TRIGGER POINTS (ou POINTS GACHETTE)
ET SYNDROME MYOFASCIAL
Christian GILARDEAU*
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RESUME
La douleur myofasciale est une douleur primitive dorigine musculaire dont la
composante centrale est le trigger point (ou point gchette ) Le trigger point, site
gnrateur du tableau douloureux, est constitu dune bande indure de fibres contractes
(taut band) dont la stimulation par la palpation, la pression ou lactivit physique active la
douleur ressentie distance de celui-ci, appele douleur rfre.
La mise en vidence des mcanismes biochimiques, lectriques et histochimiques est
en faveur dun processus local associant inflammation , hypoxie et un processus distance de
sensibilisation.
La visualisation est possible par des techniques dlastographie et dultrasonographie
de haute rsolution.
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INTRODUCTION :
Les trigger points (tp) ou points dtente (pd) (Simons, Travell) se dfinissent
comme des sites point de dpart musculaire entranant des douleurs extension locale et/ou
rgionale. La douleur rgionale, parfois seule douleur ressentie par le patient, est dite rfre
par rapport son site de gense. Les trigger points multiples sintgrent dans le cadre dun
syndrome appel syndrome myofascial. La dfinition est fonde sur des critres
exclusivement cliniques devant labsence ou linsuffisance de contribution des explorations
effectues en pratique courante.
On distingue les trigger points symptomatiques dits actifs des trigger points
asymptomatiques dits latents . Seuls les trigger points actifs peuvent donner une
douleur rfre. La seule responsabilit pathologique des trigger points latents est peut tre de
modifier la squence dactivation des muscles et de favoriser les syndromes dhyperutilisation
(ex : activation prcoce de linfraspinatus lors de labduction de lpaule)(41). Le processus
pathologique est caractris par le passage de ltat latent ltat actif.
La dnomination de trigger point (Travell 1952) et syndrome myofascial fait peu peu
lunanimit et remplace diverses appellations anciennes comme :
1-callosits musculaires (1843 Froriep), fibrosite (1903 Gowers), myalgic spots
1938 (Green), muscle knots dans la littrature anglo-saxonne.
2-Point gchette, point dtente dans la littrature franaise.
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* Hpital de la Salptrire Boulevard de lhpital 75013 Paris
La prvalence est difficile prciser mais plusieurs critres concourent faire penser
que celle-ci est frquente (10% des sujets adultes).
Dans le cadre de la pathologie locomotrice, selon le type de recrutement et le pays
concern, on enregistre, dun point de vue pidmiologique, les douleurs dorigine
myofasciale comme source principale de douleur dans :
- 30% aux urgences (58),
- 55% dans un centre pour cphales,
- 74% dans une consultation neurologique anti-douleur (25)
- 85% dun centre anti-douleur dpendant dun hpital psychiatrique (21).
Selon le tableau pathologique : Ettlin retrouve 85% de trigger points actifs du
semispinalis capitis dans les cervicalgies post-traumatiques(19) et Lacomba 45% de sujets
atteints de trigger points dans les suites de la chirurgie mammaire pour cancer (37).
La population concerne est le plus souvent dge moyen (30 50 ans) avec une
prdominance fminine (ratio4/1) (40).
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES :
La physiopathologie, encore mal connue, a toutefois fait lobjet de clarifications
rcentes(56).
- Le processus primaire, situ au niveau de la plaque motrice est la libration, des
taux excessifs, dactylcholine entranant un raccourcissement du sarcomre par
hyperexcitabilit de lunit motrice et la dcharge de nocicepteurs. La dgnrescence
axonale du motoneurone a t galement incrimine (14). Le raccourcissement des
sarcomres conduit la rduction de la circulation locale, lischmie, la baisse du ph et
enfin la carence nergtique (ATP).
- Les phnomnes secondaires :
a- la douleur projete rpond au phnomne de convergence-projection
avec : activation des neurones de la corne dorsale, sensibilisation des voies centrales
dintgration des messages douloureux rpondant un stimulus dune intensit suffisante,
avec un dlai suffisant entre lactivation du point dtente et la projection (7). Cette
sensibilisation, la fois priphrique et centrale, saccompagne dune diminution des
processus dinhibition descendante.
Le foyer du trigger point et la douleur rfre peuvent tre dinnervations
diffrentes.
Les mcanismes combins de facilitation de la douleur entranent chez les malades
porteurs dun syndrome myofascial des troubles diffus des diffrents types de sensibilit
(thermique, pression) (20). Ces phnomnes correspondent aux caractristiques de la
douleur chronique.
Dautres dysfonctions du systme nerveux central sont voques suite des tudes de
morphologie crbrale (systme limbique).
b- lactivation motrice: on ne connat pas les mcanismes exacts aboutissant
la dissmination des triggers points dans la forme localisation multiple. Il peut survenir une
dysharmonie mcanique des diffrents chefs musculaires concerns par le trigger point initial
avec des rpercussions sur les muscles agonistes et antagonistes et la production d un
syndrome dhypersollicitation et, comme dans le syndrome dhyperutilisation, entraner le
dveloppement dautres trigger points (59) y compris de faon controlatrale. Le
mcanisme lorigine de cette dysfonction peut tre latteinte du phnomne dinhibition
rciproque avec lapparition secondaire de cocontractions des agonistes et des antagonistes.
Lactivation de trigger points peut de plus, comme dans les cphales de tension,
entraner des troubles de la posture et de la mobilit du rachis cervical.
MOYENS DEXPLORATION :
Les moyens dexploration ne sont daucune ou de peu dutilit dans la pratique
clinique courante.
Diverses perturbations, mises en vidence, permettent toutefois lamlioration des
modes de comprhension :
- ultramicroscopie (57)
A titre exprimental la biopsie musculaire a pu dmontrer un raccourcissement dun
groupe de sarcomres.
- activit lectrique : les donnes sont discordantes. Classiquement
considres comme normales au sein du site du point responsable, les donnes
electromyographiques rcentes sont en faveur dune activit spontane, surtout en cas de
stress, avec des signes de dgnrescence axonale du motoneurone lors de lenregistrement
lectromyographique en simple fibre (14).
- IRM (15) : llastographie met en vidence des images en chevron partir de
lanalyse de la dtection des mouvements tissulaires conscutifs la production dune onde
vibratoire par une source externe qui chemine plus rapidement dans les zones contractes. La
reproductibilit est bonne et la quantification possible.
- Histochimie (56) : Shah, par microanalyse avec immunolectrophorse et
lectrochromatographie capillaire, a retrouv un phnomne de toxicit locale avec des
niveaux levs de onze mdiateurs pro-inflammatoires nociceptifs librs au sein des
trigger points actifs comme la bradykinine, la substance P, linterleukine-1beta, la srotonine
et la norpinphrine.
- ultrasonographie de haute rsolution :
Au niveau des trigger points sont dtectes des zones hypochognes de forme
elliptique avec, par enregistrement au Doppler couleur, des vibrations induites par des
frquences de 100 250 hz, damplitude rduite (27%). Cette technique peut, dans lavenir,
esprer tre couple avec llastogaphie.
LE CADRE NOSOLOGIQUE :
Le syndrome myofascial est une entit distincte.
Nanmoins, llment clinique fondamental, le trigger point, peut tre prsent dans
dautres cadres pathologiques voisins, et faire ainsi partie intgrante du tableau clinique, ou
bien tre associ avec une frquence non fortuite des pathologies distinctes .
Les pathologies frontires sont : la fibromyalgie (anciennement dnomme SPID), les
polyenthsopathies, le syndrome de fatigue chronique et la spasmophilie.
Lassimilation est notamment parfois faite entre trigger points et fibromyalgie
faisant du syndrome myofascial une simple forme clinique localise. Toutefois les
caractristiques cliniques et biochimiques spcifiques du critre diagnostique fondamental, le
tender point du syndrome myofascial, et la source tendineuse et cutane de la douleur dans la
fibromyalgie, nont rien de commun selon certains auteurs (8).
Il faut nanmoins souligner limportance quantitative du phnomne de comorbidit
entre les deux entits puisque on retrouve une prvalence leve de trigger points dans
certaines tudes cliniques concernant la fibromyalgie et, quinversement, 25% des cas de
syndrome myofascial cervical prsentent un tableau associ de fibromyalgie (10). La part de
responsabilit des triggers points dans le tableau fibromyalgique, constitutif ou facteur
aggravant, est suffisante pour rendre bnfique leur traitement y compris sur les points non
traits situs distance (1).
Les trigger points sont, par ailleurs, retrouvs de faon concomitante (et non pas
secondaire) dans :
- les atteintes neuromusculaires (syndrome post-polio) ;
- les radiculalgies ;
- le syndrome cellulopriostomyalgique de Maigne(42) ;
- le syndrome douloureux rgional complexe.
Le terme de forme secondaire ne peut tre utilis car le syndrome myofascial persiste
malgr la disparition de la pathologie concomitante faisant mettre en doute un lien de
causalit directe entre les deux (7). Soit le facteur dclenchant est commun aux deux entits,
soit la pathologie associe est seulement dclenchante avec ensuite, selon lhypothse
intgre, lintervention de multiples facteurs pour expliquer la chronicit (facteurs de
chronicisation).
Ltude compare entre la cartographie des trigger points et les cartographies des
points dacupuncture ou celle des points moteurs ne semble pas prsenter de recoupements.
LES FACTEURS DE RISQUE (DECLENCHANTS OU DE
CHRONICITE)
Les facteurs de risque cits dans la littrature sont trs nombreux avec une
responsabilit la plupart du temps mal tudie.
On peut les classifier en diffrentes catgories :
- les critres posturaux ;
- les critres concernant ltat gnral (infections) ;
- les critres traumatiques ;
- les pathologies inflammatoires de lappareil locomoteur ;
- les troubles hormonaux(hypothyrodie) ;
- les carences mtaboliques(fer) ou vitaminiques(D, C, B12, Folates).
Souvent cits comme facteurs de risque, peu de travaux (46) retrouvent, avec un
niveau de preuve suffisant, cette notion de carence pour certains lments (vit B12,
magnsium, acide folique) ;
- les critres psychologiques avec au premier plan le syndrome dpressif
mais aussi et surtout le catastrophisme ;
- le niveau dactivit physique influence le niveau de sensibilit musculaire
la pression contrairement lge (4) ;
- la consommation tabagique influence lintensit douloureuse des trigger
points de larticulation temporo-mandibulaire(44).
- les troubles du sommeil.
LA SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
La symptomatologie fonctionnelle repose avant tout sur la plainte douloureuse. Les
autres signes sont souvent des dcouvertes dexamen, asymptomatiques ou figurant au
deuxime plan (raideur, dysautonomie, faiblesse, incoordination) (57), notamment la faiblesse
lie linhibition de la contraction sous le seuil douloureux.
La douleur dorigine myofasciale prsente plusieurs caractristiques :
- le mode de dbut : le dbut est souvent ancien, insidieux, difficile faire
prciser avec une dure dvolution caractristique de la douleur chronique (> 6 mois). Le
caractre aigu est parfois discut. Il est, la plupart du temps, impossible de retrouver un
pisode ancien de surutilisation avec des contractions prolonges ou des gestes rpts.
Dans les cphales de tension les trigger points actifs sont caractristiques des formes
chroniques par rapport aux formes pisodiques o le caractre actif des trigger points nest
pas un facteur pronostique (13). Le dbut est plus rarement post-traumatique et, le plus
souvent, aprs un intervalle libre qui rend difficile limputabilit.
Dans les formes postopratoires le dbut est le plus souvent retard avec un
intervalle libre de plusieurs mois.
- le rythme : les douleurs sont le plus souvent mixtes (repos/augmentation par
leffort) avec des douleurs mcaniques dans les formes de dbut ou les formes mineures et
lapparition des douleurs de repos dans les formes svres,
- la sensibilit au froid,
- la topographie : la douleur est rgionale incluant, ou pas, la localisation du ou
des trigger points responsables. La localisation des trigger points rpond aux sites recenss
dans les diffrentes tudes cartographiques existantes, ainsi que les douleurs rfres o se
trouve localis lacm de la douleur spontane (61,62). Le sige de ces douleurs peut tre
mtamrique ou non, le plus souvent unilatral.
Le tableau clinique est constitu dun seul ou bien dune association de plusieurs
trigger points et raliser ainsi un tableau de type polyalgies. On ne connat pas les diffrences
pidmiologiques de ces deux diffrentes formes. Les associations les plus frquemment
observes ont t toutefois recenses (62).
Dun point de vue topographique, on constate bien souvent une mimopathie. La
symptomatologie douloureuse prend alors le masque dune pathologie courante de lappareil
locomoteur dont elle constitue alors le diagnostique diffrentiel, ou la perptue aprs sa cure,
concourant au retard et lerrance diagnostique.
- le cortge associ de douleurs de type neuropathique : dysesthsies,
paresthsies, hyperalgsie (thermique).
- Lintensit : elle peut varier selon un spectre trs large avec des formes
hyperalgiques interdisant mme le toucher superficiel.
- Le mode de prsentation : essentiel valuer car il conditionne
motionnellement la relation thrapeutique. Le ressenti de la douleur prsente pour le patient
des caractristiques tranges et souvent inquitantes : profonde , sourde, variable, diffuse.
Lauto-questionnement peut sarticuler autour dun contexte phobique ou
hypochondriaque.
Ce mode de prsentation, caractristique des formes psychosomatiques, provoque
lexpression des donnes d interrogatoire sur un mode palilalique ou ruminatoire (11)
o le sujet cherche convaincre lexaminateur par la rptition de la plainte avec force
manuvre dauto-examen par la palpation.
LA SEMIOLOGIE :
La mise en vidence de trigger points ncessite de retrouver lexistence des cordons
musculaires indurs palpables et, surtout, didentifier leur responsabilit dans le
dclenchement des douleurs.
Il faut donc diffrencier les trigger points algognes des points dits latents simple
constatation dexamen sans valeur pathologique.
Le caractre banal de lexistence de point latents est bien soulign par plusieurs
auteurs. Ainsi ont t mis en vidence, dans une population asymptomatique, des trigger
points latents au niveau de la ceinture scapulaire chez 54% des femmes et 45% des hommes
examins.
Les signes dexamen :
- Le premier temps est didentifier le site de la douleur ressentie par le patient
en lui faisant dsigner sans palpation, par un seul doigt, le site de lacm qui correspond la
douleur rfre.
- Le deuxime temps est le recensement des muscles clefs choisis pour tre
des muscles candidats lorigine des douleurs en rfrence au cartographies existantes (62).
- Le troisime temps est la recherche, par lexamen palpatoire programm, des
cordons indurs situs dans les muscles candidats au niveau des sites de production
potentiels de la douleur rfre dsigne par le patient.
Ces cordons ou bandes palpables sont recherchs afin de mettre en vidence une
hyperexcitabilit douloureuse sur un patient le plus relch possible et immobile.
La mise en cause de la responsabilit de ces points dans la production de douleur
repose sur les CINQ critres diagnostiques suivants :
1 - le signe du retrait (ou du sursaut) ;
2 - le signe de reproduction de la douleur ;
3 - le signe de reproduction de troubles neurovgtatifs ;
4 - le signe de la secousse (12 76 ms)
5 - le signe de la douleur prolonge : la douleur dclenche par lexaminateur
se prolonge pendant toute la consultation, et souvent bien aprs, pendant parfois plusieurs
jours ce qui peut dclencher une crise dangoisse.
Ces signes palpatoires peuvent tre optimiss par des manuvres facilitatrices,
effectues en cas de doute, comme la mise en raccourcissement du muscle, les contractions ou
bien encore leffort.
Ces signes peuvent tre retrouvs par la palpation assiste dun algomtre de pression
destin mesurer le seuil de tolrance la douleur et vrifier limportance de sa diminution.
Il est principalement utilis au niveau cervico-scapulaire. On voque la notion de sensibilit
pathologique relative lorsque la diffrence avec le ct oppos excde 2 kg/cm (22). De
faon absolue un seuil de pression infrieure 4 kg/cm est significatif dune hyperalgsie.
La palpation peut galement retrouver des douleurs dans la zone rfre sans les
caractristiques du trigger point.
La reproductibilit est mauvaise dans le cas dexaminateurs inexpriments ou en
cas de couple mixte. Par contre la reproductibilit entre examinateurs expriments est bonne
(Kappa : 0,63).
Ces signes palpatoires seront complts par les autres signes habituels de la ligne
musculaire : les signes isomtriques et les signes dtirement.
Ces deux manuvres sont souvent en discordance, par le caractre modr de leur
rsultat, avec les signes palpatoires toujours plus francs du syndrome myofascial et les signes
positifs observs, par ailleurs, dans la pathologie traumatique.
- Le quatrime et dernier temps de lexamen est lanalyse palpatoire de la peau
la recherche dun site douloureux secondaire, lors de la manuvre du pinc-roul, pour
distinguer la douleur profonde dorigine musculaire de la douleur superficielle.
LA COMPOSANTE PSYCHOLOGIQUE :
Le lien entre la douleur, le fonctionnement musculaire et le ressenti motionnel
conditionne lexpression de tout ou partie du syndrome myofascial.
Le rle de lmotion peut tre direct, par la posture de retrait et certains mouvements
dconditionns, ou indirect par le biais du traitement de la douleur initiale qui, par des
mcanismes centraux et priphriques, va entraner un passage la chronicit.
Les tudes de prvalence mettent en vidence un impact des facteurs psychosociaux
(somatisation, dpression, anxit, ractivit motionnelle, catastrophisme) sur la prvalence
et lintensit des syndromes myofasciaux, notamment le syndrome temporo-mandibulaire
(40)(11).Le catastrophisme notamment peut influencer la rponse immunitaite pro-
inflammatoire (interleukine 6)(18).
Deux paramtres ont fait lobjet dtudes psychosomatiques :
- le seuil de perception douloureux qui peut tre abaiss en raison de facteurs
psychosociaux (9)
- le nombre de points musculaires sensibles li ltat psychique (48).
La proportion de dtresses psychologiques parmi les syndromes myofasciaux est
difficile estimer. La dtresse peut tre parfois, tout ou partie, secondaire la non
reconnaissance du caractre organique du tableau clinique ou une orientation
diagnostique errone.
Le traitement de la douleur peut concourir diminuer le niveau de dtresse
psychologique (5)
LES DIFFERENTS TABLEAUX :
Les diffrents tableaux cliniques peuvent tre prsents selon le site douloureux ou les
circonstances de survenue.
1- les cphales de tension (42) :
Plusieurs muscles sont lorigine de cphales : les trapzes, les splnius de la tte et
du cou, les complexus, les angulaires de lomoplate, les muscles sous-occipitaux (20),
temporaux(colonne antrieure), masseters, frontaux, orbiculaires de lil, occipitaux-
frontaux, sterno-cledo-mastodiens et aussi dorsaux (62).Fernandez-de Las-Penas insiste sur
le rle de la sommation spatiale de plusieurs trigger points pour provoquer la forme chronique
des cphales de tension (20).
2- le contexte postopratoire :
Lincidence du syndrome myofascial est leve dans le contexte postopratoire
comme lors des suites de la chirurgie thoracique avec des localisations recenses
prfrentielles ( pectoralis major, latissimus dorsi).
Elle est particulirement note comme leve dans les suites de mammectomie ( 45%
des patientes prsentent des trigger points) sans lien avec la procdure thrapeutique. La
localisation est locale mais aussi rgionale (muscles scapulairesdentel antrieur)
lexception des pronateurs de lavant-bras. Lanalyse de la frquence dapparition montre un
pic retard au 6me mois (37).
3- les douleurs de la face sont en rapport avec des trigger points des muscles de la
manducation : masseters, temporaux, pterygodiens et participent au syndrome de lADAM
(45,59)
4- Les tableaux radiculalgiques ou pseudo-radiculagiques :
Le trigger point peut-tre isol et mimer une radiculalgie ce qui est dmontr par les
tudes rapportant le taux lev dEMG ngatif devant un tableau de pseudo-radiculalgie
(53%) (12). Il peut par ailleurs tre associ une radiculopathie et aggraver, ou perptuer, le
tableau douloureux.
- Les douleurs sciatalgiques ou pseudo-sciatalgiques :
- syndrome du Piriformis (Kirschner). Evoqu en 1928 et dcrit en 1947 le
syndrome du piriformis, avec ou sans compression du nerf sciatique, provoque une
constellation de symptomes dont la douleur irradie pseudoradiculaire ainsi que plus rarement
et de faon modre, des douleurs ascendantes de type lombaire. Certaines tudes rapportent
que ce syndrome serait en cause dans 6 8% des lombosciatiques. Les processus mis en cause
sont la raideur, lhypertrophie et enfin la production de douleur par un mcanisme intrinsque
de douleur projete dans le cadre du syndrome myofascial.
- syndrome du petit fessier.
- Les douleurs pseudo-nevralgie cervicobrachiale : Les muscles candidats sont
linfraspinatus (un tiers des cas prsentant une suspicion clinique de canal carpien), biceps,
pronator teres et subscapularis.
5- la pathologie ab-articulaire :
Les tableaux constitus ou associs des trigger points sont lpaule douloureuse post-
traumatique (51), lpicondylalgie, etc
6- les rachialgies :
Le diagnostic de localisation dpend des circonstances de dclenchement. Ainsi, dans
les formes post-traumatiques, on retrouve une prvalence augmente de latteinte du
semispinalis capitis par rapport aux cervicalgies non traumatiques(19).
7- les syndromes canalaires
Environ un tiers des patients atteints dun syndrome du canal carpien prsente un
trigger point de linfraspinatus qui permet dexpliquer les frquentes irradiations scapulaires
observes (50).
8- le syndrome rgional complexe
Le syndrome myofascial peut se dvelopper de faon proximale par rapport un
syndrome rgional complexe distal (55). Par ailleurs, un seul auteur envisage les liens entre
les deux pathologies, voquant ainsi une pathognie intrique faisant du syndrome rgional
complexe une forme complique dans les cas svres de trigger point(31).
TRAITEMENTS :
1 - Les agents physiques (53) :
- Le TENS a dmontr son efficacit sur les points myofasciaux (32)(33). La
technique fait appel des courants de basse frquence biphasiques avec des variations
dintensit et de frquence. Leffet constat court terme ne semble pas tre rmanent (52).
- Les aimants sont parfois conseills dans des indications trs circonscrites
dans le cadre du syndrome post-polio (65) mais sans effet retrouv dans la fibromyalgie (2).
- les ultra-sons (27) : deffet discut une tude contrle ayant montr
labsence deffets contrairement une tude rcente qui conclue lintrt de la mthode.
- le laser basse nergie : les rsultats des tudes contrles sont contradictoires
(52)
2 - La toxine botulique
La toxine provoque un bloc prsynaptique, inhibe la contraction musculaire et
diminue lhypoxie localise en rduisant conscutivement la libration de substances vaso-
actives. Elle inhibe notamment la substance P connue pour activer linflammation
neurogne. Elle a par ailleurs la capacit de stimuler la production des enkphalines.
La toxine botulique est actuellement rserve principalement aux syndromes
myofasciaux rfractaires aux autres techniques du fait du cot suprieur de la technique.
Les avantages supposs sont la longueur suprieure daction et labsence deffets
secondaires. Il existe toutefois un risque de douleurs secondaires aprs injection musculaire
profonde.
Les premires publications sur leffet de la toxine remonte 1994 (3)(16) et
concernaient les muscles rachidiens et pelviens.
Les indications dcrites depuis dans le cadre du syndrome myofascial concerne dans
la littrature de nombreux muscles avec, par ordre de frquence: le trapezius, le pirformis
(injection guide par EMG ou chographie) et de faon plus gnrale la fibromyalgie.
La plus largement utilise est la toxine de type A (Botox ). La toxine de type B a
nanmoins certaines indications. La dose de Botox varie de 50 230 units.
Les rsultats, mme sils sont contradictoires, sont plutt favorables (38)(54) mais
ncessitent confirmation par des tudes contrles. Leffet retrouv est, pour certains,
suprieur aux autres types dinjection, notamment les corticodes dans lindication du
syndrome du piriformis (23) ou mme, de faon plus gnrale, quelle que soit la localisation
(49). Pour dautres, linjection botulinique est infrieure linjection de bupivacane (26) ou
mme la simple poncture (35)(39). La supriorit de la toxine botulinique sur les autres
traitements injectables reste donc un sujet en discussion. Le traitement ne peut tre lheure
actuelle un traitement de routine, ntant pas, de plus, standardis.
3 - La rducation
Les programmes associent le massage , la relaxation et la compression ischmique
avec des rsultats positifs comme dans la forme infantile de cphales de tension (74% sur
lintensit) (66).
- le massage
Peu dvidence scientifique pour justifier son utilisation quelle que soit la technique,
profonde ou superficielle, contrairement son utilisation dans dautres causes de myalgies
(DOMS) (25).
- la relaxation
Elle permet une modification cognitive (libration des ressources attentionnelles) ainsi
que des modifications affectives en cas de participation anxieuse.
- la compression ischmique (29)
Elle a fait lobjet dvaluations positives dans certains tableaux comme lpaule
douloureuse (68% contre 18% dans le groupe contrle sur lvolution du score SPADI). Le
protocole comprend un appui certes douloureux, mais supportable avec les deux pouces,
soutenu pendant 15 secondes, sur des trigger points localiss dans le supraspinatus,
linfraspinatus et le deltode. Le rsultat long terme nest pas connu dans ces tudes.
- les techniques manuelles (42)(64)
Lutilisation des techniques manuelles rachidiennes trouve son indication dans le
syndrome cellulopriosto-myalgique de Maigne.
4 - Auto-traitements
- les tirements
- les sprays de froid
- association spray et stretching
- programmes ducatifs
5 - Les injections danesthsiques locaux :
Les mcanismes daction long terme sont mal connus. Lhypothse souleve est
laction opiode endogne provoque par la poncture.
La question pose est de choisir lanesthsique le plus efficace et prsentant la plus
faible myotoxicit.
Les nouveaux anesthsiques (ropivacane) ne semblent pas prsenter davantages par
rapport aux plus anciens (novocane, bupivacane, lidocane). Ainsi, aucune diffrence
na t note entre la levobupivacane et la ropivacane (67).
Linjection associe de corticodes est dconseille du fait du risque de myotoxicit et
de labsence deffet suprieur la simple injection danesthsique pour la majorit des
auteurs (43) lexception dun seul dentre eux dans le cadre des cphales de tension
(63).
6 - Lacupuncture :
Lacupuncture repose sur des effets segmentaires de contrle de la douleur
Le prcurseur de lacupuncture sur le site mme du trigger point est Lewit qui en 1979
dtermina comme critre pronostique la provocation du twitch (ressaut) lors de la poncture.
Lanalyse de lefficacit compare des deux modes dacupuncture (superficielle ou
profonde) semble dmontrer la supriorit de la technique profonde notamment aprs 3 mois
(34) ce qui nest toutefois pas dmontr par tous les auteurs. La supriorit de la double
poncture (paraspinale et trigger point) par rapport la simple poncture est souligne en cas de
trigger point du trapze (24).
Plusieurs tudes comparatives ne mettent pas en vidence deffets suprieurs des
injections par rapport aux simples ponctures court terme (5)(6)(17)(24)(31). Toutefois
leffet ne semble pas se confirmer au del dune brve priode comme dans le cas des
lombalgies chroniques.
AU TOTAL
Les tudes comparatives sont peu nombreuses. Elles permettent toutefois de distinguer
les traitements selon leur chronologie dutilisation.
Les traitements de premire ligne proposs sont la rducation, lacupuncture et les
injections anesthsiques
Le traitement de deuxime ligne est linjection de toxine botulinique.
CONCLUSIONS:
La douleur dorigine musculaire est souvent sous-estime dans sa frquence, sa
chronicit, ses rpercussions fonctionnelles et mme parfois dans son existence. La douleur
dorigine myofasciale est une douleur musculaire dorigine primitive dont la symptomatologie
reprsente souvent un pige diagnostique. Lobjectivation est avant tout clinique afin dviter
des surinvestigations et ncessite une expertise par un examinateur entran.
MOTS CLES:
Trigger point, point dtente, point gchette, syndrome myofascial, polyalgies.
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