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Chirurgie des lésions acquises de la valve

tricuspide
S. Chauvaud

Résumé : La chirurgie des lésions tricuspides acquises est dominée par les techniques conservatrices de
l’insuffisance tricuspide dite « fonctionnelle ». L’annuloplastie est une technique de réalisation facile, et
les résultats sont bons et fiables. Les remplacements valvulaires sont actuellement exceptionnels.
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Mots-clés : Chirurgie tricuspide ; Annuloplastie tricuspide ; Remplacement tricuspide ; Homogreffe valvulaire

Plan  Anatomie
■ Introduction 1 La valve tricuspide est constituée de trois feuillets : septal,
■ Anatomie 1 antérolatéral, et postérieur ou inférieur. Le muscle papillaire anté-
■ Généralités 1 rolatéral est bien individualisé (Fig. 1) [4] .
Voie d’abord 1 Le nœud auriculoventriculaire et le faisceau de His qui lui fait
Exposition 2 suite sont situés au bord supérieur puis inférieur du septum mem-
Protection myocardique 2 braneux. La localisation dans l’oreillette droite a bien été décrite
Fermeture 2 par Anderson [4] . Le triangle de Koch est limité par le tendon de
Todaro et l’anneau tricuspide (au niveau de la valve septale). Le
■ Analyse fonctionnelle 2 tendon de Todaro est visible en tirant vers l’arrière le sinus coro-
Classification de Carpentier 2 naire ; c’est une structure linéaire tendue entre le sinus coronaire
Particularités des insuffisances fonctionnelles 2 et la commissure antéroseptale. Le nœud auriculoventriculaire
■ Chirurgie réparatrice 3 se trouve dans l’angle du triangle de Koch, entre le tendon de
Annuloplastie 3 Todaro et l’anneau tricuspide. Toute lésion traumatique du tissu
Commissurotomie 5 de conduction entraîne un bloc auriculoventriculaire complet,
■ Remplacement 5 immédiat et définitif, nécessitant un pacemaker.
Remplacement partiel 5 C’est donc une zone à éviter, ce qui fait l’une des particularités
de la chirurgie de la valve tricuspide.
■ Indications 7
Dilatation annulaire, insuffisance tricuspide fonctionnelle 7
Endocardite 7
Maladie tricuspide rhumatismale
Péricardite constrictive
8
8  Généralités
Communication interauriculaire 8
■
Voie d’abord
Résultats 8
Chirurgie reconstructrice 8 Dans la grande majorité des cas, une sternotomie médiane est
Remplacement valvulaire 8 pratiquée, mais l’abord par minithoracotomie droite a été décrit
pour réduire les complications postopératoires [5] .
Une circulation extracorporelle est utilisée. La canulation arté-
rielle est sans particularité. La canulation des deux veines caves
est obligatoire. Habituellement, les bourses caves sont placées sur
l’oreillette droite en arrière (Fig. 2). Les canules peuvent être intro-
 Introduction duites dans les veines caves elles-mêmes.
L’incision de l’oreillette est faite en avant des canules. Dans
La lésion la plus fréquente est l’insuffisance tricuspide secon- les réinterventions, le sillon auriculoventriculaire est mal indivi-
daire à une lésion mitrale [1] . La seconde cause est l’endocardite dualisé du fait des adhérences et pour éviter la section de l’artère
infectieuse [2] . La sténose pure est rarissime [3] . L’association sté- coronaire droite il est prudent d’inciser l’oreillette droite en res-
nose et insuffisance est le fait des lésions rhumatismales. tant proche de la canule cave inférieure.

EMC - Techniques chirurgicales - Thorax 1

Volume 14 > n◦ 4 > décembre 2019
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A
P

1 2

Figure 1. Anatomie de la valve tricuspide. Feuillets antérieur (A), posté-

rieur (P) et septal (S). Localisation des voies de conduction. La pointe du
Figure 2. Canulations veineuses et voie d’abord. Les orifices de canula-
triangle de Koch est comprise entre le tendon de Todaro (1) et l’insertion
tions caves sont situés sur l’oreillette droite en arrière et à la jonction des
du feuillet septal. Le nœud sinusal (astérisque) est situé dans la pointe et
veines caves et de l’oreillette droite. L’atriotomie droite est faite en avant
se prolonge par le faisceau de His. 2. Sinus coronaire.
des canules.

Exposition
Deux écarteurs atriaux soulèvent vers le haut la paroi de
l’oreillette droite (Fig. 3).

Protection myocardique
Le choix dépend de la complexité du geste. Les techniques
simples comme les annuloplasties et les remplacements prothé-
tiques peuvent être réalisées aorte déclampée, à condition que
le septum interauriculaire soit intact. Un récupérateur aspire le
sang du sinus coronaire. Pour les techniques complexes telles
que les remplacements valvulaires partiels ou totaux avec homo-
greffe, une cardioplégie antérograde apporte un confort nécessaire
à la précision des sutures. Dans les interventions plurivalvu-
laires, le temps tricuspide est effectué en dernier, parfois aorte
déclampée.
Figure 3. Exposition. Deux écarteurs soulèvent vers le haut la paroi de
l’oreillette droite.
Fermeture
La suture peut être délicate lorsque la paroi atriale est très fine Particularités des insuffisances fonctionnelles
par distension de l’oreillette. Un surjet aller et retour peut être
nécessaire. Mécanismes de l’insuffisance tricuspide
La dilatation de l’anneau tricuspide est la conséquence de la
dilatation du ventricule droit [9] , elle-même secondaire à une
 Analyse fonctionnelle augmentation de la postcharge, le plus souvent par une lésion
valvulaire mitrale (insuffisance et/ou sténose).
C’est un temps très important de la chirurgie réparatrice. Le pronostic de cette maladie « valvulaire » dépend de la
L’analyse est orientée par l’échocardiographie et confirmée par contractilité ventriculaire droite et gauche [10, 11] .
l’inspection. De façon peu prévisible, l’insuffisance tricuspide peut progresser
par elle-même [5, 12, 13] probablement par défaillance ventriculaire
droite. Il semble que le retour en rythme sinusal par l’intervention
Classification de Carpentier de Maze puisse être bénéfique, en évitant la progression de
l’insuffisance tricuspide [14] .
La classification de Carpentier [1] est basée sur les mouvements
valvulaires :
• type I : mouvements valvulaires normaux. L’insuffisance est due Lésions anatomiques de l’insuffisance tricuspide
à une distension annulaire ou à une destruction tissulaire. Rare-
ment, la distension annulaire est due à une communication
fonctionnelle
interauriculaire [6] ; L’anatomie a été précisée par Deloche [15] sur pièces anato-
• type II : prolapsus. Il est secondaire à une endocardite, un trau- miques et confirmée récemment par Ton-Nu [16] à l’échographie
matisme [7] ou à une maladie dégénérative [8] ; tridimensionnelle :
• type III : restriction des mouvements valvulaires : • l’anneau tricuspide est dilaté ;
◦ IIIa : la « maladie » tricuspide est caractéristique du rhuma- • l’anneau devient arrondi ;
tisme, et associe sténose et insuffisance. Les commissures sont • la distension se fait par allongement de l’insertion de la valve
fusionnées, le tissu valvulaire et les cordages sont fibreux, septale et antérieure, ainsi que des commissures adjacentes.
◦ IIIb : il existe une traction majeure sur les cordages lorsque Tout se passe comme si la portion septale, musculaire, de
le ventricule droit est extrêmement dilaté. L’anneau est tou- l’anneau ne variait pas.
jours dilaté. Donc l’anneau tricuspide varie en forme et dimension (Fig. 4).

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 Chirurgie réparatrice nique a été employée chez l’enfant de façon à éviter l’utilisation
de matériel prothétique.
Annuloplastie
Le but de l’intervention est de réduire la circonférence annu-
Technique de Kay
laire. La dilatation épargne la zone du feuillet septal, et intéresse La valve postérieure est totalement effacée par des points qui
les zones antérieure et postérieure. englobent chaque commissure adjacente [18] . On obtient ainsi une
valve bicuspide (Fig. 6).
D’autres techniques similaires à la plastie de Kay ont été décrites
Plicature commissurale par plicature du feuillet postérieur [19] , mais sans effacement
complet.
Un point simple ou un point en « X » est placé sur la commissure Les conséquences de la bicuspidisation sur une valve tricuspide
postéroseptale et/ou antéropostérieure. Plus la prise du point est normale semblent négligeables [20, 21] .
large et plus la réduction est importante (Fig. 5).
La plicature de l’anneau peut être faite sur la valve antérieure,
en associant une plastie de glissement [17] . Cette dernière tech- Annuloplastie de De Vega
C’est une réduction par un surjet aller et retour dans l’anneau
tricuspide [22] . Un fil est passé de part et d’autre de l’anneau en
partant de la commissure postéroseptale jusqu’à la commissure
antéroseptale. Ensuite, on revient vers le point de départ. Une
attelle de feutre est placée à chaque extrémité de la suture pour
tenter d’éviter une déchirure progressive de l’anneau (Fig. 7). Le
serrage du surjet est fait sur un testeur d’anneau de Carpentier
n◦ 32 qui est une dimension standard chez l’adulte.
La plastie de De Vega classique s’accompagne de variantes pour
provoquer un serrage progressif de la suture [23] , ceci en effectuant
deux hémisurjets et en serrant l’ensemble au milieu de la valve
antérieure.

Technique d’Alfieri
La suture des feuillets utilisée pour la valve mitrale a été étendue
à la valve tricuspide.
Un ou plusieurs points de suture sont placés à la partie centrale
des trois feuillets. Ceci conduit à une valve tricuspide à trois ori-
Figure 4. Aspect de l’anneau. Dilatation de l’anneau dans l’insuffisance fices [7, 24] . Lorsque le point de suture rapproche le feuillet septal
tricuspide fonctionnelle, épargnant l’implantation du feuillet septal. et antérieur, l’orifice fonctionnel est un double orifice [25] .

Figure 5. Plicature commissurale.

A. Les points de plicature sont placés sur les com-
missures antéropostérieure et postéroseptale.
B. Après serrage des points, la circonférence
totale de l’anneau tricuspide est diminuée.

Figure 6. Technique de Kay.

A. Les points sont passés dans l’anneau au niveau
des commissures situées de part et d’autre de la
valve postérieure.
B. Bicuspidisation par serrage des points.

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Figure 7. Technique de De Vega.

A. Un surjet appuyé sur du feutre est passé dans
l’anneau sauf dans la zone septale.
B. Au serrage du surjet, le diamètre de l’anneau
dépend du degré de serrage.

Figure 8. Technique de Carpentier.

A. Mesure de la distance entre les commissures antéroseptale et postéroseptale qui doivent correspondre aux marques du testeur.
B. Confirmation de la dimension de l’anneau : la surface de la valve antérieure doit correspondre à celle du testeur.
C. Mise en place des points « dangereux » en avant du sinus coronaire et en arrière du faisceau de His.
D. Répartition des points sur l’ensemble de la circonférence.
E. Passage des points dans l’anneau prothétique. Réduction de la distance des points en « U » sur l’anneau prothétique par rapport à l’anneau tricuspide du
malade.
F. Aspect final. Restauration d’une forme et d’une circonférence normales.

®
Cette technique a été utilisée aussi en cas d’échec des autres Les points d’anneau (Tevdek 3/0) en « U » sont placés sur toute
techniques [26] . la périphérie de l’anneau, sauf dans la zone du faisceau de His
(Fig. 8). Les points sont placés dans l’anneau tricuspide, à 1 mm
à l’extérieur de la jonction entre le tissu valvulaire et l’anneau.
Cordages artificiels Les points commissuraux sont individualisés. La dimension de
®
Des cordages au polytétrafluoroéthylène (Gore-Tex ) peuvent l’anneau prothétique est choisie selon deux critères : d’une part,
être placés sur les feuillets tricuspides. Ils ont été employés sur les la distance entre les commissures antéroseptale et postéroseptale
feuillets septaux et antérieurs [27] pour corriger un prolapsus. Le doit correspondre aux marques du testeur, et d’autre part, la sur-
nombre moyen de cordages est quatre. face de la valve antérieure doit correspondre à celle du testeur. En
cas d’hésitation, c’est la surface du feuillet antérieur qui est prise
en considération.
Annuloplastie reconstructrice de Carpentier Les points sont placés sur l’anneau prothétique en réduisant
Le but est de redonner une dimension et une forme normales à l’espace, particulièrement dans les zones commissurales qui sont
l’anneau tricuspide. les plus dilatées. Les commissures sont marquées sur l’anneau

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prothétique et doivent être respectées avec les points correspon- fémorale. Cette technique est en cours d’évaluation et les indica-
dants sur l’anneau du malade. Lorsque l’anneau prothétique est tions ne sont pas clairement établies.
en place et que les points sont serrés, on réalise une épreuve à l’eau
en injectant du sérum physiologique dans le ventricule droit. Il est
nécessaire de clamper transitoirement l’artère pulmonaire. Dans Commissurotomie
la très grande majorité des insuffisances tricuspides secondaires à Elle est faite au bistouri sur les commissures antéroseptales et
une lésion mitrale, ce test confirme que l’insuffisance tricuspide parfois postéroseptales (Fig. 9). On prolonge la commissurotomie
est corrigée. sur les cordages lorsque ceux-ci sont fibreux et rétractés.
Depuis l’anneau de Carpentier, d’autres types d’anneau ont été
élaborés, en particulier celui de McCarthy [28] . L’anneau prothé-
tique est en trois dimensions, plus proche de la forme réelle de
l’anneau tricuspide qui n’est pas un plan. Le choix de la dimension  Remplacement
de l’anneau est identique à la méthode de Carpentier [29] .
Remplacement partiel
Annuloplastie flexible Agrandissement valvulaire avec un patch
Il s’agit d’une annuloplastie s’appuyant sur une bande de de péricarde
matériau prothétique totalement flexible et donc non remode- La rétraction valvulaire due au rhumatisme peut être corrigée
lante [30–32] . Le but est de diminuer le diamètre de l’anneau. par agrandissement valvulaire. On utilise du péricarde autologue
traité au glutaraldéhyde à 0,65 % [35] . Les feuillets antérieur et
Plastie percutanée postérieur sont détachés de leur insertion, et un patch ova-
Cette méthode est dérivée de la technique d’Alfieri. Elle consiste laire est mis en place et suturé par un surjet (Fig. 10). Un
à placer un clip par voie veineuse fémorale pour solidariser les anneau de Carpentier est nécessaire pour redonner une forme
feuillets antérieur et septal [33–35] . Le clip est monté par la veine normale.

Remplacement partiel sans cordage

Figure 9. Commissurotomie. Les pertes de substance dans le tissu valvulaire à distance du
Elle est faite au bistouri sur la bord libre sont comblées par un patch de péricarde autologue,
commissure antéropostérieure. par un fragment d’homogreffe mitrale ou par transposition val-
vulaire [33] .
La dimension du patch est exactement celle qui correspond à
la perte de substance (Fig. 11).

Remplacement partiel avec cordage

Un fragment d’homogreffe mitrale est utilisé (Fig. 12) [36] .
Tout le tissu pathologique est excisé. La dimension du fragment
d’homogreffe utilisé correspond à la surface excisée. Le pilier est
d’abord suturé, soit sur un pilier restant, soit sur la paroi ventri-
culaire. Ensuite, l’homogreffe est suturée sur l’anneau tricuspide.

Figure 10. Rétraction valvulaire et agrandissement.

A. Rétraction et fibrose des trois feuillets.
B. Détachement du feuillet antérieur.
C. Suture d’un patch de péricarde autologue.
D. Annuloplastie.

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Une suture bord à bord est faite sur les côtés. Une annuloplas- de His et la raison pour laquelle on garde du tissu pour la suture
tie par un anneau de Carpentier est une sécurité contre les fuites du substitut valvulaire, quel qu’en soit le type.
résiduelles.
Remplacement par une prothèse
Remplacement total
La difficulté est d’éviter le faisceau de His et donc de ne pas
L’excision de la valve tricuspide doit respecter la zone de la passer les points dans cette zone. Deux techniques de suture sont
commissure antéroseptale et la partie antérieure de la valve sep- possibles :
tale. C’est ainsi que l’on évite un traumatisme direct du faisceau • soit on utilise les reliquats de valve septale (Fig. 13) et la suture
est passée dans le tissu fibreux ;
• soit la suture est placée au-dessus du sinus coronaire (Fig. 14)
et elle rejoint en avant la commissure antéroseptale en
contournant le faisceau de His. Cette technique est appelée
« supracoronaire » [37] . Le sinus coronaire est donc situé sous
la prothèse.
Les montants de la bioprothèse doivent éviter la voie d’éjection
du ventricule droit.
Les prothèses mécaniques sont orientées pour éviter
l’interférence du jeu des disques avec les structures intra-
ventriculaires. Presque tous les modèles de prothèses mécaniques
permettent une rotation des ailettes alors que la prothèse est en
place.
La suture est faite avec des points séparés ou bien par un surjet.
Figure 11. Remplacement partiel. Lorsqu’une bioprothèse est utilisée, il est recommandé de résé-
A. Perforation de la valve antérieure avec végétations. quer tout ou partie du feuillet antérieur [38] car il existe un risque
B. Excision et remplacement du tissu par un patch de péricarde. d’adhérence du tissu natif sur la bioprothèse.

Figure 12. Remplacement partiel par une homogreffe.

A. Aspect des végétations et de la destruction valvulaire atteignant le bord libre.
B. Résection complète des tissus nécrosés et suture d’un fragment d’homogreffe mitrale.
C. Annuloplastie.

Figure 13. Remplacement tricuspide avec suture annulaire.

A. Aspect des lésions avec fibrose et rétraction des valves.
B. Résection en laissant 2 mm de tissu valvulaire sur l’anneau.
C. Suture de la prothèse par des points en « U ».

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Figure 14. Suture au-dessus du

sinus coronaire. Zone de pas-
sage des voies de conduction
(astérisque). La suture laisse le
sinus coronaire sous la prothèse et
contourne le faisceau de His.

Les bioprothèses sont péricardiques ou porcines, conservées

dans du glutaraldéhyde. Les prothèses humaines en dure-mère,
malgré quelques résultats remarquables à long terme [39] , ne sont
plus utilisées.
Une technique d’implantation de bioprothèse par voie percu- Figure 15. Endocardite tricuspide. Remplacement valvulaire par une
tanée a été testée chez l’homme [40, 41] . Les essais ont été réalisés homogreffe.
par la pose d’une bioprothèse dans une bioprothèse déjà en place
(valve in valve) ou dans un anneau prothétique d’une intervention Les insuffisances tricuspides peu importantes, avec pressions
précédente. L’anneau tricuspide natif étant très distensible, il est pulmonaires normales, sans dilatation importante des cavi-
nécessaire de fixer la bioprothèse dans une structure rigide [42] . tés droites, régressent après chirurgie mitrale [46–48] . Ce sont
d’excellentes indications à ne rien faire.
Remplacement par une homogreffe mitrale Les techniques d’annuloplastie comme les plicatures com-
La valve tricuspide est réséquée sans particularité. Les piliers missurales ou la technique de De Vega sont utilisées lorsque
sont épargnés et les cordages sont sectionnés au ras de leur inser- l’insuffisance tricuspide est moyenne, avec une possibilité de récu-
tion [43, 44] . Le choix de la taille est habituellement de 32 chez pération spontanée à moyen terme. L’annuloplastie améliore les
l’adulte. L’homogreffe est placée en position anatomique, c’est-à- suites opératoires.
dire le feuillet antérieur en haut et le feuillet postérieur le long du Lorsque l’insuffisance tricuspide ne régresse pas après chirurgie
septum. Le pilier antérieur est implanté sur la bande modératrice à mitrale, il est nécessaire d’utiliser un anneau de Carpentier. C’est
la jonction de la zone trabéculée et de la chambre d’admission. La le cas devant une hypertension artérielle pulmonaire, une histoire
®
suture est faite par des points de Prolène 4/0. Le pilier postérieur clinique de défaillance ventriculaire droite, une arythmie instal-
est suturé latéralement sur le pilier externe par des points sépa- lée. Dans ces cas, l’anneau tricuspide du patient est dilaté de façon
rés. Ensuite, l’homogreffe est suturée sur l’anneau. La commissure structurelle et définitive en l’absence d’annuloplastie prothétique.
antérieure de l’homogreffe correspond à la commissure antérosep- Chez l’enfant, la plicature commissurale et la technique de De
®
tale tricuspide. Le surjet est effectué au Prolène 5/0 (Fig. 15). Vega permettent d’éviter un anneau prothétique.
Une technique alternative consiste à placer le feuillet postérieur La dilatation annulaire avec traction des cordages par dilatation
mitral vers le haut (en position de feuillet antérieur) et le feuillet ventriculaire droite importante est difficile à réparer. L’anneau
antérieur mitral en arrière sur le septum interventriculaire. Les prothétique est inefficace. La condition hémodynamique est pré-
résultats hémodynamiques ne montrent pas de différence. caire et on peut être contraint de remplacer la valve. Le pronostic
Une annuloplastie prothétique tricuspide conventionnelle est dépend de la contractilité ventriculaire droite.
faite dans tous les cas. Des tentatives de quantification de l’insuffisance tricuspide ont
été publiées pour l’indication d’une annuloplastie. Elles ont pour
but de répondre à la question : à partir de quand doit-on faire une
Bioprothèse aortique ou pulmonaire, valve annuloplastie ?
« stentless » aortique inversée Les réponses sont variées et les études sont basées sur une
Les homogreffes aortiques ou pulmonaires, et les valves aor- dimension de l’anneau.
tiques stentless, se présentent de la même façon : il s’agit d’un tube Pour Colombo [49] , l’indication est à partir d’un diamètre
contenant une valve à trois sigmoïdes. Les homogreffes sont cryo- de l’anneau tricuspide supérieur à 21 mm/m2 mesuré à
préservées, et les valves aortiques stentless sont des valves porcines l’échocardiographie. Pour Dreyfus [50] , l’indication repose sur
ou péricardiques conservées dans le glutaraldéhyde. un diamètre de 7 cm mesuré sur l’anneau tricuspide lors de
La paroi de l’homogreffe ou de la bioprothèse stentless [45] est l’intervention et ce, quel que soit le degré d’insuffisance tricus-
réséquée entre les commissures. On obtient trois commissures pide. Cette affirmation est controversée [51] .
qui peuvent être assimilées à des piliers (Fig. 5). On positionne Certains auteurs comme Sugimoto [6] ont effectué une annu-
l’homogreffe pour trouver une zone où suturer les commissures loplastie (Kay ou De Vega) lorsque le diamètre tricuspide était
dans le ventricule. Il faut prévoir une taille relativement impor- supérieur à 50 mm.
tante d’homogreffe car l’anneau tricuspide est beaucoup plus Une indication délicate est celle des insuffisances tricuspides
grand qu’une homogreffe aortique ou pulmonaire. négligées après chirurgie mitrale. La fonction ventriculaire droite
est toujours altérée et la fonction ventriculaire difficile à quan-
tifier. Ceci est d’importance car le pronostic de la réopération
 Indications dépend du ventricule droit. Donc un paramètre échographique
tente de déterminer une valeur-seuil pour décider l’opérabilité. Le
tricuspid annular plane systolic excursion mesure le déplacement de
Dilatation annulaire, insuffisance tricuspide l’anneau et il est assimilé à la contractilité cardiaque. Les malades
fonctionnelle ayant un TAPSE inférieur à 20 mm ont un très mauvais pronostic
opératoire car le ventricule droit est trop altéré [52, 53] .
L’indication la plus fréquente est l’insuffisance tricuspide par
dilatation de l’anneau secondaire à une lésion mitrale. Classique-
ment, on l’appelle « fonctionnelle ». Endocardite
La question est de savoir quand réparer une insuffisance tricus-
pide de ce type. Pour cela, il faut se demander si elle est réversible L’endocardite aiguë ou stérilisée provoque des pertes de sub-
ou non après chirurgie mitrale. stance. Lorsque la destruction est limitée, on utilise un patch de

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péricarde ou un fragment d’homogreffe. Dans les grandes destruc- Les séries importantes de plastie de De Vega relèvent une pro-
tions valvulaires, il est plus prudent de remplacer. L’indication portion importante de décès à long terme, due à une récidive de
d’une homogreffe repose sur l’absence de matériel prothétique l’insuffisance tricuspide.
(exception faite de l’anneau prothétique), ce qui est préférable en Les réinterventions pour échecs de plastie tricuspide ne sont
période septique. pas exceptionnelles. La mortalité de ces opérations est impor-
tante [62–65] , due en grande partie à la défaillance ventriculaire
droite pré- et postopératoire.
Maladie tricuspide rhumatismale Compte tenu des risques de réintervention, la chirurgie tricus-
L’atteinte rhumatismale avec fusion commissurale est difficile à pide doit être faite au moment du geste mitral, d’autant plus qu’il
réparer. On peut tenter une commissurotomie avec remplacement n’alourdit pas le pronostic.
valvulaire partiel ou agrandissement par patch complété par une
annuloplastie prothétique. Remplacement valvulaire
Le remplacement valvulaire dans cette indication n’est pas
exceptionnel [54] . Résultats immédiats
Le pronostic opératoire dépend des fonctions ventriculaires
Péricardite constrictive droite et gauche, ainsi que du degré d’hypertension artérielle pul-
monaire non réversible [66] .
Certains cas de péricardite constrictive s’accompagnent Les résultats immédiats sont particulièrement mauvais chez
d’insuffisance tricuspide par un mécanisme mal élucidé [55] . Les l’enfant, surtout avant l’âge de 1 an.
insuffisances tricuspides significatives ne régressent pas après
la décortication péricardique et nécessitent un geste tricuspide, Résultats à distance
annuloplastie le plus souvent.
Les prothèses mécaniques à double ailette ont un gradient
transprothétique moyen de 5 à 6 mmHg, ce qui n’est pas
Communication interauriculaire sans importance dans la circulation droite. Les prothèses à bille
ou à disque ont été abandonnées car le risque d’incarcération
L’association est rare, mais se rencontre dans les communica- musculaire était important [66–70] . Il persiste un débat sur
tions interauriculaires de l’adulte. Le mécanisme est la distension l’indication du choix entre valves à double ailette et biopro-
ventriculaire droite par augmentation de la précharge. thèses [71–75] . L’encombrement des valves à double ailette est faible.
Le risque thromboembolique est théoriquement plus important
que celui des bioprothèses [76, 77] . Cependant, les séries sont très
 Résultats peu nombreuses. L’absence de dégénérescence des bioprothèses
semble plus importante du côté droit que du côté gauche. Le
Chirurgie reconstructrice risque de remplacement d’une valve biologique est de 5 %
patient/année [78, 79] , voire moins. Le principal avantage des bio-
Résultats immédiats prothèses en position tricuspide est donc le flux central qui est
Tous les auteurs soulignent la difficulté d’apprécier la morta- « physiologique ». Il existe donc un consensus sur l’emploi des
lité opératoire du geste tricuspide par lui-même puisque dans la bioprothèses en position tricuspide. La correction de l’insuffisance
majorité des cas la chirurgie est double : mitrale et tricuspide. Les tricuspide améliore à long terme les performances hémodyna-
résultats opératoires dépendent des fonctions ventriculaires droite miques du ventricule droit [80, 81] et la survie [82] .
et gauche [1] . La mortalité hospitalière des plasties pour dilatation
annulaire est de 5 à 10 % [1] . Le risque de bloc auriculoventriculaire
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
non réversible n’est pas nul [56, 57] .
en relation avec cet article.
Les résultats immédiats dans les endocardites infectieuses sont
satisfaisants, à la fois sur le plan hémodynamique et sur le plan
infectieux.
 Références
Résultats à distance
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S. Chauvaud ([Link]@[Link]).
Département de chirurgie cardiaque, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chauvaud S. Chirurgie des lésions acquises de la valve tricuspide. EMC - Techniques chirurgicales -
Thorax 2019;14(4):1-10 [Article 42-540].

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