• Il est associé à un risque suicidaire

TROUBLE DEPRESSIF majeur puisque 30 à 50 % des

tentatives de suicide en France sont
secondaires à un épisode dépressif
caractérisé.
I. INTRODUCTION / DEFINITION :
• Le premier épisode dépressif peut
La « dépression » ou épisode dépressif survenir à tout âge. Il est très souvent
caractérisé est une affection observé juste avant la trentaine.
psychiatrique courante associée à un • Il est plus fréquent chez la femme à
risque élevé de suicide. partir de l’adolescence avec un sex-
ratio de 1/2 (1 homme pour 2
Elle s’intègre dans différentes entités
femmes).
nosographiques (trouble dépressif
récurrent, trouble bipolaire) ou peut être
comorbide d’un autre trouble
psychiatrique (troubles anxieux, IV. HISTORIQUE :
addiction) ou d’une affection médicale • Décrivait y’a V siècle par HIPPOCRATE
générale. Elle peut être isolée dans un mélancolie
contexte réactionnel à un événement de • ESQUEROL 1580 décrit l’hypomanie.
vie. • Puis s/forme de PMD« folie à double
forme ».
Le terme dépression correspond dans la • Puis « folie circulaire ».
classification actuelle du DSM-5 à • Enfin KRAPELIN 1883 – 1913 dégagera
l’épisode dépressif caractérisé la PMD ou dépression endogène mais
(anciennement épisode dépressif également la dépression inversion de
majeur). personnalité pathologique dépressive.
L’humeur : est cette disposition • LANGE en 1926 décrit la dépression
affective de base qui nous fait osciller endogène et psychogène.
de la joie la plus extrême à la douleur la • DSM IV intègre les états dépressifs
plus profonde en fonction des dans les troubles affectifs.
événements et des émotions.

V. CLINIQUE :
II. INTERET DE LA QUESTION : Le syndrome dépressif associe
• pathologie très fréquente l’ensemble des troubles intéressant les
• risque du suicide majeur domaines affectif, cognitif,
• Devant tout état dépressif on doit comportemental et somatique.
évaluer l’intensité, la gravité et
Prévenir les rechutes et les récidives.
A. PERTURBATIONS
PSYCHOAFFECTIVES
III. EPIDEMIOLOGIE :
• L’OMS recense dans le monde chaque 1. Perturbation de l’humeur :
année plus de 100 millions de cas  humeur dépressive/triste ;
d’épisode dépressif caractérisé.  il s'agit d'un sentiment pénible,
• Le trouble dépressif est une douloureux, envahissant ;
pathologie fréquente avec une  Elle est quasi constante dans le
prévalence ponctuelle des épisodes temps, indépendamment des
dépressifs caractérisés en France de 5 circonstances environnantes ou des
% et une prévalence vie entière de 11 événements de vie ;
% chez les hommes et 22 % chez les
femmes.
 Elle prédomine le plus souvent le  Ruminations : pensées répétées,
matin, dès le réveil et a tendance à centrées sur soi et à contenu négatif,
s'améliorer au cours de la journée.  Monoïdéisme (pensées répétées sur
un seul contenu négatif).
2. Perturbation des émotions :
 Anhédonie (= perte du plaisir) : 3. Altérations cognitives :
L'anhédonie est presque toujours  Altérations de la concentration,
présente à des degrés divers. Elle  Altérations de la mémoire,
s'évalue en fonction du degré habituel  Déficit de l'attention,
d'intérêt du sujet, très variable d'une  indécision.
personne à l'autre et s'observe dans
tous les domaines (vie affective,
socio-professionnelle et loisirs); 4. Ralentissement moteur et
 Anesthésie affective ; comportemental :
 Anxiétés, angoisses.
 Bradykinésie (lenteur des
3. Altérations du contenu de la pensée : mouvements),
 Hypomimie (diminution des
 Idées de culpabilité : reproches pour expressions du visage), voire amimie,
des actes quotidiens banals ou passés  Bradyphémie (lenteur du discours)
qui n'avaient jusque-là suscité aucun  Voix monocorde (aprosodie),
sentiment de culpabilité.  Clinophilie,
 Sentiment d'une dette envers sa  Incurie,
famille, d'être un poids pour les siens,  Aboulie = incapacité à exécuter les
voire à l'extrême, la culpabilité tourne actes pourtant planifiés, et une
à l'auto-accusation ; grande difficulté à prendre des
 Idées de dévalorisation : perte de décisions.
l'estime de soi, autodépréciation, # Apragmatisme = difficultés à
conduisent à un sentiment entreprendre des actions par
d'incapacité, d'inutilité ou d'indignité ; incapacité à planifier les activités).
 Idées d'incurabilité.
5. L'agitation se manifeste au contraire
4. Idées suicidaires : par des déambulations permanentes,
l'incapacité à s'asseoir. Elle est
 Il peut s’agir : De pensées centrées souvent liée à un état de tension
sur la mort (idées de mort), le patient interne ou d’anxiété.
s'interrogeant sur la nécessité de
continuer à vivre ; + d'idées
suicidaires avec ou sans plan précis C. PERTURBATIONS PHYSIOLOGIQUE
pour se suicider.

1. Perturbations du sommeil et des

B. PERTURBATIONS PSYCHOMOTRICES rythmes circadiens :
 Plainte d'insomnie (le plus fréquent) à
1. Ralentissement psychomoteur ou type de réveils nocturnes, de réveils
agitation peuvent alterner ou être précoces et/ou difficultés
associés. d'endormissement ;
 ou plainte de somnolence
2. Perturbations du cours de la pensée
(ralentissement): 2. Fatigue ou perte d'énergie :
 Bradypsychie ralentissement des  Fatigue : signe d'appel non-spécifique
idées), mais très fréquent ;
  Asthénie ou la perte d'énergie peut
être présente en permanence.

3. Perturbations des conduites

alimentaires :
 Perte d'appétit (anorexie), le plus
fréquent;
 Dans d'autres cas : augmentation de
l'appétit, et/ou modifications des
habitudes alimentaires
(remplacement des repas par des 2. Classification DES TROUBLES
prises rapides de nourriture, DEPRESSIFS :
grignotage plus ou moins permanent,
appétence pour les sucrés) ; A. Endogène-Exogène
 Variations de poids, le plus souvent Endogène d’origine constitutionnelle
dans le sens d'une perte, mais parfois Exogène psychogène : réactionnelle à
d'un gain. des facteurs d’environnement: deux
formes
- Réactionnelle à un événement
4. Perturbations de la sexualité extérieur
 Diminution du désir et de l'excitation - Dépression des tbles anxieux
sexuelle, hypo-sexualité. «conflits internes» ou
Autres symptômes neurovégétatifs, dysfonctionnement de la
digestifs, urinaires, cardiovasculaires, personnalité.
douloureux, etc.
B. DSM :
VI. DIAGNOSTIC POSITIF : L’épisode dépressif caractérisé peut
être isolé, récurrent, persistant, induit
1. Critères diagnostic DSM 5 d’EDC : ou secondaire. Le DSM-5 définit ainsi
en fonction du contexte d’apparition

A. Au moins cinq des symptômes suivants sont présents pendant une même période d’une
durée de 2 semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement
antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une
perte d’intérêt ou de plaisir.
N.B. : Ne pas inclure les symptômes qui sont clairement imputables à une autre affection
médicale.

1. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée, presque tous les jours,
signalée par la personne (p. ex. se sent triste, vide, sans espoir) ou observée par les
autres (p. ex. pleure). (N.B. : Éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.)
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les
activités quasiment toute la journée, presque tous les jours (signalée par la personne
ou observée par les autres).
3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex. modification du poids
corporel excédant 5 % en un mois) ou diminution ou augmentation de l’appétit presque
tous les jours.
(N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de prise de poids attendue.)
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les
autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement).
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être
délirante) presque tous les jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable
d’être malade).
 et de l’évolution de ou des épisodes
dépressifs caractérisés différent type  Trouble dépressif persistant
de troubles dépressifs : (anciennement trouble dysthymique ).
Il correspond à la présence d’une
 Trouble dépressif caractérisé isolé : humeur dépressive présente
Présence d’un EDC. pratiquement toute la journée,
pendant la majorité des jours pendant
 Trouble dépressif caractérisé récurrent. au moins 2 ans (1 an pour les
Présence d’au moins 2 EDC séparés adolescents).
d’une période d’au moins 2 mois
consécutifs.
B. FORMES SELON L’INTENSITE
 Trouble dépressif persistant
(anciennement trouble dysthymique ). 1. Formes légères : Asthénie physique et
Il correspond à la présence d’une psychique avec des idées pessimistes
humeur dépressive présente qui permettent encore une activité
pratiquement toute la journée, professionnelle qui est toutefois
pendant la majorité des jours pendant réduite ou aménagée.
au moins 2 ans (1 an pour les 2. Formes moyennes : intensité
adolescents). intermédiaire entre les formes légères
et les formes sévères.
 Trouble dysphorique prémenstruel 3. Formes sévères : Importante tristesse,
(uniquement chez la femme). Il anhédonie, désintérêt, des idées
correspond à la présence de suicidaires actives et un
symptômes dépressifs pouvant être retentissement social majeur
associés à une labilité émotionnelle impossibilité d’accomplir l’activité
marquée, une anxiété marquée ou professionnelle.
des symptômes physiques (tension
des seins, douleurs articulaires ou
musculaires) au cours de la plupart C. FORMES SYMPTOMATIQUES
des cycles menstruels.
1. EDC avec caractéristiques anxieuse,
 Trouble dépressif induit par une agitée : L’anxiété domine le tableau
substance ou un médicament. clinique, induisant une sub-agitation
psychique et motrice désordonnée, Le
 Trouble dépressif du à une autre risque de raptus suicidaire est
affection médicale. majeur :
o Sensation d’énervement ou de
tension intérieure.
o Sensation d’agitation inhabituelle.
o Difficulté à se concentrer en raison
VII. FORMES CLINIQUE :
de l’inquiétude.
o Peur que quelque chose de terrible
A. FORMES EVOLUTIVES
n’arrive.
o Impression de perte de contrôle de
 Trouble dépressif caractérisé isolé :
soi-même.
Présence d’un EDC.
2. Dépression hostile l’irritabilité,
l’opposition, l’agressivité, sont
 Trouble dépressif caractérisé récurrent.
prévalentes dans la relation à autrui.
Présence d’au moins 2 EDC séparés
d’une période d’au moins 2 mois
3. Dépression ralentie«
consécutifs.
psychasthéniques » : À l’inverse de la
 dépression anxieuse, agitée, c’est le pendant la majorité des jours de
ralentissement « troubles cognitifs : l’EDC.
perturbations de l’attention, de la
mémoire, du jugement ». 7. EDC avec caractéristiques
catatoniques : (Mélancolie
4. EDC avec caractéristiques stuporeuse) : Le ralentissement
mélancolique (Ou mélancolie) : Elle psychomoteur peut être maximal
est caractérisée, dans sa forme aboutissant à l’immobilité, au
ralentie typique, par : mutisme.

• une douleur morale intense ; 8. Dépression confuse : La confusion

• un ralentissement psychomoteur mentale domine le tableau clinique,
important. marquée par une altération cognitive
• L’anxiété intense, la tristesse, sur avec baisse de l’attention, de la
un visage figé « l’oméga concentration, de la mémoire et du
mélancolique ». La voix basse, jugement. La conscience est
faible, démarche lente, le dos fluctuante, témoignant de
voûté, la gestuelle rare, asthénie l’obnubilation intellectuelle constante
intense, incurie, l’anhédonie totale, avec désorientation temporospatiale.
le désintérêt global. Forme plus fréquente chez le sujet
• Les idées d’autoaccusation : « je âgé.
suis un menteur », « j’ai trompé
mes collaborateurs » « je mérite la 9. Dépression saisonnière : La possibilité
mort ». de récurrence dépressive, en fonction
• une culpabilité excessive ou des saisons, L’épisode dépressif
inappropriée. commence en octobre, novembre, et
• Des troubles du sommeil avec dure 3 à 4 mois.
réveils matinaux précoces
10. Dépression atypique :
5. EDC avec caractéristiques • États dépressifs suspectés
psychotique (anciennement d’évoluer vers une schizophrénie et
mélancolie délirante) : en constituant un mode d’entrée :
• Idées congruentes à l’humeur : un état dépressif sévère peut
comporte des idées délirantes de s’accompagner de signes
culpabilité, d’indignité, dissociatifs ou de symptômes
d’incurabilité, de ruine, d’allure déficitaire.
congruentes à l’humeur.
• idées délirantes non congruentes à • Un autre usage moins fréquent de
l’humeur : Les idées de la terminologie « dépression
persécution le plus souvent. atypique » regroupe des
• Le Syndrome de Cotard ou de dépressions agitées, anxieuses, qui
négation d’organe est une forme étaient préférentiellement sensibles
particulière de mélancolie aux inhibiteurs de la monoamine
délirante où s’associent des idées oxydase (IMAO) .
de négation d’organes, négation
du temps (immortalité) ou de 11. Formes trompeuses
négation du monde.
 Dépression masquée : Lorsque les
6. EDC avec caractéristiques mixtes troubles somatiques qui participent
(anciennement épisode mixte) : Au à la sémiologie de la dépression
moins 3 symptômes maniaques ou sont prévalent et occultent les
hypomaniaques sont présents
 signes psychiques dépressifs Devant ces phrases elliptiques, il
discrets. faut rechercher des signes
 Céphalée, fatigue générale et dépressifs non verbalisés,
musculaire, paresthésie, douleurs
abdominales et divers troubles, leur 12. Dépression en fonction de l’âge :
prédominance matinale, leur
caractère diffus et non systématisé • Dépression de l’enfant : L’humeur
et leur association à de fréquent dépressive peut être remplacée
troubles de sommeil sont des chez l’enfant et d’adolescent par
éléments d’orientation. une irritabilité et il peut y avoir une
augmentation de poids au lieu
 Équivalents dépressifs : Un d’une perte.
changement de comportement en
rupture avec le comportement • Dépression de l’adolescent :
habituel : Actuellement, la dépression de
• Des troubles des conduites, l’adolescent est considérée comme
notamment à risque, en un trouble sévère avec
particulier alcoolisation chez retentissement négatif sur la
l’adulte et prise répétée et scolarité, les relations familiales ou
rapprochée de cannabis chez amicales, associé à un risque accru
l’adolescent ; de toxicomanie, de tentative de
• Des comportements dangereux suicide et de récurrence dépressive,
en automobile avec non-respect la dépression chez l’adolescent se
des règles de priorité, excès de rapproche de l’épisode dépressif
vitesse, non-respect des règles majeur de l’adulte.
de sécurité.
• Dépression du sujet âgé : Ces
 Dépression pseudo démentielle : épisodes dépressifs de l’âgé sont
Elle est plus fréquente chez le sujet évalués par des instruments
âgé mais peut survenir également spécifiques telle l’échelle
chez le sujet jeune et pose de Comprehensive : Assessment And
délicats problèmes diagnostiques Referral Evaluation (CARE) et sa
avec un début de démence. version abrégée.
Les troubles cognitifs sont prévalent
avec un affaiblissement de 13. Dépressions de la périnatalité
l’attention, de la mémoire et du
jugement et des difficultés • Dépression prénatale : la
d’orientation temporo-spatiale. dépression de la grossesse Les
Le succès d’un traitement études rétrospectives notent que
antidépresseur dit d’épreuve étaye chez les 10 % des femmes qui
cette hypothèse . souffrent de dépression du post-
partum, 40 % souffraient de
manifestations dépressives pendant
 Mélancolie souriante : C’est une la grossesse. La prise en charge de
forme trompeuse redoutable par la dépression de la grossesse, avec
son potentiel suicidaire élevé. Le un abord psychologique et
patient, sans trouble dépressif médicamenteux si nécessaire après
tangible, affiche un sourire plaqué le 3e mois, peut permettre d’éviter
avec une composante mécanique et l’apparition de certaines
s’exprime par des expressions dépressions du post-partum.
banales « ça va à peu près bien »«
je sais trop bien comment ça va ».
 • Post-partum blues : Il s’agit d’une interprétation systématiquement
dysphorie transitoire qui apparaît négative des événements.
chez 50 % des accouchées
Les dépressions seraient déclenchées
entre le 3e et le 5e jour et disparaît
par les pertes d’objet important.
en quelques jours avec restitution
ad integrum. Parmi les Les structures cognitives du patient
manifestations très variées, deux l’orientent vers une attribution interne
signes principaux sont toujours de la cause de la perte d’où culpabilité.
présents :
La tendance à la globalisation amène le
- l’hyperesthésie affective (pleurs,
déprimé à exagérer l’importance de
irritabilité...) ;
cette perte, après un temps d’évolution,
- la dysphorie avec variabilité de
il pense qu’il ne peut rien faire pour
l’humeur et passage rapide de la
améliorer son état (stabilité).
dépressivité à l’exaltation.
C-THEORIE ENVIRONNEMENTALES :
• Dépression de post-partum précoce mettent l’accent comme il a été dit sur
typique : La prévalence de l’épisode la notion de réaction et d’influence des
dépressif majeur du post-partum, évènements de vie.
en population générale, est de 3,2
%. Il survient dans le premier mois D-THEORIES BIOLOGIQUES : il existe de
du post-partum, souvent vers la 3e fortes présomptions pour incriminer les
semaine. différentes voies monoaminergiques,
aboutissant soit à une vulnérabilité
• Dépression du post-partum, dépressive soit au déclenchement
retardée atypique ou dépression d’accès dépressifs, mais aucune des
maternelle postnatale. anomalies biologiques répertoriées ne
constitue à elle-même une base
• Dépression de deuil périnatal. étiopathogenique de la maladie
dépressive.
VIII. PSYCHOPATHOLOGIE
Aucune de ces anomalie ne peut non
plus postuler au rang de marqueurs de
A-THEORIE PSYCHANALYTIQUE : le la dépression étant soit trop peu
conflit réside en ce que les autos spécifique, soit trop inconstamment
reproches du mélancolique sont des retrouvée.
reproches contre un objet d’amour mais
déplacé sur le moi propre du patient. IX. ÉVOLUTION
Il existe en effet initialement un objet
d’amour externe avec lequel la relation A. Évolution de l’épisode dépressif aigu :
est rompu et la libido du sujet se repli
sur le moi, une partie du moi est donc 1. Évolution spontanée : Elle se fait vers
identifiée à l’objet perdu, en la guérison avec disparition des
conséquence le conflit entre le moi et symptômes en environ 6 mois, dans la
l’ancien objet d’amour se transforme en majorité des cas (80 %). Les
un conflit entre l’instance critique du antidépresseurs raccourcissent les
moi et la partie du moi identifié à délais de guérison à environ 2 à 6
l’ancien objet. semaines.

B-THEORIE COGNITIVE : Pour BECLU 2. Évolution sous traitement : La

l’installation d’un état dépressif rémission complète est caractérisée
exogène chez un individu est liée à par une amélioration telle que le
l’existence de structures cognitives patient ne satisfait plus aux critères
rigides responsables d’une
 diagnostiques d’épisode dépressif maniaque ou mixte définissant le trouble
majeur. bipolaire

 La guérison correspond à une période de

rémission complète égale ou 1. Évolution unipolaire : L’épisode
supérieure à 6 mois. dépressif unique concerne environ
 La rémission partielle constitue une 20 à 30 % des patients.
amélioration clinique telle que le
patient ne satisfait plus les critères Les dépressions récurrentes, c’est-à-
diagnostiques d’un épisode dépressif dire à partir de la deuxième récidive,
majeur, tout en souffrant de touchent 70 à 80 % des patients.
symptômes discrets. Environ 50 % des déprimés
 La rechute est constituée par la récidivent dans les 2 ans après un
réapparition des symptômes avant la premier épisode et 75 % des
guérison, c’est-à-dire avant une déprimés auront un troisième
période asymptomatique égale ou épisode dépressif dans les 10 ans qui
supérieure à 6 mois. La prévalence suivent. Celui-ci augmente fortement
des rechutes est de 50 %. Elle est la probabilité d’une récidive qui
réduite de moitié par le traitement. La atteint 87 % dans les 5 ans suivants.
rechute s’intègre dans un même À partir de 65 ans, les récidives,
épisode dépressif aigu alors que la cependant, semblent diminuer mais
récurrence correspond à la survenue les rémissions sont davantage
d’un nouvel épisode dépressif. partielles et le passage à la
 L’absence de rémission témoigne d’une chronicité plus fréquent.
résistance au traitement, facteur de
passage à la chronicité. 2. Évolution bipolaire :
 La dépression résistante : la résistance à Il est estimé que 10 % des
un antidépresseur est jugée après 4 dépressions unipolaires évoluent
semaines d’un traitement prescrit à vers la bipolarité [26].
doses efficaces. La résistance totale
médicamenteuse correspond à
l’absence de réponse à deux X. EVALUATION
traitements antidépresseurs bien
conduits avec deux classes différentes
1. Échelles d’hétéro évaluation
d’antidépresseurs dont l’une
 Échelle de dépression de Hamilton
tricyclique.
(HDRS)
 Le suicide : l’évolution des états
 Échelle d’évaluation de Montgomery
dépressifs comporte un risque de
et Asberg (MADRS)
degré variable de passage à l’acte
 Diagramme de Rufin et Ferreri
suicidaire. L’évaluation renouvelée du
(HARD) (1984)
potentiel suicidaire est un point
 Échelles de ralentissement dépressif
important qui conditionne le plus
de Widlöcher et Jouvent (ERD)
souvent l’hospitalisation.
B. Évolution à distance : 2. Instruments d’autoévaluation
 Échelle de Beck et al. (Beck
L’évolution à distance, c’est-à-dire après Depression Inventory [BDI])
la guérison de l’épisode dépressif aigu,  Échelle d’autoappréciation de la
qui resterait unique dans 20 % des cas, dépression de Zung (SDS) [94]
peut prendre deux aspects particuliers,  Hospital Anxiety and Depressive
soit des récidives uniquement Scale (HAD) (Zigmond et Snaith)
dépressives représentant la dépression (1983)
unipolaire, soit des récidives dépressive,  Questionnaire de Pichot (QDA)
XI. CONCLUSION :
La sémiologie dépressive, qui s’exprime I. PREMIERE ETAPE
le plus souvent par des symptômes
fondamentaux, réalise cependant 1. Lors d’un épisode, quel qu’il soit, il
différentes formes cliniques qui varient faut :
notamment en fonction de l’évolution,  confirmer le diagnostic
de l’âge et de la culture.  évaluer le risque suicidaire
 les comorbidités
L’intégration de l’épisode dépressif
 l’handicap fonctionnel,
dans un trouble unipolaire ou bipolaire
 le contexte familial (soutien
détermine la thérapeutique préventive.
présent ou non),
Les récidives restent cependant  l’observance thérapeutique
fréquentes, augmentant le risque
suicidaire, tandis que le passage à la 2. L’hospitalisation est indiquée en cas :
chronicité touche 20 % des patients.  Risque suicidaire élevé
 Forme sévère
La dépression qui se situe au troisième
 Des symptômes psychotiques ou
rang des maladies invalidantes
somatiques marqués
constitue, tant par son retentissement
 Lorsque l’appui familial ou autre
individuel que par son incidence médio-
est insuffisant.
économique, un problème de santé
publique.
3. En ambulatoire, En ce qui concerne la
fréquence du suivi, une consultation
hebdomadaire est recommandée
durant les premières sem de trt.

4. L’information du patient quant à sa

maladie fait également partie des
recommandations générales.
CHOIX DE LA MOLECULE EN 1RE
INTENTION
A. Dans la dépression unipolaire :

 Dans les formes légères : le

traitement antidépresseur est
recommandé en première intention, la
psychothérapie pourrait être essayée
seule (spécialement en cas de stress
social, conflit intrapsychique,
difficultés relationnelles, troubles de la
personnalité et patient demandeur)
 Dans les formes modérées : on choisit
en premier lieu le traitement
antidépresseur
 Dans les formes sévères : un
traitement antidépresseur est
indispensable
 Dans les formes avec symptômes
CAT DEVANT TROUBLE psychotiques : l’association
DEPRESSIF
 d’antipsychotique est parfois La monothérapie antidépressive n’est
nécessaire ainsi que le recours à pas recommandée, voire relativement
l’électroconvulsivothérapie (ECT) qui contre-indiquée, plus particulièrement
est aussi envisageable si les dans la forme bipolaire I (risque de
conditions médicales l’imposent. faciliter l’inversion d’humeur).
Choix de l’antidépresseur : Aucun critère L’association antidépresseur +
biologique permettant de choisir un régulatrice de l’humeur est réservée aux
antidépresseur en fonction de son épisodes dépressifs qui persistent
mécanisme d’action n’est actuellement malgré l’utilisation du régulateur de
validé. l’humeur ou aux dépressions très
sévères.
Parmi les critères de choix de
l’antidépresseur de première intention
recommandés :
II. DEUXIEME ETAPE
 Bonne tolérance afin d’améliorer
l’observance thérapeutique ; En cas d’échec thérapeutique lors de la
 Absence d’effet toxique majeur afin première étape, il convient avant de
d’éviter un risque vital lors d’une changer la thérapeutique d’éliminer une
ingestion médicamenteuse ou des causes de mauvaise réponse.
volontaire ; Les causes de mauvaise réponse
 Les contre-indications liées aux thérapeutique
comorbidités ;
 La facilité de prise (la prise unique  Contrôler l’observance thérapeutique
favorise une bonne observance)  Réévaluer le diagnostic
 Des effets latéraux utiles pour le  Rechercher une cause organique,
patient (sédatif, anxiolytique, iatrogène ou psychologique de non-
stimulant, prise de poids ou non) réponse
 Des préférences du patient, ce qui  Rechercher une comorbidité
favorise l’observance et l’effet (troubles addictifs)
placebo. La recherche d’une cause
 Si l’on s’en tient aux critères de pharmacocinétique comporte les étapes
tolérance et de non-toxicité, les suivantes :
nouvelles molécules « ISRS »
semblent devoir être privilégiées  Rechercher si l’observance
thérapeutique est bonne (dosage de
B. Dans les dépressions bipolaires : l’antidépresseur si possible)
 Rechercher les causes de mauvaise
Les régulateurs de l’humeur sont « la observance (mauvaise tolérance,
pierre angulaire » du traitement, pour relation médecin/malade à
réduire les phases d’inversion d’humeur améliorer)
et éviter les récidives.
Si malgré une bonne observance et une
Actuellement, des propriétés adaptation posologique, la
antidépressives sont reconnues, pour la biodisponibilité de l’antidépresseur reste
lamotrigine, le divalproate de sodium et inadéquate, une cause
la carbamazépine, ainsi que pour les pharmacogénétique (polymorphisme
antipsychotiques atypiques. génétique du cytochrome P450 2D6) est
Le lithium (qui est sous-utilisé à ce jour) à rechercher, ce qui en routine clinique
serait aussi efficace que les n’en est qu’à ses débuts ;
antidépresseurs tricycliques dans le  Rechercher l’existence ou la
traitement de cette phase dépressive disparition d’une éventuelle
 interaction médicamenteuse lors de d’action complémentaire, si le
polythérapie. changement de molécules ne suffit
pas
MOLECULE EN 2E INTENTION ?
 Potentialiser l’antidépresseur par une
A. Dans la dépression unipolaire molécule autre qu’un antidépresseur.
Ce sont par ordre de validation :
Pour l’APA, après avoir essayé de
- le lithium (bien validé),
trouver l’explication d’une réponse
- les hormones thyroïdiennes (bien
insatisfaisante à un traitement initial de
validé),
6 à 8 semaines, on peut enchaîner
- Un antipsychotique (surtout si des
successivement différentes phases
symptômes psychotiques sont
thérapeutiques, idéalement toutes les 4
associés),
à 8 semaines :
- Pindolol ou Buspirone (non validés)
;

 En cas de bonne observance mais de Les IMAO sélectifs (moclobémide) et non

concentration plasmatique sélectifs (iproniazide) ne devraient pas
inadaptée, modifier la posologie être oubliés. Ils trouvent leur indication
(augmenter ou diminuer) dans le traitement des épisodes
 Changer de molécule (choisir une dépressifs sévères caractérisés. Mais
autre famille d’antidépresseur ou un (plus particulièrement pour les IMAO non
autre mécanisme d’action sélectifs) l’importance des effets
 Adjoindre ou intensifier une indésirables (hypertension paroxystique,
psychothérapie. hépatite) et le nombre d’interactions à
 Si plusieurs périodes de traitement risque (notamment avec les aliments
inefficace ou insatisfaisant se contenant de la tyramine, le lithium, les
succèdent, les démarches autres antidépresseurs, etc.) limitent
thérapeutiques à entreprendre leur prescription
seront celles des dépressions
 L’utilisation de nouvelles classes
résistantes.
d’antidépresseurs en cours de
Dans la dépression résistante Le terme développement est attendue
de dépression résistante n’est à utiliser (antagoniste de la substance P et du
qu’après échec de l’essai de deux corticotropin releasing factor [CRF])
antidépresseurs de classes différentes et d’autres alternatives
prescrits à posologie dite efficace, thérapeutiques apparaissent :
pendant une période de 6 à 8 (voire 12) millepertuis, S-adénosyl-L-
semaines. Le terme de dépression méthionine, acupuncture ;
résistante chronique est défini comme
un épisode dépressif résistant pendant  l’ECT est l’alternative classique en
plus de 1 an à cinq interventions cas de résistance aux
adaptées consécutives. antidépresseurs seuls ou associés,
ou en présence d’éléments
Les démarches successives conseillées psychotiques, de catatonie et en cas
sont les suivantes : de grossesse (pas encore de
 Vérifier la durée des traitements consensus sur la stimulation
précédents, l’observance et adapter magnétique transcrânienne [RTMs]
la posologie
 Changer d’antidépresseur en
choisissant la famille ou le B. Dans les troubles bipolaires en phase
mécanisme non encore utilisé dépressive :
 Initier une association
d’antidépresseurs de mécanisme
 La prescription d’antidépresseur, après mois d’absence de symptômes) d’un
avoir éliminé les causes de non-réponse nouvel épisode caractérisé. Après le
(dont l’hypothyroïdie), en association traitement de la récidive, le but sera de
avec le régulateur de l’humeur est à prévenir les épisodes suivants, leur
envisager, plus rapidement chez les risque augmentant à chaque nouvelle
patients bipolaires II qui sont moins récidive.
sujets au virage maniaque, que chez les
 En cas de rechute sous traitement
bipolaires I.
antérieurement efficace, une
 La paroxétine serait l’antidépresseur augmentation de posologie de ce
qui comporterait le plus faible risque traitement est souvent suffisante.
d’inversion d’humeur, contrairement
La WFSBP conseille d’adopter les
aux antidépresseurs tricycliques qui
démarches du traitement des
auraient le plus fort risque.
dépressions résistantes. Si l’échec
Mais d’autres antidépresseurs, voire
thérapeutique persiste, la WFSBP
des IMAO, peuvent être utiles.
recommande alors de « repartir à zéro »,
 La lamotrigine (inconvénients :
c’est-à-dire de repartir avec une
céphalée, nausée, rash cutané
stratégie initiale.
sévère, et interactions avec
divalproate qui peut doubler la  En cas de récidive, l’antidépresseur de
concentration plasmatique de choix est celui qui a permis
lamotrigine et carbamazépine qui l’amélioration lors de l’épisode
peut la diminuer fortement) peut dépressif précédent.
être associée au thymorégulateur
Traitement de consolidation et
initial (APA).
traitement de prévention :
 En présence d’éléments
psychotiques un antipsychotique est  L’APA conseille de poursuivre la
souhaitable. prescription de l’antidépresseur qui a
 Une psychothérapie en association permis l’amélioration lors de la phase
aux psychotropes est fortement initiale, et ceci à la même posologie.
conseillée. Mais c’est aux nouvelles molécules
 Délai d’attente avant de modifier la que vont les préférences dans les
thérapeutique de 2e intention, traitements au long cours en raison de
Dépressions unipolaire et bipolaire : leur bonne tolérance. En cas
4 à 6 semaines ou 8 en cas d’amélioration sous ECT, des séances
d’amélioration partielle. d’entretien sont programmées.
 La WFSBP suggère le recours au
III. TROISIEME ETAPE lithium.
En cas de rechute ou de récidive et au
cours des traitements de consolidation
et de prévention ?
A. Dans les dépressions unipolaires
1. Rechute, récidive
Rechute : retour des symptômes de
l’épisode au cours d’une période de
rémission avant diagnostic de guérison.
La rechute fait partie de l’évolution d’un
épisode.
Récidive ou récurrence : survenue après
guérison (c’est-à-dire après plus de 6