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Recepisse de Déclaration de Perte de Permis

Ce document décrit un formulaire de déclaration de perte ou de vol de permis de conduire. Le formulaire demande des informations personnelles sur le déclarant ainsi que des détails sur la disparition du permis de conduire. Le formulaire prévient que de fausses déclarations sont passibles de peines selon le code pénal.

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Ce document décrit un formulaire de déclaration de perte ou de vol de permis de conduire. Le formulaire demande des informations personnelles sur le déclarant ainsi que des détails sur la disparition du permis de conduire. Le formulaire prévient que de fausses déclarations sont passibles de peines selon le code pénal.

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RECEPISSE D'UNE DECLARATION DE

de perte X de vol Exemplaire destiné au


déclarant qui sera joint au
de PERMIS DE CONDUIRE Cerfa n°14882*01
qu'il devra également
Ce document ne peut constituer un duplicata de permis de remplir.
conduire, mais en tient lieu pendant un délai de DEUX MOIS
IMPORTANT au plus à dater du jour de la déclaration.
(article R233-1 [Link] du code de la route).

PERSONNE MAJEURE PERSONNE MINEURE

MERCI DE REMPLIR CE FORMULAIRE EN NOIR, EN LETTRES MAJUSCULES

 Déclarant Homme Femme

Nom de famille
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom était anciennement désigné sous le vocable de « patronyme »)

Nom d'usage
(Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le cas échéant)

Prénoms:
(Dans l'ordre de l'état civil)

Né(e) le: à:
Jour Mois Année Commune Code postal Pays

 Domicile
Adresse complète:
N° de la voie – Extension(bis,ter...) - Type de voie(avenue, etc.) - Nom de la voie

Code postal Commune Pays

 Caractéristiques du permis de conduire:


N°

Délivré le :
A(personne titulaire du document):

Nom de famille :

Prénoms :
Par :
Pays :

 Éléments sur la disparition du permis de conduire:


Date et lieu:

Circonstances détaillées:

Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.
Fait à: Le:

Signature du déclarant
(ou représentant légal ; dans ce cas, précisez ses prénom et nom)

Partie réservée à l'administration Sceau et signature

Autorité ayant reçu la déclaration:

Établie le :

Par :

En cas de vol préciser le n° de procès-verbal:

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des
organismes destinataires du formulaire.

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