Tuberculose pulmonaire
Dr Debiche Soumaya, AHU , Service de
Pneumologie, Hôpital FSI
Vignette clinique
• Patient âgé de 37 ans, serveur dans un café, tabagique à 10 paquets
années, diabétique type 2, père d’une fille de 3 ans. L’interrogatoire
retrouve la notion de frère hospitalisé, il y a un an, dans un service
de pneumologie, à l’hôpital de Abderrahmen Mami de l’Ariana. Il
n’a pas eu d’information sur sa pathologie. Mais il sait que son frère
a pris un traitement pendant une longue période (6 ou 7 mois).
• Il consulte pour une toux sèche trainante remontant à 2 mois. Il
rapporte une anorexie, une asthénie et un amaigrissement (5 Kg)
associés à une fièvre non chiffrée et des sueurs nocturnes.
• L’examen Physique trouve : T°=38° C Poids=66 kg
• Examen pleuro-pulmonaire est normal
Cas clinique n°1 :
Quels sont les facteurs de risque de la TPC chez ce
patient? Et y- t- il d’autres facteurs à rechercher?
• Patient âgé de 37 ans, serveur dans un café, tabagique à 10 paquets
années, diabétique type 2, père d’une fille de 3 ans. L’interrogatoire
retrouve la notion de frère hospitalisé, il y a un an, dans un service
de pneumologie, à l’hôpital de Abderrahmen Mami de l’Ariana. Il
n’a pas eu d’information sur sa pathologie. Mais il sait que son frère
a pris un traitement pendant une longue période (6 ou 7 mois).
• Il consulte pour une toux sèche trainante remontant à 2 mois. Il
rapporte une anorexie, une asthénie et un amaigrissement (5 Kg)
associés à une fièvre non chiffrée et des sueurs nocturnes.
• L’examen Physique trouve : T°=38° C Poids=66 kg
• Examen pleuro-pulmonaire est libre
Facteurs de risque de la tuberculose
pulmonaire
Individuels Collectifs
• Ages extrêmes • Conditions socio-économiques
• Immunodéprimés défavorables:
• Ttt immunosuppresseurs - SDF
• Toxicomanes et infection HIV - Migrants
• Sujets contacts d’un patient - Orphelinat ou maison de
tuberculeux (entourage familial, retraite
entourage professionnel - Milieu carcéral
(personnel de soins))
Mots clés
• Terrain
– Age : 37 ans
– Milieu socioprofessionnel : frère traité pour Tbc? contage
Serveur dans un café
Fille de 3 ans
– Habitudes: Tabagique à 10 PA
– Comorbidités: diabète
• Symptômes:
– Evolution : trainante
– Altération de l’état genéral: 3A
– Fièvre
– Sueurs nocturnes
• Données de l’examen : fièvre , Poids: 66Kg
Devant ce tableau clinique quelle serait votre
hypothèses diagnostique?
Tuberculose pulmonaire :
- endémicité de notre pays
- âge jeune
- profession
-contage tuberculeux très probable
-ATCD de diabète (état d’immunodépression)
-signes généraux (AEG, fièvre, Toux)
-tableau trainant
- Examen physique pauvre
Quel est le premier examen
complémentaire à demander ?
Radiographie thoracique
Radiographie du thorax (F+P)
Polymorphisme extrême des lésions
Bilatérales
Lobes Supérieurs /Segments Supérieurs des lobes Inférieurs
Quel serait le diagnostic le plus probable ?
Quels sont les critères en faveur ?
Tuberculose pulmonaire :
❑Critères cliniques : AEG, évolution trainante,
contage
❑Critères radiologiques :
➢Types des lésions (micronodules, cavernes, infiltrats…)
Polymorphisme
➢Siège des lésions :
1. Bilatérales
2. Localisation supérieures Lobes Sup
Segments Supérieurs des LI
Quel examen para-clinique allez-vous
réaliser afin de confirmer le diagnostic ?
• Recherche de BK
➢dans les expectorations: 1ère intention
le matin à jeun dans un crachoir
➢Aspiration gastrique : surtout chez les enfants
➢Aspiration du liquide bronchique par fibroscopie
• Etude bactériologique:
1-Examen direct :
• Coloration de Ziehl-Neelsen (fuchsine à chaud)
ils retiennent le colorant rouge malgré l’action combinée des
acides et de l’alcool → Acido-Alcoolo-Résistant: BAAR
fins bâtonnets rouges isolés ou en amas
2- Culture:
- Aérobie strict
- Exigences de culture: Pousse sur milieux
enrichis: œuf, albumine, glycérine
→ Milieu de Lowenstein-Jensen (milieu à
l’œuf):
Colonies sèches, veruqueuses,
rugueuses, en chou-fleur, de couleur
crème
-Conditions optimales: pH=6,7, T° = 37°C
-Lenteur de croissance:
culture positive : 2 à 3 semaines
- Identification de l’espèce
([Link], [Link]..)
• L’agent responsable est le Mycobactérium
tuberculosis (dénommé bacille de Koch ou
BK) découvert par Koch en 1882
Histoire clinique
Facteurs de
risque Examen physique
Suspicion de TBP
Radiographie du thorax Bactériologie ou Histologie
Epidémiologie
• La tuberculose (TB) est un problème de santé publique à l’échelle
mondiale
• En 2014, le taux d’incidence déclaré est de 18,9/105 habitants en
Tunisie.
• Les formes pulmonaires qui représentent normalement l’atteinte la
plus fréquente de la tuberculose sont en recul constant (41 %) avec
augmentation des formes extrapulmonaires (59 %) et notamment
ganglionnaires
Pathogénie
Dans la majorité des cas, la contamination se fait
par voie aérienne.
Le tuberculeux bacillifère va émettre lors de la toux
un aérosol de particules contenant des bacilles
tuberculeux
les plus petites particules pénètrent au niveau
alvéolaire et vont alors se multiplier au niveau du
parenchyme.
Pathogénie
Si le bacille parvient à infecter l’homme
(tuberculose infection), l’infection peut ne pas
évoluer vers la maladie.
Ceci dépend du degré de l’infection, des
prédispositions génétiques, et de l’état
nutritionnel et immunitaire du patient.
Pathogénie
L’immunité de type cellulaire s’oppose à une réinfection et à la
dissémination de l’infection en cours.
Dans la majorité des cas, cette réaction amène à la guérison des
lésions, définissant la tuberculose-infection. Cette guérison
cependant n’est pas définitive ni absolue.
Une tuberculose-maladie peut se déclarer, caractérisée par une
multiplication importante des bacilles, rarement de façon précoce,
souvent plus tardivement et parfois après plusieurs années
Clinique
Des signes
La symptomatologie
respiratoires : toux
est le plus souvent
sèche ou productive
d’installation très
traînante sur quelques
progressive et
semaines, douleur
insidieuse comportant
thoracique.
Des signes généraux :
Des signes infectieux fléchissement de l’état
avec fièvre et sueurs général, anorexie,
nocturnes. fatigue et
amaigrissement.
Tout symptôme respiratoire
Clinique inexpliqué évoluant depuis
plus de 15 jours doit faire
suspecter la tuberculose
Le diagnostic, que vous avez évoqué, est
confirmé. Précisez votre conduite thérapeutique.
Le diagnostic, que vous avez évoqué, est
confirmé. Précisez votre conduite thérapeutique.
Hospitalisation / Isolement
• Déclaration obligatoire
• Dépistage systématique chez les sujets contacts
• Gratuité des soins
• Congé de maladie
• Bilan pré thérapeutique puis traitement anti
tuberculeux
dépistage
• Clinique : ATCD TBC et Traitement anti-TBC,
grossesse, allaitement,
Poids,
Localisation extra-pulmonaire : ictère, signes
neurologique, ostéo-articulaires, aires gg
Bilan pré-
thérapeutique
• Biologique :
NFS, bilan rénal, bilan hépatique,
uricémie, glycémie
Sérologie VIH, VHB, VHC (comportement à
risque)
Le diagnostic, que vous avez évoqué, est
confirmé. Précisez votre conduite thérapeutique.
• Traitement médicamenteux:
Association à dose fixe (HRZE) en fonction du
poids
Sa fille de 3 ans ?
Sa fille de 3 ans ?
Sa fille de 3 ans ?
Chimioprophylaxie : HR pendant 3 mois
Préciser les axes et le rythme de
surveillance de votre patient.
1) Tolérance
2) Observance
3) Efficacité
Préciser les axes et le rythme de
surveillance de votre patient.
1) Tolérance
effets indésirables :
troubles digestifs, visuels, prurit, fièvre,
ictère…
Examen clinique
Biologie
Préciser les axes et le rythme de
surveillance de votre patient.
2) Observance
➢Coloration rouge orangé des urines est un
témoin de la prise du traitement
➢Supervision DOTS
Préciser les axes et le rythme de
surveillance de votre patient.
3) Efficacité
clinique : disparition des symptômes,
prise de poids++
Bactériologique RBK
Radiologique
Tuberculose pleurale
Elle peut être isolée (la plus fréquente) ou associée à une
tuberculose pulmonaire commune
Début souvent insidieux et progressif avec une fièvre discrète
et douleur thoracique
L’IDR à la tuberculine n’a d’intérêt que chez l’enfant.
Chez l’adulte jeune, elle est généralement positive (> 10
mm), mais n’élimine pas le diagnostic lorsqu’elle est négative.
Radiographie du thorax : opacité d’allure pleurale
La ponction pleurale : liquide pleural jaune citrin, sérofibrineux,
exsudatif, pauvre en glucose avec à la cytologie une
lymphocytose prédominante (>80 %).
La recherche de BAAR, est souvent négative à l’examen direct.
La biopsie pleurale confirme par l’histologie le diagnostic de
certitude dans 70-80 % % des cas environ en montrant les
granulomes tuberculoïdes avec ou sans nécrose caséeuse
Le traitement repose sur
Le traitement antituberculeux pendant 6 mois.
l’évacuation de l’épanchement pleural par des ponctions.
La kinésithérapie pleurale.
L’évolution sous traitement bien conduit est généralement favorable,
mais peut se compliquer d’enkystement et à long terme de pachypleurite.