madinat Al Irfane, BP 6212,
Rabat-Instituts, Maroc.
Salwa BERRADA, DSO France, Professeur de l’enseignement supérieur en prothèse
adjointe, Université mohamed V, Faculté de médecine dentaire, avenue Allal-El-Fassi,
rue Mohammed-Jazouli, Madinat Al Irfane, BP 6212, Rabat-Instituts, Maroc.

Publication numérique DOI: 10.1051/aos/2016073 l AOS 2016 l © EDP Sciences 1

Publié par EDP Sciences et disponible sur le site [Link] ou [Link]
Prothèse amovible Benyahia H., Fajri L., Merzouk N., Berrada S.

INTRODUCTION L’appui ostéo-muqueux au maxillaire est défavorable :

crêtes fortement résorbées notamment dans la région
La recherche de l’équilibre en PAT constitue un objec- prémolaire-molaire, tubérosités et zones d’Einsenring
tif à chaque étape de la conception et de la réalisation estompées, palais plat et on note une contre dépouille
prothétique, lequel équilibre va faciliter l’intégration importante en regard des canines, Ces dernières sont
psychologique de la prothèse, optimiser les fonctions saines, elles présentent des racines longues et un sup-
manducatrices et par conséquent concourir à la port osseux très favorable.
préservation des structures tissulaires et musculo-ar-
ticulaires. Objectifs thérapeutiques
Cependant, cet équilibre se trouve compromis dans ❱ Psychologique : répondre aux attentes d’une patiente
les cas où la résorption est importante, anxieuse, exigeante et qui souhaite conserver ses dents
L’utilisation des moyens de rétention complémen- restantes,
taires, lorsque les conditions le permettent, constitue ❱ rétablir l’esthétique, en assurant un soutien labial
un recours précieux. Dans ce cadre, l’indication des adéquat et une harmonie du sourire,
attachements supra radiculaires à des fins thérapeu- ❱ restituer l’ensemble des fonctions manducatrices,
tiques de sustentation ou de rétention est largement dans le cadre d’un coefficient masticatoire optimal et
justifiée à la mandibule en raison de la faible surface la préservation des structures d’appui par la prévention
d’appui, Quant au maxillaire, leur indication est de la résorption
souvent jugée inutile compte tenu des difficultés inhé-
rentes aux spécificités anatomiques de l’arcade maxil- Solutions thérapeutiques
laire. Néanmoins, en présence de conditions cliniques La patiente émettant le souhait de conserver ses
défavorables (atrophie osseuse), l’exploitation des dernières dents, trois propositions prothétiques sont
racines à des fins de rétention devient une alternative possibles :
très séduisante. Les auteurs se proposent au travers ❱ Prothèse amovible partielle métallique (PAPM)
d’un cas clinique d’établir la démarche thérapeutique considérée dans ce cas clinique comme une restaura-
d’une PACSR au maxillaire ainsi que de contourner les tion inesthétique (crochets et interruption de la fausse
difficultés spécifiques à ce genre de situation à divers gencive) et source de surcharge dentaire.
stades de traitement. ❱ Prothèse amovible complète supra radiculaire pre-
nant appui sur les crêtes alvéolaires résiduelles et sur
Présentation du cas clinique les racines conservées sélectivement par l’intermé-
Une patiente âgée de 64 ans, en bon état de santé diaire d’attachements axiaux.
générale, consulte pour une réhabilitation prothétique ❱ Prothèse stabilisée avec comme moyen d’ancrage
complète. Exigeante sur le plan esthétique et surtout deux canines en avant et deux implants placés au
sur le plan fonctionnel, elle exprime son désir de niveau postérieur surmontés d’attachements axiaux.
conserver ses dents résiduelles. L’examen exobuccal Cette solution fut rejetée d’emblée à cause des
montre une DVO diminuée et un soutien labial assuré
uniquement au niveau canin (Fig. 1). La patiente pré-
sente une ligne haute du sourire.
À l’examen endobuccal on note un édentement com-
plet mandibulaire et un édentement subtotal maxillaire
(persistance des canines) (Fig. 2).

B
Fig
  1 : Vue de face de la patiente montrant un soutien labial
assuré uniquement au niveau canin. Fig 2 : Situation buccale avant traitement.
 

2 © EDP Sciences l AOS 2016 l DOI: 10.1051/aos/2016073 Publication numérique

 Prothèse amovible complète supra radiculaire maxillaire – Équilibre versus esthétique ? Prothèse amovible

Motivation de la patiente : Esthétique :

– étapes supplémentaires de traitement – Gestion du soutien labial compliquée par la
– nécessité de coopération de la part du patient présence des bosses canines avec le risque de
– maintenance obligatoire visibilité par transparence du métal surtout en
présence de ligne haute du sourire
Problématiques – Gestion d’un montage harmonieux
Encombrement vertical : de la PACSR
La persistance des racines résiduelles maxillaire
peuvent influencer la hauteur occlusale Encombrement horizontal :
prothétiquement utilisable (nécessité d’une Difficultés liées à la gestion de l’axe d’insertion de la
hauteur suffisante pour la dent prothétique, la prothèse compatible avec la vestibulo-version de la
fausse gencive et volume de l’attachement crête antérieure et à l’axe des attachements

Fig 3 : Difficultés à gérer dans ce cas clinique pour pouvoir assurer le succès thérapeutique.
 

r­estrictions financières de la patiente, le choix pro- La réalisation d’un montage directeur matérialisant le
thétique s’est orienté vers la solution de la PACSR projet prothétique va permettre de :
maxillaire opposée à une PAC mandibulaire. ❱ quantifier l’importance de la vestibulo-version anté-
rieure en vue d’évaluer la trajectoire d’insertion pro-
Problématique [1, 2] (fig. 3) thétique [3]
La réalisation d’une PACSR passe par une démarche ❱ valider le rendu esthétique plus précisément le sou-
diagnostique et thérapeutique bien raisonnée per- tien labial et la DVO.
mettant d’optimiser les facteurs positifs (exploitation ❱ réaliser les clés vestibulaires et linguales guidant le
des racines à des fins de rétention) et contourner les positionnement des attachements
difficultés relatives à la problématique du cas. ❱ valider le schéma occluso prothétique choisi (occlu-
sion bilatéralement équilibrée)
Démarche diagnostique et thérapeutique
(clinique- laboratoire) Phases pré-prothétiques
Phase diagnostique et conceptuelle
❙❙ Les traitements endodontiques
La phase d’étude est un préalable indispensable,
puisqu’elle permet d’apprécier l’espace fonctionnel et Les canines présentent de longues racines, ovoïdes
l’axe d’insertion prothétique. avec un bon ancrage osseux. On effectue la préparation
De ce fait, un montage des modèles sur articulateur endodontique suivi d’une obturation étanche (Fig. 6).
permet d’évaluer la hauteur nécessaire compatible avec
la bonne intégration des dimensions de l’attachement
(Fig. 4), de la résine et de la dent prothétique (6 à 8 mm
minimum) dans le cadre d’une esthétique convenable
(Fig. 5)

 Fig 5 : Essayage

du montage
directeur
répondant
aux exigences
esthétiques et
fonctionnelles
résultat esthétique
(Fig 5a),
validation de la
Fig 4  : Évaluation de la hauteur prothétique disponible sur
  DVO et du RIM
modèles montés sur articulateur. B (fig 5b).

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Prothèse amovible Benyahia H., Fajri L., Merzouk N., Berrada S.

Fig 7: Préparation des racines sous forme de plateau avec congé

 
Fig 6 : Thérapeutique endodontique sur la 13 et 23.
  périphérique.

Phase prothétique : « step by step »

❙❙ Préparation périphérique et aménagement
du logement canalaire
La préparation périphérique est juxta gingivale, elle Fig 8 : Mise en place des provisoires.
 

comporte un plateau horizontal dans sa partie linguale,

plus bas dans sa partie vestibulaire, L’avant-trou est
de section ovoïde pour contribuer à la stabilisation
(Fig. 7). La mise en place des coques provisoires
(Fig. 8) est obligatoire pour la protection dentinaire
d’une part et d’autre part pour le maintien de la situa-
tion de la limite cervicale et éviter ainsi toute récession
gingivale.
 Fig 9 : Empreinte en un seul temps pour la réalisation des coiffes
❙❙ Empreinte des logements canalaires supra radiculaires.

Réalisation d’une empreinte en double mélange, en

injectant un élastomère de basse viscosité dans les détermination de l’axe et de la mise en place des atta-
canaux, mise en place des tuteurs et le tout est recou- chements. En effet, ces derniers doivent être précis et
vert d’un porte empreinte chargé d’un élastomère de doit respecter l’axe d’insertion qui ne tolère aucune
haute viscosité (Fig. 9). approximation, au risque de provoquer une usure
prématurée des pièces, une fracture, un problème
Mise en place des attachements au labo parodontal, voire une impossibilité d’insertion de la
L’analyse au paralléliseur tient une place prépon- prothèse en bouche [4]
dérante dans la réalisation d’une PASR, lors de la Le positionnement des attachements, au laboratoire,
doit respecter un parallélisme strict entre les deux
attachements (Fig. 10a) d’une part et entre les atta-
chements et l’axe de la crête antérieure (Fig. 10b).

❙❙ Validation des coiffes

L’adaptation cervicale des coiffes et la rétention pri-
maire sont indispensables pour éviter les risques de
descellement ultérieurs. Le contrôle de la hauteur et
des dimensions est facilité par le repositionnement du
montage directeur polymérisé (Fig. 11).

 Fig 10 : Mise en place des attachements guidée par le paralléliseur

pour assurer un parallélisme strict entre les deux attachements
(10a) et entre l’attachement et la contre dépouille de la crête
A B antérieure (10b).

4 © EDP Sciences l AOS 2016 l DOI: 10.1051/aos/2016073 Publication numérique

 Prothèse amovible complète supra radiculaire maxillaire – Équilibre versus esthétique ? Prothèse amovible

❙❙ Empreinte secondaire maxillaire

Un enregistrement mucco-dynamique de la surface

d’appui ostéo muqueuse est réalisé à l’aide du dupli-
cata du montage directeur polymérisé (MDP) faisant
office du porte empreinte individuel.
L’empreinte doit enregistrer la dualité tissulaire,  Fig 11 : Repositionnement du MDP pour valider les dimensions
des coiffes.
pour cela les chapes métalliques seront surmontées
de bourrelets en résine (Fig. 12b) qui permettront
leur enfoncement lors de la prise d’empreinte. Le
remarginage est effectué à l’aide d’un polyéther, qui
grâce à ses propriétés thixotropiques offre un enregis-
trement physiologique optimal du joint périphérique
(Fig. 12a). Ensuite, réalisation du surfaçage au moyen
d’un polyéther type Impregum® tout en assurant une
­pression simultanée aussi bien sur la fibromuqueuse
que sur les chapes (Fig. 12c), ce matériau est particu-
lièrement indiqué en prothèse amovible complète [5]
car il permet d’allier précision, rigidité et enregistre-
ment des mouvements de la muqueuse, des éléments
périphériques et l’enfoncement des racines résiduelles.
Une fois la prise complète du matériau, on solidarise
les bourrelets en résine au MDP à l’aide de la résine Fig 12 : Empreinte secondaire de la surface d’appui à l’Impregum®
 
Duraley (Fig. 12d). réalisée par le MDP qui fait office du PEI.

A B
12 a : Remarginage à l’Impregum.
   12b : Coiffes surmontées de bourrelets en résine permettant leur
enfoncement.

C D

12
  c  : Enregistrement de la surface d’appui en assurant une 12 d : Solidarisation des bourrelets en résine et du MDP à l’aide
 
pression simultanée sur la muqueuse et sur les canines. de résine DURALEY.

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Prothèse amovible Benyahia H., Fajri L., Merzouk N., Berrada S.

❙❙ Enregistrement du RIM et transfert des modèles

sur articulateur
L’enregistrement du rapport intermaxillaire est effec-
tué par l’intermédiaire du montage directeur polymé-
risé (Fig. 13) faisant office de maquettes d’occlusion à
la bonne dimension verticale et en relation centrée [6].

Montage esthétique et fonctionnel

et l’essayage en bouche Fig 13 : Articulé de TENCH.
 
Montage conduit de façon classique ; répond aux règles
de la prothèse complète conventionnelle (Fig. 14).
À ce stade, la visibilité du métal à travers la cire
est évaluée par la praticien, qui peut y remédier en
l’épaississant légèrement, notamment en regard du
collet des canines.

❙❙ Polymérisation et insertion en bouche

La fixation de la partie femelle peut être effectuée au
laboratoire ou en bouche. Dans notre cas, elle a été
faite au fauteuil (Fig. 15a, 15b, 15c).
Dans un premier temps, l’adaptation de la PAC est
contrôlée. Il est souhaitable d’éliminer toute zone de
compression en regard des bosses canines susceptibles
d’engendrer d’importantes récessions. Une équilibra-
tion occlusale est ensuite effectuée pour optimiser
l’occlusion en statique et en dynamique.

 Fig 14  : Montage répondant aux impératifs esthétiques et

fonctionnels.

A
Fig 15a : Assurer un espacement pour éviter toute interposition
 
de la résine rose.

B C
Fig 15b : Mise en place de la résine dans le futur emplacement de
    Fig 15c : Solidarisation de la partie femelle de l’attachement à
la partie femelle de l’attachement. l’intrados prothétique.

6 © EDP Sciences l AOS 2016 l DOI: 10.1051/aos/2016073 Publication numérique

 Prothèse amovible complète supra radiculaire maxillaire – Équilibre versus esthétique ? Prothèse amovible

Fig 16 : Résultat final, sourire de satisfaction.

 

La prothèse est portée pendant une semaine afin qu’elle Cependant le taux de succès réside tout d’abord dans
puisse faire son lit, les éventuelles sur extensions sont l’évaluation de l’aptitude du patient à entretenir l’hy-
à ce stade éliminées. Ce n’est qu’après validation fonc- giène de sa prothèse et de ses attachements, de la valeur
tionnelle de la PAC que la mise en charge des racines intrinsèque des racines, de leur répartition dans le
par fixation des matrices à l’intrados prothétique est cadre d’une approche rationnelle et rigoureuse du plan
effectuée. Pour cela, la mise en place d’un espacement de traitement. En aucun cas le volume de la prothèse
(feuille d’étain) sur l’attachement ainsi que la cire n’est réduit où un autre concept occluso-prothétique
rouge sur tout le pourtour de la gaine sont impératives est adopté sous peine d’engendrer des surcharges au
afin d’éviter toute interposition de résine rose qui ne niveau des systèmes de rétention et provoquer leur
doit servir qu’à la solidarisation de la partie femelle de descellement.
l’attachement à l’intrados prothétique. Les critères de sustentation, de rétention, de stabilisa-
tion et de rigidité doivent toujours être appliqués sous
Scellement des coiffes peine d’échec [4].
Le scellement des coiffes est effectué au ciment verre La PACSR au maxillaire est considérée comme une
ionomomère type Fugi II®. Il est guidé par la PAC thérapeutique délicate [12] dont les principaux incon-
repositionnée en bouche. vénients sont en rapport avec la difficulté de réalisation
On rappelle à la patiente l’importance et la nécessité d’un joint périphérique satisfaisant au niveau anté-
d’un bon contrôle de plaque pour assurer la pérennité rieur, la surépaisseur de la base prothétique en regard
à long terme de la restauration. des bosses canines pouvant compromettre l’esthétique
en plus des troubles phonétiques inhérents au volume
du système d’attachement.
DISCUSSION Néanmoins, toutes ces difficultés peuvent être contour-
nées lorsque l’indication est bien posée. Le succès
Les patients porteurs de PAC souffrent d’une multi- thérapeutique dépend de l’importance accordée à la
tude de doléances, notamment en rapport avec l’ins- phase de conception prothétique à savoir l’évaluation
tabilité, le manque de rétention et les douleurs lors de préalable de la hauteur disponible grâce au montage
la mastication. Ces difficultés augmentent au cours des sur articulateur et la validation du projet prothétique
fonctions orales et ont un impact direct sur la psycho- grâce au montage directeur qui constituent un outil
logie des patients qui se retrouvent avec une incapacité déterminant dans la validation du projet prothétique
à communiquer avec aisance et confiance, auxquels se esthétique et fonctionnelle et sera utilisé comme guide
surajoutent les problèmes d’estime de soi [9]. pour le positionnement optimal des attachements en
Plusieurs auteurs ont souligné les avantages de l’uti- accord avec la trajectoire d’insertion et conformément
lisation des moyens complémentaires de rétention, aux objectifs esthétiques et fonctionnels escomptés.
(racines ou implants) comme alternative à la prothèse Le gain est en effet considérable, la PAC stabilisée
complète conventionnelle, représentés essentiellement sur les racines offre le confort d’une quasi fixité de la
par la conservation du volume osseux en s’opposant prothèse.
aux phénomènes de résorption, une bonne efficacité Dans certaines situations, en l’absence de racines
masticatoire et une meilleure intégration psycholo- dentaires et malgré le respect des exigences aca-
gique de la prothèse amovible complète [8]. démiques dans la réalisation des PAC, celles-ci

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Prothèse amovible Benyahia H., Fajri L., Merzouk N., Berrada S.

ne ­permettent pas d’obtenir un équilibre prothé- CONCLUSION

tique optimal, l’alternative implantaire offre alors
­d’excellents résultats [7, 10]. La prothèse à ancrage radiculaire demeure une tech-
La solution implantaire est à favoriser, surtout dans nique performante pour optimiser l’équilibre prothé-
les cas de dents douteuses ou chez les patients à haut tique d’une prothèse amovible complète.
risque carieux [11] et en particulier dans les cas de La PACSR maxillaire, bien menée peut offrir des
délabrement important du lit prothétique. résultats très encourageants à condition de réunir
En revanche, des études ont montré qu’il n’y a pas l’ensemble des éléments qui concourent au succès de
de différence statistiquement significative entre la la thérapeutique, de la motivation des patients à la
prothèse stabilisée sur implants et celle sur les racines phase de conception en passant par une phase d’étude
naturelles en terme d’efficacité masticatoire, de résultat indispensable pour la pouvoir poser l’indication des
esthétique et phonétique [8]. attachements surtout sur des canines maxillaires.

Bibliographie
and overdentures tooth-supported. Study of dimension and muscle activity. J Adv
43 patients with a follow up of 1 year. Oral & Prosthodont 2012; 4: 61-71
implantology – Anno V-N. 4/2012.
[9] Merisel-Stern R, Steinlin Schaffner T, Marti
[1] J Margerit, K Joullié, C Nublat, F Vieville. [5] Rignon-Bret CH. Attachement et prothèses P, Geering AH. Peri-implant mucosal aspects
Le montage directeur : matérialisation des complètes supra radiculaires et supra- of ITI implants supporting overdentures. A
différents paramètres occlusaux en PAP. implantaires. Édition Cdp 2008. five-year longitudinal study. Clin Oral Implants
Stratégie prothétique février 2002 ; vol 2, n° 1. Res. 1994; 5:9–18.
[6] Taddei C, Metz M, Waltmann E. Prothèse
amovible complète : les solutions au maxillaire [10] Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ,
[2] Schittly E. Attachements et prothèse
pour les cas difficiles. Cah. Prothèse. Juin 2002, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular
partielles amovibles métalliques. Encycl. Méd
n° 118. overdentures supported by two or four
Chir (Éditions scientifiques et médicales Elsevier
endosseous implants. A 5-year prospective
SAS), odontologie. 2001 ; 23-310-L-10 :7. [7] Slaoui Hasnaoui J, Reguragui A, Merzouk
study. Clin Oral Implants Res. 2005;16:19-25.
N, Abdedine A, Berrada S. Apport du
[3] Abdelkoui A, Fajri L, Abdedine A. Racines montage directeur dans la conception et la [11] Rignon-Bret CH, Rignon-Bret JM.
naturelles et implants : au service de l’équilibre réalisation d’une prothèse amovible partielle Prothèse amovible complète prothèse
prothétique prothèse amovible complète. Cah supraradiculaire. Stratégie prothétique. Mai-Juin immédiate prothèse supraradiculaire et
de proth, Septembre 2012, n° 159. 2010. Vol 10 n° 3. implantaire. Collection JPIO, Edition CdP, 2004.

[4] M Gargari, V Prete, M Pujia, Fm Ceruso. [8] Khalid Shah F, Gebreel A, Elshokouki [12] Lacoste-Ferre MH, Dandurant J, Blandin
Development of patient-based questionnaire AH, Habib AA, Poward A. Comparison of M, Pomar P. Quels élastomères pour quelle
about aesthetic and functional differences immediate complete denture, tooth and empreintes ? Les cah de prothèse, n° 136
between overdentures implant-supported implant supported overdenture on vertical Décembre 2006, p 51-58.

8 © EDP Sciences l AOS 2016 l DOI: 10.1051/aos/2016073 Publication numérique