REVUE MÉDICALE SUISSE

Syndrome obésité-hypoventilation :
prise en charge 2019
ANNA CHRISTE a, Pr LAURENT NICOD a et Dr MAURA PRELLA a

Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 2100-3

Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est une pathologie sommeil non réparateur) et réduit la capnie diurne avec une
sous-diagnostiquée, mais de plus en plus fréquente au vu de amélioration de la qualité de vie et une diminution des hospi-
l’augmentation de la prévalence de l’obésité. Le dépistage précoce talisations.4,5 Ce traitement respiratoire doit s’intégrer dans
au cabinet du généraliste peut permettre une prise en charge une prise en charge multidisciplinaire pour diminuer l’excès
­rapide diminuant le risque d’exacerbation aiguë, d’hospitalisa- pondéral et traiter les fréquentes comorbidités, notamment
tion et de mortalité. Le diagnostic repose sur l’exclusion d’autres cardiovasculaires.
causes - pulmonaires ou extrapulmonaires - d’hypercapnie ; une
polygraphie nocturne est utile au diagnostic de syndrome des
­apnées obstructives du sommeil (SAOS), pathologie souvent COMMENT POSER LE DIAGNOSTIC ?
­associée. Le traitement pneumologique consiste en un support
ventilatoire par CPAP ou biPAP (bilevel Positive Airways Pressure). Le diagnostic de SOH nécessite une gazométrie artérielle
diurne en état d’éveil pour prouver l’hypercapnie et une poly-
graphie respiratoire nocturne pour diagnostiquer et caractéri-
Obesity hypoventilation syndrome : ser le trouble du sommeil sous-jacent.
2019’s management
Obesity hypoventilation syndrome is an underdiagnosed pathology, Au cabinet, un SOH doit être suspecté chez tout patient
whose prevalence is increasing due to the progressively higher obèse, surtout si l’obésité est à prédominance tronculaire. Les
­prevalence of obesity in the general population. Early detection symptômes et les signes en faveur d’une hypoventilation
­allows early management and lowers the risk of acute exacerbation, doivent être recherchés (tableau 1).
hospitalization and mortality. The diagnosis is done by excluding
other, pulmonary or extra pulmonary, reasons of hypercapnia; a
nocturnal polygraphy is mandatory to diagnose an associated Éléments cliniques en faveur
­obstructive sleep apnea syndrome. The pneumological treatment is TABLEAU 1 d’un SOH (liste non exhaustive)
a ventilatory support by CPAP or biPAP (bilevel Positive Airways IMC : indice de masse corporelle ; SOH : syndrome obésité-hypoventilation.
Pressure).
Anamnèse Examen clinique Cause
sous-jacente
IMC > 40 kg/m2 Obésité troncu-
INTRODUCTION
•
• Tour de taille > 88 cm laire morbide
chez la femme, >102 cm
Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est défini par la chez l’homme
présence d’une hypercapnie (PaCO2 ≥ 45 mm Hg) persistant la • Rapport tour de taille/

journée à l’état d’éveil, chez un sujet obèse (IMC ≥ 30 kg/m2), tour de hanche > 0,85
chez la femme, > 1 chez
en l’absence d’autres causes pneumologiques, neurologiques l’homme
ou mécaniques expliquant l’hypercapnie. • Périmètre cervical > 40

cm
Il s’agit d’une pathologie fréquente, avec une prévalence • Asthénie, fatigue • Œdèmes des membres Hypercapnie
­estimée à 10-20 % des patients obèses,1 la prévalence augmen- • Somnolence diurne inférieurs
• Céphalées matinales ou • Hypoxémie diurne
tant avec l’excès de poids (5 % lors d’IMC entre 30 et 34,9 et
continues
20 % lors d’IMC > 40).2 Elle est grevée d’un taux d’hospitalisa- • Diaphorèse nocturne

tion et d’une mortalité supérieurs à ceux des patients obèses • Trouble des fonctions

non hypercapniques.3 Le SOH résulte toujours d’un trouble supérieures : trouble de la

mémoire, irritabilité
respiratoire du sommeil. Dans 90 % des cas, il s’agit d’un syn- • Perte d’appétit
drome des apnées obstructives du sommeil (SAOS). La prise • État dépressif

en charge par support ventilatoire nocturne (CPAP ou biPAP • Fragmentation du sommeil • Score de Mallampati Troubles du
(bilevel Positive Airways Pressure)) corrige les troubles du • Nycturie de 3-4 sommeil
sommeil et les symptômes associés (somnolence diurne, • Apnées observées par un • Hypoxémie nocturne

tiers • Hypercapnie nocturne

• Ronflements importants
• Cauchemars
• Sommeil non réparateur
• Inversion du rythme
aService de pneumologie, CHUV, 1011 Lausanne
veille-sommeil
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Mesurée au cabinet, la saturation d’O2, lorsqu’elle est basse, d’une pathologie d’apparence anodine. Le décubitus dorsal
est un facteur de suspicion, mais il est important de préciser prolongé peut notamment à lui seul décompenser une insuf-
qu’elle n’a pas de valeur diagnostique. En effet, chez un fisance respiratoire hypercapnique chronique.
­patient obèse, une désaturation peut être due à de nombreuses
causes différentes de l’hypoventilation, par exemple, la pré-
sence d’atélectasies. PHYSIOPATHOLOGIE
En l’absence d’accès direct à un gazomètre, un dosage des Le SOH est la forme la plus sévère des complications respira-
bicarbonates veineux peut être effectué : une valeur de
­ toires de l’obèse. Le SOH est dû à la coexistence de plusieurs
­bicarbonates < 27 mmol/l a une excellente valeur prédictive facteurs, notamment des modifications de la mécanique
négative chez les patients dont la prévalence de SOH est ­ventilatoire liées à l’obésité avec développement d’un déficit
­inférieure à 20 % (IMC < 40 kg/m2).6-8 ventilatoire restrictif, une altération du drive respiratoire et
des troubles respiratoires au cours du s­ ommeil.9
Une fois l’hypoventilation documentée avec une PaCO2 ≥ 45
mm Hg, une autre cause d’hypercapnie doit être exclue. Dans Concernant la mécanique respiratoire, l’accumulation de tissus
le diagnostic différentiel, il faut évoquer un syndrome obstruc- adipeux au niveau de la paroi thoracique et du diaphragme,
tif, un syndrome restrictif d’une autre origine que l’obésité et ainsi que l’augmentation de la pression intra-abdominale,
une cause médicamenteuse ou toxique (tableau 2). Un bilan ­diminuent la compliance de la paroi thoracique ainsi que
pneumologique est à ce stade indispensable. Il comprend des ­l’efficacité des mouvements diaphragmatiques. Au niveau des
fonctions pulmonaires et une imagerie thoracique (en tout cas fonctions pulmonaires, la capacité vitale forcée (CVF) et le
une radiographie standard du thorax de face). D’autres inves- ­volume maximal expiré en 1 seconde (VEMS) diminuent, de
tigations seront décidées selon la suspicion clinique, par même que la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). Cette
exemple, une scopie ou un ultrason du diaphragme en cas de ­diminution des volumes pulmonaires augmente la résistance
suspicion de parésie diaphragmatique, une mesure des pres- des petites voies aériennes. Il s’ensuit un piégeage gazeux, des
sions expiratoires et inspiratoires si la suspicion d’une atteinte inégalités ventilation/perfusion et des atélectasies, responsables,
neuromusculaire est évoquée ou un bilan neurologique. au niveau gazométrique, d’une augmentation de la différence
alvéolo-artérielle en oxygène et donc d’une diminution de
Le bilan pneumologique doit aussi permettre de préciser le l’oxygénation. Le travail respiratoire augmente alors même
trouble du sommeil sous-jacent par une polygraphie nocturne. que la performance des muscles respiratoires, notamment le
Celle-ci permettra de définir le pattern d’hypoventilation diaphragme, est diminuée. Le pattern respiratoire, marqué par
– obstructif ou central – et le type de traitement ventilatoire une diminution du volume courant et une augmentation de la
­indiqué. Dans tous les cas, les complications cardiovascu- fréquence respiratoire, augmente la ventilation de l’espace
laires doivent être recherchées, notamment une hypertension mort. Chez l’obèse, une augmentation du drive respiratoire
pulmonaire (HTP). Une fois le diagnostic posé, une échocar- (c’est-à-dire de la commande respiratoire au niveau du sys-
diographie transthoracique est donc indiquée. tème nerveux central) est donc nécessaire pour maintenir une
ventilation efficace, ce d’autant que la demande métabolique
En milieu hospitalier, le SOH est souvent diagnostiqué lors est accrue en raison de l’augmentation du travail respiratoire
d’une décompensation respiratoire aiguë. Le patient doit et du travail musculaire en général. Les patients avec SOH ne
alors être stabilisé avant que les examens complémentaires parviennent pas à augmenter leur ventilation alvéolaire, ce qui
puissent être effectués, permettant d’exclure d’autres causes provoque l’insuffisance respiratoire hypercapnique.
d’insuffisance respiratoire hypercapnique.
Sur le plan somnologique, trois types de trouble respiratoire
Pour les patients obèses consultant aux urgences, une peuvent être observés chez les patients obèses et contribuer à
­gazométrie devra être effectuée, car les patients souffrant de l’hypercapnie. En premier lieu un SAOS sévère, avec des
SOH - connu ou méconnu - peuvent développer une insuffi- ­épisodes obstructifs prolongés suivis de phases d’hyperpnée
sance respiratoire hypercapnique aiguë même à la faveur trop courtes pour permettre une normalisation de la capnie.
Le SAOS est favorisé par l’accumulation de graisse au niveau
de l’oropharynx et du cou et la diminution des volumes pul-
Autres causes d’hypercapnie monaires, ce qui réduit la surface pharyngée. La modification
TABLEAU 2 chez le patient obèse (liste de la morphologie du pharynx diminue l’efficacité des muscles
non exhaustive) dilatateurs du pharynx. La collapsibilité du pharynx, qui est
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive. plus élevée, joue également un rôle. Un deuxième pattern est
celui d’une hypoventilation pure, sans événements obstruc-
Syndrome obstructif • BPCO
• Asthme tifs associés, essentiellement due à une résistance à la leptine ;
ceci concerne 10 % des SOH. Enfin, le pattern le plus fréquent
Syndrome restrictif • Cyphoscoliose
• Paralysie diaphragmatique
est une association des deux précédemment décrits.10
• Antécédents chirurgicaux au niveau de la cage thora-

cique
• Pathologie neuromusculaire
COMORBIDITÉS
Iatrogène/toxique • Benzodiazépines
• Opiacés Les patients présentant un SOH sont sujets à de nombreuses
• Consommation de toxiques
comorbidités métaboliques et cardiovasculaires, telles que

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l’hypertension systémique. Le patient hospitalisé pour une qu’un diagnostic pneumologique n’ait été posé au préalable.
décompensation respiratoire aiguë présente souvent une Cette catégorie de patients nécessite une ventilation par
décompensation cardiaque associée. La présence d’une
­ ­biPAP ; le passage à une CPAP, moins onéreuse et exigeant un
hypoxémie nocturne sévère peut également favoriser le
­ suivi médical moins contraignant, doit être réévalué dans les
­développement d’une HTP. 3 mois suivant le début du traitement.

En ce qui concerne les patients diagnostiqués en ambulatoire,

TRAITEMENT sans acidémie, avec un SAOS sévère (IAH > 30/h), les recom-
mandations de l’American Thoracic Society (ATS) publiées
Le traitement respiratoire de première ligne est l’application en mai 2019 proposent un traitement par CPAP. Un passage à
d’une pression positive au niveau des voies aériennes. Une une biPAP doit être discuté en cas de persistance d’hyper­
fois le SOH confirmé, un traitement de support ventilatoire capnie sévère après plus de 2 mois de traitement, intolérance
pendant la nuit doit être débuté. Par rapport à des changements à la CPAP ou nécessité de pressions trop élevées.13 Les
d’hygiène de vie seuls, les patients ventilés présentent une ­facteurs de risque pour un échec de traitement par CPAP sont
amélioration de la PaCO2 et de la PaO2 diurnes – permettant un patient âgé, des fonctions pulmonaires altérées, un SOAS
parfois un sevrage de l’oxygénothérapie, une amélioration des peu sévère et une hypercapnie sévère. Un suivi rapproché est
tests fonctionnels, une amélioration de la qualité du sommeil donc nécessaire lors d’un traitement par CPAP en première
et une diminution de la somnolence diurne.4,11 À notre intention, avec une évaluation des symptômes, une lecture de
connaissance, il n’existe en revanche pour l’instant pas la carte-mémoire de l’appareil et une gazométrie diurne.
d’études randomisées contrôlées prouvant une amélioration
de la mortalité lors de l’utilisation d’un support ventilatoire Chez les patients présentant un SOH avec un SAOS moins
nocturne. Seule une tendance à la diminution de la mortalité ­sévère (IAH < 30/h) ou sans SAOS, la mise en place d’une
a été observée chez les patients hospitalisés lorsqu’un s­ upport ­biPAP d’emblée est conseillée (figure 1).9 Une méta-analyse
ventilatoire est instauré à la sortie par rapport à l’absence de récente n’a pas montré de différence entre une ventilation
support ­ventilatoire.12 non invasive à 2 niveaux de pression (mode ST) et une
­ventilation non invasive avec volume garanti (mode AVAPS)
Une étude récente montre une équivalence entre le traite- en ce qui concerne la correction gazométrique, la qualité du
ment par CPAP et biPAP chez les patients souffrant d’un sommeil et la somnolence.14
SOH associé à un SAOS sévère (index apnées/hypopnées
(IAH) > 30/h) à l’état stable.5 L’adhérence thérapeutique est L’indication à un apport d’oxygène nocturne doit être éva-
également comparable. luée, surtout en cas d’HTP associée à l’hypoxémie chronique,
avec une cible de saturation en oxygène entre 88 et 92 %, ce
En pratique clinique, les patients sont souvent hospitalisés qui peut être objectivé par une oxymétrie nocturne. Avec le
avec une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë, sans temps, le soutien respiratoire peut améliorer l’oxygénation,

FIG 1 Prise en charge du SOH

biPAP : bilevel Positive Airways Pressure ; EPAP : Expiratory Positive Airway Pressure ; FR : fréquence respiratoire ; IAH : index apnées/hypopnées ; IPAP : Inspiratory
Positive Airway Pressure ; SAOS : syndrome des apnées obstructives du sommeil ; SOH : syndrome obésité-hypoventilation ; VT : Volume courant.

SOH confirmé

Décompensation respiratoire Insuffisance respiratoire

avec hypercapnie aiguë avec hypercapnie chronique

Hospitalisation en unité surveillée SAOS sévère associé Pas de SAOS associé

(IAH ≥ 30/h) (IAH < 30/h)
Ventilation par biPAP

– EPAP : à titrer pour corriger CPAP : biPAP :

les événements obstructifs
nocturnes EPAP fixe ou auto-set : Ventilation par biPAP
– IPAP : à titrer pour un comme lors de
VT ≥ 8 ml/kg puis selon Titrer pour corriger décompensation
PaCO2 et tolérance les événements respiratoire avec
– FR de back-up : obstructifs nocturnes hypercapnie aiguë
FR de repos – 2/min
– O2 : si hypoxémie malgré
ventilation adéquate

Évaluation à 3 mois Évaluation à 3 mois

PaCO2 corrigée PaCO2 non corrigée

(Adaptée de réf.10).

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de sorte que l’indication à une oxygénothérapie doit conti- tout patient obèse en raison de son mauvais pronostic et des
nuellement être réévaluée pour éviter un traitement inutile, possibilités de prise en charge efficace. Le dépistage peut être
voire nuisible. Dans les études comparant les divers modes initié au cabinet, avec dosage des bicarbonates veineux. Une
respiratoires, la prévalence d’une oxygénothérapie au long prise en charge multidisciplinaire (pneumologique, cardio­
cours est de 20 à 25 % sans différence selon le type de soutien logique, nutritionnelle) est le plus souvent nécessaire au
respiratoire.4,5 Une oxygénothérapie sans support ventilatoire ­traitement, en raison des comorbidités fréquentes. Le traitement
doit être évitée au risque d’aggraver l’hypercapnie. respiratoire de première ligne est un support ventilatoire.

Parallèlement à la prise en charge ventilatoire, un dépistage et Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
une prise en charge optimale des comorbidités, notamment
cardiovasculaires, doivent être effectués. Le patient doit éga-
lement bénéficier de conseils et de soutien afin d’améliorer
son hygiène de vie ; une réadaptation respiratoire peut être
IMPLICATIONS PRATIQUES
bénéfique afin de reprendre une activité physique régulière
qui doit toujours être encouragée.15 Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) doit être suspecté
chez tout patient obèse et peut être dépisté au cabinet en
La prise en charge doit toujours être assurée par une équipe effectuant un dosage des bicarbonates veineux
multidisciplinaire comportant des nutritionnistes. La perte
En cas de suspicion de SOH, le patient doit être adressé à un
de poids améliore, voire guérit l’hypoventilation, de sorte que
pneumologue pour un bilan incluant des fonctions pulmonaires
chez tout patient avec un SOH, une intervention visant une
et une polygraphie nocturne
perte pondérale entre 25 et 30 % sur le long terme doit être
­envisagée si possible. La prise en charge d’un SOH repose sur un support ventilatoire
nocturne par CPAP ou biPAP et doit être régulièrement réévaluée
par le pneumologue
CONCLUSION Un bilan à la recherche de comorbidités cardiovasculaires est
indiqué au vu de l’incidence importante chez les patients atteints
Le syndrome obésité-hypoventilation est une pathologie d’un SOH
complexe et multifactorielle qu’il est utile de dépister chez

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continuous positive airway pressure american thoracic society clinical practice 13 Soghier I, Brożek JL, Afshar M, et al. ** à lire absolument

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