UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED

BEN ABDELLAH
FES

Anne 2010

Thse N 043/10

ARTHROPLASTIE TOTALE DE LA HANCHE

DE PREMIRE INTENTION
(A propos de 90 cas)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05/03/2010
PAR

M. EL IDRISSI MOHAMMED
N le 01 Janvier 1983 Rissani

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :
Prothse totale de hanche - Coxarthrose - Prothse cimente
Prothse non cimente

JURY
M. KHATOUF MOHAMMED.................................................

PRESIDENT

M. BOUTAYEB FAWZI.........................................................

RAPPORTEUR

Professeur agrg dAnesthsie ranimation

Professeur agrg de Traumatologie-orthopdie

M. ELMRINI ABDELMAJID....................................................
Professeur agrg de Traumatologie-orthopdie

M. AFIFI MY ABDRRAHMANE...............................................
Professeur agrg de Chirurgie pdiatrique

JUGE

ABREVIATIONS
AINS

: Anti-Inflammatoires Non Strodiens

ETE

: Evnement ThromboEmbolique

FCV

: Fracture Cervicale Vraie

HTA

: Hypertension Artrielle

LCH

: Luxation Congnitale de La Hanche

ONTF

: OstoNcrose de la Tte Fmorale

PEM

: PostroExterne de Moore

PM

: Prothse de Moore

PMA

: Postel -Merle dAubigne

PR

: Polyarthrite Rhumatode

PSA

: pseudarthrose

PTH

: Prothse Totale de Hanche

SPA

: Spondylarthrite Ankylosante

PLAN
I - INTRODUCTION............................................................................................ 5
II - HISTOROQUE DE LA PTH ............................................................................... 8
III - ANATOMIE DE LA HANCHE........................................................................... 11
IV - LES INDICATIONS DE LA PTH........................................................................ 22
1) la coxarthrose : ....................................................................................... 22
2) la ncrose aseptique de la tte fmorale ................................................ 26
3/les fractures de lextrmit suprieure du fmur : .................................... 28
4/les coxites inflammatoires : ..................................................................... 28
5/ les autres indications : ............................................................................ 29
V - LES VOIES DABORD POUR LA MISE EN PLACE DE LA PTH ............................. 30
A- Les voies dabord : ................................................................................. 30
1) Voies antrieures : ............................................................................... 30
2) les voies postrieures ......................................................................... 31
3) Voies transmusculaires respectant la continuit longitudinale des
abducteurs : ........................................................................................ 34
4) Voies interrompant momentanment la continuit longitudinale des
abducteurs :......................................................................................... 36
5) les voies dabords mini-invasives :....................................................... 37
6) La voie dabord postrieure modifie mini invasive de la hanche ........ 38
7) la PTH par navigation : ......................................................................... 39
B - La technique de pose de la PTH : ............................................................ 40
VI - LES TYPES DES PTH ..................................................................................... 45
A / les prothses cimentes :....................................................................... 46
B / les prothses non cimentes : .............................................................. 47
VII - LES COUPLES DE FROTTEMENT.................................................................. 50
2

1) Le couple mtal-polythylne ................................................................. 50

2) Le couple mtal-mtal ............................................................................ 51
3) Le couple alumine-alumine : ................................................................... 52
4) La cupule double mobilit ....................................................................... 52
VIII - LES COMPLICATIONS DE LA PTH................................................................ 53
1) les complications peropratoires : ........................................................... 53
2) Les complications postopratoires prcoces : .......................................... 54
3) Les complications tardives : ..................................................................... 54
3.1) Les infections .................................................................................. 54
3.2) les descellements : ........................................................................... 58
3.3) la luxation ....................................................................................... 62
3.4) Les ossifications priarticulaires :...................................................... 65
3.5) Autres complications : ...................................................................... 69
IX - LE SUIVI ET LA REEDUCATION DUNE PTH .................................................. 73
1) le suivi aprs pose de PTH ...................................................................... 73
2) La rducation de la PTH ........................................................................ 73
X - PATIENTS ET METHODES :.......................................................................... 78
XI - RESULTATS................................................................................................ 81
XII DISCUSSION............................................................................................... 94
1) Les donnes sociodmographiques :........................................................ 94
a Age : .................................................................................................. 94
b- Le sexe: .............................................................................................. 95
2) Les indications de la PTH : ....................................................................... 96
3) Le traitement ......................................................................................... 101
a- Ltude propratoire : ....................................................................... 101
b- La voie dabord : ................................................................................ 101
c- Lantibioprophylaxie........................................................................... 102
3

d La voie dabord ................................................................................. 102

e- Le type dimplants ............................................................................. 103
3) Les complications : ................................................................................. 107
3.1/ Les incidents peropratoires :......................................................... 107
3.2/ Les complications postopratoires : ................................................ 108
3.2.1- Le dcs postopratoire : ......................................................... 108
3.2.2 - Les complications postopratoires prcoces : .......................... 108
a- Les infections aigus :................................................................. 108
b- Les complications thromboemboliques : ..................................... 109
3.2.3- Les complications postopratoires tardives : ............................. 110
a - Les infections : .......................................................................... 110
b Le descellement : ...................................................................... 112
c Les luxations : ........................................................................... 113
d Les ossifications priarticulaires : ................................................ 114
e Les fractures du fmur : ............................................................. 114
4) Le rsultat fonctionnel : ......................................................................... 115
CONCLUSION ..................................................................................................... 116
RESUMES ........................................................................................................... 118
BIBLIOGRAPHIE................................................................................................... 124

INTRODUCTION

I- Introduction
Larthroplastie totale de hanche est une technique qui consiste en un
remplacement dune articulation endommage et dont lobjectif

rside dans

lamlioration de la qualit de vie du patient en liminant la douleur et en

augmentant les mobilits articulaires.
Le nombre de PTH poses par an est en perptuelle augmentation dans les
pays industrialiss, mais aussi dans notre pays du faite de lamlioration de la
qualit de vie et de laugmentation de lesprance de vie.
Lindication par excellence de la PTH reste la coxarthrose, qui peut tre soit
primitive ou secondaire, cette indication traditionnelle limitait la pratique de cette
technique au sujet g, mais les excellents rsultats de cette technique ont pouss
les chirurgiens orthopdistes la pratiquer chez des sujet de plus en plus jeunes ce
qui a augment lincidence des complications telles que lusure et le descellement.
Larthroplastie totale de hanche a bnfici des progrs raliss concernant la
technique chirurgicale avec lmergence de la chirurgie mini-invasive, ainsi que la
chirurgie assiste par ordinateur, mais galement dans le domaine de la mtallurgie
avec lapparition de nouveaux couples de frottement.
A travers cette tude rtrospective de 90 patients (98 PTH), colligs au service
de traumatologie orthopdie de CHU Hassan II de Fs, nous voulons exposer les
rsultats prliminaires

de cette technique, tout en comparant nos rsultats avec

ceux de la littrature.

PARTIE THEORIQUE

II-Historique de la PTH [1]

1- Les premires tentatives
OLPEER semble bien tre le premier avoir dcrit une voie dabord de la
hanche sectionnant le grand trochanter, sa technique utilise depuis 1879 diffrait
peu de celles actuellement pratiques. (Il utilisait une incision arciforme horizontale
concavit suprieure et sectionnait le trochanter la scie amputation).
THOMAS GLUCK en 1890 a confectionn la premire prothse totale de
hanche faite dune tte fmorale et dune cupule en ivoire articules entre elles et
fixes los par un ciment de sa composition, fait de colophane, de poudre de
pierre ponce et de pltre.
SMITH PETERSEN en 1923 avait remarqu, lors de lextraction dun corps
tranger en verre, la raction de los envers ce corps tranger et de cela avait
construit des fins moules quil avait interpos entre les deux surfaces articulaire de
la hanche.
PHILIP WILES, en 1938, a cr la premire prothse totale mtal-mtal en
acier inoxydable avec une cupule visse dans le cotyle, une tte fmorale fixe un
clou cervical solidaire dune plaque boulonne la face externe de la diaphyse.
En 1940, AUSTIN MOORE a propos une prothse fmorale en vitalium dont
la tte est porte par une tige fiche dans le canal mdullaire, la tige est menue dun
trou qui sera utilis pour ventuelle extraction.
En 1946, les frres JUDET ont propos un modle qui remplace la tte
fmorale use par une sphre du mme calibre en mthacrylate de mthyle plus
connu sous le nom de Plexiglas (Figure 1).

Figure1 : la prothse de JUDET

2- Les PTH non cimentes :

En 1951, MAC KEE a propos son modle de PTH fait du couple mtal-mtal
entre tte et cotyle. Le cotyle est fix par une grosse vis, la pice fmorale est fixe
la corticale diaphysaire par une plaque.
JOHN CHARNLEY a utilis la prothse de Moore pour remplac la tte
fmorale, mais en la fixant par du polymthyle mtacrylate quil appelait ciment
os , dans un deuxime temps.
A partir de 1960, Charnley a invent la prothse faible friction (Law friction
arthroplasty) en diminuant le diamtre de la tte fmorale de 40 mm 22 mm
(figure2).

Figure 2: Law friction arthroplasty du Sir John Charnley

3- Les PTH cimentes :

Farrar a rejoint Mc Kee et leur prothse avait subit dautre modifications, cette
prothse fut introduite en France par Teinturier et Merle dAubign en 1965.
A partir des annes 70, et grce au ciment, larthroplastie totale de la hanche a
connu son essor, mais cest partir de ce temps que les problmes attribus au
ciment commencent apparatre.

10

III-ANATOMIE DE LA HANCHE [2, 3, 4, 5]

Larticulation de la hanche est une narthrose qui unit le membre infrieur au
tronc, il sagit de larticulation la plus puissante et le plus mobile de lorganisme. Sa
situation profonde au sein des masses musculaires explique la diversit des voies
dabord chirurgicales.

1- Les surfaces articulaires :

Reprsentes par la cavit cotylode (actabulum) agrandie par le bourrelet
cotylodien dune part, et d'autre part la tte fmorale.
1.1- Cavit cotylode : (figure 3)
Cest une cavit de forme hmisphrique situe au milieu de la face latrale de
los coxal, elle est limite par le sourcil cotylodien, un rebord saillant et irrgulier
qui prsente trois chancrures :
En avant et en haut : ilio-pubienne.
En arrire : ilio-ischiatique.
An bas : ischio-pubienne.
La cavit cotylode est oriente en avant, en bas, et en dehors. Elle comporte 2
parties : priphrique (semi-lunaire) en forme de croissant recouverte de cartilage
hyalin. La corne antrieure du croissant est fine, la postrieure est beaucoup plus en
relief (sur le plan osseux), plus massive, plus en dehors. Au centre de ce cartilage se
trouve l'arrire fond de l'actabulum (cavit cotylode) = zone rugueuse dpourvue
de cartilage et qui s'ouvre vers le bas en formant l'chancrure ischio-pubienne (entre
les 2 cornes).

11

1.2- le bourrelet cotylodien :

Pour garantir une meilleure coaptation entre la tte fmorale et la cavit
cotylode, le bourrelet cotylodien permet daugmenter la surface articulaire de la
cavit cotylode. Il sagit dun fibrocartilage triangulaire la coupe et qui prsente :
- Une face basale : adhrente au sourcil cotylodien.
- Une face externe : adhrente la capsule
- Une face interne : continue la surface articulaire priphrique du cotyle.

Figure 3: la cavit cotylode

1.3- La tte fmorale :

Elle fait les 2/3 d'une sphre de 40 50 mm de diamtre, entirement
recouverte de cartilage hyalin sauf sur la fossette du ligament rond (Fova capitis).
Elle regarde en avant, haut, dedans. Elle est supporte par le col du fmur, aplati
d'avant en arrire, qui s'unit en dehors aux [Link] forme :
- Avec la diaphyse un angle dinclinaison du 130.
- Avec le plan frontal un angle de 15 correspond lantversion
fmoral.
12

du col

La structure interne de l'os spongieux permet de transmettre les contraintes

de la tte la diaphyse (Figure 4).
En coupe frontale, lextrmit suprieur du fmur rvle des stries : l'peron
de Merckel

(= l'ventail de sustentation), stries qui partent au bord infrieur de

l'piphyse suprieure du fmur et qui rayonnent dans la tte.

Deuxime systme : le faisceau arciforme, qui part de la corticale externe de
la diaphyse fmorale, qui se concentre au bord suprieur du col du fmur, sur une
lame un peu paisse : la lame sus-cervicale (lame paisse au bord suprieur du col
du fmur), puis les fibres divergent vers la partie infrieure de la tte.
Troisime systme : les traves trochantriennes, traves qui partent de la
corticale interne et rayonnent dans le grand trochanter (Figure 5).

La tte
fmorale

Col
fmoral

Le petit trochanter

Le grand
trochanter
a

Figure 4 : Vue de face (a) et de profil (b) de lextrmit suprieure du fmur

13

Figure 5: les traves spongieuses de lextrmit suprieure du fmur

2- Les moyens dunion :

2.1- la capsule :
Elle forme

un manchon fibreux trs puissant qui se fixe sur le sourcil

cotylodien et sur la face priphrique du bourrelet cotylodien. Elle est paisse. Elle
se termine sur le fmur en avant sur la ligne intertrochantrique antrieure et, en
arrire, sur la face postrieure du col, l'union du tiers externe et des 2/3 internes.
Les fibres forment une gaine qui recouvre l'articulation. Les fibres superficielles sont
longitudinales (c'est dire dans l'axe du col) et les fibres profondes sont circulaires,
et elles s'paississent la partie moyenne du col pour former la zone orbiculaire de
la capsule. En dessous du col, la capsule est paisse pour former les freins de la
capsule.

14

2.2- Les ligaments :

On a dcrit habituellement cinq :
- Le ligament ilio-fmorale ou ligament de Bertin (Figure 6) : est le

plus

puissant du corps humain, il renforce la capsule en avant en sinsrant sur

lpine iliaque antro-infrieure de los coxal et stale en ventail la face
antrieure de la capsule vers la ligue intertrochantrique (partie mdiale).
- Le ligament pubo-fmoral : situ sous le prcdent tendu entre lminence
ilio-pectine et la fossette pertrochantrienne.
- Le ligament ischio-fmoral (Figure 7) : stend de la face postrieure du
sourcil cotylodien au bord interne du grand trochanter.
- Le ligament annulaire : recouvert par les ligaments prcdents forme un
anneau circulaire en tournant la partie la plus troite du col fmoral.
- Le ligament rond (Figure 8): cordon fibreux aplati, long denviron 3cm et le
seul tre intra-capsulaire. Il relie la tte fmorale la fosse actabulaire
et au ligament transverse de lactabulum.

2.3- La synoviale :
Cest une sreuse fine qui tapisse la face profonde de la capsule articulaire.
Elle entoure galement le ligament rond formant la tente du ligament rond le
laissant donc extra-articulaire.
Lorientation des fibres de la capsule articulaire et des ligaments assurent la
stabilit passive de la hanche tout en autorisant une mobilit suffisante.

15

Faisceau ilio-prtrochantrien
Faisceau ilio-prtrochantinien

Ligament pubo-fmoral

Figure 6 : Vue antrieure de la hanche droite

B : le ligament de Bertin [5]

Le ligament ischio-fmoral

La face postrieure de la capsule

Face postrieure du col fmoral

Figure 7 : Vue postrieure de la hanche

droite [5]

16

Le ligament rond

Fova capitis

Figure 8: Insertions du ligament rond [5]

3- Les rapports :
Les rapports de larticulation de la hanche en font delle une articulation
profonde et dabord chirurgical difficile [2, 4].
3.1- En dedans:
Les rapports sont

pelviens par lintermdiaire du fond du cotyle, avec

lobturateur interne et la surface quadrilatre, plus en dedans ce sont les viscres

pelviens : le rectum chez les deux sexes et le vagin chez la femme. En bas cest la
rgion obturatrice avec les muscles obturateurs et les vaisseaux et le nerf
obturateurs.
3.2- En bas :
Larticulation surplombe le bord suprieur du grand adducteur crois par le
tendon de lobturateur externe et lartre circonflexe postrieur.
3.3- En dehors :
La saillie du grand trochanter constitue un repre anatomique de larticulation
de la hanche. Il est galement une zone dinsertion pour les muscles petit, moyen et
grand fessiers.

17

3.4- En arrire :( Figure 9, 10)

Les muscles plvitrochantriens : au nombre de cinq :
Le pyramidal : nat de la face ventrale du sacrum.
Il stend latralement en traversant la grande incisure ischiatique pour se
terminer sur la face suprieure du grand trochanter.
Le muscle carr-crural :
Il prend naissance

de la tubrosit ischiatique et stend comme une lame

quadrilatre vers la crte intertrochantrienne.

Le muscle obturateur interne :
Il sinsre la face endopelvienne de los coxal, sur le foramen obtur et la
membrane obturatrice, il se termine la face mdiale du grand trochanter en avant
de la fossette trochantrique.
Les deux muscles jumeaux suprieur et infrieur :
Ils accompagnent le muscle obturateur interne de part et dautre et se
terminent avec lui.
3.5- En avant : (Figure 11)
A la partie interne les muscles psoas iliaque et pectin forment le plancher du
triangle de Scarpa qui contient lartre et la veine fmorale et le nerf crural. Plus en
dehors se trouvent le muscle couturier et le tenseur du fascia lata dont linterstice
est crois par les vaisseaux et le nerf du quadriceps.

18

Figure 9 : Vue postrieure de larticulation de la

hanche : rapports postrieurs [3]

Nerf grand sciatique

Nerf petit sciatique

Lartre ischiatique

Laboratoire danatomie
Facult de mdecine de Fs

Figure 10 : Vue postrieure de larticulation

de la hanche : rapports postrieurs [3]

19

Artre fmorale
commune

Nerf fmoral

Muscle sartorius

Veine fmorale
commune
Laboratoire danatomie
Facult de mdecine de Fs

Figure 11 : Vue antrieure de la hanche :

triangle de Scarpa [3]

4- La vascularisation :
4.1- Les artres :
La vascularisation de la hanche est assure par :
Les artres circonflexes antrieure et postrieure, branche de lartre
fmorale profonde, destines aux faces antrieure et postrieure du col de
fmur et de larticulation.
La branche postrieure de lartre obturatrice se distribue la cavit
cotylode, au ligament rond et la tte fmorale.
La branche profonde de lartre fessire vascularise la partie suprieure de
larticulation et le toit du cotyle.
Lartre ischiatique en arrire.

20

4.2- Les veines :

Elles sont satellites des artres, ralisent quatre voies principales de drainage :
Voie inter fessire profonde.
Voie circonflexe fmorale.
Voie postrieure ischiatique.

5- Innervation :
Linnervation de la hanche se fait par des branches provenant du :
Plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural.
Plexus sacr par le nerf sciatique

6- Le drainage lymphatique :
Le drainage lymphatique de la hanche est assur par deux retours :
Ganglions iliaques externes : ganglions rtro-cruraux et ganglions du nerf
obturateur.
Ganglions hypogastriques

21

VII- Les indications de la PTH :

Les indications de la PTH restent domines par la coxarthrose [6], mais
lobjectif de la PTH tant de lutter contre la douleur et damliorer la fonction de la
hanche, elle trouve sa place dans beaucoup dautres pathologies traumatiques et
dgnratives de la hanche.

1- La coxarthrose :
La coxarthrose est une maladie articulaire chronique caractrise par une
dtrioration structurale du cartilage articulaire [7].
Elle peut tre essentielle, ou secondaire.
1.1- La coxarthrose essentielle : [8]
Cest une atteinte du cartilage sans cause dcelable, dvolution est
progressive, habituellement lente, localise dans les zones de contrainte maximale
de larticulation, cest--dire polaire suprieure ou supro-interne.
Les premires manifestations sont des douleurs dallure mcanique survenant
aprs effort (marche, station debout, port de charges) qui augmentent avec le temps
en frquence, en dure et en intensit.
Lvaluation clinique et fonctionnelle de la coxarthrose repose sur :
Lindice algofonctionnel de Lequesne qui prend en compte la douleur, la
marche, et les difficults de la vie quotidienne.
Lindice fonctionnel de Postel-Merle dAubign bas sur la douleur, la
mobilit et la marche.
Sur le plan radiologique, lvaluation se base sur un clich de bassin de face et
un clich de faux profil de Lequesne. Les signes radiologiques regroupent les quatre
signes suivants :
lostophytose,
22

 le pincement de linterligne,
lostocondensation,
les godes.
Ces singes peuvent tre associs ou isols (Figure : 12).
1

Figure 12 : Clich de la hanche de face et faux profil de Lequesne : montrant les

signes radiologiques de coxarthrose : [10]

1 : condensation de los sous chondral 2 : godes 3 : ostophytes

Le traitement chirurgical de la coxarthrose en plus de larthroplastie totale de

la hanche peut faire appel des techniques conservatrices [13, 14].

Le principe

gnral commun toutes ces techniques est lamlioration des conditions

mcaniques de fonctionnement de larticulation.
a- Bute ostoplastique de hanche :
v Ostotomies du bassin :

Ostotomie de Chiari :

Elle consiste en un agrandissement de la cavit articulaire par la ralisation

dune ostotomie pelvienne supracotylodienne.

23

Ostotomies pri cotylodiennes de rorientation :

Proposes chez ladulte par Ganz [14]. Elle consiste en une triple ostotomie
pricotylodienne, permettant le repositionnement du cotyle sur la tte fmorale,
accroissant les surfaces articulaires en charge et dans certains cas saccompagnant
dune lgre mdialisation de la hanche.
v Ostotomies fmorales :
Les ostotomies de translation interne ont t abandonnes.
Les ostotomies de valgisation ont pour but damliorer la congruence
articulaire. Elles sont aujourdhui dindications exceptionnelles.
Les ostotomies de varisation

gardent pour leur part une place dans le

traitement de la coxarthrose secondaire un vice architectural.

1.2- La coxarthrose secondaire :
a- Coxarthrose sur dysplasie : [11,12]
Ce sont les anomalies constitutionnelles du cotyle ou de la tte fmorale qui
modifient la rpartition des charges et augmentent les contraintes sur le cartilage,
favorisant ainsi son altration.
On distingue deux formes de coxarthrose post-dysplasique :
v Les malformations luxantes :
On distingue :
La dysplasie simple
La subluxation
La luxation intermdiaire

La luxation haute

Le diagnostic de dysplasie se fait par analyse radiographique de lextrmit

suprieure du fmur au niveau de laquelle il faut chercher :
Une coxa valga : lorsque langle dinclinaison dpasse 127
Une coxa anttorsa : lorsque langle de dclinaison dpasse 10
24

Mais galement au niveau de du cotyle o il faut chercher :

Une insuffisance de couverture externe du toit : elle porte soit sur :

La largeur : angle VCE de Wiberg infrieur 27

Lobliquit : angle de pente du toit suprieur 6,5.

Une insuffisance de couverture antrieure du toit : qui se traduit par un

angle VCA infrieure 25sur le faux profil de Lequesne
Toutes ces arthroses sur dysplasie voluent en trois stades de Mourgues : [12]
Le stade de dysplasie : stade 0 de Mourgues
Le stade chondrose : stade I de Mourgues
Le stade darthrose post-dysplasique : stade II et III de Mourgues
v Les protrusions actabulaires :
La migration interne de la tte fmorale peut prsenter plusieurs degrs :
La dysplasie simple
Le premier degr de protrusion : caractris par le croisement de
larrire-fond et la ligne ilio-ischiatique quelle dborde de plus de 3mm.
Le deuxime degr de protrusion caractris par le dpassement de la
ligne ilio-ischiatique sur une distance suprieure 3 mm et infrieure 5
mm.
Le troisime degr de protrusion caractris par le dpassement de la
ligne ilio-ischiatique sur une distance suprieure 5mm.
b- coxarthrose post-traumatique :
Cest une coxarthrose qui survient aprs une fracture du cotyle ou une
fracture du col fmoral ou une luxation de la hanche. Il faut citer galement les
traumatismes de la coxofmorale sans fracture ; cest la coxopathie par contusion.

25

c- Autres coxopathies secondaires :

Les coxites infectieuses de lenfance peuvent aprs la gurison, laisser
des

surfaces

articulaires

dformes

et

non

congruentes,

donc

prdisposes larthrose.
Un raccourcissement du membre infrieur, une dystrophie de la
croissance, une arthrodse de hanche ou de genou entranant chaque
pas une bascule du bassin gnratrice dhyperpression et darthrose du
ct oppos.

2- La ncrose aseptique de la tte fmorale [15, 16, 17]

Les ostoncroses aseptiques sont la consquence de la ncrose ischmique
des divers contingents cellulaires dun secteur osseux. Il sagit dune entit part
entire, distincte de la ncrose histologique qui peut accompagner diverses
pathologies osseuses.
Sur le plan clinique lONTF se manifeste par des douleurs de la hanche de type
mcanique avec limitation des mouvements de la hanche chez un patient ayant des
facteurs de risque.
La cause directe de lONTF en dehors de lorigine traumatique est difficile
tablir mais il existe des facteurs de risque notamment : corticothrapie au long
cours,

lalcoolisme,

les

dyslipidmies,

les

ostoncrose

dysbariques,

la

drpanocytose.
A la radiographie standard le signe le plus prcoce est une densification au
sein de la tte fmorale, la radiographie standard a surtout un intrt pour
rechercher une dissection sous-chondrale. En effet, cest lexamen le plus fiable
pour rechercher la classique coquille duf ou la perte de la sphricit de la tte
fmorale.
26

Les signes radiologiques voluent en quatre stades dArlet et Ficat :

Stade I : radiographie normale.

Stade

II :

ostocondensation

segmentaire

cphalique

isole.

Sans

modification des contours de la tte fmorale ni de linterligne articulaire.

Stade III : perte de la sphricit de la tte qui correspond laffaissement

de la zone ncrose squestre.

Stade IV : stade darthrose aves pincement de linterligne articulaire et

dveloppement des ostophytes.

Limagerie par rsonance magntique permet un diagnostic prcoce de lONTF, il

permet de mettre en vidence :

Le liser de dmarcation cest le signe spcifique de lostoncrose : il

correspond linterface ractive qui entoure los ncros. Sur les
squences en T1, il apparat sous la forme dune bande en hyposignal
continu, allant dune corticale lautre corticale.

La zone de ncrose qui correspond la zone comprise entre le liser de

dmarcation et la lame osseuse sous-chondrale.

Lpanchement articulaire.

oedme de la zone princrotique et du col fmoral

Elle permet galement dapprcier les contours de la tte fmorale.

Le traitement est mdical au dbut faisant appel aux AINS avec une dcharge
de la hanche atteinte pendant un plusieurs mois, certains auteurs utilisent les
vasodilatateurs.
Le traitement chirurgical conservateur peut consister en un forage simple ou
associ soit une greffe spongieuse prleve de lpiphyse fmorale, une greffe de
moelle ou un greffon vascularis partir du pron. Il peut consister en une
ostotomie intertrochantrienne de flexion.

27

3- Les fractures de lextrmit suprieure du fmur :

3.1- Les fractures du col fmoral : [18]
La PTH peut tre indique dans le traitement des fractures du col fmoral
surtout chez le sujet g, elle garantit un retour au niveau dactivit prtraumatique,
une rcupration rapide de lautonomie.
3.2- Les fractures pertrochantriennes : [19]
La plupart des fractures per et sous-trochantriennes sont traites avec
succs par ostosynthse. Nanmoins, dans certaines circonstances, un chec de la
fixation peut survenir, quil sagisse dun dmontage, dune pseudarthrose ou dun
cal vicieux. Larthroplastie totale de hanche est une technique fiable pour traiter ces
complications chez le sujet g.

4- Les coxites inflammatoires :

4.1- Les coxites inflammatoires : spondylarthrite ankylosante, polyarthrite
rhumatode : [120]
Les coxites inflammatoires de la spondylarthrite ankylosante et de la
polyarthrite rhumatode sont invalidante et entravent la vie socioprofessionnelle des
sujets souvent jeunes. Lattitude thrapeutique est franchement chirurgicale faisant
appel larthroplastie totale de hanche, qui a rvolutionn le traitement de ces
coxites et dont la qualit des rsultats rpond de mieux en mieux lattente du
patient et du chirurgien.
4.2- Les autres coxites :
Arthrite juvnile idiopathique, rhumatisme psoriasique, lupus, sclrodermie

28

5- Les autres indications :

5.1- Lankylose de la hanche : [20]
5.2- La totalisation dune prothse cervicocphalique :
Lorsque le retentissement sur le cotyle est important (protrusion actabulaire,
cotylodite) la pose dune PTH devient logique.
5.3- Autres situations :
La synovite villo-nodulaire, une tumeur maligne ou bnigne de la hanche.

29

VI- Les voies dabord et technique de la PTH

: [21, 22, 23, 24, 25, 26]

A- Les voies dabord :

1- Voies antrieures :
1.1- Voie de Hueter :
Dans

sa

forme tendue vers le haut, elle permet la chirurgie des

arthroplasties, le trajet emprunte linterstice tenseur-sartorius.

Lincision mesure 15 cm environ et se dirige selon une ligne allant de lpine
iliaque antrosuprieure langle latral de la rotule. Le tissu sous-cutan est incis
jusquau plan aponvrotique, en respectant le tronc du nerf cutan latral (nerf
fmoro-cutan) de la cuisse, les vaisseaux circonflexes latraux doivent tre lis. La
capsule peut tre ouverte en arbalte ou en H couche.
Cest une voie simple, facile rparer. Le seul muscle dsinsr est le tenseur
du fascia lata. Son inconvnient est lexistence de risque de lsion du nerf cutan
latral de la cuisse.
1.2- Voie antrieure de Judet :

Cest la forme tendue de la voie de Hueter, permettant les arthroplasties,

mais avec une table orthopdique. Repres et trajet sont les mmes que pour la voie
de Hueter.
Lincision cutane est longitudinale et mesure environ 15 cm. Elle stend du
bord latral de lpine iliaque antrosuprieure, oblique en bas et en dehors vers le
milieu du condyle externe
1.3- Voie de Smith-Petersen :
Cest une

voie plus large que la voie de Hueter. Le patient est install en

dcubitus dorsal sur une table ordinaire, la fesse surleve par un coussin, ou sur
table orthopdique. Les repres sont les mmes que ceux de la voie de Hueter. Le
30

trajet emprunte linterstice tenseur-sartorius aprs avoir dsinsr les muscles

fessiers de la partie antrieure de la fosse iliaque interne.
Lincision comporte deux parties :
une partie basse identique celle de lincision de Hueter ;
une partie haute qui longe la crte
Cest une voie large mais dlabrante.
1.4- Voie de Watson-Jones :
Cest une voie dabord antrolatrale, dont lavantage est le maintien fiable
du patient dans une position de rfrence, le dcubitus dorsal strict.
Les repres sont reprsents par lpine iliaque antrosuprieure, le grand
trochanter et la crte iliaque. Le trajet gagne la face antrieure de larticulation en
passant en avant et en dedans du moyen fessier.
La voie de Watson-Jones est une voie dabord anatomique offrant une
exposition satisfaisante, mais il y a un risque de lser le nerf glutal suprieur et
dentraner une dnervation du tenseur du fascia lata, en plus laccs au ft fmoral
est difficile.

2- Les voies postrieures :

2.1- La voie dabord postroexterne de Moore :
Cest la voie actuellement la plus utilise pour la mise en place de prothses
totales. Le patient est install en dcubitus latral strict, fermement maintenu dans
cette position par deux appuis antrieurs (pubien et thoracique) et deux appuis
postrieurs (sacr et thoracique). (Figure 13, 14)

31

Figure (13, 14) : Les appuis sacr et pubien permettent une

stabilisation du patient au court de lintervention

Les

repres

sont

reprsents

par

la

crte

iliaque,

lpine

iliaque

postroinfrieure et le grand trochanter.

Lincision cutane comporte deux parties ; une partie infrieure dirige selon
le grand axe du fmur et une partie suprieure se dirigeant en haut et en arrire
vers lpine iliaque postroinfrieure (figure21).

32

Figure 15 : Voie dbord de Moore : (a) trac de lincision cutane, (b) : Coupe
transversale mettant en vidence le trajet de la voie dabord.

1. Muscle grand fessier ; 2. tractus iliotibial ; 3. muscle moyen fessier ; 4.

muscle tenseur du fascia lata ; 5. muscle droit de la cuisse ; 6. muscle

sartorius ; 7. muscle iliopsoas ; 8. vaisseaux fmoraux communs ; 9. muscle

pectin [21, 22].

Le fascia lata est incis longitudinalement, les fibres du grand fessier sont
dissocies. Le membre infrieur est tourn en rotation interne maximale, le genou
flchi 90. Le muscle moyen fessier et son tendon sont reprs et carts en avant
laide dun carteur de Langenbeck.
Les tendons des muscles pelvitrochantriens et la capsule sous-jacente sont
sectionns au bistouri lectrique le long de leur insertion trochantrienne.
Cest une voie interstitielle anatomique, rapide, peu hmorragique, mais
lexposition actabulaire est moins large vers lavant et peut de ce fait, gner un peu
lorientation correcte de limplant cotylodien.
2.2- Voie postrieure de Kocher-Langenbeck :
Cest une voie dabord qui est utilise surtout pour le traitement chirurgical
des fractures de lactabulum. Le patient est install en dcubitus ventral, ou latral,

33

les repres sont reprsents par le grand trochanter, la crte iliaque et lpine
iliaque postrosuprieure.
Lincision est centre par le sommet du grand trochanter. La partie suprieure
va de lpine iliaque postrosuprieure au sommet du grand trochanter, la partie
infrieure longe laxe du fmur.

3- Voies transmusculaires respectant la continuit longitudinale des

abducteurs :
3.1- Voie transglutale :
Cette voie dabord, dcrite en 1954 par Mac FARLAND et OSBORNE, est fonde
sur la continuit anatomique et fonctionnelle entre le moyen fessier et le vaste
externe.
Linconvnient de cette voie rside dans la minceur de la lame tendinoprioste unissant le vaste externe au moyen fessier.
a- La voie de HARDINGE et ses drives :
Les deux constatations anatomiques faites par HARDINGE, sont les suivantes:
Linsertion du moyen fessier sur le grand trochanter se fait dune part en
avant du sommet du grand trochanter par un tendon court en forme de
croissant et dautre part au sommet mme du grand trochanter par un
tendon plus long et gracile en continuit avec la partie postrieure du
muscle. Cette constatation permettrait de passer dans un plan de clivage
naturel entre les deux insertions du moyen fessier, limitant le
traumatisme musculaire.
Par ailleurs, laxe de la diaphyse fmorale se prolonge avec la moiti
antrieure du grand trochanter, or, il suffit de dgager la partie antrieure
du grand trochanter, et donc avoir un accs au fut fmoral. La moiti
postrieure du moyen fessier reste attache au sommet trochantrien.
34

b- Les variantes de la voie de HARDINGE :

BAUER a dcrit une voie trans-glutale qui diffre peu de la technique de
HARDINGE, ceci prs quil dcale vers lavant la ligne de dissociation du moyen
fessier, la situant la limite tiers moyen tiers antrieur.
MALLORY : en 1992, a mis au point une variante qui dcale aussi en avant la
dissociation du moyen fessier, et qui a la particularit de mnager beaucoup plus
son insertion sur le grand trochanter
THOMINE : en 1995, a dcrit un abord transglutal par hmi- myotomie
antrieure du moyen fessier, qui sectionne ce muscle prs de ses insertions
trochantriennes antrieure et suprieure, le petit fessier est ensuite sectionn.
3.2- Voie postro latrale avec trochantrotomie de digastrisation :
Elle conserve lattache de muscle moyen fessier avec celle du vaste externe,
constituant ainsi une sorte de muscle digastrique.
Lincision cutane est une incision postro latrale type Moore. On ouvre
l'aponvrose du vaste externe jusqu' hauteur du tendon du muscle grand fessier et
on spare du muscle la partie haute de la face externe du fmur. On repre les
muscles pelvitrochantriens. On spare jusqu' la capsule le bord du jumeau
suprieur et le tendon de l'obturateur interne. La section osseuse se fait d'arrire en
avant. Le grand trochanter est mobilis vers le haut et l'avant en sparant le plan
capsulaire du jumeau suprieur, du pyramidal et des moyen et petit fessiers, ces
quatre muscles restent insrs sur l'caille trochantrienne. On se trouve ensuite
dans les mmes conditions qu'avec une trochantrotomie classique. En fin
d'intervention la fixation se fait par deux fils mtalliques verticaux et un fil
transversal.

35

4. Voies interrompant momentanment la continuit longitudinale des abducteurs :

4.1- Voies transtendineuses : Voie de Gibson :
En effet cest une voie favorisant les luxations et lapparition dossification
dune faon importante. Elle est responsable dinsuffisances rebelles de lappareil
adducteur. Pour cela elle a t abandonne rapidement.
4.2- Voies transtrochantriennes ; Technique de la trochantrotomie classique :
Lopr est install en dcubitus latral strict, maintenu par des appuis
appropris. Lincision cutane est longitudinale de 15 20 cm, centre sur le grand
trochanter. Aprs passage du plans aponvrotique et sparation des fibres du grand
fessier, le vaste externe est sanctionn quelques millimtres sous sa crte
dinsertion suprieure et la section osseuse est faite au ciseau droit, aboutissant
la base du col. Sur le fragment osseux ainsi soulev sinsre le petit et le moyen
fessier, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs. Seul le carr crural reste solidaire
du fmur. Dans les hanches peu serres, il est souvent ncessaire de couper
lobturateur externe et le jumeau infrieur pour mobiliser le trochanter.
Avantages :

Large accs lespace pri-cotylodien.

Elle permet une vision axiale endofmorale.

Cet abord conserve les muscles postrieurs et cest le meilleur rempart

contre les luxations postrieures.

4.3- Voie transfmorale : Voie dabord transfmorale selon Picault pour ablation et
remplacement dune prothse :
Cette voie permet dextraire la prothse et le ciment descells sans accrotre
les dlabrements osseux.
Cest une intervention dlicate. Il faut veiller la vitalit du capot osseux en y
maintenant les insertions du vaste.

36

5- Les voies dabords mini-invasives :

5.1- Voie dabord d'incision unique :
La technique d'incision unique est actuellement la technique la plus utilise, mais,
l on est devant une confusion concernant la nomenclature correcte de la technique:
Antrieur (SmithPeterson modifi)

Antrolatral (WatsonJones modifi)

Approche latrale directe (Hardinge modifi)

Approche postrieure (Moore modifi)

Voie dabord postrieure : Le mini post : ( Figure 26)

L'incision se situe sur une ligne imaginaire pousant la voie d'abord postro
externe de Moore. Elle dbute 1 cm en dessous de la pointe du grand trochanter.
La longueur de l'incision peut presque toujours tre infrieure 8 cm. Le reste de la
voie d'abord est assez classique, le fascia lata est incis dans le sens global de la
voie d'abord, son incision dborde parfois la partie distale de l'incision cutane. Le
grand fessier est dissoci dans le sens de ses fibres, la hanche est mise en rotation
et les pelvi trochantriens sectionns avec la capsule en mono bloc ras de leur
insertion trochantrienne.

Figure 16 : Voie dabord postrieure modifie

37

5.2 - Voie dabord dune double incision :

La voie dabord d'une double incision a t dcrite par Berger
dveloppe et faite breveter par l'quipe de Dana Mears

et a t

en utilisant les

quipements d'un laboratoire danatomie pour projeter une approche la hanche

avec traumatisme minimal aux vaisseaux et aux nerfs. Pour faciliter la visualisation,
lutilisation de lamplificateur de brillance peropratoire est essentielle.
La technique consiste, sur table normale et en dcubitus dorsal, raliser une
voie dabord antrieure de 5 cm pour le temps cotylodien et une deuxime incision
postrieure de 2,5 cm pour la prparation fmorale et la mise en place de la
prothse fmorale. Il ny a aucune section musculaire. Des instruments spciaux
sont ncessaires, les implants sans ciment sont standards et lutilisation de
lamplificateur de brillance permet de guider et de contrler la ralisation des gestes
de prparation osseuse et le positionnement des implants.

6- La voie dabord postrieure modifie mini invasive de la hanche :

L'incision est postrieure ralise en dcubitus latral sur une table simple.
Elle dmarre par un reprage trs prcis, pralable indispensable la russite de la
voie dabord centr sur le grand trochanter vers un point virtuel entre lpine iliaque
postro-suprieur et lpine iliaque postro-infrieur.
La longueur dpend de la corpulence et surtout de la musculature du patient.
L'anesthsie idale tant la rachianesthsie procurant un relchement musculaire
complet. Elle dpend galement de la grosseur de la tte fmorale extraire. La
longueur L de l'incision va donner en se circularisant pour extraire la tte un cercle
d'un diamtre D = 2 x L/.
Autrement dit, une tte fmorale d'un diamtre D, va ncessiter, pour tre
extraite, une incision d'une longueur L au minimum gale : D x /2. La section de
laponvrose fessire se fait le long de ses fibres, les fibres du muscle grand fessier
38

sont dissocies. On procde lincision des muscles pelvitrochantriens en

respectant le tendon du muscle pyramidal puis la capsule en L.

Figure 17: La voie dabord

Figure18 : La voie dabord

de la hanche : incision cutane

de la hanche : incision dfinitive

postrieure modifie mini invasive

postrieure modifie mini invasive

Cette voie dabord a lavantage de respecter les structures pri

articulaires, avec une petite longueur de lincision cutane. Ces dissections moins
tendues tendent diminuer la fibrose cicatricielle, ce qui est un avantage en cas de
rvision prothtique ultrieure.
7- La PTH par navigation :
La navigation par ordinateur dans le domaine de la chirurgie prothtique de la
hanche est lutilisation de loutil informatique dans le but daider le chirurgien
orthopdique dans la planification et/ou la ralisation dun geste chirurgical.
Linstallation en dcubitus dorsal est classique, patient plat sur la table
opratoire sous anesthsie gnrale ou rachianesthsie. Le navigateur est plac aux
pieds du patient du ct de la hanche opr et il important que ni linstrumentiste,
ni laide ne soit dans le champ du rayon infra-rouge du navigateur. Il a t prouv
que la chirurgie de la PTH par navigation permet un meilleur positionnement du
cotyle prothtique.
39

B - La technique de pose de la PTH :

1- Linstallation du malade :
Le malade est en dcubitus latral en gnral (Figure 19), la pose de la PTH est
facilite grce une ancillaire spciale (figure 20).

Figure19 : installation du

Figure20 : ancillaire de la prothse totale de

malade en dcubitus latral

hanche

2- La voie dabord : (Figure 21)

Dpond essentiellement du choix personnel et de lexprience du chirurgien,
la voie postroexterne de Moore est la plus utilise chez nous.

Figure 21 : voie postroexterne de Moore

40

3- la luxation :
Elle est obtenue en portant le membre en flexion adduction rotation interne,
en cas dchec le crochet de Lambott peut tre utilis (Figure 22).

Figure 22: luxation de la tte

4- La section du col fmoral :

Une fois la hanche luxe, le col sera coup la scie, le reprage du plan de
section doit tre fait soigneusement en tenant compte de la dimension de la
prothse fmorale. Lorientation de la section est prcise par la comparaison du col
avec la prothse dfinitive (Figure 23, 24).

Figure 23 : section de la tte

Figure 24: extraction de la tte

fmorale

fmorale.

41

5- La prparation du cotyle : (Figures : 25, 26, 27, 28)

Ds que le col est sectionn, on commence le temps cotylodien : on procde
au fraisage du cotyle jusqu ce quil nen reste que 2 3 mm dos spongieux sur la
corticale profonde. Ensuite lactabulum ainsi que les trous dancrage, sont bourres
se ciment pralablement, prpar, la pice prothtique cotylodienne est place tout
en respectant lorientation spatiale. Cette opration se termine par le nettoyage
laide dune curette fine.
Dans les prothses non scelles, une vis fixe le cotyle prothtique los sous
jacent.

Figure 25 : fraisage du cotyle

Figure26 : aspect du cotyle aprs fraisage

Figure27 : emplacement du cotyle

Figure28 : cotyle dfinitif

42

6- La prparation du fmur : (Figure 29, 30, 31, 32)

La prparation du canal mdullaire est ralise grce aux rpes spcifiques de
la prothse choisie pour obtenir la meilleure adaptation possible.
La prothse fmorale dfinitive nest introduite quaprs injection du ciment
basse viscosit dans le cas des prothses cimentes. L aussi, lorientation spatiale
est respecte.

Figure 29 : prparation du canal

Figure30 : aspect dfinitif du ft

mdullaire la rpe

fmoral

Figure 31 : introduction dune tige

Figure 32 : aspect final aprs mise

fmorale non cimente

en place du col dfinitif

43

7- La rduction : (Figure 33, 34)

Elle permet la rintroduction de la tte fmorale prothtique dans le nocotyle

Figure 33 : rduction laide dun

Figure 34: aspect final aprs

poussoir

rduction

8- La fermeture :
Elle se fait plan par plan, avec mise en place de deux drains de Redon : lun
antrieur sous les pelvitrochantriens, lautre postrieur sous le grand fessier.

44

V- Types de PTH : [27, 28, 33]

La PTH est un implant qui permet le remplacement des deux surfaces
articulaires de larticulation coxo-fmorale.
Une PTH est compose de:
Une tige avec col ;
Une tte indpendante de la tige ou non ;
Un cotyle.
Pour dfinir les diffrentes familles de PTH, le classement peut se faire selon:
Les diffrents matriaux de la structure ;
Les diffrentes formes ;
Les moyens de fixation ;
Les couples de frottement ;
Les matriaux utiliss pour l'laboration d'une prothse doivent tre
biocompatibles, rsister la corrosion et aux fractures de fatigue du matriel. Trois
familles de matriaux sont utilises : les mtaux, les cramiques et les polymres.
Les mtaux les plus utiliss sont les aciers inoxydables, les alliages chromecobalt et les alliages de titane. La tige fmorale des prothses non cimentes est le
plus souvent mtallique et en particulier en alliage de titane. Les cramiques sont
gnralement l'alumine et le zircone.
Enfin, le principal polymre utilis pour des applications orthopdiques est le
polythylne.
Le classement selon le mode de fixation des PTH los permet de dtacher
trois groupes :
Les prothses cimentes;
Les prothses non cimentes;
Les prothses hybrides.
45

A- Les prothses cimentes :

Lemploi du ciment a t un progrs dcisif dans la ralisation des
arthroplasties, grce lui la prothse de hanche a connu un dveloppement
important. Le ciment acrylique remplit son contrat, il adapte le contenant au contenu
en comblant et en pousant les cavits osseuses recevant les pices prothtiques. Il
stabilise la prothse de faon immdiate.
1- Prothses de Mac KEE-FERRAR :
Cest une prothse utilisant deux pices mtalliques, la pice cotylodienne
possde des points dancrage en dent de scie, cette prothse se caractrise par :
Un coefficient de friction lev.
Un angle cervico-diaphysaire = 130.
Une faible base de levier.
2- Prothse de CHARNLEY :
Cest une prothse mtalloplastique, la pice cotylodienne en polythylne
RCH 1000 AUX cannelures concentriques et cavit articulaire de 22,2mm.
La pice fmorale est en acier inox ou en alliage chrome-cobalt, la sphre
cphalique a un diamtre de 22,5mm.
3- Prothse de CERAVER-OSTEAL :
La tige fmorale est en alliage de titane, TiA6V4, deux fois plus souple que
lacier ou le chrome-Cobalt.
Le couple de frottement comporte une tte et un cotyle en cramique
dalumine.
4- Prothse dAufranc-Turner :
5- Prothse de Muller :

46

B- Les prothses non cimentes :

Le ciment permet une bonne fixation des pices prothtiques los, mais il
prsente plusieurs inconvnients :
Les accidents cardio-respiratoires.
Responsabilit des particules du ciment de ractions inflammatoires.
La migration des dbris entre ciment et os et entre ciment et prothse.
Lablation du ciment nest pas facile et la trophicit de los aprs ablation nest
pas bonne.
Ceci a motiv la recherche de nouvelles perspectives et le dveloppement de
prothses non cimentes.
Les prothses sans ciment doivent garantir deux impratifs :
Une stabilit primaire : vrifie en peropratoire
Une stabilit secondaire assure par losto-intgration.
1- Les prcurseurs :
Judet dans les annes 70, avait commenc utiliser sa prothse sans
ciment poromtal . Lord a propos sa prothse madrporique en chromecobalt qui permet une stabilisation meilleure.
2- Les prothses actuelles :
2.1- Au niveau du cotyle :
a- Les cupules visses :
Ils comportent un filetage sur leur face externe, elles progressent comme une
vis au contact intime de los. On distingue :
la cupule de Zwey-Muller : offre la possibilit dun embotement automatique
lors du positionnement.
la cupule dEndler : faite du polythylne.

47

Figure 35 : Cupule visse

b- Les cupules impactes :

Le principe de fixation primaire repose sur lencastrement en force dune
cupule lgrement surdimensionne. Les anglo-saxonnes parlent deffet pressfit qui dcrit la ncessit dune parfaite adaptation la cavit actabulaire. Elles
sont constitues dun insert en polythylne encliquet dans une coque mtallique
priphrique.
c- Les cupules vis :
Ce sont des cupules dont le diamtre correspond celui de la dernire fraise
passe. La stabilit primaire est obtenue par la compression de limplant contre los,
exerce par les vis poses dans les nombreux orifices perforant limplant.
d- Les cupules double mobilit :
Elles se distinguent des autres cupules par la mobilit de linsert en
polythylne dans la cupule.

48

Figure 36 :La cupule double mobilit de Bousquet

Les cupules non cimentes doivent rpondre aux impratifs suivants :

Stabilit primaire.
Stabilit de linsert dans la cupule.
La stabilit secondaire : obtenue par lostointgration grce la rugosit
de surface recouverte dhydroxyapatite sur toute la surface externe de la
cupule.
Epaisseur suffisante de linsert polythylne.
2.2- Au niveau du fmur :
Les tiges autobloquantes utilises dans la prothse SCL ou Zwey-Muller,
ont un mode de fixation primaire reposant sur le blocage diaphysaire par
effet de coin, et assurent galement un remplissage mtaphysaire suffisant
pour raliser, lors de limplantation, un blocage de type press-fit .
Les tiges anatomiques parmi lesquelles on cite les prothses ABG
(HOWMEDICA)
Les tiges visses.

49

VI- Les couples de frottements : [29, 30, 31, 32, 33]

Le dveloppement des moyens dancrage los avec lutilisation de
revtement bioactif, lhydroxyapatite et loptimisation des techniques de cimentage,
ont permis une amlioration de la stabilit secondaire des prothse de hanche. Ceci
avait pouss les chirurgiens orthopdistes prconiser cette technique meilleur
rsultat fonctionnel, chez des sujets de plus en plus jeunes, et donc plus actif. Cette
sollicitation des pices prothtiques a engendr un autre problme celui de lusure
du matriel, ce qui a amen au dveloppement de nouveaux couples de frottement.

1- Le couple mtal-polythylne :
Cest le couple classique, est le plus utilis travers le monde.
1.1- Le polythylne
Le polythylne est un polymre thermoplastique. En tant que polymre, il est
constitu de l'association de molcules d'thylne C2H4 qui s'assemblent pour
former de trs longues chanes. Les caractristiques de ce matriau sont :
Son poids molculaire : c'est le critre essentiel de caractrisation du
polythylne : tous les polythylnes mdicaux sont des polythylnes
trs haut poids molculaire (Ultra-High Molecular Weight PolyEthylne =
UHMWPE), ce qui implique un poids molculaire

2 x 106. Un poids

molculaire lev est l'lment cl de la rsistance l'usure par adhrence

et l'oxydation et entrane des qualits mcaniques statiques favorables.
Sa cristallinit : le polythylne est une structure htrogne, dans la
mesure o il est constitu d'une substance amorphe, au sein de laquelle se
trouvent des cristaux. L'augmentation de la cristallinit s'accompagne
d'une augmentation de la densit ;

50

 Sa densit : sur une chane donne, d'autres chanes peuvent se brancher,

accroissant le poids molculaire du polymre ; mais plus le poids
molculaire est lev, plus le polythylne devient visqueux, moins ses
chanes sont bien ranges et moins grande est sa densit.
Les paramtres significatifs influant sur lusure du PE conventionnel sont :

lpaisseur du polythylne ;

le diamtre de la tte ;

lactivit du patient et lge (plus de trois millions de cycles par an chez un

sujet actif) ;

le mtal-back et la modularit du cotyle ;

La restitution de loffset.
1.2- Les matriaux :
Plusieurs matriaux ont t utiliss en friction avec le polythylne : lacier
inoxydable, lalliage de cobalt-chrome, cramique dalumine, titane, cramique de
zircone.

2- Le couple mtal-mtal :
Ce couple mtal-mtal parfaitement bien conu a lavantage de diminuer
considrablement lusure value 25 microns pendant la premire anne.
Cependant des questions demeurent car il a t tabli, en particulier par lquipe du
Professeur SAILLANT, que cette friction mtal-mtal entrane la libration de chrome
et de cobalt dans lorganisme, qui sont toxiques et peuvent entraner des lyses
tissulaires.

51

3- Le couple alumine-alumine :
Lalumine est un matriau rsistant (550M pascals), trs rigide et possde une
bonne conduction thermique. Les donnes gnrales confirment que le couple de
frottement aluminealumine est le plus performant avec une usure de 0,005 mm
par million de cycles et une usure linaire de cinq microns par an.

4- La cupule double mobilit :

Cest Gilles Bousquet que revient le mrite davoir dfini le concept original
de la double mobilit. La tte prothtique est mobile dans un polythylne rtentif,
lequel reste libre dans une cupule mtallique.
Ce concept de double mobilit permet, en matire darthroplastie totale de
hanche, dobtenir des amplitudes articulaires quaucun autre systme ne permet
datteindre, et autorise une trs grande stabilit articulaire comme aucun autre
systme. Il permet

galement

de diminuer la transmission des contraintes

linterface, avec los receveur.

52

VIII- Les complications de la PTH :

La prothse totale de hanche est une intervention chirurgicale qui procure au
patient un meilleur confort, en remplaant une hanche anormale par une autre
prothtique.

Cependant

et

comme

toute

autre

chirurgie,

ils

existent

des

complications.

1- Les complications peropratoires :

1.1- Les complications gnrales :
Le remplacement prothtique de la hanche est une intervention majeure
(opration relativement longue ; pertes sanguines denviron 1l chez des sujets gs
le plus souvent) et peut entraner des complications graves voire mortelles.
Dans les grandes sries, la mortalit en per-opratoire est voisine de

1 %,

elle est lie lanesthsie et au choc opratoire surtout chez les sujets porteurs
daffections prexistantes (dfaillances cardio-vasculaires et respiratoires, diabte
non quilibr, altration de ltat gnral).
1.2- Les incidents peropratoires : [34, 35, 36]
Au cours de lacte chirurgical on peut voir survenir :
Une fracture du fmur qui est plus frquente
Une fracture du cotyle est possible, moins frquente
Des lsions neurologiques : latteinte du nerf sciatique, elle survient en
peropratoire, ou lors dune luxation de la prothse en postopratoire.
Une luxation de la prothse est possible
Les complications vasculaires
Le ciment biologique peut tre responsable dun tat de choc
Les

manipulations

intramdullaires

peuvent

tre

manifestations thromboemboliques
Une thrombose veineuse et une embolie pulmonaire
53

lorigine

de

2- Les complications postopratoires prcoces :

2.1- Infections aigues :
Ce sont les infections qui se manifestent dans les jours qui suivent lopration.
2.2- Les complications thromboemboliques :
La

chirurgie

prothtique

constitue

un

risque important

de

survenue

dvnement thromboembolique, ce risque, qui est maximal jusquau 17 me jour

pour la PTH, est nettement

diminu par ladministration des hparines de poids

molculaire.

3- Les complications tardives :

3.1-Les infections : [37, 38, 39]
a- Gnralits :
La survenue dune infection sur une PTH est une complication trs grave, mais
galement difficile grer, du fait quelle fait

intriquer plusieurs intervenants :

orthopdiste, anesthsiste, microbiologiste etc.

Le staphylocoque est le germe le plus souvent retrouv et cela est d :
La prsence de ce germe sur la peau des malades et celle du chirurgien
Son fort pouvoir pathogne par ses capacits dadhsion.
b- Facteurs de risque :
Linfection nexiste quavec la prsence des facteurs de risque :
La diminution de la rsistance linfection de certains malades est bien
connue : ge, diabte, corticothrapie, chimiothrapie.
Les infections connues ou mconnues dont le malade peut tre atteint :
infections dentaires, ORL, gnito-urinaires, cutanes et pulmonaires.
Laugmentation du risque infectieux peut aussi tre locale : soit au niveau
des parties molles, soit au niveau de la coxo-fmorale elle-mme (coxites
54

inflammatoires, ancienne osto-arthrite, antcdents de chirurgie de la

hanche).
Le droulement

de lacte opratoire comporte galement des risques :

prparation cutane, aerobio-contamination de la salle dopration, dure

de lintervention, rigueur de lasepsie opratoire.
Le risque infectieux demeure dans les suites opratoires immdiates (drain
de Redon, lors des soins) et persiste distance dans les mois et les
annes venir (rveil dune infection locale, localisation au niveau de la
hanche dun tat infectieux distance).
c- Le diagnostic :
Il passe par :
c.1- Laffirmation de linfection :
Cliniquement :
La douleur est le signe le plus frquent, lexamen clinique recherche une ventuelle
fistule, la fivre peut exister.
Biologiquement :
Aucun singe nest spcifique : hyperleucocytose, une VS acclre, CRP augmente.
Limagerie :
o La radiographie : est en faveur de linfection de prothse :

le descellement bipolaire

la prsence de gode endoste

les appositions priostes

les ossifications priprothtiques

o Le scanner : il permet de faire le diagnostic de collection para articulaire, dpanchement no-articulaire et de fistule cutane et il
renseigne sur leur topographie prcise.
o La fistulographie, la scintigraphie
55

c.2- Identification du germe :

Etape la plus importante pour le diagnostic et le traitement
Le prlvement se fait partir de la fistule, ou par ponction de
larticulation, mais galement en peropratoire.
Le germe le plus souvent retrouv est le staphylocoque meticilline
rsistant, et blanc (epidermidis, capitis, hominis)
d- Les formes cliniques :
Linfection sur PTH peut prendre trois tableaux cliniques :
Linfection prcoce :
Elle correspond une contamination massive per-opratoire et se manifeste
dans les jours qui suivent limplantation de la prothse.
Le tableau clinique est habituellement bruyant, associant des douleurs vives,
une fivre leve oscillante ou en plateau, altration de ltat gnral, des signes
locaux dinfection : cuisse rouge, chaude et tendue.
Infection secondaire par voie hmatogne :
Cest une infection de la hanche prothtique par voie hmatogne partir
dun foyer septique primitif. Ce type dinfection se manifeste de faon brutale et
imprvisible sur le mme mode que le sepsis aigu prcoce, mais il survient
distance de lopration.
Infection chronique :
Cest la varit la plus frquente ; son origine est essentiellement peropratoire, mais elle se dveloppe lentement et de faon torpide. Le motif de
consultation le plus frquent est la douleur.
La prsence dune fistule ou dun abcs, sa survenue dans un tableau
septicmique affirme le diagnostic.
e- Le traitement :
La prise en charge dune PTH infecte est chirurgicale. Elle consiste :
56

e.1- Le lavage avec synovectomie :

Il se fait en reprenant la voie dabord initiale et il consiste en une excision de
tous les tissus ncross, avec raclage la rugine des aponvroses.
Dans le cas de prothse cimente la pice fmorale doit tre sortie de son
fourreau de ciment, le cotyle peut tre laiss en place, dans le cas contraire
lablation est plus dlicate et les pices prothtiques peuvent tre laisse en place.
Aprs le parage, la prothse sera rduite et en cas dinstabilit qui peut tre due aux
gestes sur les parties molles, une bute peut tre ralise.
e.2- Le changement de la prothse :
Ablation de la prothse et bilan local :
o

Ablation de la prothse :

Cest une intervention majeure et dlicate, ncessitant une prparation

mdicale pralable : la transfusion peut tre indique pour palier lanmie
inflammatoire, un bilan protidique doit tre fait.
Pour lablation de la prothse, la mme voie dabord initiale peut tre utilise,
mais de faon plus largie pour permettre un bon jour facilitant

lexcision des

tissus infects et cicatriciels priprothtiques. La pice fmorale est enleve

facilement lorsquelle est descelle. Lablation du ciment doit tre totale, certains
auteurs prconisent une fmorotomie de nettoyage [37].
Le temps cotylodien comporte lexcision des tissus priprothtiques douteux,
puis le cotyle est enlev, curet pour faire le bilan osseux.
o

Bilan des lsions osseuses :

Sur le fmur :

Forme diffuse

Formes localises : mtaphysaires, diaphysaires

Sur le cotyle : les pertes de substances osseuses sont classes en 4

types :
57

Type I

: perte de substance de lilion

Type II

: perte de substance des parois du cotyle

Type III : perte de substance du fond

Type IV : fracture

La repose de la prothse :
Elle peut tre faite en mme temps que lablation, ou bien en deux temps.
o

Le temps cotylodien :

Le ciment est utilis pour combler les pertes de substances de types I et II, lorsque
la perte de substance est importante, la reconstruction peut tre faite partir de la
banque dos avec mise en place de la croix de Kerboule.
o

Le temps fmoral :

Deux techniques peuvent tre utilises en fonction des dgts osseux :

- Prothse cimente de taille standard : lorsque la perte de substance est
peu importante.
- Prothse sans ciment verrouille
Ciment aux antibiotiques
Le parage et lexcision des tissus ncross, ne sont pas suffisants pour supprimer
toutes la charge bactrienne, il faut associer une antibiothrapie gnrale. Celle ci
ncessite des taux sriques levs pour tre efficace. Le mthacrylate de mthyle
peut tre vecteur dantibiotique.
e.4- Le traitement mdical :
Il est aussi fondamental, le choix de lantibiotique par voie systmique dpond
des rsultats de lantibiogramme.
3.2- Les descellements :
Ils constituent la complication la plus frquente des PTH [46], cest le
problme le plus proccupant.

58

On distingue le descellement septique (voir chapitre infection) et le

descellement aseptique.
3.2-1 Le descellement cotylodien : [40, 41]
Il correspond au dplacement de la pice cotylodienne au niveau de son
emplacement

actabulaire,

plusieurs facteurs

mcaniques et

biologiques

se

regroupent pour expliquer la survenue du descellement du cotyle.

a- Les facteurs de risque :
Les facteurs mcaniques :
-

Le terrain : lge, lactivit du sujet

Los receveur : qualit, rsistance, lasticit

La technique opratoire : ablation de los sous chondral au niveau de du

toit du cotyle, mince couche du ciment au en zone portante.

Le positionnement du cotyle : cotyle vertical, le positionnement haut du

cotyle.

La prothse elle-mme : le couple de frottement.

Le polythylne : le vieillissement du polythylne favorise la corrosion et

lusure.

Les facteurs biologiques :

-

Les dbris du polythylne entrainent des ractions biologiques avec une

granulomatose qui sera responsable dun descellement.

Le ciment peut tre galement responsable.

Les dbris mtalliques sont galement responsables dans les prothses

mtal-mtal.

b- clinique et radiologie :
Sur le plan clinique le descellement cotylodien se manifeste par des douleurs
sigeant au niveau de la fesse.

59

Sur le plan radiologique les zones de descellement sont prcises par DeLee et
Charnley [47] (figure 37)

Figure 37 : Les zones de descellement cotylodien selon DeLee

et Charnley

c- Les lsions anatomiques :

Les lsions osseuses sont lies trois facteurs : limplantation initiale, la lyse
osseuse et la mobilisation entre cotyle prothtique et bassin [50].
Plusieurs classifications pour ces lsions sont proposes, Vives et coll
dcrivent quatre stades [51]:
stade I : avec un capital osseux correct
stade II : avec un cotyle continu mais fragile

stade III : avec disparition des deux parois

Stade IV : avec disparition de plus des deux parois avec ou sans fracture.
d- Diffrentes mthodes thrapeutiques :
Le descellement cotylodien est une complication de prise en charge lourde
ncessitant une reprise

chirurgicale. Beaucoup dauteurs ont propos plusieurs

techniques. On distingue : [40]

60

 Les reprises sans greffe :

-

Le scellement itratif : sans greffe et sans anneaux associs.

Scellement associ un anneau de soutien : sont rle est damliorer la

fixation et le centrage du cotyle prothtique, dviter une migration
centrale, rpartir lappui sur le pourtour su cotyle osseux, de corriger une
perte de substance osseuse segmentaire et dassurer lostosynthse
dune ventuelle fracture associe du cotyle. Plusieurs types existent :
exemple lanneau de Kerboule.

Le cotyle non scell : soit avec une cupule mobile, ou fixe.

Les reprises avec greffe osseuse :

Les greffons peuvent tre corticospongiaux

structuraux, ou spongieux

morcels.
3.2-2 Le descellement fmoral : [42]
Le descellement de la pice fmorale dune PTH se caractrise par labsence
de fixation rigide de cette pice los.
Les causes sont

mcaniques : dans les prothses non cimentes, il sagit

dune absence de fixation initiale solide qui est due un ajustage insuffisant de la
prothse

au

canal

cervico-mdullaire.

Dans

les

prothses

cimentes,

le

descellement a des causes multiples lies aux caractristiques physiques de la

prothse et du ciment, ainsi qu la technique chirurgicale. Il existe galement des
causes biologiques reprsentes par les dbris mtalliques, les dbris de
polythylne et les dbris de mthacrylate.
Le descellement fmoral est class en quatre degrs :
Stade I : corticales correctes, lyse plus ou moins importante du calcar
Stade II : corticale latrale amincie, corticale mdiale correcte.
Stade III : corticale latrale amincie, corticale mdiale en partie dtruite
sous le petit trochanter.
61

 Stade IV : fmur suprieur pellucide ou disparu. Les zones de descellement

sont divises selon Gruden de 1 7 sur le clich de face ; sur le clich de
profil, Johnston rajoute les zones 8 14.

Fig 38 : Les zones de

Fig 39: Zones de descellement

descellement fmoral sur un

fmoral sur un clich de profil

clich de face selon Gruen

selon Johnston

Le traitement du descellement fmoral est chirurgical, il peut sagir soit dun

reclement simple, soit dun reclement avec rparation des dgts osseux : avec
mise en place dune tige longue non cimente, ou cimente.
3.3 La luxation : [43, 44]
La luxation est, aprs le descellement, la deuxime complication susceptible
de remettre en cause le rsultat dune arthroplastie totale de hanche. Sa frquence
selon les sries publies se situe entre 0.11 9 % .
La luxation de la PTH est dfinie comme le positionnement document de la
tte fmorale en dehors de son emplacement au niveau du cotyle prothtique [50].
Elle peut survenir des moments variables aprs la pose de la prothse [51].

62

a- Clinique et imagerie :
Sur le plan clinique, la douleur occupe le devant de la scne, parfois pas trs
intense,

avec

une

impotence

fonctionnelle soudaine

et

une

sensation

de

dboitement ressentie par le malade ou par son entourage. Lingalit de longueur

des membres, lattitude en rotation interne flexion, dans les luxations postrieures
et en rotation externe dans les luxations antrieures, ne sont pas constants.
Lvaluation radiologique se base sur un clich de bassin de face qui permet
de confirmer la luxation et un autre de profil permettant de prciser sa varit
antrieure ou postrieure. La luxation est souvent postrieure, mais elle peut tre
antrieure.
b- Facteurs de risque : [43]
Plusieurs

facteurs

expliquent

la

survenue

dune

luxation

aprs

un

remplacement total de la hanche.

Facteurs lis au terrain :
Lge avanc, le sexe fminin, la pathologie sous-jacente de la hanche : en
particulier dans les PTH aprs fracture du col fmoral, le risque augmente avec les
reprise,

une

tare

associe

en

particulier

cognitivo-comportementale,

neuromusculaire.
Facteurs lis la technique chirurgicale :
- La voie dabord :
La voie postrieure a t incrimine dans de nombreuses sries comme tant
un facteur de risque, les transthrochantrienne, antrieures et antrolatrales
favorisent moins la luxation.
- Le couple de frottement :
M. T. Clarke, avait trouv un taux de luxation faible avec le couple : mtalmtal, par rapport au couple cramique-polythylne [54].

63

- Le diamtre de la tte
Il est incrimin galement : les auteurs rapportent que la stabilit de la
prothse augmente avec laugmentation du diamtre de la tte.
- Orientation des pices prothtiques: [53]
Elment

sous

la

dpendance

du

chirurgien,

lorientation

des

pices

prothtiques est considre comme la clef de la stabilit de la hanche.

Les vices dorientation sont les plus souvent en cause. Ce facteur devra tre
recherch devant toute luxation en mesurant lantversion du cotyle et du col
fmoral, ainsi que linclinaison du cotyle.
La luxation serait la consquence dun conflit cervico-cotyloidien. Le col
fmoral vient buter sur le rebord de la cupule. Celle-ci forme le billot dune
ventuelle luxation si lamplitude du mouvement dpasse les possibilits maximales
de mobilit de la prothse.

Le cotyle :
Lexcs de verticalisation et/ou lantversion limitent la rotation externe
de la hanche en extension et exposent la luxation antrieure.
Lexcs dhorizontalisation et/ou dantversion limitent la flexion et
dans cette position ladduction et la rotation interne, ce qui expose la
luxation postrieure.

Le fmur :

Les malpositions fmorales sont moins pathognes que celles de la cupule.

c- Classification :
Plusieurs classifications ont t proposes pour les instabilits de la PTH,
Dorr a individualis trois types de luxations :
-

Type I : posturale, sans tiologie vidente

Type II : due un dsquilibre des parties molles

Type III : due un malpositionnement des pices prothtiques.

64

d- Traitement :
Le traitement est dabord orthopdique consistant en une rduction sous AG,
dans le cas dune irrductibilit, dinterposition, de dsassemblage prothtique, la
rduction chirurgicale simpose. La rduction est suivie dune traction pendant 6
semaines, puis une rducation.
Lorsque

le

traitement

chirurgical

simpose,

il

peut

sagir

soit

dun

remplacement prothtique, traitement dune ventuelle pseudarthrose du grand

trochanter, suppression de leffet came (ablation des butoirs osseux, du ciment)
e- Forme particulire :
La luxation intraprothtique ; cest une complication rare qui se voit surtout
avec les prothses avec une copule double mobilit.

3.4- Les ossifications priarticulaires :

a- Dfinition :
Les ossifications htrotopiques sont dfinies comme : la formation de los
lamellaire mature dans des sites diffrents du corps humain o los nexiste pas
normalement. Leur frquence est trs variable entre les sries (entre 2% et 90 %)
[54].
b- Diagnostic :
Le plus souvent ces ossifications sont asymptomatiques

et elles sont

dcouvertes fortuitement sur une radiographie de la hanche.

Lorsquelles sont symptomatiques, elles

entranent

une rduction des

amplitudes articulaires et peuvent conduire un mauvais rsultat de la PTH. La

douleur avec des signes inflammatoires comme la chaleur, ldme et la rougeur,
existent parfois, pouvant conduire tort au diagnostic dune infection.
La radiographie peut rester normale jusqu la sixime semaine alors que le
scanner peut dtecter les ossifications prcocement dans les trois premires
65

semaines postopratoires. Elles peuvent tre diagnostiques bien avant la troisime

semaine par laugmentation de la formation osseuse qui peut tre dtecte au cours
de la premire semaine postopratoire par le dosage des marqueurs ostoclastique
et ostoblastiques spcifiques.
Le mcanisme exacte des ossifications htrotopiques est mal connu, trois
mcanismes

sintriquent

dans

leur

gense :

neurologique,

gntique,

et

traumatique. Les cellules ostoblastiques responsable de la production de tissu

osseux drive dune diffrenciation inapproprie de cellule msenchymateuse
pluripotente et ceci sous effet de facteurs locaux et gnraux (bone morphogenetic
protein-4, prostaglandine-E2 ...)

c- Classification :
La classification la plus utilise est la classification de Brooker (figure
40) base sur laspect des ossifications sur une radiographie de face de la hanche :
Grade 0 : pas dossification
Grade 1 : ilots dossification dans les tissus mous de la hanche
Grade2 : masses dossifications importantes sur le sourcil cotylodien et le
grand trochanter avec une distance entre les deux dpassant 1 cm
Grade 3 : lcart entre les deux masses dossifications infrieur 1 cm.
Grade4: ankylose totale de la hanche en rapport avec les ossifications.

66

Fig 40 : Classification de Brooker

Fig 41 : Radiographie de la hanche montrant

une calcification grade 1 de Brooker

67

d- Facteurs de risque :
Les facteurs de risque des ossifications htrotopiques sont reprsents par:
Le sexe masculin, lge avanc, lankylose prexistante de hanche, la
spondylarthrite ankylosante, la polyarthrite rhumatode, lostoncrose de la tte
fmorale, la maladie de Paget et lhistoire dossification de la hanche psi ou
controlatrale.
Les facteurs de risque en rapport avec la technique chirurgicale sont : la
dissection tendue des parties molles, la persistance de dbris dos dans le site
opratoire et la prsence dun hmatome. Limpact de la voie dabord sur lincidence
des ossifications est discute.
Le traitement des ossifications htrotopiques symptomatiques peut tre
conservateur consistant en une rducation intensive pendant la phase de dbut de
la maladie visant limiter les pertes en amplitudes des mouvements articulaires
avant linstallation de la raideur. Le traitement peut tre galement chirurgical,
consistant en une excision des masses dossifications.
Le traitement de ces calcifications est avant tout prventif, surtout chez les
patients haut risque. Ce traitement fait appel soit aux AINS ou la radiothrapie.
Lintrt des AINS dans la prvention des ossifications a t dmontr par des
tudes multiples, surtout lindomtacine [55, 56].
Ils agissent par inhibition de la production de prostaglandines en particulier la
prostaglandine-E2.
Beaucoup dtudes ont montr lintrt des radiations ionisantes dans la
prvention des ossifications htrotopiques aprs PTH [57].

Leur mcanisme

daction est linhibition de la transformation des cellules ostoprognitrices qui sont

prsentes au cours de la premire semaine du postopratoire, en cellules matures
telles que les ostoblastes. Lassociation de ces deux thrapies assure une
prvention meilleure [58].
68

3.5- Autres complications :

a- La fracture du fmur :
Elle peut survenir en peropratoire et dans ce cas il existe plusieurs facteurs
de risque notamment le sexe fminin, la prothse non cimente et une chirurgie
antrieure de la hanche. Le traitement est envisag en peropratoire soit par
vissage, cerclage ou plaque visse [59].
Les fractures du fmur survenant sur une prothse de hanche posent des
problmes thrapeutiques difficiles en raison de lge souvent avanc et de la
fragilit des patients, de lostoporose et de la menace que ces fractures font peser
sur la fixation de la prothse parfois dj dfaillante.
La classification la plus utilise de ces fractures est la classification de
Vancouver [60] (figure 42) qui repose sur la localisation de la fracture en distingue
ainsi :
Type A : fracture des tubrosits intressant la petite tubrosit (petit
trochanter) note AL et la grosse tubrosit (grand trochanter) note AG
Type B : fracture autour de la tige prothtique ; et on trouve :

le type B1 o la fixation prothtique est reste intacte malgr la

fracture

le type B2 lorsque la prothse parat descelle

le type B3 quand existe en plus du descellement une ostolyse

priprothtique

Type C : fracture situe 1 cm ou au-del de lextrmit distale de

limplant en considrant comme implant la tige prothtique et son ventuel
ciment de fixation.
Le traitement est orthopdique le plus souvent pour les fractures de type A,
les fractures type C sont traites par une ostosynthse comme toute fracture du
fmur. Les fractures de type B pose des problmes de traitement, pour le type B3
69

une reprise avec changement de la prothse savre ncessaire, pour le type B2, le
traitement

par

ostosynthse

est

rserv

aux

patients

faible

demande

fonctionnelle, les fractures de type B1 peuvent tre traites par une ostosynthse
sinon et en fonction de lindexe de fixation restante (figure 43), elles rejoignent les
fractures de type B2.

Type AL

Type B2

Type AG

Type B3

Fig 42 : La classification de Vancouver

70

Type B1

Type C

Fig 43 : Lindex de fixation restante : IFR = A / B (A :

hauteur minimale dancrage persistant, B : hauteur totale

de lancrage initial).

b- Usure des implants:

Cest la raison qui mne la limitation de lutilisation des PTH chez le sujet
jeune, il est rare avec les prothses mtal-mtal, mais les fines particules issues du
frottement entre les surfaces prothtiques sont incrimines dans le descellement.
Les prothses mtal-polythylne seraient plus exposes lusure (figure 44),
trois mcanismes fondamentaux expliquent la survenue de cette usure :

Ladhsion : qui implique le contact entre les surfaces lorsquelles sont sous
la charge.

Labrasion : est un processus mcanique o une surface dure frotte contre

une surface moins dure ce qui entraine une perte de la matire.

La fatigue : survient lorsque les contraintes locales dpassent les capacits de

rsistance du matriau.

71

Charnley avait trouv un taux dusure denviron 0,15 mm par an [61]. Les particules
qui rsultent de cette usure sont incrimines dans la survenue du descellement
aseptique.

Fig 44 : Image montrant lusure du polythylne

c- Les fractures de prothse :
Trs rares, se voient surtout sur des prothses malposes.

72

IX- le suivi et la rducation de la PTH :

1- Le suivi aprs pose de PTH : [62, 63]
En postopratoire immdiat, le patient est laiss libre dans son lit, les pieds
lgrement surlevs, les genoux flchis. Avec surveillance postopratoire de :
temprature, tension artrielle, pouls, frquence respiratoire, le drain de Redon. Ce
dernier est enlev le deuxime ou le troisime jour.
La radiographie immdiatement postopratoire juge de la bonne ralisation de
lintervention

2- La rducation de la PTH : [8]

La rducation

aprs la pose dune PTH en est guide par lhistoire de la

maladie, ltat clinique propratoire et le choix des techniques chirurgicales.

2.1- Priode postopratoire :
La rducation dbute prcocement par un simple entretien articulaire mais,
avec un lever prcoce ds le 2e jour.
Dans les jours qui suivent, aprs lablation des drains et des perfusions, la
marche va progressivement tre reprise.
Au terme de la premire semaine, la rducation soriente vers les gestes
simples de la vie courante : toilette, habillage avec utilisation daides techniques. Il
est fondamental de rappeler rgulirement

les prcautions prendre concernant

lappui et les gestes interdits car cette priode est la plus favorable au dbricolage
et la luxation.
Vers le 10e jour postopratoire :

Pour une coxarthrose simple le patient qui a acquis un dbut dautonomie

peut regagner son domicile.

Pour les hanches complexes, il est prfrable de dbuter la rducation

dans un centre spcialis.
73

2.2- Rducation proprement dite :

Les techniques spcifiques de rducation dbutent la troisime semaine
lorsque la cicatrice des parties molles est dbute et que les complications
postopratoires prcoces ont t limines.
2.2.1- Douleur et techniques antalgiques :
a- Douleur :
Larthroplastie doit normalement la faire disparatre quasi totalement dans les
premiers jours postopratoires, dautant plus quil est instaur un traitement
antalgique.
b- Massage :
Cest la technique antalgique de choix, elle comporte :
une orientation circulatoire qui associe des techniques de drainage, des
conseils dhygine de vie et le port de bas de contention.
une orientation musculotendineuse base sur la dtente.
c- Balnothrapie :
Elle associe chaleur et apesanteur, elle diminue les contraintes et permet une
mobilisation active sans rsistance.
2.2.2- Limitations articulaires et attitudes vicieuses :
Lorsque les amplitudes articulaires passives sont limites, la responsabilit
revient tout particulirement aux muscles.
a- Raideur :
Les techniques de gain articulaire a pour objectif, dobtenir des amplitudes
idales pour raliser tous les gestes de la vie courante : 110 de flexion, 0
dextension, 10 de rotation externe et interne ncessaires dans la marche, 10
dabduction chez lhomme, 30 chez la femme.
Les techniques sdatives participent au gain damplitude par une diminution
des douleurs et des ractions de dfense. Le massage permet dobtenir une dtente
74

des groupes musculaires sous tension, la balnothrapie par la chaleur et la

diminution des contraintes gravifiques va dans le mme sens.
Un traitement mdical antalgique et myorelaxant est utile dans les cas
rebelles.
b- Attitudes vicieuses :
Labductum, il se rduira par un travail analytique articulaire et fonctionnel
avec diminution progressive de la compensation.
Lexcs de rotation interne saccompagne souvent dun manque de rotation
externe. Il est prvenu par correction active par rappel proprioceptif, le
travail analytique de rveil et de renforcement des rotateurs externes.
c- Dficit musculaire :
Pour les flchisseurs et les extenseurs de hanche, le renforcement intervient
distance de lintervention, vers le 2e ou 3e mois lorsque les cicatrisations et les
consolidations sont bien obtenues.
Les rotateurs externes, rpars dans les voies postrieures, sont mnager
durant les 3 premires semaines, puis seront renforcs pour stabiliser la hanche et
prvenir la luxation.
2.2.3- Trochantrotomie :
Elle impose, jusqu la 6e semaine, de ne pas solliciter lventail fessier et
dutiliser des cannes bquilles pour assurer la stabilisation latrale du bassin.
2.2.4- Dsarthrodse de hanche :
Lintervention est rare mais trs particulire. Restaurer une articulation aprs
des annes ou des dizaines dannes dankylose ncessite de recrer une mobilit,
une force et une fonction. Durant les premires semaines, le risque de luxation est
important (4 %). La dissociation lombo-pelvi-fmorale est une tape prliminaire
la reprise de la marche et labandon des schmas moteurs darthrodse. La

75

rducation pour dsarthrodse est longue, 1 an au moins, pour automatiser les

possibilits articulaires restaures.
2.2.5- ducation fonctionnelle :
Elle commence ds les premiers jours postopratoires par le positionnement
au lit, mais lobjectif final de la rducation est la marche.

76

PARTIE PRATIQUE

77

X - Patients Et Mthodes :
1- Patients :
Cest une

tude rtrospective tale sur 5 ans de janvier 2004 au Janvier

2009, concernant 98 prothses totales de hanche de premire intension implantes

au service de traumatologie orthopdie de CHU Hassan II de Fs chez 90 patients
(huit patients ont bnfici dune PTH bilatrale).

a- Critres dinclusion :
Nous avons inclus dans notre tude tous les patients ayant bnfici dune
PTH de premire intension tout ge et toute indication confondus.

b- Critres dexclusion :
On a exclus de notre tude tout patient ayant t opr pour une reprise de
PTH.

2- Mthodes :
Ltude des dossiers a t facilite par une fiche dexploitation qui a permis le
recueil de donnes sociodmographiques, cliniques, para cliniques, thrapeutiques
et volutives, afin de comparer nos rsultats avec ceux de la littrature. Nous avons
procd une recherche bibliographique au moyen du Medline, science direct,
pubmed, lanalyse de thses et ltude des ouvrages de traumatologie orthopdie
disponibles la facult de mdecine et de pharmacie de Rabat et de Fs.
Tous nos patient ont bnfici de :
Une tude clinique dtaille de la hanche oprer, qui a t value selon la
cotation de Postel et Merle dAubign.

78

Tableau I : lindice fonctionnel de Postel-Merle dAubign [9]

Indolence
0

Douleurs trs vives et

Mobilit

Marche

Ankylose en attitude

Marche impossible

Douleurs trs vives et

Ankylose clinique avec

Seulement avec bquilles.

empchant le sommeil.

attitude vicieuse lgre

Douleurs vives la

- Flexion : 40

Seulement avec deux

- Flexion : 40 60

- Limite avec une canne

continues.
1

marche et empchant

ou nulle.

- Abduction : 00

cannes.

tout activit limite.

3

Douleurs vives mais

tolrables avec activits

limites.

- Trs difficile sans canne.

Douleurs seulement

- Flexion : 80 90.

- Avec une canne, mme

aprs la marche

prolonge.

repos.

(claudication).

disparaissent par le
5

(moins dune heure).

- Limite sans canne

Douleurs trs lgres et

- Flexion : 80 90

Sans canne mais claudication

intermittentes

- Abduction : 25

lgre.

- Flexion : 90

Normale.

nempchant une
activit normale.
6

Indolence complte.

Total

Apprciation

17

Trs bon

14, 13

Passable

<9

Mauvais

18

16, 15
12, 11, 10

- abduction : 40

excellent
Bon

Mdiocre

79

 Un bilan radiologique fait dune radiographie du bassin de face permettant de :

Prciser ltiologie,
Dtudier ltat du bassin,
Dtudier

les

articulations

sacro

iliaques

de

mme

que

la

hanche

controlatrale,
Rechercher lingalit de longueur, lattitude vicieuse, ainsi que les autres
lsions associes.
Faire les prvisions sur le droulement de lacte chirurgical.
Lvaluation de loprabilit a t base sur un examen somatique complet, avec
un bilan pr-anesthsique fait de :
Une numration de la formule sanguine.
Un groupage sanguin.
Un dosage de la glycmie et de lure sanguine.
Un bilan dhmostase fait du : taux de Prothrombine et le Temps de cphaline
active.
Un lectrocardiogramme.
Une radiographie du thorax de face.
Dautres consultations spcialises et examens paracliniques spcifiques ont
t raliss selon la ncessit.

80

XI - RESULTATS :
A - Sociodmographiques :
1- Age :
Lge moyen de nos patients tait de 50 ,5+ /- 16, 4 ans avec des extrmes
20 ans et de 80 ans.
2- Le sexe :
Dans notre srie 53,3 % des patients taient de sexe masculin, alors que les
femmes reprsentaient 46,7 % des cas.
Le sexe Ratio tait de 1,14 avec 48 hommes pour 42 femmes.

47%
53%

hommes
femmes

Graphique 1 : Rpartition des patients selon le sexe

B - Clinques :
1- Ct opr :
Dans notre tude 55,5 % des patients (50 patients) ont t opr pour le ct
gauche, 35,5 % (32 patients) pour le ct droit, et 9 % (8patients) pour les deux
hanches.
Tableau 2 : Rpartition des patients selon le cot opr
81

Cot

Nombre de patients

Pourcentage (%)

Gauche

50

55,5

Droit

32

35,5

Les deux

2- Antcdents pathologiques :
Chez 47 patients il ny avait pas dantcdents pathologiques, chez le reste
des patients les antcdents taient reprsent comme suit :
a- Antcdents mdicaux :
Antcdents

Autres
PR
Tuberculose
pulmonaire
Cardiopathie
Diabte
SPA
HTA
0

10

N de patients
Graphique 2 : Les antcdents mdicaux retrouvs chez nos patients

82

b- Chirurgicaux :
Au niveau de la hanche opre :

2 patients avaient une fracture du cotyle opre

3 patients avaient une fracture du col fmoral opre par vissage ou visplaque DHS et 4 par prothse cphalique.

2 patients avaient une luxation de la hanche traite orthopdiquement.

2 patients avaient bnfici auparavant dune biopsie au niveau de la

hanche opre.

Fracture de jambe chez un patient

Fracture bimallolaire chez un patient

Fracture du radius chez un patient

Fracture de lhumrus chez un patient

Urologiques 1 cas

Oculaire : cataracte 1 cas

Digestifs 2 cas

ORL :

No du larynx

1 cas

Thyrodectomie sur goitre 1 cas

16
14
14
12
10
8
6
6
4
4
2
0
Hanche opre

ATCD traumatologiques

Autres

Graphique 3 : Les antcdents chirurgicaux retrouvs chez nos patients

83

3- Les indications :
a- Coxarthrose :

Primitive :

28

Post-traumatique :

07

Dysplasie :

08

b- Coxite :

inflammatoire :

infectieuse :

17

- non spcifique :

03

- coxalgie :

02

c- Fracture du col fmoral :

13

d- ONTF :

08

e- Cotylodite sur PM :

04

f- PSA col fmoral :

05

g- LCH :

03

Graphique 4 : Les indications de la pose de PTH

84

4- La cotation de PMA propratoire :

Dans notre srie, lvaluation du PMA propratoire avait trouv :
Un PMA propratoire bon dans 54 hanches (55,1 %), dans 19 hanches il tait
passable (19,3 %), mdiocre dans 21hanches (21,4 %) et mauvais pour 4 hanches
(4,2%).

Graphique 5 : rpartition des patients selon le PMA propratoire

C- Le traitement :
1- Technique :
a- Salle opratoire- prparation du malade :
Tous nos patients ont bnfici dune prparation locale qui a consist en un
rasage du membre infrieure et du pubis et une dsinfection cutane de la rgion
opratoire par de la btadine dermique avant lintervention.
Lintervention sest droule dans une salle rserve exclusivement la
chirurgie aseptique.

85

b- Anesthsie :
Parmi nos 90 patients, 85 ont t oprs sous anesthsie gnrale, et 5 (5
hanches) sous rachianesthsie.
c- Installation du patient :
Tous nos patients ont t opr en dcubitus latral controlatral, avec un
appui sacr et pubien permettant de stabiliser le patient au cours de lacte
chirurgical.
d- La voie dabord et technique chirurgicale :
La voie dabord chirurgicale de la hanche la plus utilise chez nos patients est
la voie dabord postroexterne de Moore (64 hanches soit 64,2%), 34 hanches ont
t oprs par voie dabord postrieure mini-invasive modifie (34,7 %), et un
patient a t opr par voie dabord antro-externe de Harding (1,1 %).

Graphique 6 : Les voies dabord de pose de PTH

Aprs incision cutane et sous cutane on incise le muscle tenseur du Fascia

lata, les fibres du grand fessier sont dissocies, les muscles pelvitrochantriens sont
sectionns le membre est port en flexion rotation interne pour obtenir la luxation
de la tte.

86

Le temps cotylodien consiste en une excision des ostophytes aprs section

du col faite la scie oscillante ou au ciseau froid. La prparation du cotyle se fait par
fraisage ascendant jusqu la taille convenable vrifie par des cotyles dessaie puis
un cotyle ciment ou vis est mis en place (aprs ventuels gestes osseux). Puis le
polythylne est enchss dans la cupule.
Le temps fmoral comporte une prparation du ft fmoral par des alsoirs
puis des rpes de taille croissante. Le ciment est mis en place en cas de prothse
cimente et la tige dfinitive est mise en place. On procde alors la rduction de la
prothse aprs avoir mis la tte sur la tige.
Toutes les tapes de lacte chirurgical ont t facilites grce une ancillaire
spciale.
La stabilit de la prothse est vrifie en fin de lacte, les pelvitrochantriens
ont t rpars, puis fermeture plan par plan sur un drain de Redon.
Des gestes osseux ont t ncessaires chez 14 patients, pour assurer un
recouvrement satisfaisant du cotyle prothtique. Toutes les greffes osseuses taient
autologues. Un anneau de soutient t plac dans seulement un cas.
e- Le type des implants :
Toutes les PTH mises en place avaient un couple de frottement mtal /
polythylne.
Les prothses implantes chez les malades oprs taient cimentes dans 82
cas (soit 83,6 %), non cimentes dans10 cas (soit 10,2 %) et hybrides dans 6 cas
(6 ,2 %).

87

Graphique 7 : les types dimplants

2- La priode postopratoire :
a- Le traitement postopratoire :
Lantibioprophylaxie a t utilise chez tous les patients en peropratoire,
base dune amoxicilline protge, ou dune cphalosporine de deuxime gnration
pendant 48 heurs en postopratoire.
La thrombophylaxie a t commence systmatiquement en postopratoire
chez tous les patients base dhparine de bas poids molculaire.
Lanalgsie postopratoire a t assure par administration dAINS et
dantalgique de premier palier selon lOMS.
Chez des patients gs ou haut risque dulcre gastrique, une prvention
base dantiscrtoires a t instaur en postopratoire.
b- Rducation :
La rducation a t dmarre le plus tt possible ainsi que le lev prcoce.
Elle consistait des exercices de mobilisation de pieds et de quelques contractions
isomtriques. Lentranement la marche sest fait laide de deux bquilles ds les
88

48 premires heures. Elle a t retarde dans les cas de greffe osseuse ou de

prothse non cimente.
c- Sjour hospitalier :
Le sjour hospitalier moyen est de 23 jours (y compris le sjour pr et
postopratoire) avec des extrmes de 7 et 75 jours.

3- Les complications :
a- Les incidents peropratoires :
Lacte opratoire sest droul sans incident pour la majorit de nos patient,
cependant 8 de nos patients avaient prsent une instabilit hmodynamique bien
jugule par lquipe danesthsie. Nous avons eu galement un tat demphysme
sous cutan qui a rgress spontanment.
Un patient a prsent une fragilisation du fond du cotyle et une fracture du
grand trochanter traite par cerclage. Un autre patient a prsent une fracture du
fmur traite par plaque visse. On a not un cas de fissuration de lperon de
Merkle traite par cerclage.
b- Les complications postopratoires prcoces :
o Infection prcoce :
Nous avons not deux cas dinfection postopratoire prcoce, qui ont bien
volu sous traitement antibiotique adapt et par les soins locaux.
o Complications thromboemboliques :
Deux patients ont dvelopp une thrombophlbite du membre infrieur en
postopratoire (2,1%). Lvolution tait favorable sous traitement anticoagulant bien
conduit.
o Luxation prcoce
Sur ces 98 hanches opres, on a eu 5 luxations prcoces de la prothse ;
deux en postopratoire immdiat rduites orthopdiquement, deux un mois de
89

postopratoire traites chirurgicalement et un cas de luxation au douzime jour

traite par rduction orthopdique et traction. Lvolution de tous les cas tait
favorable.
c- Les complications tardives :
o Le descellement septique :
Sur ces 98 hanches opres, trois patients ont dvelopp un descellement
septique. Chez un patient, il sagit dune PTH implante pour des squelles de
coxalgie, le descellement est survenu un an de recul et trait par une dpose de sa
prothse, avec mise en place de ciment aux antibiotique et mise en route dun
traitement antibacillaire, puis repose de la PTH aprs amlioration de ltat
infectieux. Chez les deux autres patients la prothse a t mise pour des squelles
dostoathrite.
o Le descellement aseptique :
Aucun cas de descellement aseptique na t not dans notre srie.
o Les ossifications priarticulaires :
Aucun cas dossifications priarticulaires na t not dans notre srie.

4- Les rsultats thrapeutiques :

a- Le recul postopratoire :
Le recul postopratoire moyen est de 43,5 mois, avec des extrmes de 14
mois et 72 mois.
b- Le rsultat fonctionnel : Le PMA postopratoire :
En postopratoire et ce recul moyen le PMA est comme suit :
- Excellent dans :

49 hanches opres (50 %)

- Trs bon dans :

17 hanches opres (17,4 %)

- Bon dans :

22 hanches opres (22,4 %)

- Passable dans :

10 hanches opres (10,2 %)

90

Graphique 8 : rpartition des patients selon le PMA postopratoire

Clich : control postopratoire, du

Clich 1 : patient de 60 ans,

mme patient aprs une PTH non

coxarthrose primitive, mars 2007

N : 1009/2007

cimente

Clich 3 : NE : 392/2005, ge 55
ans, coxite bilatrale sur PR

Clich 4 : PTH cimente chez la mme

patient du ct gauche en juin 2005

91

Clich 5 : 36 ans, LCH

NE : 778/2007

Clich 6 : contrle

postopratoire aprs PTH

cimente avec butt du cotyle
chez la mme patiente
(778/2007).

Clich 7 : control un an de la mme patiente

92

Clich 9 : contrle

Clich 8 : 60 ans, fracture du col fmoral

traite par vissage, volution vers la

pseudarthrose du col fmoral, NE :707/04

postopratoire aprs PTH

cimente et butte du cotyle

Clich10 : rsultat 5 ans de recul

93

XII DISCUSSION :
1-Les donnes sociodmographiques :
a Age :
Lge

comme

lment

pidmiologique

est

important

prendre

en

considration dans la pose dune PTH. Il est un facteur important dterminant le

rsultat fonctionnel et la longvit de la prothse, avec un meilleur rsultat entre 45
et 75 ans [64].
Dans sa premire srie valuant les rsultats de la prothse de basse friction
(low-friction arthroplasty) publie en 1972, Charnley avait trouv que plus de 67 %
de ses patients avaient un ge suprieur ou gale 60 ans [70], cet ge avanc est
expliqu par le faite que la PTH a t indique essentiellement pour le traitement de
la coxarthrose. Actuellement et avec le dveloppement de lindustrie de mtallurgie,
la PTH est indique chez des sujets de plus en plus jeunes. Dans une srie de 137
patient gs de moins de 30 ans, ayant bnfici dune pose de prothse totale de
hanche pour des squelles post-traumatiques, Favard avait trouv un taux de survie
de la prothse dix ans ne dpassant pas 63 %, ceci a t expliqu dune part par
les complications infectieuses et de lautre part par le niveau dactivit lev [65].
Dune manire gnrale il a t prouv que le risque de descellement
aseptique diminue denviron 1,8 % avec chaque an de plus de lge du patient au
moment de la pose [114].
De lautre part beaucoup dtudes ont objectiv que plus lge du patient au
moment du traitement est lev, plus le rsultat fonctionnel de la PTH est moins
satisfaisant [64].

94

Tableau 3 : Comparaison de la moyenne dge avec les autres sries

Auteur

Nombre de cas

Moyenne dge

Ulf Riede [66]

80

73,2 ans

G. Cohen [67]

76

53,2 ans

88

50 ans

81

46 ans

86

50,5 ans

CHU Avicenne Rabat

[68]

CHU Mohammed VI
Marrakech [105]

Notre srie

La moyenne dge dans notre srie est de 50,5 ans, elle rejoint celle de CHU
de Rabat et elle est suprieure celle de CHU de Marrakech.
Cette moyenne dge basse est explique par le jeune ge de la population
marocaine par rapport la population occidentale et par la frquence des
pathologies touchant le sujet jeune : coxites inflammatoires, coxarthrose posttraumatique. Ceci pose un problme de lusure du polythylne dans la prothse
mtal polythylne et qui a t mis en question par lutilisation des cramiques [69].
b- Le sexe:
Classiquement, il existe une prdominance fminine parmi les patients
candidats une PTH [70, 71], plusieurs tudes ont montr quen gnral les femmes
sont opres un ge un peu plus avanc par rapport aux hommes.
Ceci a t expliqu par le fait que les femmes ont tendance accepter le
traitement mdical et la rducation plus que les hommes [115].

95

Dans notre srie nous avons not une prdominance masculine, ceci a t
retrouv galement dans les autres sries nationales, notamment celle de CHU de
Marrakech. On trouve galement cette prdominance masculine dans la srie de Glas
de PTH pour coxarthrose post-traumatique [72].
Cette prdominance masculine dans notre srie peut tre explique par la
frquence des indications post-traumatiques

de PTH, mais aussi des coxites

inflammatoires notamment la SPA.

Tableau 4 : Comparaison de la prdominance de sexe avec les autres sries
auteurs

Nombre de cas

Pourcentage des

Pourcentage des

hommes

femmes

Duparc [92]

156

51 %

49 %

Charnley [70]

324

28 %

72 %

Liu Y E B [116]

104

33,7 %

66,3 %

CHU Rabat

88

59 ,09 %

40,91 %

CHU Marrakech

81

52 %

48 %

Notre srie

90

53,3 %

46,7 %

2- Les indications de la PTH :

Les indications de la PTH restent domines par la coxarthrose [6], mais
lobjectif de la PTH tant de lutter contre la douleur et damliorer la fonction de la
hanche, elle trouve sa place dans plusieurs autres pathologies traumatiques et
dgnratives de la hanche.
a- La coxarthrose primitive :
La coxarthrose primitive constitue la premire indication de PTH dans notre
srie, rejoignant les donnes de la littrature : dans la srie de Charnley [70], 70 %
des prothses sont implantes pour une coxarthrose primitive, ce pourcentage
96

rejoint celui de CALLAGHAN [75] (72 %), de Timo [74] (78 %) et de Delaunay [6]
(73,24 %). Cette frquence augmente de la coxarthrose a t explique par le
vieillissement de la population et le traitement prcoce et prventif des affections
voluant vers la coxarthrose.
Par contre le pourcentage dans notre srie ne dpasse pas les 30 %, mme
frquence retrouve dans les autres sries nationales (CHU Rabat 29,55 %, CHU de
Marrakech 34 %), ce faible taux de coxarthrose primitive dans notre srie peut tre
expliqu par la prdominance de la pathologie traumatique et inflammatoire.
b- La coxarthrose secondaire :
Nous avons eu un nombre important de cas de coxarthrose secondaire dans
notre tude, situation qui peut tre explique par le retard de diagnostic des
pathologies arthrognes de la hanche dune part et par la frquence de la pathologie
traumatique de la hanche dautre part.

coxarthrose post-dysplasique :

La dysplasie constitue la premire cause da coxarthrose secondaire et le

patient qui prsente un stade avanc relve essentiellement de la chirurgie
prothtique [117].
Dans le registre franais des PTH de la SOFCOT [6] le taux de PTH pose en
France pour la coxarthrose post-dysplasique tait de lordre de 7,29 %. Dans notre
srie ce taux est de 8,2 %. Ceci impose plus de comptence technique du faite que
cela concerne des sujets jeunes avec un cotyle anormalement positionn.

coxarthrose post-traumatique :

Le nombre de PTH implant pour une coxarthrose post traumatique dans notre
srie est de 7 (7,1 %), ce taux est de 6,9 % dans la srie de Liu Y E B [116] qui a
tudi lpidmiologie de la PTH dans la population asienne.

97

Glas [72] avait tudi une srie de 40 PTH poses chez 40 patients pour des
squelles post-traumatiques du cotyle et avait rapport les difficults technique de
cette chirurgie dune part et la frquence des complications.
Laugmentation de la pathologie traumatique dans notre population est lie
la frquence des accidents de la vie publique.
c- Les coxites inflammatoires :
Les coxites inflammatoires, notamment au cours de la spondylarthrite
ankylosante et la polyarthrite rhumatode, constituent un stade avanc de lvolution
de ces pathologies et un facteur pronostic. Larthroplastie totale de la hanche
garantit lindolence et permet alors damliorer la qualit de vie des patients. [118]
Dans notre srie 17 PTH (17,3 %) ont t implant pour coxite inflammatoire,
dans la srie de Rabat ce pourcentage est de 11,37 %., alors quil ne dpasse
pas le 1 % dans le registre de la SOFCOT. Le recours frquent la PTH dans la coxite
inflammatoire dans notre srie peut tre expliqu dune part par le confort
quapporte cette technique pour ces malades souffrant dune pathologie invalidante,
mais aussi par le retard de diagnostic et de prise en charge de ces pathologies.
La PTH pour les coxites inflammatoires exige galement des particularits
techniques

notamment

pour

faire

face

aux

difficults

anesthsiques

par

enraidissement des mchoires ou ankylose rachidienne mais aussi le respect des

deux spcificits techniques : lorientation du bassin lors de linstallation pour
prvenir les malpositions prothtiques et les rankyloses viter par la prvention
systmatique des ossifications postopratoires [118].
d- Les fractures rcentes du col fmoral :
La prothse totale de hanche peut tre indique dans les fractures du col
fmoral. Beaucoup dtudes ont compar les rsultats du traitement conservateur
avec ceux du traitement prothtique, dautres ont expos les bnfices de la PTH
par rapport lhmiarthroplastie.
98

Dans notre srie le nombre de PTH poses pour fracture cervicale vraie du
fmur est de 13 (13,3 %), ce pourcentage est de 4,69 % dans le registre franais des
PTH. Dans les recommandations de la haute autorit de sant, il ny a pas
dindication de PTH dans les fractures non dplaces du col du fmur. Pour les
fractures en coxa vara, au-del de 70 ans, une PTH peut tre utilise alors quavant
50 ans, lostosynthse doit tre privilgie. Lostosynthse doit galement tre
prfre dans les fractures transcervicales dplaces en coxa valga [119, 120].
e- Les fractures anciennes du col fmoral :
Le traitement conservateur des fractures du col fmoral peut voluer vers la
pseudarthrose, mais galement le traitement par prothse cphalique peut voluer
vers la dtrioration cotylodienne, dans ce cas la PTH trouve son intrt.
Dans notre srie 4 patients ont t oprs pour cotylodite sur prothse de
Moore (4,1 %) ce taux est de 9,1 % dans la srie de Rabat. Cinq patients ont t
oprs pour pseudarthrose du col fmoral dont 3 taient des fractures ngliges et
2 pour un chec aprs traitement conservateur par vissage (5,1 %) (9,1 % dans la
srie de Rabat).
f- Lostoncrose de la tte fmorale :
Le traitement chirurgical de Lostoncrose de la tte fmorale peut tre
conservateur et consister en un forage simple ou bien associ soit une greffe
spongieuse prleve de lpiphyse fmorale, greffe de moelle ou greffon vascularis
partir du pron. Il peut consister en une ostotomie

intertrochantrienne de

flexion. Lorsque la ncrose est avance le traitement fait appel larthroplastie

totale de la hanche.
Dans notre srie 8 cas de ncrose aseptique de la tte fmorale ont t
retrouvs, ce qui reprsente 8,2 %. Dans la srie de Rabat ce taux est de 7,1 %, celui
de Marrakech est de 5,68 %, celui de la SOFCOT est de 5,46 %, et celui dUlf Riede

99

[62] est de 4,2 %. Nous remarquons donc que notre pourcentage de pose de PTH
pour ONTF rejoint celui de la littrature.
g- La luxation congnitale de la hanche :
Larthroplastie totale de hanche dans les squelles de luxation congnitale de
la hanche est techniquement difficile, la fois au niveau de lactabulum quau
niveau du fmur, en particulier dans les luxations hautes. Ces difficults ont conduit
Charnley et Feagin les considrer comme une contre-indication larthroplastie
totale de hanche. [122]
Dans notre srie 3 PTH ont t poses pour squelles de luxation congnitale
de la hanche (3,1 %), ce taux est de 2 % dans la srie de Timo et de 2 % dans la srie
de Rabat.
Tableau 5 : Les indications de PTH
Coxarthrose

Nbre

Coxarthrose

de cas

primitive

330

74 %

16%

8%

Timo [74]

62841

78 %

Delaunay

4305

73,24%

1208

Srie
CALLAGHAN
[72]

YoungHoo[122]
CHU Rabat
CHU
Marrakech
Notre srie

dysplasie

post

Coxite

FCV

LCH

OTNF

8%

1%

8%

2%

7,29%

2,49 %

< 1%

4,69 %

< 1%

5,46%

35 %

3%

10 %

52 %

98

39,7%

4,2 %

11,3 %

7%

2,1 %

3,1 %

81

34 %

10 %

13 %

19,3 %

5,6 %

98

28,5 %

8,2 %

7,1 %

17,3 %

13,3 %

3,1 %

8,2 %

traumatique

inflammatoire

Lanalyse globale des rsultats de notre tude en ce qui concerne les

indications de la PTH montre la prdominance de la pathologie traumatique par
rapport la population occidentale o prdomine la pathologie dgnrative.

100

3- Le traitement :
a- Ltude propratoire :
Depuis 1940, la progression des techniques de traitement de la pathologie de
la hanche, a connu simultanment la naissance de plusieurs systmes dvaluation
de ltat de la hanche en pr et en postopratoire [75].
En 1946 POSTEL et MERLE dAUBIGN, ont cre une cotation clinique de la
fonction de la hanche, tudiant la mobilit, la douleur et la stabilit et en leur
donnant des valeurs de 1 6. Cette cotation est la plus utilise par les chirurgiens
orthopdistes [76].
Dans notre tude, nous avons adopt la cotation de POSTEL et MERLE
dAUBIGN, du fait de sa facilit et de la simplicit de ses paramtres [9].
b Le type danesthsie :
La PTH peut tre mise en place sous anesthsie gnrale ou sous
rachianesthsie, les diffrentes sries de littrature ne mentionnent pas de
diffrence entre les deux techniques [123]. Dans notre srie 94,9 % des cas
lanesthsie gnrale a t utilise.

Tableau 6 : Type danesthsie

Srie

Anesthsie gnrale

Rachianesthsie

89,3 %

10,7 %

CHU Rabat

97 ,96 %

2,04 %

Notre srie

94,9 %

4,1 %

Mouilhadea [124]
(130 PTH)

101

c Lantibioprophylaxie:
La chirurgie prothtique est une chirurgie lourde qui sadresse gnralement
une population ge, elle est galement caractrise par une dure dintervention
longue et un sjour hospitalier qui est long, tout cela justifie lantibioprophylaxie
dans ce type de chirurgie.
Tous nos patients ont t oprs sous couverture antibiotique systmatique.
d- La voie dabord :
Les voies dabord de la hanche pour la pose dune PTH sont multiples
incluant des voies dabord, antrieures, antrolatrales, transthrochantrienne et
postrieures. Chacune de ces voies a ses avantages et ses inconvnients. La voie
dabord transthrochantrienne de Charnley a le plus long recul valable [77].
La voie dabord postroexterne a t initialement dveloppe par Moore. Cest
la voie dabord la plus souvent utilise pour la pose dune PTH, elle est la plus facile
techniquement, respectant la continuit longitudinale des moyens fessiers, rapide,
et peu hmorragique. Le grand inconvnient quon critique cette voie dabord est
le taux de luxation lev.
Pour ces avantages, cette voie a t utilise dans 64,2 % des hanches opre
dans notre srie.
La chirurgie mini-invasive fait partie du progrs que connat la chirurgie
prothtique de la hanche sur tout les niveaux. Plusieurs voies dabord mini-invasive
ont t dcrites dans la littrature, ce sont en fait des versions modifies des voies
dabord classiques.
La voie postrieure minimale modifie est une voie dabord qui vient dtre
dveloppe dans notre service, dans cette voie l'incision est postrieure ralise en
dcubitus latral sur table simple. Elle dmarre par un reprage trs prcis,
pralable indispensable la russite de la voie dabord centr sur le grand

102

trochanter vers un point virtuel entre lpine iliaque postro-suprieur et lpine

iliaque postro-infrieur.
Ses avantages sont :
Un saignement diminu.
Une rcupration initiale plus rapide.
Une douleur post opratoire diminue.
Lutilisation dun ancillaire standard.
Son apprentissage est rapide et progressif
Cette voie a t utilise dans 34,7 % des hanches opres.
La voie transglutale (Harding) offre lavantage dtre ralise indiffremment
sur le patient en dcubitus latrale ou dorsale avec une excellence exposition
articulaire tant sur lactabulum que sur le fmur, tout en prservant la continuit
longitudinale de lappareil abducteur. Cette voie a t utilise chez un patient.
Tableau 7 : Les voies dabord utilises
Srie

Nbre de cas

Voie

Voie

Voie mini-

postrolatrale

antrolatrale

invasive

autres

Delaunay

4305

47,57 %

24,23 %

Liu Y E B

115

50,5 %

49,5 %

98

98,99 %

1,01

81

91 %

9%

98

64,2 %

1,1 %

34,7 %

CHU Rabat
CHU
Marrakach
Notre srie

e Le type dimplants :
La mise en place dune prothse totale de hanche rclame la ralisation de
contrat technique :
103

 Fixer les pices prothtiques dans los de faon stable et prolonge.

Introduire un couple de frottement de faon diminuer lusure invitable.
Restaurer une architecture articulaire la plus proche possible de la hanche
normale et de sa biomcanique.
La cupule :
Cest la surface articulaire iliaque de la prothse.
v Cupule cimente :
Larthroplastie totale de la hanche cimente a commenc avec Charnley en
1961. Depuis cette date, plusieurs modalits et techniques de plus en plus
dveloppes et adaptes furent ralises.
KERBOUL [62] est rest fidle lutilisation du ciment ; malgr, selon lui, ses
qualits physiques assez mdiocres et considre que ce moyen de fixation demeure
un excellent matriel dajustage qui transmet harmonieusement les contraintes de la
prothse los.
Selon BONNOMET [78] laccentuation des sollicitations mcaniques au niveau
du ciment, aboutit la libration des microparticules abrasives et la constitution
de granulome au ciment responsable de descellement. Le mme auteur a propos
ladjonction dun grillage mtallique au ciment, pour garantir une bonne rsistance.
Pour augmenter la rsistance du ciment les auteurs ont proposs :
- un nettoyage soigneux des surfaces qui reoivent le ciment. Le sang et les
dbris osseux diminuent la rsistance du ciment.
- Augmenter la pression de scellement pour une meilleure pntration du
ciment dans les surfaces endostes et une meilleure homognisation et
polymrisation.

104

v Cupule non cimente :

o Fixation primaire :
- Cupules visses : il sagit de cupule dont la face externe comporte un pas de
vis, leur permettant dtre implantes et dacqurir une stabilit primaire par vissage
direct dans une cavit cotylodienne prpare au pralable la forme dimplant.
- Cupules impactes press-fit : le principe de fixation primaire reprend
lide de frottement dur de JUDET. En reposant sur lencastrement en force dans une
cavit osseuse parfaitement prpare aux formes de limplant dune cupule
lgrement surdimensionne. Au niveau du cotyle, ceci aboutit la cration dune
prcontrainte maximale dans les zones priphriques du cotyle et lexercice des
forces douverture sur la cavit osseuse. Ce type de cupule est largement utilis [79,
80, 81].
- Cupules appuyes ou ancres : dans notre srie, nous avons utilis ce type
de cupule dans 2 cas. JUDET [82] considre que la qualit de la fixation primaire
joue un rle primordial dans le comportement de la cupule dans lavenir.
o La fixation secondaire :
Les modifications du relief de la face externe de limplant mtallique une
chelle plus petite, peuvent dune part autoriser la pntration de los dans les
infractirosits du relief et dautre part permet daugmenter la surface de contact
entre los et la prothse. Plusieurs techniques sont inventes pour atteindre ce but
(le sablage, le frittage, lhydroxyapatite [83],).
o Les indications dune cupule non cimente :
Les indications dune cupule non cimente sont variables [84]. Les facteurs
influenant ces indications sont :
- La discipline du patient, qui doit bien suivre les consignes postopratoires
- Lge physiologique : les patients jeunes restent privilgis pour une
prothse non cimente.
105

- Le poids du patient : les PTH cimentes sont prfrables pour les patients
dont le poids dpasse 100 Kg.
Tige fmorale :
o Tige cimente :
Lutilisation du ciment comme moyen de fixation des pices fmorales reste
un moyen fiable [85, 86].
Il permet une parfaite adaptation entre la tige et los mtaphyso-diaphysaire,
aboutissant un contact tendu sur les corticales externes et internes. Sil nest pas
soumis des contraintes mcaniques, le ciment ne joue quun rle de remplissage
antropostrieur [87].
o Tige non cimente :
Il existe plusieurs varits de tige non cimentes, les trois variantes les plus
connues sont les tiges autobloquantes, les tiges anatomiques et les tiges visses.
Pour limiter les effets secondaires dune tige non cimente sur les structures
osseuses, il est ncessaire dobtenir un parfait quilibre entre le diamtre de
limplant et le canal mdullaire, apportant un contact endocavitaire cortical sans
introduction en force, ainsi quune assise parfaite de lembase sur le col.
Le remaniement osseux dadaptation autour des tiges, passe par trois phases
successives dancrage, de remodelage puis de stabilit. Ce remodelage tmoigne de
la plasticit de los vivant selon les lois de WOLF [88].
Ce mode de fixation parait adaptable selon CARTILLIER, aux adultes jeunes,
parce quil respect le capital osseux et permet une vritable ostointgration, union
de los vivant limplant inerte [89].

106

Tableau 8 : Types dimplants

Srie

PTH cimente

PTH non cimente

PTH hybride

28,46 %

46,30 %

24,62 %

90,4 %

9,6 %

Delaunay
Liu Y E B
CHU Rabat

69,39 %

26,52 %

4,08 %

Notre srie

83,6 %

10,2 %

6,2 %

3- Les complications :
3.1- Les incidents peropratoires :
Le remplacement prothtique de la hanche est une intervention majeure
(opration relativement longue ; pertes sanguines denviron 1l chez des sujets gs
le plus souvent) et peut entraner des complications graves voire mortelles. Dans les
grandes sries, la mortalit en per-opratoire est voisine de

1 %. Elle est lie

lanesthsie et au choc opratoire surtout chez les sujets porteurs daffections

prexistantes (dfaillances cardio-vasculaires et respiratoires, diabte non quilibr,
altration de ltat gnral).
Dans notre srie nous avons eu huit cas dinstabilit hmodynamique bien
jugule par lquipe danesthsie. Nous navons pas eu de dcs peropratoire.
Les fractures peropratoire constituent lincident peropratoire le plus
frquent, elles se produisent dans 4 5,6 % pour les fractures du fmur [90, 91],
est de lordre de 3 % pour les fractures du cotyle [92].
Les facteurs de risque de fracture de fmur dans la PTH sont reprsents par
le sexe fminin, les PTH non cimente, la chirurgie pralable de la hanche, et la
reprise de PTH [59].
Dans notre srie nous avons eu deux fractures du fmur peropratoires, lune
traite par plaque visse et lautre par cerclage, avec bonne volution.
107

3.2- Les complications postopratoires :

3.2.1-Le dcs postopratoire :
La mortalit pendant les trois mois du postopratoire est gnralement due
lembolie pulmonaire, les accidents cardiovasculaires, les chocs septiques et les
accidents vasculaires crbraux.
Le taux de mortalit est variable selon les sries, JOHNT [93] rapportait une
srie de 2736 arthroplastie totale de la hanche, un taux de mortalit de 0,3 %. Ce
taux est de lordre de 0.75 % dans une srie de 67548 PTH de Stein [94]. Dans notre
srie nous avons eu deux dcs (un taux de 2,2 %).
La frquence des complications thromboemboliques et septiques ncessite un
traitement prventif par les anticoagulants et les antibiotiques.
3.2.2-Les complications postopratoires prcoces :
a Les infections aigus :
Il sagit des infections qui surviennent dans les jours qui suivent lopration et
en gnral avant la fin de la convalescence habituelle [35]. Considres comme une
complication grave de la chirurgie prothtique, ces infections prcoces sont un
taux de 0,5 % selon Duparc [95] et peuvent aller jusqu 2 % selon Carret. Ce taux a
t fortement influenc par : lutilisation de lantibioprophylaxie, la recherche et le
traitement en propratoire de tout foyer infectieux chez le patient, le respect des
rgles dhygine et dasepsie rigoureuse, le contrle des moyens de strilisation des
salles dopration et du linge opratoire et des instruments.
Dans notre srie nous avons not deux cas dinfection postopratoire prcoce,
qui ont bien volu sous traitement antibiotique adapt et par les soins locaux. Le
mme nombre de cas a t retrouv dans la srie de Marrakech avec bonne
volution sous traitement bien conduit.

108

b Les complications thromboemboliques :

Les complications thrombmboliques restent parmi les complications les plus
redoutables aprs la chirurgie prothtique de la hanche.
Laugmentation des indications des PTH, a fait accrotre le taux des
vnements thromboemboliques aprs PTH. Ce taux est variable selon les sries.

Tableau 9 : Frquence des ETE

Sries
RAY [97]

Nombre de PTH

Nombre de cas dETE

Pourcentage dETE

1000

31

3,1 %

BRIAN [98]

126

CONNAUT [90]

100

4%

98

2,2 %

Notre srie

4,8 %

Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) sont actuellement le traitement

prsentant le meilleur rapport bnfice/risque dans la prophylaxie de la chirurgie
prothtique de la hanche. La dure de cette prophylaxie est de 30 42 jours [99,
100].
Le mcanisme de survenue dun ETE aprs une PTH dest le suivant :
La luxation

pendant lintervention de la hanche provoque une agression

directe sur la veine fmorale et une stase veineuse en amont, responsables des
thromboses veineuses profondes homolatrales fmorales isoles. Elles sont dues
des caillots de taille infrieure

2 cm, non obstructifs, logs aux creux des

valvules. La stase existe dj dans le membre atteint avant lintervention du fait de

limpotence partielle, elle est maximale au cinquime jour et peut durer pendant six
semaines. Cependant, dans le membre non opr la stase nest que passagre en
priode postopratoire immdiate. Du cot opr, 49 % des thromboses veineuses
profondes sont proximales, ce qui explique limportance du risque dembolie
109

pulmonaire. Les facteurs chirurgicaux comme la voie dabord, le ciment, les reprises
ne semblent pas avoir dimpact [101, 102, 103].
3.2.3-Les complications postopratoires tardives :
a- Les infections :
La survenue dune infection sur une PTH est une complication trs grave, mais
galement difficile grer, du fait quelle fait intriquer plusieurs intervenants :
orthopdiste, anesthsiste, microbiologiste etc.
Le staphylocoque est le germe le plus souvent retrouv. La frquence des
infections des PTH est variable :
Tableau 10 : Frquence des infections de la PTH selon les sries
Srie

Frquence

CANNAULT [90]

1,2 %

RAY

1,4 %

SOLOMON [104]

0,4 %

CHU Mohammed VI Marrakech [105]

3,7 %

Notre srie

3,2 %

Le diagnostic passe par : [37]

Affirmer linfection :
- cliniquement :
La douleur est le signe le plus frquent, lexamen clinique recherche une
ventuelle fistule, la fivre peut exister.
- Biologiquement :
Aucun singe nest spcifique : hyperleucocytose, une VS acclre, CRP
augmente.

110

- Limagerie :
o La radiographie : est en faveur de linfection de prothse :
-

Le descellement bipolaire

La prsence de gode endoste

Les appositions priostes

Les ossifications priprothtiques

o Le scanner : il permet de faire le diagnostic de collection para

articulaire, dpanchement no-articulaire et de fistule cutane, et il renseigne sur
leur topographie prcise.
o La fistulographie, la scintigraphie
Identifier le germe :
- Etape la plus importante pour le diagnostic et le traitement
- Le prlvement se fait partir de la fistule, ou par ponction de
larticulation, mais galement en peropratoire.
- Le germe le plus souvent retrouv est le staphylocoque meticilline
rsistant, et blanc (epidermidis, capitis, hominis)
On parle dinfection lorsquun au moins des critres suivants est rempli : [107]
- Prsence de pus
- Germe isol au niveau du site
- Signes vidents dinfection au niveau du site
- Diagnostic clinique pos par le chirurgien.
La prise en charge dune PTH infecte est chirurgicale [37].

111

b- Le descellement :
Il constitue la complication la plus frquente des PTH [46]. Il peut tre
septique ou aseptique. Les descellements septiques taient traits au chapitre les
infections sur PTH. Les descellements aseptiques peuvent concerner la pice
cotylodienne ou bien la pice fmorale ou tre bipolaire.
Le descellement aseptique dune arthroplastie totale de la hanche, reste une
complication invitable jusqu lheure actuelle. Seule une meilleure technique
chirurgicale et une implantation correcte, peuvent retarder sa survenue.
Le

descellement cotylodien

correspond

au dplacement

de

la

pice

cotylodienne au niveau de sont lemplacement actabulaire et plusieurs facteurs

mcaniques et biologiques sont intriqus dans sa survenue. Les dbris du
polythylne et du ciment ont t aussi incrimines.
Tableau 11 : Frquence de descellement selon les sries
Srie

Pourcentage de

Nombre de PTH

Recul moyen

126

10

5%

1000

10

37 %

161

15

10,55 %

CHU Marrakech

81

10 %

Notre srie

94

3,6

1,06 %

BRIAN
RAY
Ulf Riede

descellement

Dans notre srie nous avons eu un cas de descellement cotylodien survenu

3 ans de recul, il a t repris par un cotyle ciment avec bonne volution un an du
postopratoire. Ce faible pourcentage (1,06 %) de descellement aseptique dans notre
srie par rapport aux autres sries est li au court recul moyen.

112

c- Les luxations :
La luxation est, aprs le descellement, la deuxime complication susceptible
de remettre en cause le rsultat dune arthroplastie totale de hanche. Sa frquence
selon les sries publies se situe entre 0.11 9 % . Elle est dfinie comme le
positionnement document de la tte fmorale en dehors de son emplacement au
niveau du cotyle prothtique [50].
La luxation peut tre postrieure le plus souvent, mais galement antrieure
[45] et elle peut survenir des dlais diffrents postopratoires et peut tre prcoce,
secondaire ou tardive [107].
Tableau 12 : La frquence des luxations aprs PTH selon les sries

Auteur

Srie

Nombre de cas de

Frquence des luxations

luxations

RAY

1000

17

1,7 %

TOSHINORI [108]

317

10

3,2 %

10500

325

3,2 %

CHU Marrakech

81

12

15 %

Notre srie

94

5,3 %

RY WOO [109]

Le traitement est dabord orthopdique consistant en une rduction sous AG.

Dans le cas dune irrductibilit, dinterposition, de dsassemblage prothtique, la
rduction chirurgicale simpose. La rduction est suivie dune traction pendant 6
semaines, puis une rducation.
Lorsque

le

traitement

chirurgical

simpose,

il

peut

sagir

soit

dun

remplacement prothtique, traitement dune ventuelle pseudarthrose du grand

trochanter, suppression de leffet came (ablation des butoirs osseux, du ciment)

113

Dans notre srie les cinq cas de luxation taient des cas de luxation prcoce,
trois cas taient traits orthopdiquement et deux cas chirurgicalement. Lvolution
tait favorable.

d- Les ossifications priarticulaires :

Les

ossifications

priarticulaires

constituent

une

des

plus

mineurs

complications de la prothse totale de hanche, cependant leur apparition diminue

lantalgie et la mobilit apporte par la prothse.
Dans la littrature, lapparition dossifications priprothtiques varie de 1 27
% [110].
Pour la prvention des ossifications priprothtiques, les auteurs ont propos
un traitement par lindomtacine pendant trois semaines, dautres ont propos la
radiothrapie en propratoire [111, 112].
Dans notre srie nous navons pas eu de cas dossification priarticulaires.

e- Les fractures du fmur :

Les fractures du fmur survenant sur une prothse de hanche sont devenues
de plus en plus frquentes, posent des problmes thrapeutiques difficiles en raison
de lge souvent avanc et de la fragilit des patients, de lostoporose et de la
menace que ces fractures font peser sur la fixation de la prothse parfois dj
dfaillante.
Diffrentes sries rapportent une frquence variable entre 0,1 % et 1,1 % des
fractures fmorales sur PTH [113].
La classification la plus utilise de ces fractures est la classification de
Vancouver [60] qui repose sur la localisation de la fracture.
Le traitement est orthopdique le plus souvent pour les fractures de type A,
les fractures type C sont traites par une ostosynthse comme toute fracture du
114

fmur. Les fractures de type B pose des problmes de traitement, pour le type B3
une reprise avec changement de la prothse savre ncessaire, pour le type B2, le
traitement

par

ostosynthse

est

rserv

aux

patients

faible

demande

fonctionnelle. Les fractures de type B1 peuvent tre traites par une ostosynthse
sinon et en fonction de lindexe de fixation restante elles rejoignent les fractures de
type B2.

4- Le rsultat fonctionnel :
Le rsultat fonctionnel global est satisfaisant avec un score de PMA
postopratoire moyen de 16,9, mais avec un recul moyen de 3,5 ans (avec un
maximal 6 ans), ce qui rend nos rsultats prliminaires, vu que les complications
telles que le descellement aseptique et lusure ncessitent un peu plus de temps
pour les valuer.

115

CONCLUSION

116

Larthroplastie totale de hanche est devenue une pratique courante est bien
codifie en chirurgie orthopdique. Ses rsultats fiables et trs encourageants font
delle la technique de choix pour traite une hanche douloureuse est peu ou pas
fonctionnelle. Ceci ne cache pas ses complications qui peuvent tre fcheuses et
mettre en jeu le pronostic fonctionnel du membre voir vital du patient.
Implanter une PTH chez un patient soufrant dune hanche douloureuse
constitue un contrat entre le malade et son chirurgien, puisque lvolution vers
lusure est inluctable, ce qui veut dire quune reprise sera ncessaire un certain
moment du suivi du patient.
A travers ltude de notre srie, qui reste restreinte par rapport dautres
sries de la littrature et en la comparant dautres sries nationales (Marrakech,
Rabat), on se rend compte de la frquence de plus en plus augmente du nombre
de PTH pose par an au Maroc, mais galement des comptences nationales en
matire de la technique chirurgicale.
Il est donc lheure de mettre lexistence un registre national marocain des
PTH, qui va aider standardiser les attitudes, valuer les rsultats et tirer des
conclusions pour tablir des consensus nationaux en matire des PTH.
De lautre part, le recours la reprise

inluctable dans lavenir impose

linstauration de banques dos pour combler les ventuelles pertes de substances

osseuses.

117

RESUMES

118

RESUME
Ce travail est une tude rtrospective concernant 90 patients colligs au
service de traumatologie orthopdie de CHU Hassan II de Fs ayant bnfici dun
remplacement prothtique de la hanche par une prothse totale de premire
intention pour des indications divers.
Notre objectif travers ltude de cette srie est de montrer lintrt de la PTH
dans lamlioration de la gne fonctionnelle et limpact sur la qualit de vie des
patients souffrant de maladie dgnrative ou traumatique de la hanche.
Cette tude comprend 90 patients soit 98 hanches, dont 48 hommes et 42
femmes (le sexe ratio est de1, 14). Lge moyen de nos patients au moment de
l'intervention est de 50,54 ans avec des extrmes dge de 20 et 80 ans. Tous les
malades ont t valus cliniquement et radiologiquement, avec une valuation de la
hanche par la cotation de Postel - Merl DAubigne en pr et en postopratoire.
Les indications de PTH dans notre srie taient variables, la coxarthrose
primitive a t retrouve chez 28 patients (28,5 %), la coxarthrose secondaire chez
26 patients (26,6 %) (8 cas post-traumatique, 8 cas pour ostoncrose de la tte
fmorale, 7 cas post-dysplasique, et 3 pour squelle de luxation congnitale de la
hanche), 17 PTH ont t poses pour coxites inflammatoires, 13 pour fracture
cervicale vraie, 5 pour pseudarthrose du col fmoral, 5 pour des squelles de coxite
infectieuse, et 4 pour cotylodite sur prothse cphalique.
Lanesthsie gnrale a t utilise dans 94,9 % des cas, et la voie dabord qui
a t utilise tait la voie postroexterne de Moore dans 64,2 % des cas, la voie
mini-invasive postrieure modifie de la hanche dans 34,7 % des cas, et la voie
antrolatrale de Harding dans 1,1 % (un cas). Les prothses implantes chez les
malades oprs taient cimentes dans 82 cas, non cimentes dans10 cas, et
hybrides dans 6 cas.
119

Les complications postopratoires taient : 8 cas dinstabilit hmodynamique

peropratoire,

deux

cas

dinfection

prcoce,

deux

cas

de

complications

thromboemboliques, 5 cas de luxation prcoce, 3 cas de descellement septique, un

cas de descellement aseptique, et deux dcs. Le recul postopratoire moyen est de
3,5 ans, avec des extrmes de 1 an et 2 mois, et 6 ans. Le PMA postopratoire tait
excellent chez 49 hanches opres, trs bon chez 17, bon chez 22, et passable chez
10.
Ltude de notre srie nous a permis de mettre le point sur la PTH comme
technique chirurgicale efficace pour le traitement dune hanche douloureuse ou non
fonctionnelle, et de la ncessit dune surveillance strict en postopratoire pour
guetter les ventuelles complications.

120

ABSTRACT
This work is a retrospective study of 90 patients who has benefited from total
hip arthroplasty at the department of orthopedic surgery of CHU Hassan II of Fez.
The aim of our study is to show the value of total hip replacement as
successful surgical procedures in the treatment for long-term pain and in
restoration of function for patients with diseased or damaged hip.
In this study we include 90 patients (98 hips); there were forty eight men and
forty tow women. The mean age at the time of surgery is 50, 54 years (range: 20
years and 80 years).
All patients have been evaluated by clinical examination and radiography of
hip and functional level was estimated by the Merle dAubign and Postel score. The
different diagnoses that indicate total hip replacement were: primary arthritis in 28
patients, secondary arthritis in 26 patients (8 cases of post-traumatic osteoarthritis,
8 cases of femoral head necrosis, 7 cases of dysplasia, and 3 cases of hip congenital
luxation), 17 cases of inflammatory arthritis, 13 cases of femoral neck fracture, 5
cases of femoral neck non-union, 5 cases of squeals of septic arthritis, and 4 cases
of acetabular wear after hip hmiarthroplastie.
In this series, 94, 9 % of patients were operated under general anesthesia. The
Moore posterolateral approach was used in 64, 2 % of hips, the modified posterior
minimal approach in 34, 7 %, and the anterolateral approach in 1,1 % of cases.
Prostheses were cemented for 82 hips, uncemented for 10 hips, and hybrid for 6.
Postoperative complications were: 8 cases of preoperative hemodynamic
instability, 2 cases of early postoperative infection, 2 cases of thromboembolic
complications, 5 cases of early dislocation, 3 cases of septic loosening, one case of
aseptic loosening, and 2 cases of postoperative death.

121

The average follow-up of this study is 3.5 years, and the PMA postoperative
score is excellent in 49 hips, very good in 17 hips, good in 22 hips, and medium in
10 hips.
According to this study we conclude that total hip arthroplasty is a successful
surgical procedure to stop pain and to increase hip function.

122

90
.

.
90 , 98 , 48 42 ,
50,54 . ) . ( .
" " .
28 26 , ) 8 :
8 , 7, , 3
(17 13 5 , 5 ,
, 4 .
94, 9 % . "" 64,2 % ,
34,7 % , "" .
82 10 6.
8 : ,
5 3 , ,
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,

" "

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