Cours d’Optométrie

2025-2026

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Chapitre I – La physiologie optique

Objectifs

À la fin de ce chapitre, l’étudiant doit être capable de :

1. Définir les concepts.

2. Connaître le mécanisme de la vision.
3. Comprendre les principes des examens suivants : le champ visuel, la vision des couleurs et
la vision binoculaire.

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1. La physiologie optique

La physiologie optique est un domaine couvrant l’application de l’optique à l’œil et son

extension à la vision. Elle se situe au croisement entre l’optique (domaine de la physique), la
psychophysique appliquée aux perceptions visuelles et la médecine.

2. Le champ de la physiologie optique

La physiologie optique fait appel à :

· l’anatomie pour la disposition matérielle de l’œil ;

· la physiologie pour son fonctionnement ;
· la médecine pour ses maladies ;
· les différentes spécialités de l’optique physique pour la propagation des rayons lumineux dans
le globe oculaire ;
· la chimie pour l’étude des colorants et l’élucidation de la conversion de l’énergie lumineuse en
influx nerveux.

3. Le mécanisme de la vision

L’œil est l’organe de la vision en tant qu’instrument optique grâce à ses composants
anatomiques : cornée, cristallin, rétine, nerf optique, voies visuelles et cerveau.

· Le rayon lumineux traverse la cornée, la pupille, puis le cristallin qui le focalise sur la rétine.
· L’information captée par la rétine est transmise au nerf optique, puis par les voies visuelles
jusqu’au cortex cérébral (lobe occipital) qui interprète cette information, permettant la perception
de l’image.

4. Acuité visuelle

C’est la capacité à discerner de fins détails (reconnaître un visage au loin, lire). C’est la macula
qui en est responsable. Ceci est rendu possible grâce au composant optique de l’œil.

5. L’accommodation

C’est la faculté du cristallin à augmenter sa puissance de focalisation grâce à la contraction du

corps ciliaire et au relâchement des zonules (ligaments suspenseurs), associée à la
convergence des deux globes. Elle permet la vision de près et de loin sans effort chez un sujet
emmétrope.

6. Emmétropie

C’est l’œil normal, sans erreur de réfraction : la lumière est focalisée exactement sur la rétine.

· En vision de près, le cristallin se bombe (accommodation) pour maintenir la mise au point sur
la rétine malgré des rayons divergents.
· L’œil emmétrope voit net entre le punctum proximum (environ 25 cm chez un sujet jeune) et le
punctum remotum (à l’infini).

7. Punctum proximum et punctum remotum

· Punctum proximum (PP) : point le plus proche que l’on peut voir distinctement.
· PP de convergence (PPC) : point le plus proche permettant une vision simple et binoculaire.
· PP d’accommodation (PPA) : point le plus proche qu’un œil peut voir nettement en
accommodant au maximum. Avec l’âge, ce point s’éloigne (presbytie).
· Punctum remotum (PR) : conjugué rétinien lorsque l’œil n’accommode pas ; c’est le point le
plus éloigné vu nettement sans accommodation.

8. Champ visuel

C’est la capacité de voir dans toutes les directions sans bouger les yeux (rôle de la rétine
périphérique). Il dépend de :

· la bonne santé des vaisseaux rétiniens,

· l’intégrité des voies visuelles,
· la stabilité de la pression intraoculaire (PIO) (< 21 mmHg, normale et symétrique).
La PIO se mesure avec un tonomètre (Schiotz, à applanation, électronique à air pulse).
9. Vision des couleurs

Capacité de reconnaître les couleurs (principalement grâce à la macula). L’œil possède trois
types de cônes rétiniens sensibles au rouge, vert et bleu. Les signaux sont transmis au cerveau
sous forme de messages codés par couples antagonistes (rouge-vert, bleu-jaune). Le cortex
visuel élabore la sensation colorée. Le test d’Ishihara détecte les anomalies de la vision des
couleurs.

10. Vision binoculaire

La collaboration des deux yeux, assurée par les muscles oculaires, permet une vision simple et
en relief (sens de la profondeur). Il existe six muscles oculo-moteurs par œil, plus le muscle
releveur de la paupière. Leur commande nerveuse est véhiculée par trois nerfs crâniens :

· III : droit médial, oblique inférieur, droit supérieur, droit inférieur, releveur de la paupière,
sphincter pupillaire, accommodation.
· IV : oblique supérieur.
· VI : droit latéral.

11. Correspondance sensorielle

Un objet se projette sur des points rétiniens correspondants des deux yeux, permettant une
localisation unique.

· Exemple : un objet à droite stimule la rétine nasale de l’œil droit et la rétine temporale de l’œil
gauche.
· En cas de perte de parallélisme des yeux, la fixation se fait sur une zone extra-maculaire :
correspondance rétinienne anormale entraînant une vision double (diplopie).

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Chapitre II – Acuité visuelle

1. Définition

L’acuité visuelle (AV) est la capacité de l’œil à discriminer les détails d’un objet. Elle renseigne
sur l’amétropie, l’adéquation de la correction, le fonctionnement visuel et l’intégrité des
structures visuelles. En pratique, il est conseillé de mesurer l’AV en début et en fin d’examen.

2. Élaboration des échelles (Optotypes)

L’optotype de Snellen (1862) est constitué d’une grille de petits carrés dans lesquels sont
inscrits les détails discriminants des lettres. Les échelles sont généralement lues à 5 mètres
(vision de loin) et à 40 cm (vision de près).
3. Mesure de l’acuité visuelle

L’acuité visuelle est l’inverse de l’angle minimum de résolution (AMR) exprimé en minutes
d’angle :

AV = \frac{1}{AMR}

Pour une situation quelconque :

AV_{\text{réelle}} = AV_{\text{lue}} \times \frac{\text{distance réelle}}{\text{distance théorique}}

Notations de l’acuité visuelle

Il existe quatre grands types de notation :

1) Notation angulaire
L’AV est l’angle minimum que soutient l’élément discriminant de la plus petite lettre reconnue.

· On peut en déduire le logMAR = logarithme de l’AMR.

· Si AMR = 1’ → logMAR = 0
· Si AMR > 1’ → logMAR > 0
· Si AMR < 1’ → logMAR < 0

2) Notation décimale
AV = 1 / AMR
Exemples :

· AMR = 1’ → AV = 1
· AMR = 0,5’ → AV = 2
· AMR = 2’ → AV = 0,5
· AMR = 3’ → AV = 0,33
· AMR = 4’ → AV = 0,25

3) Notation aux inverses

Utilisée avec la règle de Swaine. L’amétropie A = n \times 0,25 (n entier) et AV = 1/n .
Exemple : si n = 4 → myopie de 1,00 δ → AV = 1/4.
Formule : AV = 1/(4 \times \text{amétropie}) .

4) Notation Snellen
L’AV est le rapport entre le pouvoir de résolution standard (1’) et celui de l’œil. La taille Snellen
d’une lettre correspond à la distance à laquelle son plus petit détail sous-tend 1’ et à la distance
pour une AV de 10/10.
5) Cas particuliers
Lorsque le patient ne peut lire aucune lettre à la distance requise :

· Compte les doigts (CLD) : distance maximale à laquelle il identifie le nombre de doigts.
· Mouvements de la main (MM) ou voit bouger les mains (VBM).
· Perception lumineuse (PL) : détection d’une lumière projetée. Absence = PPL.

Exemples d’échelles :

· Échelle à 6 m : lecture de la ligne 6/18 → AV = 6/18 = 1/3 (inverses) = 0,33 (décimale) = 3’

(angulaire).
· Échelle à 3 m : lecture 3/18 → AV = 1/6 = 0,16 = 6’.

4. Facteurs influençant l’acuité visuelle

1. Choix de la cible : lisibilité variable selon la forme (simple/complexe) et les confusions

possibles (U/V, M/W…).
2. Configuration du test : espacement des optotypes, progression, luminance, contraste (≥ 90 %
recommandé).
3. Conditions du test : distance, méthode, facteurs psychologiques.
4. Facteurs liés au sujet :
· Amétropie : plus elle est forte, plus l’AV diminue.
· Transparence des milieux oculaires (cornée, humeur aqueuse, cristallin, vitré, rétine).
· Topographie rétinienne (densité des cônes, excentricité de fixation).
· Âge :
· 16 semaines : AV ≈ 1/20 (macula immature)
· 4 premiers mois : augmentation par rapprochement des cônes
· 1 an : 2/10
· 2 ans : 4/10
· 3 ans : 6/10
· 4 ans : 8/10
· À partir de 60 ans : baisse liée à l’altération des milieux.

5. Les différentes échelles d’acuité

· Échelle de Monoyer : progression arithmétique décimale (0,1 ; 0,2 ; … 1).

· Échelle aux inverses : progression arithmétique du dénominateur (1/10, 1/9, … 1) adaptée aux
faibles AV.
· Échelle rationnelle : combine les deux (inverses et décimale).
· Échelle des E de Snellen et des C de Landolt : orientation à identifier.
· Échelles de Parinaud : pour la vision de près.
· Échelles adaptées aux enfants : dessins familiers de tailles différentes.

6. Mesure de l’acuité visuelle en pratique ophtalmologique

A. AV sans trou sténopéique

· Informer le patient.
· Commencer par l’œil droit (ou le plus mauvais).
· Cacher l’autre œil sans appuyer sur le globe.
· Si le patient porte des lunettes, mesurer d’abord sans, puis avec.
· Ne pas corriger les erreurs ; encourager à essayer les lettres difficiles.
· Observer le comportement (plissement, inclinaison de la tête) qui peut fausser la mesure.
· Varier le sens de lecture pour éviter la mémorisation.
· Pour la vision de près, utiliser des tests spécifiques.

B. AV avec trou sténopéique

Le trou sténopéique (TS) est un cache percé d’un ou plusieurs petits trous (≈ 2 mm) qui ne
laisse passer qu’un faisceau étroit, réduisant la diffusion.

· Placer le TS devant l’œil à tester, l’autre œil caché.

· Demander au patient de regarder à travers le trou, en bougeant éventuellement la tête pour
aligner.
· La procédure de lecture est identique à celle sans TS.

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Chapitre III – Les amétropies

Objectifs

À la fin de ce chapitre, l’apprenant sera capable de :

· Définir une amétropie ;

· Connaître les différents types d’amétropie ;
· Prendre en charge une amétropie.

Œil emmétrope : vision normale sans correction, image formée sur la rétine.
Œil amétrope : mal proportionné par rapport à sa puissance, donnant une image floue (tache de
diffusion) sur la rétine. Les amétropies sont la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la
presbytie.

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I. La myopie

1. Définition
Anomalie de la vision où les rayons lumineux parallèles (de loin) convergent en avant de la
rétine, car l’œil est trop long ou trop convergent (ou les deux). Il en résulte une vision floue de
loin et nette de près.

2. Étiologie

Facteurs héréditaires et environnementaux (travail en près, civilisation industrielle). La myopie

scolaire apparaît souvent lors de la scolarisation. Une mauvaise correction peut favoriser
l’évolution. Certaines pathologies (kératocône, cataracte nucléaire) peuvent induire une myopie.

3. Classification

· Faible : < 3 D
· Moyenne : 3 à 6 D
· Forte : > 6 D

4. Signes subjectifs

· Mauvaise AV de loin (< 10/10)

· Bonne AV de près (sauf en cas de forte myopie)
· Gêne nocturne (myopie nocturne)
· Plissement des yeux
· Hérédité
· Myopie d’adaptation (usage prolongé de la VP)

5. Compensation

Principe : placer des verres divergents pour faire diverger les rayons et les focaliser sur la
rétine. Pour un myope de 2 δ, verre de -2 δ (effet rapetissant d’environ 3% à 15 mm).

Moyens :

· Lunettes : verres divergents (signe -). Ex. : OD -1,00 ; OG -1,50.

· Lentilles de contact : minimisent la puissance et améliorent le champ visuel.
· Chirurgie réfractive :
· Laser Excimer (myopies faibles à moyennes).
· Pour myopie forte : extraction du cristallin clair avec implant, ou implant intraoculaire dans
l’œil phake (techniques exceptionnelles).

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II. L’hypermétropie
1. Définition

Condition réfractive où les rayons parallèles (de loin) convergent en arrière de la rétine lorsque
l’œil n’accommode pas, car l’œil est trop court ou pas assez convergent (ou les deux).
L’hypermétrope doit accommoder même en vision de loin.

2. Étiologie

Hérédité prépondérante, variations ethniques. Le jeune enfant est normalement hypermétrope

(0,50 à 2,00 D). Une hypermétropie importante chez l’enfant peut entraîner strabisme
convergent et amblyopie.

3. Classification

· Faible : < 2 D
· Moyenne : 2 à 5 D
· Forte : > 5 D

4. Signes subjectifs

· Asthénopie, fatigue visuelle (surtout en fin de journée)

· Difficulté à lire longtemps, maux de tête
· Douleurs oculaires, picotements, brûlures
· Vision floue intermittente de près
· Chez le faible hypermétrope : bonne AV de loin et de près
· Hypermétropie moyenne ou jeune presbyte : AV de près < AV de loin
· Forte hypermétropie ou presbyte : AV faible des deux, mais meilleure de loin

5. Compensation

Principe : verres convergents pour faire converger les rayons sur la rétine. Pour un
hypermétrope de 2 D, verre de +2 D (effet grossissant d’environ 1,5% à 15 mm).

Moyens :

· Lunettes : verres convergents (signe +). Ex. : OD +1,50 ; OG +2,75.

· Lentilles de contact : convexes, placées sur la cornée.
· Chirurgie réfractive : laser Excimer pour augmenter la courbure cornéenne.

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III. L’astigmatisme

1. Définition
Amétropie due à une perte de sphéricité de la cornée (ou parfois du cristallin), qui devient
torique. Les rayons lumineux ne convergent pas en un seul point : certaines directions sont
nettes, d’autres floues.

2. Étiologie

Principalement héréditaire (toricité cornéenne). Causes acquises : kyste palpébral, ptérygion,

dystrophie cornéenne, kératocône, cicatrice, cataracte, chirurgie. L’astigmatisme évolue peu,
mais après 40 ans, il peut dériver vers un astigmatisme inverse.

3. Signes subjectifs

· Céphalées
· Confusion de certaines lettres
· Prurit oculaire, asthénopie
· Flou visuel de loin et de près

4. Diagnostic

· AV avec et sans trou sténopéique

· Skiascopie
· Kératométrie (ophtalmomètre de Javal)
· Réfractométrie automatique

5. Classification

A. Régulier / Irrégulier

· Régulier : méridiens principaux perpendiculaires (dioptre torique).

· Irrégulier : méridiens non perpendiculaires (kératocône, cicatrices…).

B. Selon l’orientation des méridiens

· Direct (selon la règle) : méridien le moins convergent horizontal (150-180° ou 0-30°). Corrigé
par cylindre concave horizontal.
· Inverse (contre la règle) : méridien le moins convergent vertical (60-120°). Corrigé par cylindre
concave vertical.
· Oblique : méridiens entre 30-60° et 120-150°.

C. Selon le type d’amétropie des méridiens

· Myopique simple : un méridien myope, l’autre emmétrope. Ex. : Plan (-1,50) 90°
· Hypermétropique simple : un méridien hypermétrope, l’autre emmétrope. Ex. : Plan (+2,00)
10°
· Composé myopique : les deux méridiens myopes. Ex. : -1,50 (-2,00) 90°
· Composé hypermétropique : les deux méridiens hypermétropes. Ex. : +1,50 (+2,00) 90°
· Mixte : un méridien myope, l’autre hypermétrope. Ex. : -1,50 (+2,50) 90°

6. Compensation

· Verres de lunettes : cylindriques ou sphéro-cylindriques.

· Exemple : méridien horizontal -2,00 D à 10°, vertical -3,00 D à 100° → cylindre de 1,00 D.
· Notation : deux formules équivalentes (cylindre négatif ou positif) : transposition.
· Lentilles de contact : pour astigmatisme > 0,50 D.
· Chirurgie réfractive : possible pour astigmatisme simple ou associé.

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IV. La presbytie

1. Définition

Perte physiologique de l’accommodation apparaissant vers 40-45 ans, due à la diminution de

l’élasticité du cristallin. Elle entraîne une difficulté croissante à voir de près.

2. Signes révélateurs

· Baisse d’acuité en vision de près (nécessité d’éloigner le texte, besoin de plus de lumière)
· Difficulté pour les travaux précis (enfiler une aiguille)

3. Correction

· Lunettes : ajout d’une addition positive à la correction de loin.

· Formule : VP = VL + ADD
· Règle de Fromager (pour emmétrope, distance 33 cm) :
· 40 ans : +1,00 D
· 42-43 ans : +1,25 D
· 47-48 ans : +1,75 D
· 52-53 ans : +2,25 D
· 57-58 ans : +2,75 D
· 60 ans et + : +3,00 D
· Ces valeurs sont indicatives (selon distance de travail, amétropie, habitudes).
· Types de verres :
· Verres simples de lecture : uniquement pour la près.
· Verres mi-distance : vision nette de près et intermédiaire.
· Verres progressifs : solution complète pour toutes les distances.
· Lentilles de contact : lentilles progressives (adaptation parfois difficile).
· Chirurgie :
· Presbylasik (cornée multifocale)
· Monovision (bascule)
· Implants intraoculaires progressifs

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Comment interpréter une prescription de lunettes ?

Une ordonnance typique comporte :

· OD (œil droit) et OG (œil gauche)

· Sphère (S) : en dioptries, précédée de - (myopie) ou + (hypermétropie)
· Cylindre (C) : en dioptries, degré d’astigmatisme
· Axe : en degrés, orientation du cylindre
· Addition (Add) : pour la presbytie, à ajouter à la vision de loin pour obtenir la vision de près

Exemple de présentation :

```
OD : -2,00 (-0,75) 10°
OG : -1,50 (-1,00) 170°
Add : +2,00
```

Cela signifie :

· OD : sphère -2,00, cylindre -0,75 à 10°

· OG : sphère -1,50, cylindre -1,00 à 170°
· Addition de +2,00 pour la vision de près.

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Fin du cours