28 allée de Bellevue - CS 70000 - 16918 Angoulême Cedex 9
Fax : 33 (0)5 45 38 30 82
N° Siret : 414 572 248 00162
Nos références : HBM/0010693301 Mme MOULY SANDRINE
Société : Clinique De L'union 19 CHEMIN DE MONTRABE
N° SS : 2750512202088 APPT D29 DOMAINE DE FOND PEYRE
N° d’adhérent : 00009413214 31240 SAINT JEAN
Angoulême, le 17 octobre 2024
Madame,
Nous faisons suite à votre demande de devis concernant Nicolas Pernisek.
Compte tenu des informations en notre possession et sous toutes réserves de modification des
garanties de votre contrat ou de votre situation (condition d’ouverture des droits de prise en charge de la
Sécurité Sociale, appartenance à l’entreprise, date d’effet du contrat, date de survenance des soins, cotation
et montant Sécurité Sociale estimés par votre praticien, praticien conventionné sécurité sociale et
signataire de l’OPTAM, l’OPTAM-CO « option de pratique tarifaire maîtrisée ».…), notre évaluation est
la suivante :
Durée de validité du présent devis : 6 mois sous réserve des mentions ci-dessus
Estimation à titre indicatif qui ne constitue pas un engagement de notre part.
Désignation Devis SS estimé* Autres* Remboursement
AON*
PAR CT1 COUR TRANS RAC 60,00 € 6,00 € 37,00 €
M 550,00 € 72,00 € 444,00 €
PAR PF1 COUR RAC 582,00 € 72,00 € 444,00 €
MODERE 357,00 €
PAR PFC COUR TAR LIBRE
DENTAIRE NPC
DT 47,46
* Sous réserve du remboursement sécurité sociale estimé par votre prestataire de santé, et dans le cadre du
parcours de soins pour les honoraires chirurgicaux.
Nous vous rappelons que votre contrat prévoit pour les prothèses
dentaires un remboursement limité à 1773 EUR par an/bénéficiaire.
-Poste Fauteuil Roulant : Cette estimation implique que la facturation soit identique au devis initial et que la
caisse d’assurance maladie prenne en charge le montant indiqué dans la colonne « SS estimé », les options
ne sont pas remboursables par votre contrat.
-Poste Appareillage : Les actes hors nomenclature sécurité sociale ne sont pas pris en charge par votre
contrat.
-Poste Hospitalisation : Les frais administratifs, le forfait confort ambulatoire, les frais accompagnant, les frais
de téléphone et de télévision, les actes non remboursés par la sécurité sociale ne sont pas pris en charge
par votre contrat.
Pour les honoraires chirurgicaux liés à l’hospitalisation :
Seuls les honoraires déclarés à la sécurité sociale et figurant soit sur une facture hospitalière (bordereau
AMC), soit sur une feuille de soins préalablement transmise à la sécurité sociale peuvent être pris en compte
pour le remboursement.
Vous fournirez le bordereau AMC acquitté.
Aon France
Siège social | 31-35 rue de la Fédération | 75717 Paris Cedex 15 | t +33(0)1 47 83 10 10 | f +33(0)1 47 83 11 11 | [Link]
N° ORIAS 07 001 560 | SAS au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Paris | N° de TVA intracommunautaire : FR 22 414 572 248
GARANTIE FInancière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles l512-7 et l512-6 du code des assurances
IL 775
Risques. Réassurance. Ressources Humaines. Empower Results®
28 allée de Bellevue - CS 70000 - 16918 Angoulême Cedex 9
Fax : 33 (0)5 45 38 30 82
N° Siret : 414 572 248 00162
-Poste Optique : Le deuxième équipement optique (solaire, paire à 1€….) non remboursé par la sécurité
sociale n’est pas garanti par votre contrat, ainsi que le reste à charge après tiers payant.
-Poste Orthodontie Adulte : Le règlement s’effectue sur présentation de la facture détaillée acquittée
précisant la date de début et de fin de traitement et à terme échu.
-Poste Dentaire : Les actes hors nomenclature non remboursés par la sécurité sociale ne sont pas pris en
charge par votre contrat, ainsi que le reste à charge après tiers payant. Les soins dentaires pris en charge
par la sécurité sociale seront remboursés à réception de la télétransmission sécurité sociale dans la limite de
votre contrat.
La proposition 100% SANTE Classe A (sous réserve du respect des Prix Limite de Vente) est prise en
charge en totalité par la Sécurité Sociale et AON, et ne requiert pas d’estimation chiffrée.
Lors de la présentation de votre dossier et pour en faciliter le règlement, nous vous demandons de bien
vouloir nous adresser la présente lettre ou une photocopie accompagnée de la facture détaillée acquittée.
Nous établirons notre règlement complémentaire à réception du décompte sécurité sociale, ou de la
télétransmission du remboursement par votre caisse.
Pour toute modification de coût ou de cotation estimée par votre praticien nous vous remercions de bien
vouloir nous soumettre un nouveau devis.
Si vous bénéficiez d’un autre organisme, nous vous remercions de nous communiquer le montant de sa
prise en charge, en effet notre participation pourrait s’en trouver modifiée.
Nous vous prions d’agréer, Madame, l’expression de nos salutations distinguées.
Service Frais de santé
Tél. : 0 173 102 025 code 020
Fax : 0545386920
[Link]
Aon France
Siège social | 31-35 rue de la Fédération | 75717 Paris Cedex 15 | t +33(0)1 47 83 10 10 | f +33(0)1 47 83 11 11 | [Link]
N° ORIAS 07 001 560 | SAS au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Paris | N° de TVA intracommunautaire : FR 22 414 572 248
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