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AS03

Ce document est une demande d'entente préalable à adresser à la structure de paiement pour divers actes médicaux et traitements spécifiques. Il doit être rempli par l'assuré social, le praticien et le médecin traitant, incluant des informations personnelles et des détails sur les soins demandés. Des sanctions sont prévues en cas de fraude ou de fausse déclaration.

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Yahia Brahimi
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- Assurances Sociales -

DEMANDE D’ENTENTE
PRÉALABLE
Visa de la Structure

Cette demande d’entente préalable doit être adressée à votre structure de paiement pour :
1. Tous les actes figurant à la nomenclature des actes professionnels avec une mention particulière suivie de la lettre E;
2. Tous les actes ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels et cotés par assimilation;
3. L’appareillage, prothèse de grande importance, les verres de contact, les cures thermales ou spécialisées et les traitements de
rééducation fonctionnelle.
A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL
Nom :
Prénoms : N° Immatriculation

Date de Naissance : Lieu de Naissance :


Nom et adresse de l’employeur :
(1)
Bénéficiaire autre que l’assuré social : Conjoint Enfant Ascendant
Nom et prénoms : Né(e) le :
Adresse :

A REMPLIR PAR LE PRATICIEN


(2)
Le Médecin - l’Auxiliaire Médical - le Directeur du Laboratoire - le Fournisseur :
Soussigné, demande l’entente préalable en vue de dispenser au malade désigné ci-dessus :
(2) Les actes - Appareils - Traitements
Décrit ci-aprés :

Date : Cachet et Signature du Praticien

A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT

Fait à , le
[Link] 02-2021 - AS.03

Cachet et Signature du Médecin Traitant

(1) Mettre une croix (X) dans la case correspondante


(2) Rayer les mention inutiles

* La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration.

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