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Fiche d'Identification

Ce document est une fiche d'identification pour les bénéficiaires des bons de permis, à remplir par les demandeurs. Il inclut des sections pour l'identification, les contacts, la situation du demandeur et un engagement de véracité des informations fournies. La date limite de dépôt est fixée au 1er août 2026.

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Ce document est une fiche d'identification pour les bénéficiaires des bons de permis, à remplir par les demandeurs. Il inclut des sections pour l'identification, les contacts, la situation du demandeur et un engagement de véracité des informations fournies. La date limite de dépôt est fixée au 1er août 2026.

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ACTION POUR DIAWARA ADAMA (ADA)

FICHE D'IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES DES BONS DE PERMIS

Date de dépôt : Samedi 1er août 2026 à 10h

Lieu : SALLE de la SNEPPCI sise au carrefour sable à coté du supermarché SANGEL

I. IDENTIFICATION
Nom : ________________________________

Prénoms : _____________________________

Date de naissance : ____ / ____ / ______

Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin

II. CONTACTS
Numéro de téléphone : ____________________ /____________________

Commune / Quartier de résidence : ____________________/____________________

III. SITUATION DU DEMANDEUR


☐ J'étais présent(e) à la cérémonie de remise des bons, mais je n'ai pas reçu mon bon.

☐ Je n'ai pas pu être présent(e) à la cérémonie de remise des bons, mais je souhaite bénéficier d'un
bon de permis.

V. ENGAGEMENT
Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette fiche sont exacts.

Fait à : ________________________________________

Le : ____ / ____ / 2026

Signature du demandeur : ____________________

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