ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DU SIEGE

I. DEFINITION
II. FREQUENCE
III. CLASSIFICATION
A. Modalités de présentation
1. Siege complet
2. Siege décomplété « modes des fesses » +++
3. Siege décomplété « mode des genoux »
4. Siege décomplété « mode des pieds »
B. Variétés de positon (4)

IV. ETIOLOGIES
1. Causes maternelles
2. Causes fœtales
3. Causes ovulaires
4. Causes pelviennes

V. ETUDE CLINIQUE
A. Pendant la grossesse
1. Interrogatoire
2. Inspection
3. Palpation
4. Auscultation
5. Toucher Vaginal
6. Echographie

B. Pendant le travail
1. Avant la rupture des membranes
2. Après la rupture des membranes
3. Diagnostic différentiel

VI. MECANISMES DE L’ACCOUCHEMENT

1. Phénomènes mécaniques
2. Phénomènes physiologiques
3. Phénomènes plastiques

VII. PRONOSTIC
1. Maternel
2. Fœtal
3. Eléments de pronostic

VIII. ANOMALIES DE L’ACCOUCHEMENT

IX. CONDUITE A TENIR

A. EN FIN DE GROSSESSE
1. Version par manœuvre externe VME
2. Césarienne prophylactique
3. Accouchement par voie basse
B. AU COURS DU TRAVAIL
1. Césarienne au cours du travail
2. Voie basse acceptée
 1

I. DEFINITION
- C’est une présentation longitudinale ou l’extrémité pelvienne du fœtus se présente la première dans l’axe du détroit
supérieur alors que l’extrémité céphalique se trouve au niveau du fond utérin.
- Elle nécessite une prise en charge manœuvrière quasi systématique qui exprime bien son caractère potentiellement
dystocique
- Mais elle peut être eutocique ne nécessitant aucune intervention au cours du dégagement car ses principaux
diamètres sont compatibles avec ceux de la filière du pelvis génital.
NB = A lire  Mise au point des données actuelles de la littérature – EMC – page 1

II. FREQUENCE
- 3 à 4 % / - Présentation la plus fréquente après celle du sommet. / - 40 % des sièges sont des prématurés

III. CLASSIFICATION
A. Modalités de présentation

1. Siege complet 2. Siege décomplété « mode des fesses »

(Moins d’1/3) (Environ 2/3 +++)
- Les jambes sont très fléchies sur les cuisses, elles- - Le siège décomplété mode des fesses (frank breech des
mêmes modérément fléchies sur le bassin. Anglo- Saxons)
- Le fœtus semble assis « en tailleur » et les - Les jambes sont totalement en extension devant le tronc, les
membres inférieurs repliés augmentent les dimensions cuisses hyper fléchies sur le bassin, ce qui amène les pieds à
de la présentation hauteur de la tête fœtale
« Sacro Iliaque Gauche Antérieure SIGA » « Sacro Iliaque Droit Postérieure SIDP »

*crédit photo : EMC *crédit photo : EMC

*Deux autres modalités sont très rares et le plus souvent l’apanage des grands prématurés :
3. Siège décomplété « mode des genoux », membres inférieurs « demi-fléchis sous le siège »
4. Siège décomplété « mode des pieds », le fœtus étant debout dans l’excavation pelvienne.

B. Variétés de présentation
- Le sacrum est pris comme repère.
- Par ordre de fréquence :
1. SIGA +++
2. SIDP ++
3. SIGP +
4. SIDA
 2

IV. ETIOLOGIES
- Habituellement (dans 96-97 % des cas), il y a mutation spontanée du fœtus en siège au 7e mois selon la loi
d’adaptation de Pajot (adaptation du contenu au contenant) et à la suite de la modification de forme de l’utérus liée à
la formation du segment inférieur.
- Dans la présentation du siège, la loi d’accommodation de Pajot est prise en défaut, c’est donc un trouble de
l’accommodation.

1. Causes maternelles 2. Causes fœtales 3. Causes ovulaires 4. Causes pelviennes

Congénitales Acquises ① Prématurité : ① Hydramnios ou ① Tumeur pelvienne
① Hypoplasie ① Multiparité - 40 % des sièges oligoamnios ② Bassin rétréci
utérine = ② Fibrome du fond - 20 % des prématurés ② Anomalies du
cylindrique utérin ② Malformations : cordon
② Malformation ③ Primipare âgée - Anencéphalie ③ Placenta bas inséré
utérine : - Hydrocéphalie ④ Grossesse
- Cloisonné - spinabifida gémellaire et multiples
- Unicorne ③ Hyper extension de
- Didelphe la tête fœtale (obstacle
à la version)

V. ETUDE CLINIQUE
A. Pendant la grossesse
* Le diagnostic de la présentation doit être posé au 8eme mois pour discuter les modalités de l’accouchement

Interrogatoire - Antécédents d’accouchement du siège

- Notion de fibrome préexistant
- Genre voire une douleur sous costale (compression locale exercée par la tête)

Inspection - Utérus a grand axe longitudinal

Palpation * Geste essentiel au diagnostic qui doit être fait avec attention
➢ Siege complet : au-dessus du DS, avec les caractéristiques habituelles du siège = masse
volumineuse / irrégulière / ferme dans être dure / non ballottante / non surmonté d’un
sillon
➢ Siege décomplété : moins volumineux / moins accessible / plus rond / plus régulier /
avec au fond de l’utérus = pole dur / régulier / arrondi / qui ballotte d’une à l’autre (c’est
le pole céphalique séparé sur dos par le sillon du cou)
L’étude des plans latéraux permet de mettre en évidence d’un côté un plan convexe et
régulier qui est le dos
Auscultation - Le foyer maximum des BCF est haut situé dans la région péri ombilicale, voire sus-ombilicale.
Toucher Vaginal - Il permet d’apprécier, outre le col, le degré d’ampliation du segment inférieur, mais est
décevant quant à d’éventuelles précisions sur la présentation.
- Le siège décomplété mode des fesses peut s’engager en fin de grossesse et donner le change
avec un sommet.

Echographie - Confirme le Dg en salle d’accouchement

 3

B. Pendant le travail
1. Avant la rupture des membranes
En étant prudent dans l’intervalle des contractions utérines on peut percevoir :
- Présentation irrégulière comportant des membres (siège complet)
- Présentation molle sans suture ni fontanelle présentant un relief osseux a l’une de ses extrémités : pyramide sacrale.

2. Après la rupture des membranes (diagnostic facile)

- 02 masses lisses et molles  fesses séparées par un sillon longitudinal = sillon inter fessier centré par l’anus.
- L’une des extrémités du sillon est occupée d’une saillie pyramidale en chapelet : le sacrum
- A l’autre extrémité du sillon, on perçoit les OGE et les pieds en cas de siège complet et dans le siège décomplété, les
masses sont plus nettes ayant plus ou moins pénétré le pelvis

3. Diagnostic différentiel
① Sommet déformé par une volumineuse BSS
② Anencéphalie
③ Face fortement tuméfiée : bouche / anus / joues / fesses
④ Présentation transverse avec pieds tombent dans le vagin

VI. MECANISMES DE L’ACCOUCHEMENT

1. Phénomènes mécaniques :
03 accouchements se succèdent : siège, épaules puis tète dernière, chacun a son mécanisme, ses propriétés :

Accouchement du Engagement ① Le diamètre bi trochantérien (9,5cm) s’oriente suivant un diamètre

siège oblique du bassin
② Pas d’amoindrissement car Il est suffisamment petit
③ Facile et précoce dans les sièges décomplétés mode fesses, mais plus
laborieux dans les sièges complets
④ Synclite au niveau du détroit supérieur

Descente et rotation ① Elle se fait en 1/8 du cercle

② La rotation amène le diamètre bi trochantérien dans le diamètre antéro
postérieur du DI
③ S’il s’agit d’un SIA, la rotation se fait en arrière
④ S’il s’agit d’un SIP, la rotation se fait en avant
⑤ Amène sur le périnée le siège en position transverse SIGT ou SIDT
 4

Dégagement ① La hanche :
• Antérieure se dégage la première et se fixe sous la symphyse.
• Postérieure se dégage ensuite en balayant la concavité
sacrococcygienne et toute la longueur du périnée postérieur
distendu (sur environ 10 cm) jusqu’à la fourchette vulvaire.
Le mouvement :
② Dans le siège complet, il est plus facile, les membres inférieurs
se dégageant avec le siège grâce à l’incurvation latérale du
tronc
③ Dans le siège décomplété, il est plus difficile, car les membres
inférieurs sont repliés en attelle, le siège se dégageant avec les
membres inférieurs en pointant vers le haut « comme un
monolithe ».

Accouchement des Engagement L’orientation du diamètre biacromial se fait dans un diamètre

épaules oblique du détroit supérieur :
• Soit dans le même que le bi trochantérien (dans les présentations
antérieures avec mouvement de restitution des hanches en arrière)
• Soit dans l’oblique opposé (dans les présentations postérieures, le
fœtus continuant son mouvement de restitution amenant le dos en
avant)

Descente et rotation ① Simultanées et successives

② Classiquement, la rotation amène le diamètre biacromial dans
le diamètre longitudinal du détroit inférieur ; mais souvent, les épaules
peuvent rester dans le diamètre transverse, sans dystocie évidente

Dégagement ① En transverse (en général) : le dos est orienté en avant et comme par
une sorte d’asynclitisme, les bras tombent l’un après l’autre en dehors de la
vulve
② En longitudinal (quelques fois) : le bras antérieur se calent sous la
symphyse et le bras postérieur parcourent le périnée postérieur jusqu’à la
vulve
 5

Accouchement de la Engagement ① L’orientation de la tête s’effectue dans le diamètre oblique opposé à

tête dernière celui des épaules, occiput en avant
② L’engagement se fait en flexion, d’ailleurs en même temps que la
descente et le dégagement des épaules.

Descente et rotation ① La rotation de l’occiput en avant (OP) est indispensable pour

franchir le détroit inférieur.

Dégagement ① Le sous-occiput se fixe sous la symphyse et la tête se fléchit

progressivement.
② La face, le front, le crâne se dégagent successivement de la
commissure postérieure.

2. Phénomènes physiologiques :

La dynamique  A bonne dilatation, bon siège !!!

- Il existe un rapport entre la durée de la période de dilatation et le pronostic de l’accouchement
• Durée de dilatation  9h pour la primipare // 6h pour la multipare
• Durée d’expulsion  35 min pour la primipare // 15 min pour la multipare
NB = Cependant le travail est beaucoup plus long en cas de siège complet qu’en cas de siège
décomplété
Particularités ① La disposition du corps et du fœtus et de ses annexes (particuliers au niveau de la circulation
physiologiques foeto placentaire)
② Selon LACOMME, dès que l’ombilic est engagé dans le vagin ou à la vulve, le cordon est
comprimé et les communications foeto placentaires peuvent être interrompues, d’où la nécessité
de l’ERCF pendant toute la durée de l’accouchement car c’est l’unique moyen de surveillance de
l’état fœtal
③ RPM : deux fois plus fréquente que dans le sommet surtout dans le siège complet
④ Procidence du cordon : plus fréquente dans le siège complet chez la multipare, mais est de
meilleur pronostic que dans la présentation céphalique.
⑤ Dystocie dynamique :
- Anomalie de dilatation du col marquant un temps d’arrêt prolongé vers 6cm
- Anomalie de la contraction utérine surtout sou frome d’hypertonie parfois localisée
- Les résultats  relèvement des bras + rétention de la tête dernière
 6

Anomalie mécanique ① Retard de l’engagement du siège

pendant l’expulsion ② Descente laborieuse
③ Rotation du dos en arrière avec risque d’accrochage du menton au-dessus du pubis
④ Relèvement d’un ou des deux bras et enfin rotation de la tête en arrière
⑤ L’expulsion doit être réalisée dans les meilleures conditions :
1. PDE rompue
2. Dilatation complète
3. Siège franchement engagé

3. Phénomènes plastiques :

Au cours de la grossesse Au cours de l’accouchement

① Aplatissement de la voute crânienne avec l’aspect de ① Hématome des lèvres chez la fille
dolichocéphalie transitoire ② Nécrose du scrotum chez le garçon
② Atrophie osseuse, musculaire ou ligamentaire ③ BSS : sur les flancs, fesses, et OGE
nécessitant parfois des traitements ④ Atrophie testiculaire
③ Atrophie de l’angle maxillaire inférieur qui s’accompagne ⑤ Infiltration hématique du cordon et des testicules
d’un torticolis congénital ou d’une paralysie faciale homo
latérale
④ Atrophie du rebord cotyloïdien dysplasie luxation
congénitale de la hanche
⑤ SD d’atrophie rétractile musculo ligamentaire : pied bot
– varus – équin

VII. PRONOSTIC

1. MATERNEL Morbidité ① Lésions des parties molles : déchirures fœtales, cervicales, vaginales,
secondaires à l’extraction rapide
② Complications infectieuses favorisées par les RPM, les interventions, les lésions
périnéales surtout les endométrites

Mortalité ① Quasi nulle dans les accouchements naturels et sans rapport avec la
présentation
2. FŒTAL Mortalité ① Mort fœtale in utero : sans cause évidente, 10 X plus fréquente que dans la
présentation du sommet
② Malformation et anomalies congénitales : 02 X plus fréquente dans le siège et
qui entraine des morts néonatales
③ Mortalité obstétricale : directement liée au déroulement et la conduite de
‘l’accouchement

Morbidité Relativement importante, due surtout aux manœuvres obstétricales lors de

l’extraction artificielle
➢ Accidents immédiats :
① Souffrance cérébrale : détresse respiratoire, acidose, état de mal convulsif,
hypotonie, hypo réactivité
② Hémorragie cérébro méningées
③ Lésions nerveuses périphériques : atteinte du plexus brachial avec paralysie du
membre supérieur +/- Syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte associée
du ganglion sympathique cervical supérieur
7

④ Lésions musculaires : hématome du sterno cléido mastoïdien, contusion,

écrasement
⑤ Fractures variées : clavicule, humérus, fémur, décollement épiphysaire lors de
la grande extraction du siège
⑥ Lésions viscérales
➢ Comportement du nouveau-né
La présentation du siège est indiscutablement un facteur de risque « le nombre d
nouveau-né qu’il faut réanimer et même dans les conditions favorables sont
incomparablement plus augmentés » LACOMME
➢ Devenir des enfants nés par siège
Certains auteurs les considèrent comme des enfants à risque et nécessitant une
attention particulière au cours des 1ere années avec dépistage systématique des
troubles sensoriels qui expliquent les difficultés scolaires et les anomalies de
comportement.

3. ELEMENTS DE Pour la Mère ① Age de la mère < 18 ans et surtout  35 ans

PRONOSTIC ② Primiparité = facteur péjoratif
③ Multiparité : à peine moins bon que celui du sommet
④ La petite taille
⑤ Obésité
⑥ Bassin rétréci
⑦ Distance ano vulvaire < 03cm
➢ D’autres éléments de tout état pathologique associé constituent de
fait un facteur de risque défavorable voire une indication de
césarienne :
① Stérilité
② ANTCD d’accouchement dystocique
③ Déchirure grave du périnée
④ Grossesse pathologique
⑤ Obstacle preavia
⑥ Malformation utérine et hypoplasie

Pour le fœtus ① Mode de présentation : le siège décomplété est de meilleur pronostic car le
siège complet retarde l’appui de la présentation sur le col et favorise les RPM
② Anomalie de dilatation
③ Procidence du cordon et/ou d’un membre (x pare)
④ Poids : l’idéal se situe entre 2500 – 3500 gr, intérêt du palper A + HU +
biométrie
⑤ Attitude de la tête dernière :
- La déflexion de la tête est équivalent de l’accouchement du front, de très
mauvais pronostic, et impose la césarienne après confirmation de son caractère
permanent
- Il faut la dépister en fin de grossesse ou en début du travail par une radio du
contenu utérin
⑥ RPM : facteur défavorable (10H si pas d’entrée franche en CU  césarienne)

Par rapport à ① Le calme associé à une maitrise parfaite de toutes les manœuvres obstétricales
l’accouchement lorsqu’elles sont indiquées
8

VIII. ANOMALIES DE L’ACCOUCHEMENT

① Anomalies dans l’accouchement du siège

Elles posent peu de problèmes car il est possible de faire une césarienne lors de leur survenue. Ce sont :
• L’absence d’engagement du siège, surtout dans les sièges complets.
• L’arrêt de progression dans l’excavation pelvienne.

② Relèvement des bras du fœtus :

- C’est un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement spontané.
- On retiendra l’importance du maintien d’un bloc homogène tête-thorax-membres.
- Le relèvement des bras est peu fréquent dans l’accouchement spontané :
• Souvent iatrogène : efforts expulsifs trop précoces / expression abdominale
intempestive / traction sur le fœtus / précipitation dans les manœuvres
d’extraction.
• MAIS il est quelquefois lié à une disproportion foetopelvienne méconnue.
La tête fœtale encadrée des deux membres supérieurs ne peut poursuivre sa
descente  Il faut abaisser un bras puis l’autre pour pouvoir terminer
l’accouchement.

③ Rotation du dos en arrière :

- Il s’agit également d’un phénomène mécanique incompatible avec un accouchement
spontané.

④ Rétention de la tête dernière au-dessus du détroit supérieur

Elle peut être due :
• A une disproportion foetopelvienne par excès de volume de la tête ou rétrécissement pelvien méconnu
• A une déflexion de la tête liée à une rotation du dos en arrière, la tête se défléchie et le menton s’accroche au
bord supérieur de la symphyse, l’accouchement de la tête dernière est alors impossible.

⑤ Rétention de la tête dernière dans l’excavation :

- La tête fœtale reste bloquée dans l’excavation pelvienne, peut être due :
• Rétrécissement du détroit moyen
• Dystocie des parties molles avec accouchement trop rapide ou releveurs trop
toniques
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IX. CONDUITE A TENIR

A. EN FIN DE GROSSESSE
- Lorsque le diagnostic est posé, il faut faire des examens pour évaluer les facteurs de risques :
① Radio du contenu utérin (déflexion primaire de la tête)
② Radio pelvimétrie (anomalie du bassin)
③ Echographie (biométrie fœtale, localisation placentaire, malformation)
 De la 3 attitudes se présentent :

1. Version par manœuvre externe VME :

- Abandonnée par certains obstétriciens qui lui reprochent des risques
- Réalisée si l’on respecte certains impératifs
- Réalisée au début de la 37eme SA
- Sous antispasmodiques et tocolytiques
- Sous monitorage fœtal = ERCF avant et après la version
Contre-indications ① Placenta antérieur ou bas inséré (obstacle preavia)
absolues ② Circulaire du cordon
③ GG
④ Déflexion de la tète
⑤ ERCF pathologique
⑥ Bassin chirurgical
⑦ SFA
Contre-indications ① Utérus cicatriciel avec bassin normal
relatives ② Utérus malformé (cloisonné ou double)
③ Primi âgée
④ HTA
⑤ MAP

Indications ① Présentation du siège avec fœtus unique

② Présentation du siège pour le J2 après accouchement du J1
③ Présentation transverse

Technique ① Patiente en léger Trendelenburg, vessie vide, estomac vide ou presque et à qui on demande
de respirer profondément et lentement pour mobiliser le diaphragme
② Nécessite deux opérateurs : l’un pousse sur la tête, l’autre dégage le siège et l’amène dans
la fosse iliaque.
Il faut connaître le coté du dos afin de faire tourner le fœtus «la tête première»
③ Il ne faut pas forcer ni faire mal : une pression douce et continue sur la tête et le siège font
parfois tourner le fœtus.
La version doit être facile ou ne pas être.
④ Aucune contention n’est ensuite pas nécessaire.
⑤ Injection de gammaglobulines anti-D devra être faite chez les patientes rhésus négatif.

Résultats - Diminution du nombre d’accouchements par siège de 10 à 40%

- Accidents (rares) :
① MIU immédiate
② HRP
③ RPM
④ RU
⑤ Accidents funiculaires
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2. Césarienne prophylactique :
- Programmée vers la fin de la 39ème SA ou dans le courant de la 40ème (jamais après)
- Réalisée sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie).
- Solution de sécurité pour le fœtus, à la condition que l’opérateur sache se méfier des incisions «esthétiques» trop
courtes qui seraient aussi peu favorables que la voie basse

Indications Maternelles ① Anomalies du bassin

② Primigeste âgée  35 ans
③ Obésité  90 Kg
④ UC
⑤ Malformations utérines
⑥ Lésions périnéales
⑦ Infertilité (grossesse précieuse)
⑧ Pathologie de la grossesse (HTA, diabète, cardiopathie…)

Ovulaire ① Obstacle preavia

② Hydramnios (risque de procidence du cordon)
③ RPM  12 H (24H pour certains)

Fœtales ① Hypotrophie
② SF chronique
③ Déflexion primitive de la tête
④ Prématurité / poids < 1500gr
⑤ Macrosomie / poids  3800gr
⑥ BIP  100 mm
⑦ DDT
⑧ GG avec J1 siège
⑨ Siege complet

3. Accouchement par voie basse = épreuve du travail :

① Nécessite la présence d’un obstétricien compétent et d’un anesthésiste réanimateur
② Attendre le déclenchement spontané
③ Surveillance stricte
④ Préserver la PDE jusqu’à dilatation complète.
⑤ Eviter toute médication tant que le travail n’a pas pris une allure franchement favorable
⑥ L’évolution de la dilatation doit être régulière
⑦ La CU doit être efficace et plus encore en fin de dilatation (préparer une perfusion d’ocytocine a 08 cm)
⑧ Ne permettre les efforts expulsifs qu’a dilatation complète
⑨ Préparer le périnée par infiltration

B. AU COURS DU TRAVAIL
1. Césarienne au cours du travail :
- Doit être décidée en cours de travail si le stade de la dilatation le permet avec contre-indication à la voie basse.
- Dystocie dynamique en l’absence d’une correction rapide
- Souffrance fœtale
- Procidence du cordon
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2. Voie basse acceptée :

- Malgré une attitude tournée vers la césarienne systématique, tout obstétricien est occasionnellement confronté à un
accouchement par voie basse en siège qu’il n’est plus temps de césariser.
- En outre, une dilatation rapide et brillante est assurément dans la présentation du siège un élément de bon pronostic.
 Précautions à suivre :
① Perfusion d’ocytociques à 08 cm de dilatation (assurant de bonnes contractions)
② Effort expulsifs seulement au moment des CU (risque de désolidarisation des différentes parties fœtales)
③ Épisiotomie systématique supprimant l’obstacle vulvaire au dégagement de la tête
④ Respect de la poche des eaux, si elle est intacte, jusqu’à dilatation complète
⑤ Présence en salle de travail, outre d’un accoucheur compétent, d’un anesthésiste, un pédiatre et de toute personne
capable de réanimer correctement un nouveau-né.
⑥ Disposer de petits champs stériles pour le cas échéant saisir les pieds de l’enfant.
⑦ Forceps à portée de main.

a. Phase de dilatation
- Epreuve dynamique = La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du rythme cardiaque fœtal.
- En cas de stagnation et sous réserve d’un rythme cardiaque fœtal parfait, il faut éliminer une cause de dystocie
mécanique puis corriger l’hypocinésie par la pose d’une perfusion d’ocytociques délivrés à la seringue électrique.
- Un résultat positif rapide (dans un délai de 2 H, doit s’en suivre sinon la césarienne s’impose.

b. Phase d’expulsion selon Vermelin

- L’absence de manœuvre, dite manœuvre de Vermelin, ne devrait de notre point de vue n’être réalisée que par des
obstétriciens rompus à la totalité des manœuvres sur siège et qui peuvent à tout moment agir pour faire la cure d’une
dystocie du siège.
 Conduite :
① Avant le dégagement, une perfusion d’ocytociques est mise en place (Si elle n’est pas déjà en place) afin d’assurer
un bon moteur utérin pour l’expulsion
② Rupture des membranes a dilatation complète
③ Patiente installée su étriers avec une vessie vide
④ Préserver les forces de la parturiente et de ne la faire pousser au moment des contractions utérines que lorsque les
fesses du fœtus sont sur le périnée.
⑤ Délai de 30 minutes semble raisonnable pour que le siège aborde le périnée.
⑥ Lorsque le siège distend le périnée, une épisiotomie est pratiquée
⑦ Si la patiente n’a pas de péridurale, il est conseillé d’effectuer une anesthésie locale avant de réaliser l’épisiotomie
pour que la patiente n’ait pas de douleurs qui empêcheraient les efforts expulsifs
⑧ Réaliser une anse au cordon lorsque l’ombilic apparait au moment où le siège dégagé remonte au zénith
⑨ Le fœtus tombe sous l’effet de son poids et il faut disposer d’un plan dur pour lui permettre de prendre appui.
⑩ La tête sort d’elle-même en flexion sous l’influence des contractions utérines et des efforts expulsifs maternels

c. Phase d’expulsion avec un Bracht :

 Anodine et devrait être systématique car elle permet de
prévenir l’asphyxie fœtal :
① Lorsque les omoplates apparaissent à la vulve, on saisit
les cuisses du foetus.
② On relève alors lentement et sans brutalité le tronc vers
le haut en exerçant une traction modérée.
③ Enfin, on rabat le dos de l'enfant sur le ventre de la
mère.
④ Le plus souvent, la tête fœtale sort spontanément.
12

d. Les manœuvres pour anomalies d’expulsion :

1/ Grande extraction PREMIER TEMPS

- Les difficultés varient avec le mode de présentation (complet ou décomplété)
- Une main est introduite dans le vagin, les doigts étendus et réunis en cône+++
➢ Siège complet
① La main introduite dans les voies génitales saisit idéalement le pied antérieur ou à défaut les
deux pieds entre l’index et le médius croisés sur le dos du pied
NB = Le pied est reconnu à la brièveté des orteils et à la saillie à angle droit du talon.
② Par traction douce, on amène le pied à la vulve, puis la jambe, puis le genou.
③ Si le pied postérieur a été saisi et abaissé, la fesse antérieure vient buter contre la symphyse
pubienne.

➢ Siège décomplété
Manœuvre de Mantel-Pinard :
① Elle permet d’abaisser le pied en fléchissant le genou du siège décomplété
② Introduire la main droite dans le vagin, en refoulant le siège
③ Repérer le creux poplité du membre inférieur antérieur
④ Appuyer avec le doigt dans le creux poplité pour entraîner la flexion de la jambe sur la cuisse,
ce qui permet de saisir le pied
NB = Ce type de manœuvre est quasi impossible chez une primipare à utérus cylindrique

Ventouse sur siège (cf. EMC) :

① La manœuvre de Mantel-Pinard est difficile et dangereux pour le foetus, surtout si le massif
trochantérien est engagé, la ventouse obstétricale peut être utilisée pour réaliser le premier
temps de la grande extraction
② Elle est employée sans anesthésie pour bénéficier des efforts expulsifs maternels qui
maintiennent le foetus bien tassé dans la cavité utérine.
③ La cupule de la ventouse est appliquée sur la fesse antérieure du foetus en évitant la zone
anopérinéale.
③ La traction se fait dans l’axe ombilicococcygien jusqu’à ce que la hanche fœtale antérieure
soit fixée sous la symphyse pubienne
13

④ Ensuite, la direction de la traction est relevée progressivement en suivant avec un certain

retard l’axe donné par le corps fœtal, cela dans le but de faire coïncider le plus possible avec
l’axe d’engagement acromiocéphalique.
⑤ L’extraction du tronc ne demande qu’un effort minime, la direction de la traction se
rapproche de la verticale
DEUXIEME TEMPS
① Le genou étant à la vulve, saisir la cuisse, orienter le diamètre bi trochantérien dans un
diamètre oblique du bassin en imprimant au membre inférieur un mouvement de rotation.
② Puis tirer très en bas (axe ombilicococcygien) ; le fœtus tourne le dos en avant, accompagner
ce mouvement sans le contrarier.
③ Au moment du dégagement, orienter le bi trochantérien dans le diamètre antéropostérieur
du détroit inférieur.
④ Le périnée est distendu, c’est le moment de pratiquer une épisiotomie (si elle est nécessaire).
⑤ Tirer vers le bas pour dégager la hanche antérieure ↓, puis horizontalement et enfin vers le
haut pour dégager la hanche postérieure ↑, le membre postérieur se dégage alors.

2/ Petite extraction =  Comporte deux temps : le dégagement des bras et l’extraction de la tête dernière.
Se confond avec le
TROISIEME TEMPS de Dégagement des bras
la grande extraction - Il faut différencier le relèvement des membres supérieur et les difficultés d’extraction des
membres supérieurs dans l’excavation pelvienne (traitées par les manœuvres de Lovset ou de
Suzor), alors que dans le relèvement des bras, les techniques sont difficiles et l’abaissement du
bras postérieur (Demelin) paraît plus facile que l’abaissement du bras antérieur (Lantuejoul).

① La traction se fait sur le bassin du foetus entouré d’un champ stérile chaud, les deux pouces
sur le sacrum, les index et les médius sur les ailes iliaques.
② Orienter le biacromial dans un diamètre oblique du détroit supérieur.
③ La traction vers le bas ↓ permet d’engager et de descendre les épaules.
④ Quand l’ombilic apparaît, faire une anse au cordon.
⑤ Le dégagement des épaules dans la petite extraction se fait dans le diamètre
antéropostérieur du détroit inférieur.
⑥ La rotation a été faite pendant la descente.
⑦ On tire en bas pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse.
⑧ Bras antérieur = technique Lantuejoul : placer le pouce sous l’aisselle, l’index et le médius le
long du bras, parallèles à celui-ci. Le bras est ensuite abaissé en lui faisant garder le contact avec
la face antérieure du thorax du foetus : « on fait se moucher le foetus ».
NB = La faute serait de saisir l’humérus perpendiculairement à son axe, au risque de le fracturer
⑨ Le foetus est ensuite saisi par les pieds et relevé vers le haut ↑
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⑩ On introduit une main dans le vagin et, comme précédemment, le pouce placé dans l’aisselle,
les deuxième et troisième doigts le long du bras postérieur, parallèles à lui, on abaisse
progressivement le bras en le portant vers la face antérieure du foetus

❖ Variantes pour extraire les bras :

Manœuvre de Demelin :
① Abaissement en premier du bras postérieur.
② La main homologue au bras du foetus que l’on veut abaisser (main droite pour le bras droit et
main gauche pour le bras gauche) est introduite dans la concavité sacrée.
③ L’index et le médius sont placés en attelle le long de l’humérus pour éviter sa fracture
tandis que le pouce prend appui au niveau du creux axillaire.
④ Le bras est abaissé toujours vers l’avant du foetus, en décrivant un arc de cercle, dans le sens
de la flexion.
⑤ Après cette manœuvre, si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, une rotation de
180° du corps de l’enfant transforme le bras antérieur en bras postérieur qui est abaissé de la
même façon.
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Manœuvre de Lovset :
① Traction du foetus vers le bas + une première rotation du dos vers l’avant pour amener
l’épaule antérieure sous la symphyse, puis une rotation de 180° amène l’épaule postérieure en
antérieur qui se dégage et l’autre épaule (exépaule antérieure) descend alors sous le
promontoire.
② Une seconde rotation de 180° en sens inverse ramène l’exépaule antérieure à nouveau en
antérieur sous la symphyse et elle se dégage.
③ Au total, on fait une double conversion (par deux fois un mouvement de 180°)
④ Il n’y a donc pas d’introduction de la main dans les voies génitales.

Manœuvre de Suzor :
① On fait exécuter au tronc un mouvement de rotation sur son axe amenant le bras relevé en
situation opposée.
② Premier temps, amener l’épaule antérieure sous la symphyse et dégager le bras antérieur.
③ Deuxième temps, faire effectuer au foetus une rotation de 180° pour transformer l’épaule
postérieure en épaule antérieure.
④ Au total, on fait une seule conversion.
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Extraction de la tête dernière

 Il faut distingue deux situations :
➢ La rétention au-dessus du détroit supérieur est de traitement difficile, elle est
souvent due à une erreur diagnostique (disproportion foetopelvienne,
hydrocéphalie), Les manœuvres sont alors dangereuses (Champetier De Ribes) et le
forceps est contre-indiqué.
➢ La rétention de la tête dernière dans l’excavation pelvienne est beaucoup plus
simple à traiter :

Manœuvre de Mauriceau :
① Ne se conçoit que sur une tête dite engagée.
② L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit deux doigts dans la bouche
jusqu’à la base de la langue.
③ Par un mouvement de flexion des doigts, on fléchit le pôle céphalique fœtal en amenant,
sans violence, le menton sur l’appendice xiphoïde (les doigts intrabuccaux n’ont donc pas de rôle
dans la traction, uniquement dans la flexion de la tête permettant par-là un amoindrissement
des diamètres céphaliques et une solidarisation céphalothoracique)
④ L’autre main exerce une traction synchrone sur les épaules fœtales en plaçant de part et
d’autre du cou, sur les acromions, l’index et le majeur à la manière de bretelles.
⑤ Cette traction effectuée sur les épaules se doit d’être orientée très en bas ↓, dans l’axe
ombilicococcygien.
⑥ Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse maternelle, le foetus est progressivement relevé,
et le dégagement laisse apparaître successivement la bouche, le nez, les yeux et enfin le front du
nouveau-né

Manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit :
Même procédure que la manœuvre de Mauriceau avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du
pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal.

Manœuvre de Wiegand-Martin :
• Première technique
① L’enfant est à cheval sur l’avant-bras
② On introduit deux doigts dans la bouche et on attire la tête en bas et en arrière.
③ L’autre main exerce, au-dessus du pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal.
• Deuxième technique (Brindeau)
① Il faut deux opérateurs :
② Le premier relève les pieds d’une main et exerce de l’autre une traction sur la bouche
③ L’aide exprime la tête fœtale à travers la paroi abdominale.
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Forceps sur tête dernière :

① Il faut deux opérateurs
② L’aide relève les pieds de l’enfant pour dégager la vulve maternelle,
③ L’opérateur met en place le forceps (utiliser un forceps de Pajot, un petit forceps de Levret,
un forceps de Piper).

Manœuvre de Champetier de Ribes++++ :

① La main est introduite dans la cavité utérine
② Deux doigts sont placés dans la bouche du foetus, ils fléchissent la tête qui est ensuite
orientée selon un diamètre oblique, engagée puis tournée en OP et extraite.

Manœuvre de Van Hoorn ou de Prague :

① C’est le dégagement « ventre contre ventre » dans le cas malheureux où l’occiput tourne en
arrière.
② Il faut réaliser une pression abdominale sus-pubienne.