LE SYNDROME CORONARIEN AIGU
INTRODUCTION
Le syndrome coronarien aigu (SCA) est un ensemble de symptômes
provoqués par une réduction soudaine de l’apport sanguin au cœur. Le sang ne
passant plus librement dans les artères coronaires, les tissus ne sont plus
convenablement oxygénés.
Le terme SCA regroupe l'angor instable et l'infarctus du myocarde. Il s’agit
d’une urgence médicale
1- ANGOR INSTABLE OU ANGINE DE POITRINE INSTABLE
L'angine de poitrine instable est une entité clinique à cheval entre l'angor stable
et l'infarctus du myocarde constitué. Il s'agit par définition de l'ensemble des
formes cliniques d'angine de poitrine pouvant évoluer à échéance de quelques
heures ou quelques jours vers la constitution d'un infarctus du myocarde ou la
survenue d'une mort subite. C'est une affection fréquente (plus de 200 000 cas
hospitalisés par an en France), et une véritable urgence de prise en charge.
1-1- Diagnostic
1-1-1-Signes fonctionnels
Il s'agit typiquement d'une douleur rétrosternale en barre, constrictive,
quelquefois décrite comme un étau, souvent angoissante. Elle peut
s'accompagner d'irradiations dans le bras gauche ou dans les deux bras, la
mâchoire et plus rarement dans l'épigastre. Un élément important d'orientation
diagnostique est la survenue à l'effort (marche, montée d'une côte, en post-
prandial ou lors de
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rapports sexuels) ou au froid ou encore lors de fortes émotions. Cette douleur
thoracique est fréquente et invalidante (plusieurs crises/jour ou semaine) pour
des efforts modérés et de plus en plus faibles. Les crises sont plus longues et
cèdent moins vite à la prise de trinitrine.
1-1-2- Signes physiques
L'examen physique cardiovasculaire est souvent normal. Il peut retrouver un
souffle cardiaque ou d’autres bruits surajoutés, un assourdissement des bruits du
cœur, un frottement péricardique pouvant orienter vers le diagnostic étiologique.
1-1-3-Signes paracliniques
L’électrocardiogramme (ECG) constitue l’examen paraclinique de première
intention. Il est souvent normal en dehors de la crise douloureuse (période
intercritique). Parfois on peut retrouver un aspect d'ischémie sous épicardique
(négativation de l'onde T en regard du territoire de l'artère responsable). L’ECG
en période percritique (pendant la crise douloureuse) est constamment anormal
d'où l'intérêt de multiplier les tracés et mieux encore de placer le patient sous un
monitoring performant capable de détecter des modifications fines de l'ECG.
Trois aspects sont caractéristiques :
- sous décalage de ST percritique
- sus décalage de ST percritique (correspondant à une ischémie plus sévère),
- "pseudonormalisation" de l'onde T , c'est à dire repositivation des ondes Tqui
étaient négatives en dehors des crises ; cet aspect est souvent alors associé à un
aspect plus ou moins net de sus décalage du segment ST.
Les Créatine phospho kinase (CPK) sont le plus souvent normales ou élevées de
manière peu significative. Les troponines T ou I doivent être dosées au
minimum à deux reprises, espacée de 6 à 12 heures. Leur élévation même
modeste confirme le diagnostic, a une valeur pronostique péjorative.
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2- INFARCTUS DU MYOCARDE
L’infarctus du myocarde (IDM) est défini comme une nécrose myocardique
d’origine ischémique. Le diagnostic de l’ischémie myocardique aigue est
électroclinique. Elle induit une douleur thoracique (angor) et des modifications
électrocardiographiques.
2-1- Diagnostic
2-1- Signes cliniques
L’IDM peut être inaugural ou survenir chez un patient présentant des
antécédents coronaires.
La douleur précordiale est le maitre symptôme, elle est typiquement angineuse,
retro sternale (débute au niveau de la partie médiane ou gauche du precordium)
en barre, constrictive, très violente, irradiant dans les avant-bras ou les poignets,
les mâchoires, le dos ou les épaules. Elle survient au repos (ou en récupération
après effort). Elle est prolongée (> 30 min) et trinitro-resistante. Elle est souvent
violente, accompagnée de signes neurovégétatifs ou d’accompagnement :
sueurs, éructations, nausées, vomissements.
La douleur peut être atypique : simple brulure retro sternale, douleur localisée à
l’épigastre (IDM inferieur), aux bras, épaules, poignets, mâchoires, dos sans être
associée a une douleur précordiale. Cependant, la douleur n’est influencée ni par
la mobilisation des muscles de la région douloureuse, ni par la respiration
profonde et elle n’est pas provoquée par une mauvaise position.
L’examen clinique est en général normal mais l’auscultation cardiaque peut
mettre en évidence un bruit de galop.
2-2- Signes paracliniques
L’ECG met en évidence un sus-décalage du segment ST, une onde Q de nécrose
La troponine est élevée à partir de la 4ème heure.
CONCLUSION
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Le SCA est une urgence diagnostique et thérapeutique. Il se manifeste le plus
souvent par une douleur rétro sternale.