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Ce document est un formulaire de consentement éclairé pour une intervention chirurgicale et anesthésique au Centre de Santé Saint Jean de Dieu au Cameroun. Il atteste que le patient a reçu des informations claires sur son diagnostic, les bénéfices et risques de l'intervention, ainsi que la possibilité d'événements imprévus durant la chirurgie. Le patient s'engage également à suivre les consultations et soins prescrits avant et après l'intervention.

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STJOHN OF GOD

HEALTH AND SOCIAL SERVICES CAMEROON


■w CENTRE DE SANTE SAINTJEAN DE DIEU W
Boko • Village / Douala, CAMEROUN, TEL : +237 682075124 Email ; cgntredsantestidedieubdla@[Link]
No. Employeur: 354-0114S^l:0p0:L,:NIÜ: M121412417970S
Formulaire de consentement éclairé à une intervention chirurgicale et anesthésique
I. Formulaire pour la,chirurgie
1. Relatif au patient
Je soussigné(e) NOM /Prénom ...................................................................................................
Née en date du (JJ/MM/ÂA) :........../......../........de sexe : M □ F □
Atteste que le Dr :........................................................................................................................
m’a délivré des informations claires concernant le diagnostic de ma maladie et P intervention
chirurgicale qu'il me recommande :
J’ai été informé(e) :
a) Des bénéfices de cette intervention pour ma santé et des alternatives thérapeutiques éventuelles ;
b) Des risques liés à ma maladie ; )_
c) Des risques particuliers liés à l’intervention proposée, pour laquelle j’ai reçu une information
spécifique. **.; fvi ! Q

V-*'
J’ai également été prévehu(e) qu’au cours de_XUntervention» le chirurgien peut devoir faire
face à un évènement imprévu imposant des gestes différents dé ceux initialement programmés et
j'autorise, dans ces conditions, le chirurgien à effectuer tout acte qu’il estimerait indispensable en
application des connaissances médicales actuelles.
Je reconnais :
□ Avoir pu poser toutes les questions concernant cette intervention.
□ Avoir compris les explications données en réponse par le médecin qualifié pour rintervention
chirurgicale.
D’un commun accord, nous sommes convenus d’un délai entre la consultation et
l’intervention éventuelle : ce délai tient compte du type de pathologie à traiter, des disponibilités de
l’équipe chirurgicale et de mes souhaits. Dans cet intervalle le chirurgien (ou le médecin
anesthésiste) se rendra disponible pour répondre à d’éventuelles demandes d’informations
ccÿnplémentaires que je ferais directement ou par l’intermédiaire de mon médecin traitant.
Je m’engage : À me rendre aux consultations et à me soumettre aux soins prescrits avant et après
l’intervention chirurgicale.
• ■ • ’ ■ Datéét Signature précédée de la mention :
« J’ai été informé(e) et consens »

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