CERTIFICAT DE CESSION D’UN VÉHICULE D’OCCASION cerfa
N° 15776*02
(à remplir par l’ancien propriétaire et le nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
Exemplaire 1 destiné à l’ancien propriétaire
LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)
G T - 9 8 9 - H E Z A P T D 3 1 0 0 0 0 0 0 9 0 0 5 2 7 1 2 2 0 2 3
(A) Numéro d’immatriculation du véhicule (E) Numéro d’identification du véhicule (B) Date de 1re immatriculation du véhicule
Piaggio TD3100 Tm MP3 530 HPE
(D.1 Marque) (D.2 Type, variante, version) (J.1 Genre national) (D.3 Dénomination commerciale)
Kilométrage inscrit au compteur du véhicule : 2200
Présence du certificat d’immatriculation :
OUI – numéro de formule 2 0 2 5 D U 5 6 3 1 4 NON – Motif d’absence de certificat d’immatriculation :
(figure sur le 1er volet du certificat d’immatriculation de type AB-123-CD) _______________________________________________________
ou (I) date du certificat d’immatriculation _______________________________________________________
(si ancien format d’immatriculation de type 123 AB 45)
Ancien propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
Personne morale
FIBRE DHM
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
82974768200021
N° SIRET, (le cas échéant)
8 Bis Rue Abel
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
7 5 0 1 2 Paris
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : céder céder pour destruction
Le 2 5 0 9 2 0 2 5 à 1 0 h 1 0 le véhicule désigné ci-dessus.
Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante):
Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date
d’édition de la situation administrative du véhicule ;
Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel
certificat d’immatriculation ;
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU)
portant le n° d’agrément : __________________________. (Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le
véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. La liste des professionnels agréés est disponible sur
[Link]
Paris
Fait à _______________________, 25/09/2025
le_________________ Signature de l’ancien propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
FIBRE DHM
829 747 682
8 RUE ABEL 75012
Nouveau propriétaire
Personne physique ou entreprise individuelle — Sexe : M F
X
Personne morale
Je soussigné(e),
Rebani florian
Mikaelyan Elen
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, (le cas échéant)
Né (e) le 11 7
4 00 47 21 09090 8 à
Bastia
Erevan, Arménie
Adresse complète :
3 Rue Paul de flotte
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
2 9 8 0 0 Landerneau
Code postal Commune
Certifie (veuillez cocher la case correspondante) :
Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;
Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.
Landerneau
Fait à _______________________, 25/05/2025
25/09/2025
le_________________ Signature du nouveau propriétaire,
(Pour les sociétés : nom et qualité
du signataire et cachet)
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale