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Chirurgie des lésions acquises de la valve

mitrale : généralités
S. Chauvaud

Résumé : Des caractères sont communs aux remplacements et aux plasties mitrales. L’anatomie est
essentielle, en particulier pour la chirurgie conservatrice. La conduite de la circulation extracorporelle,
l’analyse échographique peropératoire et les purges sont identiques dans tous les types de chirurgie.
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Mots-clés : Anatomie de la valve mitrale ; Circulation extracorporelle ; Remplacement valvulaire mitral ;

Plastie mitrale

Plan Commissures
Elles sont antéro-externe et postéro-interne et séparent les deux
■ Anatomie 1 valves antérieure et postérieure. La hauteur du tissu valvulaire
Tissu valvulaire 1 n’excède pas quelques millimètres (3 à 4) mais existe toujours.
Cordages 1
Piliers 2
Anneau mitral 2 Surface de coaptation
Structures de voisinage 2 Cette zone de coaptation, présente sur les feuillets antérieur et
Structures à risque 3 postérieur, assure la fermeture systolique de la valve mitrale. Elle
■ Protocole opératoire 3 est régulière et mesure environ 1 cm de hauteur chez l’adulte. Sa
Monitorage 3 restauration est capitale en chirurgie plastique [2] .
Voies d’abord 3
Échographie transœsophagienne 4
Protection myocardique 4
Exposition de la valve mitrale 4
Cordages
Exposition mitrale 5 Valve antérieure (Fig. 2)
Fin d’intervention, purge des cavités gauches 6
Principaux
Ils sont insérés sur le bord libre et l’on distingue les cordages
paramédians, principaux et para-commissuraux.
 Anatomie [1]

Secondaires
Tissu valvulaire Ces cordages se rendent à la face ventriculaire de la valve anté-
rieure et leur insertion est évasée. Dans tous les cas, les cordages
Il est inséré sur l’anneau mitral, c’est-à-dire à la jonction atrio- de la valve antérieure sont implantés sur les piliers (antérieur et
ventriculaire (Fig. 1). postérieur) à leur extrémité.
Valve antérieure (Fig. 2)
La forme est semi-circulaire, insérée sur les 3/7 de l’anneau. Il Valve postérieure (Fig. 3)
existe deux zones : l’une, pellucide de grande étendue près de Les cordages sont implantés sur les piliers et au bord libre de la
l’anneau ; l’autre, proche du bord libre, plus épaisse, qui est la valve. La spécificité de la valve postérieure est d’avoir également
surface de coaptation. des cordages basaux qui s’implantent directement sur la paroi pos-
On distingue trois zones topographiques : A1 proche de la térieure du ventricule gauche et qui, au niveau de la valve, sont
commissure antérieure, A2 centrale, A3 proche de la commissure placés à la face ventriculaire et non sur le bord libre.
postérieure.

Valve postérieure Commissures

Elle s’insère sur les 4/7 de l’anneau ; son étendue en hauteur À partir de chaque pilier, il existe un cordage en « éventail »
n’excède pas 1 cm au maximum. Plusieurs indentations (deux à pour chaque commissure ; l’implantation sur le pilier est unique
trois) permettent l’effacement complet en diastole. On distingue et, à la commissure, il se divise en plusieurs faisceaux ; le cordage
P1 proche de la commissure antérieure, P2 centrale et P3 proche central permet de situer la commissure par une ligne de projection
de la commissure postérieure. vers l’anneau.

EMC - Techniques chirurgicales - Thorax 1

Volume 37 > n◦ 2 > juin 2020
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1
6
3
A1
2
3 A2
A3
P1
7
4
P3
P2

Figure 3. Cordages de la valve postérieure. 1. Cordages principaux

du bord libre ; 2. cordages basaux ; 3. cordages secondaires de la face
8
5 ventriculaire.

Figure 1. Vue de la valve mitrale en plan supérieur montrant le tissu

valvulaire et les structures adjacentes. 1. Aorte ; 2. valve antérieure ; 3. 1
commissure antérieure ; 4. valve postérieure ; 5. artère circonflexe ; 6.
septum membraneux ; 7. commissure postérieure ; 8. sinus coronaire. 2
3

1
2
3 Figure 4. Structures de voisinage de l’anneau mitral. La continuité
4 mitroaortique est située entre les deux trigones. 1. Anneau aortique ; 2.
trigone antérieur ; 3. trigone postérieur.
5

Anneau mitral
Figure 2. Valve antérieure avec cordages et piliers antérieur et posté- Cette structure n’est pas bien individualisée sur le plan anato-
rieur. 1. Cordage commissural ; 2. cordage paracommissural ; 3. cordage mique et se matérialise par l’insertion de la valve mitrale sur le
médian principal ; 4. cordage paramédian ; 5. zone de coaptation. ventricule gauche à la jonction du tissu musculaire de l’oreillette
gauche. La zone d’implantation valvulaire est solide ; au-delà,
les fibres musculaires sont très lâches. Les commissures sont en
dehors des trigones.
Piliers La forme normale est déterminée par la jonction mitroaortique
qui est rectiligne et située entre les deux trigones (Fig. 4). Les
Pilier antéro-externe
formations fibreuses sont très solides. La partie postérieure est
Son implantation est située en hauteur à l’union du tiers distal arrondie. L’anneau n’est pas situé dans un plan mais sa forme
et des deux tiers proximaux de la hauteur du ventricule gauche ; est en « selle de cheval » ; le point le plus élevé est vers l’aorte ; les
la base est évasée. Il est vascularisé par l’artère interventriculaire commissures sont plus basses.
antérieure.
Structures de voisinage (Fig. 4, 5)
Pilier postéro-externe Aorte
L’anatomie est plus complexe avec deux ou trois têtes parfois La jonction mitroaortique est fibreuse. La longueur est celle qui
implantées séparément sur la paroi ventriculaire. Cependant, la sépare les deux trigones : environ 20 mm. La valve antérieure est
base est le plus souvent unique. La vascularisation dépend de la au contact plus ou moins éloigné de la sigmoïde coronaire gauche
coronaire droite ou de l’artère circonflexe par sa branche margi- et de la non-coronaire et, par conséquent, de la commissure qui
nale postérieure. les sépare.
Les piliers mitraux sont musculaires et leur cinétique dépend
aussi de la paroi ventriculaire où ils s’implantent ; cela est valable Septum membraneux
pour la contractilité mais aussi pour l’orientation des piliers Il est situé à distance de la commissure postérieure. Le faisceau
lorsque le ventricule est dilaté. de His est situé au bord inférieur et bas de l’oreillette droite et

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2
6

7 3
1
8
2
3
Figure 6. Structures à risque. 1. Valve aortique ; 2. faisceau de His ; 3.
4 artère circonflexe.

Figure 5. Coupe passant par A2-P2. 1. Artère circonflexe ; 2. sinus coro-

naire ; 3. valve postérieure ; 4. cordages marginaux ; 5. piliers ; 6. sigmoïde
aortique ; 7. valve antérieure ; 8. septum interventriculaire.

à la face gauche du septum interventriculaire où il se divise. Ce

rapport de proximité rend dangereux (pour le faisceau de His) la Figure 7. Thoracotomie antéro-latérale droite avec canulation artérielle
zone extérieure à la commissure postérieure. et veineuse fémorale dans le pli inguinal.

Artère circonflexe
Voies d’abord
Elle naît au-delà de la commissure antéro-externe et se situe
dans la graisse du tissu auriculoventriculaire à 2 ou 3 mm de Thoracotomie antéro-latérale droite (Fig. 7)
l’anneau mitral. Selon son extension, elle s’arrête ou dépasse la
C’est une voie historique remise au goût du jour pour des raisons
zone de P2.
esthétiques, surtout chez la femme.
L’incision est située dans le sillon sous-mammaire. En avant,
Sinus coronaire on stoppe l’incision à 4 ou 5 cm de la ligne médiane ; en arrière,
Il est situé dans le sillon graisseux auriculoventriculaire au- l’incision cutanée peut remonter dans l’aisselle si nécessaire.
dessus de l’artère circonflexe et se dirige vers l’anneau tricuspide, L’incision esthétique standard mesure 6 cm environ et sera
c’est-à-dire vers la commissure postérieure. cachée par le sein.
Après avoir disséqué la glande mammaire du gril costal, le 4e
espace intercostal est repéré et il correspond à l’horizontal du
Structures à risque (Fig. 6) mamelon en position allongée. Le bord supérieur de la côte est
incisé et l’incision musculaire est agrandie en arrière.
Quel que soit le geste, remplacement ou plastie, les structures Il est prudent et donc souhaitable de faire la circulation
à risque sont l’aorte au niveau de la continuité mitroaortique, le extracorporelle par voie fémorale droite artérielle et veineuse. Une
faisceau de His à la partie haute de la commissure postérieure et fois le débit de circulation extracorporelle établi (le retour cave
l’artère circonflexe à la partie postérieure de l’anneau. fémoral est souvent suffisant), la ventilation est arrêtée et le pou-
mon droit est récliné en arrière ; le nerf phrénique est repéré
et le péricarde est incisé selon un volet dont la charnière pos-
 Protocole opératoire térieure suit le nerf phrénique. L’oreillette droite est accessible et
plate ; la veine cave supérieure est canulée et le débit de circula-
tion extracorporelle peut être augmenté jusqu’au débit théorique
Monitorage avec serrage des lacs caves. Un retour actif du drainage veineux
Les traitements préopératoires sont laissés en place. Si le est parfois utilisé mais pas de façon systématique.
malade est aux antivitamines K per os, il faut le relayer plusieurs L’intubation avec une sonde de Carlens n’est pas indispensable.
jours avant l’opération par une héparine intraveineuse, ou sous-
cutanée.
Il s’agit toujours d’une anesthésie générale avec intubation Sternotomie médiane verticale (Fig. 8)
endotrachéale. Après l’ouverture verticale du sternum, le péricarde est incisé.
Dans tous les cas, les préparatifs à l’opération incluent une La circulation extracorporelle est installée entre les veines caves
surveillance de pression artérielle par un cathéter radial (sinon canulées sélectivement ou non et l’aorte (Fig. 9). Les canules
fémoral), deux voies veineuses dont l’une (jugulaire en général) peuvent être droites ou coudées. Les deux veines caves doivent
sert pour la mesure de la pression veineuse centrale, une sonde être canulées pour serrer les lacs caves et assécher les cavités
vésicale, un thermomètre qui, selon les équipes, est rectal, ou droites et, par conséquent, le retour par les veines pulmonaires.
nasopharyngé. Il est essentiel d’obtenir une oreillette gauche vide de sang. Une
Une sonde d’échographie endo-œsophagienne est mise en place aiguille à double courant est placée dans l’aorte ascendante pour
pour une évaluation pré- et postopératoire. l’administration de la cardioplégie et les purges.

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Figure 8. Sternotomie médiane verticale.

1 2
Figure 10. Dissection du septum interauriculaire dans les petites
oreillettes gauches pour se rapprocher de la valve mitrale. 1. Dissection
dans le septum ; 2. oreillette gauche.

Hypothermie générale (à 30 ou 28 ◦ C)
et cardioplégie de sang ou cristalloïde
Elle est répétée à une durée variable selon la concentration
potassique ; de la glace pilée ou du sérum froid (4 ◦ C) peut être
rajouté sur le cœur.

Cardioplégie rétrograde
Elle est faite par un cathéter avec capteur de pression et introduit
par l’oreillette droite. La cardioplégie est du sang hyperpotas-
sique ou cristalloïde avec une dose de charge répétée toutes les
20 minutes.
Le principal critère d’efficacité est d’obtenir un électrocar-
1 diogramme plat et une absence de fibrillation ventriculaire et
auriculaire.
Figure 9. Installation des canules de circulation extracorporelle et du
cathéter de perfusion de cardioplégie antérograde. 1. Sillon de Sonder-
gaard. Exposition de la valve mitrale
Quel que soit le type d’ouverture du thorax, plusieurs voies
Cette voie d’abord autorise les gestes sur les valves aortique, d’abord sont possibles. Les indications dépendent de la dilata-
tricuspide et sur les artères coronaires. tion de l’oreillette gauche. En cas de petite oreillette gauche, il
est préférable d’envisager d’emblée une voie atriale droite.
Mini-incision endoscopique
Dans la plupart des approches mini-invasives, la voie d’abord Sillon de Sondergaard
est une mini-incision latérale droite. Cette technique est traitée C’est la voie la plus commune lorsque l’oreillette gauche est
dans un autre article de l’EMC [3] . dilatée. L’ouverture se fait dans la veine pulmonaire supérieure
droite à 2 à 3 mm en arrière du sillon (Fig. 9). L’extension
vers le haut et vers le bas est agrandie à la demande. Il
Échographie transœsophagienne est possible de l’agrandir en incisant la paroi atriale derrière
L’étude échocardiographique est de pratique courante, utile les veines caves inférieure et supérieure sur le toit de l’oreil-
et indispensable pour la chirurgie mitrale reconstructrice. Il est lette.
donc important de placer la sonde d’échographie transœsopha- Une variante de cette voie est de disséquer le septum interauri-
gienne en début de procédure chirurgicale et de commencer par culaire sur 1 cm et d’ouvrir verticalement le septum pour entrer
un contrôle de l’examen transthoracique. dans l’oreillette gauche (Fig. 10).

Voie biauriculaire transseptale (Fig. 11)

Protection myocardique
Décrite par Dubost et al. en 1966 [4] , elle consiste à ouvrir la veine
L’aorte est clampée et le myocarde doit être protégé. Plusieurs pulmonaire supérieure droite et à remonter vers le haut par une
méthodes sont utilisées. incision oblique de l’oreillette droite. Le septum interauriculaire
est incisé selon une courbe qui passe en avant de la fosse ovale
Cardioplégie antérograde et revient en arrière du sinus coronaire pour éviter la zone du
Normothermique (au sang hyperkaliémique, elle est répétée faisceau de His.
toutes les 10 ou 20 minutes)
C’est une méthode simple et efficace. Elle a pour inconvénient Voie verticale transseptale (Fig. 12)
la nécessité de déplacer l’écarteur proche de l’aorte pour éviter L’incision de l’oreillette droite est parallèle au sillon auriculo-
une insuffisance aortique. On peut contourner cet inconvénient ventriculaire ou oblique. L’ouverture de l’oreillette gauche se fait
en utilisant une voie rétrograde dans le sinus coronaire. par une incision septale verticale [5] , en passant plutôt en arrière

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Figure 11. Voie biauriculaire transseptale.

A. Incision de la veine pulmonaire supérieure droite.
B. Incision du septum interauriculaire.
C. Exposition de la valve mitrale.

1
Exposition mitrale
Ce chapitre est un point capital de technique car l’absence
d’exposition correcte est la source de perte de temps et de dif-
ficultés techniques.

Écarteurs
Autostatiques ou non, les écarteurs repoussent en haut et à
gauche le septum interauriculaire.

“ Points essentiels
• La continuité mitroaortique est une zone solide mais le
reste de l’anneau mitral est lâche.
• Il n’y a pas d’agrandissement possible de l’anneau
2 3 mitral.
Figure 12. Voie verticale transseptale. 1. Valve tricuspide ; 2. incision ; • Les zones à risque sont évitables lorsque les points (pro-
3. fosse ovale. thèse valvulaire ou anneau) sont placés à la jonction tissu
valvulaire et tissu atrial gauche.
• La vascularisation du pilier postéro-externe dépend des
artères coronaire gauche (partiellement) et surtout coro-
de la fosse ovale pour éviter, lors de la suture de fermeture, de se
naire droite.
rapprocher de la commissure antéroseptale tricuspide et éviter un
• La surface de coaptation est constituée par les feuillets
risque de bloc auriculoventriculaire.
Lorsqu’une incision classique, parallèle au sillon interauricu- mitraux antérieur et postérieur et aussi le tissu commissu-
laire, ne permet pas une exposition mitrale satisfaisante, on a ral.
recours soit à une extension vers le septum interauriculaire et de • Le risque maximum de rupture de l’anneau est situé à
l’oreillette droite analogue à la voie biauriculaire transseptale, soit la partie postérieure.
à une incision septale verticale.

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Points d’exposition Certains placent une canule ventriculaire gauche aspirative

dans la valve mitrale et sortant par l’incision atriale.
Dans les cas où l’anneau mitral n’apparaît pas clairement, on
Un contrôle utile de la purge est fait à l’échographie qui détecte
place des points cardinaux sur l’anneau mitral qui, en tractant,
l’air résiduel dans les cavités gauches sous forme d’échos mul-
déplissent la surface annulaire.
tiples.
Libération des adhérences
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de déclaration de
Les réopérations sont compliquées par les adhérences qui liens d’intérêts en relation avec cet article.
retiennent vers la gauche l’anneau mitral et l’appareil sous-
valvulaire. Seule la libération de ces adhérences postérieures
permet de ramener la valve vers la ligne médiane.  Références
[1] McAlpine W. Heart and coronary arteries. Berlin: Springer-Verlag;
Fin d’intervention, purge des cavités gauches 1975.
[2] Miceli A. A thorough understanding of the mitral apparatus will
La suture de l’oreillette gauche ne présente pas de difficul- improve the results of mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg
tés particulières ; elle est faite au fil 2/0 monobrin en surjet. 1975;150:238–9.
Lorsque la paroi est très fragile, on utilise du 3/0 ou du 4/0 [3] Obadia JF, Grinberg D. Chirurgie mitrale mini-invasive vidéo-assistée.
dont les aiguilles sont plus fines. Les extrémités de la suture sont EMC - Techniques chirurgicales - Thorax 2019;14(3):1–10 [Article
des sources de saignement, particulièrement le toit de l’oreillette 42-535].
gauche. [4] Dubost C, Guilmet D, Parades B, Pedeferri G. Nouvelle technique
La suture est faite sur la veine pulmonaire droite et un peu d’ouverture de l’oreillette gauche en chirurgie à cœur ouvert : l’abord
d’attention permet d’éviter la suture de cette veine. biauriculaire transseptal. Presse Med 1966;74:1607–8.
La purge d’air est faite par une ligne d’aspiration dans l’aorte [5] Guiraudon G, Ofiesh J, Kaushik R. Extended vertical transatrial septal
ascendante, à cœur battant, aorte clampée. approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991;52:1058–62.

S. Chauvaud ([Link]@[Link]).
Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chauvaud S. Chirurgie des lésions acquises de la valve mitrale : généralités. EMC - Techniques chirurgicales -
Thorax 2020;37(2):1-6 [Article 42-530].

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