DU BON USAGE DES
ANTIBIOTIQUES EN
POSTOPÉRATOIRE
Présentation Académie Nationale de Chirurgie
15 mai 2025
Dr PE Leblanc
DAR Bicêtre
Pas de conflit d’intérêt
DU BON USAGE : SUIVRE LES RECOMMANDATIONS
1 - ANTIBIOPROPHYLAXIE
• L’indication, la molécule et la durée sont définies par les RFE
• Dans l’immense majorité des cas : céfazoline (clindamycine en cas
d’allergie), limitée à la période peropératoire
• Quelques indications à poursuivre 1 à 2 j : chirurgie ORL carcinologique,
orthognatique, alvéolaire (2 j), traumatologie maxillo-faciale (1 j),
amputation de membre (2 j), chirurgie thoracique chez patient BPCO (2 j),
certaines valves endobronchiques (2 j).
• Antibiothérapie préemptive pour :
- Traitement des VO en période hémorragique (7 j)
- Morsure (5 j)
- Fracture ouverte Gustilo 2 ou 3 avec contamination importante et long délai de
prise en charge (durée de l’antibiothérapie non précisée)
RFE Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle SFAR-SPILF 2024
DU BON USAGE : SUIVRE LES RECOMMANDATIONS
2 - ANTIBIOTHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE
• Traitement d’une infection bactérienne qui associe chirurgie
(contrôle de la source) et antibiothérapie
• L’antibiothérapie est dans un premier temps empirique puis
adaptée aux résultats de la bactériologie (direct et culture) avec
arrêt ou désescalade
• Le choix de l’antibiothérapie empirique fait appel à de multiples
paramètres : infection communautaire ou nosocomiale, tests de
diagnostic rapide, comorbidités du patient, écologie du patient
et du service, présence d’un état de choc…
• Elle doit être codifiée au cours de réunion multidisciplinaires
dans chaque établissement
Exemples d’antibiothérapie empirique à Bicêtre
Prélèvement avant
Type d’infection Au bloc En post-opératoire Commentaires
antibiothérapie
Abcès cérébral / - Origine dentaire Oui amoxicilline 2 g IVD amoxicilline 12 g/j SE + métronidazole 500 x 3
Empyème - Origine ORL Oui céfotaxime 2 g IVD céfotaxime 12 g/j SE + métronidazole 500 x 3
- Communautaire Oui céfotaxime 2 g IVD céfotaxime 300 mg/kg/j SE amoxicilline si suspicion Listeria
Méningite / céfotaxime 2 g IVD +
Ventriculite céfotaxime 12 g/j SE + vancomycine 40 mg/kg/j vancomycine seulement si suspicion ou
- Nosocomiale Oui vancomycine 30 mg/kg en 120
IVSE colonisation connue à SDMR
min SE si SDMR
amoxi-clav 2 g IVD +
amoxi-clav 1 g x 4 /j + aminoside 2 j (réinjection à adapter à la
- Communautaire sans choc Non gentamicine 8 mg/kg en 30
gentamicine 8 mg/kg en 30 min SE fonction rénale)
min SE
- Communautaire avec choc pipé-tazo 4 g IVL +
pipé-tazo 4 g x 4 /j en perf de 4 h SE + aminoside 2 j (réinjection à adapter à la
Péritonite - Nosocomiale sans choc Non amikacine 30 mg/kg en 30 min
amikacine 30 mg/kg en 30 min SE fonction rénale)
SE
imipénème 2 g IVL + imipénème 1 g x 3 + amikacine 30 mg/kg +
- Nosocomial avec choc aminoside 2 j (réinjection à adapter à la
Non amikacine 30 mg/kg en 30 min caspofungine 70 mg + vancomycine 40 mg/kg/j
fonction rénale)
SE IVSE
- Face amoxi-clav 2 g IVD +
amoxi-clav 1 g x 4 /j +
- Jambe Non gentamicine 8 mg/kg en 30 aminoside 2 j (réinjection à adapter à la
gentamicine 8 mg/kg en 30 min SE
min SE fonction rénale)
Cellulite / Fasciite
pipé-tazo 4 g IVL + Adjonction clindamycine possible pour
pipé-tazo 4 g x 4 /j en perf de 4 h SE +
- Périnée (Fournier) Non amikacine 30 mg/kg en 30 min activité anti-toxinique
amikacine 30 mg/kg en 30 min SE
SE
- Infection sans matériel Oui cloxacilline 2 g IVD cloxacilline 12 g/j SE
- Infection avec matériel / pipé-tazo 4 g IVL +
pipé-tazo 4 g x 4 /j en perf de 4 h SE + Remplacer la pipé-tazo par le céfépime
Oui daptomycine 10 mg/kg en 1
Nosocomiale daptomycine 10/mg/kg/j si insuffisance rénale
Orthopédie inj/j
amoxi-clav 2 g IVD +
amoxi-clav 1 g x 4 /j + aminoside 2 j (réinjection à adapter à la
- Spondylodiscite Oui gentamicine 8 mg/kg en 30
gentamicine 8 mg/kg en 30 min SE fonction rénale)
min SE
céfotaxime 2 g IVD +
céfotaxime 2 g x 3 + amikacine 30 mg/kg en 30 aminoside 2 j (réinjection à adapter à la
- Communautaire Non amikacine 30 mg/kg en 30 min
min SE fonction rénale)
SE
Infection urinaire
grave aminoside 2 j (réinjection à adapter à la
pipé-tazo 4 g IVL +
- Nosocomiale pipé-tazo 4 g x 4 /j en perf de 4 h SE + fonction rénale)
Non amikacine 30 mg/kg en 30 min
amikacine 30 mg/kg en 30 min SE Imipénème si colonisation connue à
SE
BLSE
ANTIBIOTHÉRAPIE CURATIVE POSTOPÉRATOIRE
DURÉE DU TRAITEMENT
• Les durées d’antibiothérapie sont bien codifiées, le
plus souvent entre 4 et 7 j (péritonite, pyélonéphrite
obstructive, drainage d’une collection intra-
abdominale, fasciite nécrosante…)
• Certaines infections nécessitent un traitement
prolongé :
- Infection intra-cérébrale : abcès, empyème (6 S)
- Infection ostéo-articulaire (6 à 12 S)
Guidelines durée antibiothérapie SPILF/GPIP : R. Gauzit Inf Dis Now 2021
SAVOIR ARRÊTER UNE
ANTIBIOTHÉRAPIE EMPIRIQUE (I)
• Exemple de la ventriculite sur Dérivation Ventriculaire Externe
• Prélèvement de LCR en cas de suspicion d’infection
• Critères biologiques d’infection de LCR non pertinents
• Si l’examen direct et la culture du LCR sont négatifs, l’arrêt de
l’antibiothérapie est souvent discutée d’autant plus que :
- Le patient était sous antibiotiques pour une autre infection, crainte d’avoir
« décapitée » une infection neuro-méningée
- Le patient s’est amélioré avec l’introduction des antibiotiques
• Ne pas hésiter à arrêter une antibiothérapie si les prélèvements
bactériologiques sont négatifs
SAVOIR ARRÊTER UNE
ANTIBIOTHÉRAPIE EMPIRIQUE (II)
• Exemple de l’infection ostéo-articulaire postopératoire
• Si suspicion d’infection, reprise chirurgicale pour
prélèvements, lavage ± retrait du matériel, début d’une
antibiothérapie empirique
• Arrêt des antibiotiques si la bactériologie est négative
à H48
• Certains germes ont un délai de positivité en culture
prolongé : exemple de Cutibacterium acnes
LE PROBLÈME DE C. ACNES
• Bactérie anaérobie, gram
positive, prédominante dans
les zones riches en glandes
sébacées : face, scalp, creux
axillaire, sternum
• Sensible aux ßlactamines,
clindamycine (R 10%),
glycopeptides, FQ…
• Responsable de l’acnée et
d’infection postopératoire
notamment après chirurgie
de l’épaule
• Délai de positivité en culture
prolongé : 5 à 7 j. Faut-il
prolonger l’antibiothérapie
empirique au delà de 48 h ? Délai de positivité
Tarabichi S, J Bone Joint Surg Am 2023
Fernandez-Rodrıguez D, Clin Orthop Relat Res 2023
DU MÉSUSAGE : PRESCRIPTION HORS RECOMMANDATION
• Méconnaissance des recommandations : MAR, chirurgien
• Discussion chirurgicale qui peut être difficile : « J’ai toujours fait
comme ça », « On m’a appris comme ça », « À tel endroit ils
sont spécialistes et ils font comme ça », « C’est mon patient,
c’est moi qui décide », « De toute façon dès qu’il sera en salle,
je lui remets ses antibiotiques »…
• Introduction en peropératoire hors indication
• Poursuite en postopératoire sans arrêt des antibiotiques (en cas
de prélèvements négatifs) ou désescalade (en cas de
prélèvements positifs)
DU MÉSUSAGE
• Prescription motivée par la crainte de l’infection postopératoire
mais faisant l’impasse sur les conséquences connues et
documentées de toute antibiothérapie
• Croyance dans le pouvoir quasi « magique » de la molécule
antibiotique qui aurait une efficacité supérieure au principe du
contrôle de la source
• Pouvoir dire au patient et à sa famille : « Au moins on aura tout
essayé puisqu’on a mis des antibiotiques »
COMMENT FAIRE MIEUX ?
• Éviter la coercition et privilégier l’enseignement et la confraternité
• Adopter une attitude « raisonnable » et scientifique…
- Faire les prélèvements nécessaires, ne pas faire de prélèvements inutiles (cicatrice,
drains, redons…)
- Discuter si l’antibiothérapie empirique est urgente ou si on peut attendre le résultat de
la bactériologie (se faire aider, quand c’est possible, par les tests de diagnostic rapide)
- Ne pas tout traiter : les prélèvement positifs à germes d’origine cutanée, les
entérocoques ou les candida dans certaines péritonites
- Réévaluation à 48 h de toute antibiothérapie, tant pour l’arrêt que pour la désescalade
- Importance de constituer une équipe multidisciplinaire : médecin en charge, chirurgien,
infectiologue (équipe mobile +++), microbiologiste, pharmacien
• Dépend de la relation entre les différents intervenants, de la capacité des
praticiens à s’écouter et à se faire confiance (M. Léone 2024)