Enseignement du module de pédiatrie
5e année de médecine
Année Universitaire 2023-2024
Constipation - Encoprésie
Pr BOUSTIL A.L.
Maitre de conférences A
Clinique Sainte Thérèse - CHU Annaba
Faculté de médecine - Université Badji Mokhtar Annaba
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Introduction - Épidémiologie
• Soit sous-estimée, négligée, insuffisamment pris en charge.
⤷ Impact la qualité de vie de l’enfant
• Prévalence ≈ région géographique et tranche d’âge
– Amérique : 10 - 23%
– Europe : 0,7 - 12%
– Asie : 0,5 - 29,6%
– Chez les nourrissons : 0,05 - 39,3%
– Pic entre 2 et 4 ans (apprentissage de la propreté)
E.I. Levy, R. Lemmens, Y. Vandenplas, T. Devreker. Functional constipation in children: challenges and solutions.
Pediatric Health Med Ther. 2017 Mar 9;8:19-27.
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Définition
• La constipation chez l’enfant peut se définir par :
– l’émission de selles dures
Bristol Stool Chart developed by Dr. Ken Heaton
University of Bristol, 1997 Creative Commons license 2.5 3
Définition
• La constipation chez l’enfant peut se définir par :
– un délai inhabituel entre les évacuations, qui varient en
fonction de l’âge et du type d’alimentation.
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L’enquête étiologique
• Le début : Depuis quant ?
• L’émission du méconium ? Avant ou au-delà de 48H
Pathologies responsables d’un retard d’évacuation du
méconium:
◊ Hypothyroïdie congénitale
◊ Mucoviscidose
◊ Maladie d’Hirschsprung
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L’enquête étiologique
• Les antécédents familiaux
(Anomalie congénitale de la motilité intestinale)
◊ Maladie d’Hirschsprung
◊ Pseudo-Obstruction Intestinale Chronique
• Vomissements, Ballonnement abdominal
• Selles rubanées (par rétrécissement du canal anal),
explosives ou avec aide
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L’enquête étiologique
• Le retentissement nutritionnel ?
Cassure de la courbe ou Régularité de la prise pondérale
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L’enquête étiologique
• L’examen de l’anus (malformation ano-rectale)
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L’enquête étiologique
• L’examen de l’anus (malformation ano-rectale)
Photo Dr Marc BELLAÏCHE SickKids / AboutKidsHealth
Photo Dr A. Mosca, Hôpital Robert Debré
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L’enquête étiologique
• L’examen de la colonne vertébrale
⤷ Fossette sacro-coccygienne simple (variante de la normale)
∞Superficielle
∞ Borgne
∞ Diamètre < 5 mm
∞ Situé à moins de 25 mm de l’anus
∞ Sans lésion cutanée associée
M. Zanello et al. Quelle conduite devant une fossette sacrée ? Arch Pédiatr Vol 22, Dec 2015, p 1298-1301
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L’enquête étiologique
• L’examen de la colonne vertébrale
⤷ Fossette sacro-coccygienne se méfier si signes cutanés :
Lipome Hypertrichose / touffe de poils
Hémangiome Tâche pigmentée
Hamartome Naevus vasculaire
Neurofibrome Kyste dermoïde
Echo médullaire < 1 mois
IRM > 1 mois
M. Zanello et al. Quelle conduite devant une fossette sacrée ? Arch Pédiatr Vol 22, Dec 2015, p 1298-1301
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L’enquête étiologique
• L’examen de la colonne vertébrale
⤷ Fossette sacro-coccygienne se méfier si signes cutanés :
D’après V. Forin, Hôpital Trousseau
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L’enquête étiologique
• Quel éléments anamnestiques et cliniques doit on vérifier
en premier ?
Signes d’organicité
– Début précoce
– Retard d’émission du méconium > 48H
– Antécédents familiaux d’Hirschsprung ou POIC
– Vomissements, Ballonnement abdominal
– Selles rubanées, explosives ou avec aide
– Retentissement nutritionnel (retard staturo-pondéral)
– Examen de l’anus (malformation ano-rectale)
– Examen de la colonne vertébrale (Dysraphisme spinal)
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Constipation au lait maternel
• Transit très variable :
1 selle après chaque tétée (10 x/j) ⇔ 1 selle / semaine ou /10j
• Le lait de femme ne contient pas de résidus donc totalement
absorbé.
• Isolée chez un enfant asymptomatique :
– Pas de vomissement, pas de ballonnement
– Croissance régulière
– Examen physique normal
– Allaité exclusivement
– Âge > 2 sem. de vie
Mouterde O. et al. Arch Pédiatr,1999;6:229 14
Les causes organiques
La Sténose Hypertrophique du Pylore
• Intervalle libre (3 sem. - 3 mois)
• Faits de lait caillé, jamais bilieux,
• postprandiaux tardifs, faciles, en jet
• Ondes péristaltiques
• Clapotage à jeun
• Olive pylorique
• Diagnostic ⇒ échographie
mensurations du pylore ↗ E. Dobremez et al. EMC - Pédiatrie.
Volume 2, Issue 4, p 287-295 15
Les causes organiques
L’hypothyroïdie congénitale
• Ralentissement statural et du PC à partir du 1er mois
• Chevelure abondante
• Visage infiltré, grossier, nez écrasé, bouche ouverte
avec macroglossie
• Cri bref et rauque
• Respiration bruyante, troubles de la déglutition
• Ictère, Peau froide, marbrée, sèche et desquamée
• Abdomen distendu, hernie ombilicale
• Hypotonie, large fontanelle antérieure, RPM
• Hypothermie, prise longue des biberons, dort trop
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Les causes organiques
La Mucoviscidose
• L’atteinte digestive se présente plus fréquemment par :
diarrhées / stéatorrhée vs constipation
• Antécédents d’iléus méconial
• Retard staturo-pondéral
• Atteinte pulmonaire : BPCO et infections à répétition
P. J. van der Doef et al. Intestinal Obstruction Syndromes in Cystic Fibrosis: Meconium Ileus, Distal Intestinal
Obstruction Syndrome, and Constipation. Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:265–270
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Les causes organiques (chirurgicales)
La Maladie d’Hirschsprung Plexus d’Auerbach
Plexus de Meissner
• Absence (défaut de migration)
des cellules ganglionnaires dans
les plexus nerveux du colon.
• Défaut de relaxation du sphincter
interne.
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Les causes organiques (chirurgicales)
La Maladie d’Hirschsprung
19
Les causes organiques (chirurgicales)
La Maladie d’Hirschsprung
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Les causes organiques (chirurgicales)
La Maladie d’Hirschsprung
Lavement opaque
Distension du côlon
en amont d’un segment Distension colique et l’absence
rétréci non distensible 21
[Link]
d’air dans le rectum
Les causes organiques (chirurgicales)
La Maladie d’Hirschsprung
Manométrie anorectale
ballon
Rectum
3 capteurs Sphincter int.
Sphincter ext.
absence de reflexe recto-anal inhibiteur
lors de la distension de l’ampoule rectale 22
Les causes organiques (chirurgicales)
La Maladie d’Hirschsprung
Biopsie rectale à la sonde de Noblett + AnaPath
⇨ Diagnostic de certitude
Photos Dr Mosca, Hôpital Robert Debré
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Constipation fonctionnelle
et
Encoprésie
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Définition de l’encoprésie
• Emission fécale répétée et involontaire de consistance
normale ou quasi normale dans des lieux non appropriés,
généralement diurne, survenant inopinément, après l'âge
habituel d'acquisition de la propreté (≥ 4 ans).
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Causes d’encoprésie
◊ Maladie organique : mégacôlon ; maladie d’Hirschsprung ;
hypothyroïdie ; syndrome neurologique « queue de cheval ».
◊ Cause psychologique
◊ Encoprésie rétentionnelle / constipation fonctionnelle
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Critères de Rome IV
Constipation fonctionnelle
≥ 2 critères (durant au moins 1 mois) :
– 2 selles ou moins / semaine
– 1 incontinence fécale / semaine
– Posture de rétention
– Selles dures ou douloureuses
– Selles volumineuses obstruant les toilettes
J.S. Hyams, C. Di Lorenzo, M. Saps et al. Functional Disorders: Children and [Link] 2016.
J. Zeevenhooven, IJ. Koppen, MA. Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal
Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2017 Mar;20(1):1-13.
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Constipation fonctionnelle
Qu’est ce qui pourrait la favoriser ?
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La promiscuité … La pudeur
29
La peur …
• L'apopathophobie ou phobie de la défécation
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La douleur …
Fissure anale
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L’accès au WC
سيداتي
أستريح
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La pression… la force
• Acquisition de la propreté qui ne se passe pas aussi bien !
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Constipation fonctionnelle
Comprenons pour pouvoir expliquer!
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Défécation
en situation favorable
Poussée abdominale
(contraction des
muscles abdominaux
et du diaphragme)
Distension des parois rectales
et ↗ pression intrarectale
Sensation de besoin
(perception de plénitude rectale)
Réflexe rectoanal inhibiteur
⇰ Relachement du SI Réflexe rectoanal exitateur
⇰ Contraction reflexe du SE
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Défécation
en situation favorable
•Relâchement de la sangle
pubo-rectale
•Disparition de l’angulation
Évacuation autorisée
recto-anale
Ouverture des sphincters et
du canal anal
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Expulsion de la selle
En cas de « Rétention »
Évacuation différée
L’enfant resserre le SE et les
muscles du grand fessier
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En cas de « Rétention »
Accumulation des
matières fécales
(mégarectum)
La selle s’assèche
Perte de la sensation devient de + en + dure avec
de besoin constitution de fécalomes
Émoussement du réflexe
initiateur de la défécation
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En cas de « Rétention »
Défécation involontaire « par débordement » ou effet de « trop plein »
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En cas de « Rétention »
Fuite discrète par le défilé anal Fausse diarrhée
souillant les sous vêtements 40
Constipation fonctionnelle
Comment allons nous traiter ?
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Information aux parents et enfant
Expliquer pour mieux traiter !
• Comment l’enfant est devenu constipé ?
⤷ Évoquer les situations et les circonstances qui ont favorisées
puis pérennisées et aggraver cette constipation.
• Comment cet enfant est devenu encoprétique ?
• Comment sont apparues les fuites de façon ‘’involontaire’’ ?
⤷ Dédramatiser, déculpabilisé et arrêter d’accabler l’enfant.
Adhésion et observance du traitement
dont l’efficacité n’est pas immédiate
S’inscrit dans la durée
(autant qu’a duré la constipation)
Prise en
charge
Traitement Traitement non
médicamenteux médicamenteux
Traitement Mesures hygiéno- PEC
Désimpaction d’entretien diététiques complémentaire
Objectifs : Alimentation Psychologique
Obtenir une selle molle quotidienne
durablement ; Routine des
Éviter les récidives (réimpactions) ; Rééducation
toilettes
Éradiquer les fuites ;
Faire disparaitre les symptômes Activité
(douleur, perte d’appétit) ; physique
Améliorer la qualité de vie.
L’alimentation
• Les fibres (fruits, crudités, légumes verts, légumes secs, pain
complet et produits céréaliers)
• Intérêt dans la constipation :
⤷ Ne sont pas digérées facilitent le glissement des selles.
⤷ Absorbent une grande quantité d’eau et augmentent le
volume des selles, aidant à les évacuer.
⤷ Augmentent l’arrivée d’eau dans le côlon, par un effet
stimulant direct sur l’intestin et/ou par leur fermentation par
les bactéries.
L’alimentation
• Les apports recommandés en fibres : l’âge de l’enfant + 5 (g/j)
180g 200g 160g 75g
• Un apport < au min. recommandé est considéré comme un
facteur de risque de constipation chronique chez l’enfant.
• Les glucides (notamment le sorbitol), contenus dans les jus de
pruneaux, de poires et de pommes, peuvent accroître la
fréquence des selles et leur contenu en eau.
Traitements médicamenteux
• Mécanisme d’action :
⤷ Augmentation de l’eau et de la masse bactérienne fécale.
⤷ Accélération du transit colique.
• Classification :
- Laxatifs osmotiques fermentescibles : Lactulose (Duphalac*).
- Laxatifs osmotiques non fermentescibles : PEG (Forlax*, Movicol*).
- Lubrifiants : huile de paraffine, Lansoyl*.
- Stimulants : suppo. à la glycérine.
Traitements médicamenteux
• Lavement / Solution rectale :
⇰ Dihydrogénophosphate de sodium + Hydrogénophosphate de
sodium (Normacol*).
⇰ Sorbitol Citrate + Laurilsulfoacétate de sodium (Microlax*).
⇰ Lavement protocolaire selon protocole infirmier (sérum
physiologique tiède, sérum salé hypertonique, huile de
paraffine, potassium).
La désimpaction
Évacuation des fécalomes
• Lavements Efficacité
• PEG à forte dose comparable*
(1 - 1,5 g/kg/j)
Durée : 3 à 6 jours (max.) fécalome
(jusqu’à évacuation satisfaisante fécalome
des selles accumulées) fécalome
*Houda Bekkali et al. Pediatrics 2009; 124 : 1108-1115.
Protocole du traitement*
Désimpaction Entretien
1ère intention
• PEG peros 1 - 1,5 g/kg/j • PEG peros 0,5 - 0,8 g/kg/j
en 1 ou 2 x/j en 1 ou 2 x/j
pendant 3 à 6 jours Ajuster la dose jusqu’à
obtenir une selle molle
2ème intention
si PEG non disponible
• Lavement évacuateur si PEG non disponible
1 x/j pendant 3 à 6 jours • Lactulose
ajouter ajouter
• Laxatif stimulant seul ou • Laxatif stimulant ou
• L. osmotique (lactulose) • Lubrifiant
*ESPGHAN 2014
Durée du traitement
Au moins 3 mois ; les symptômes de constipation doivent s’être
amendés depuis au moins 1 mois avant d’envisager une
décroissance du traitement.
Classiquement, le traitement doit être poursuivi le temps de
l’ancienneté de la constipation.
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Durée du traitement
D’autant plus efficace
si débuté tôt !
van den Berg MM, van Rossum CH, de Lorijn F, et al. Functional constipation in infants: a follow-up study. J
Pediatr 2005;147:700–704.
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La routine des toilettes
• Établir avec l’enfant des règles de fréquentation régulière
des toilettes.
• L’encourager à aller aux toilettes 20 à 30 minutes suivant le
repas réentraînement du réflexe physiologique gastro-
colique (le côlon qui se vide lorsque l’estomac se distend).
• Laissez l’enfant installé sur la cuvette des toilettes 5 à 10
minutes, même s’il ne fait aucune selle.
instaurer un rituel
La routine des toilettes
• L’enfant doit s’asseoir confortablement … Ses pieds doivent
être posés à plat sur une surface stable pour lui permettre
d’utiliser plus efficacement les muscles de son abdomen.
J.M. Dao Ho, C.H. How.
Singapore Med J 2020;
61(2): 63-68
En conclusion, que faut-il retenir ?
• Problème courant abordé différemment par la famille et les
médecins .
• L’étiologie est multifactorielle souvent fonctionnelle,
plus rarement attribuée à une pathologie organique.
• Dédramatiser la situation, ne pas culpabiliser l’enfant et ne
pas se focaliser de manière excessive sur la défécation.
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En conclusion, que faut-il retenir ?
• Une alimentation équilibrée et variée comportant une
quantité de fibres raisonnable en respectant les goûts et les
habitudes de l’enfant et surtout pas de régime contraignant.
• Le traitement laxatif doit être poursuivi comme un traitement
de fond afin de régulariser le transit.
• Il faut encourager l’enfant à prendre le temps d’aller à la
selle, tous les jours, à la même heure, et ne pas se retenir.
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