Déclaration du participant

Demande de prestations d’invalidité

de courte durée
La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Sun Life, s’engage à respecter la confidentialité des renseignements
qui vous concernent.

1 Renseignements sur le participant

Pour éviter tout retard dans l’évaluation de votre demande de règlement, nous avons également besoin de la Déclaration du promoteur
du régime et de la Déclaration du médecin traitant. Les frais engagés pour l’obtention des renseignements fournis à l’appui de la présente
demande sont à votre charge.
Si les prestations d’invalidité versées au titre du régime sont imposables, le numéro d’assurance sociale doit être fourni en vue de
l’établissement des feuillets fiscaux appropriés.
Prénom Nom de famille Homme Date de naissance (jj-mm-aaaa)

Femme
Adresse (numéro et rue) Appartement ou bureau

Ville Province Code postal

Profession Titre du poste Numéro d’assurance sociale

Numéro de téléphone (domicile) Autre numéro de téléphone

Quelle était votre province de résidence quand votre couverture au titre de ce régime a pris effet? Langue de préférence pour la correspondance
Français Anglais

Si vous souhaitez que la Sun Life vous envoie des courriels, veuillez fournir votre adresse électronique ci-dessous. En nous donnant votre
adresse électronique, vous consentez à ce que la Financière Sun Life communique avec vous à cette adresse et vous reconnaissez que la
sécurité des courriers électroniques ne peut être garantie.
Adresse électronique

2 Renseignements sur le promoteur du régime

Numéro de contrat Numéro de participant Nom de l’entreprise
150274/150303 Waste Management
Personne-ressource Adresse électronique de la personne-ressource Numéro de téléphone de la personne-ressource

3 Renseignements sur votre maladie ou blessure

Vous devez informer la Sun Life si :
• votre état de santé s’améliore et que vous pouvez travailler
• vous recommencez à travailler à titre de salarié ou comme travailleur autonome.
1. Veuillez décrire la maladie ou la blessure dont vous souffrez actuellement et expliquer comment elle est survenue.

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 3 Renseignements sur votre maladie ou blessure (suite)
Date (jj-mm-aaaa)

2. Date d’apparition des premiers symptômes?

3. Avez-vous déjà souffert d'une maladie ou blessure identique ou similaire? Non Oui
Dans l'affirmative, veuillez préciser et indiquer les dates.

4. Votre état est-il lié à une grossesse? Non Oui

Date (jj-mm-aaaa)

Dans l'affirmative, précisez la date prévue de l'accouchement.

Veuillez décrire les complications, le cas échéant.

Date (jj-mm-aaaa)

5. Depuis quand cette maladie ou blessure vous empêche-t-elle de travailler?

6. Veuillez indiquer les tâches liées à votre emploi que vous êtes incapable d'effectuer.

7. Quel traitement suivez-vous actuellement (médicaments, physiothérapie, psychothérapie, etc.)?

8. Donnez le nom et l’adresse de tous les médecins que vous avez consultés et que vous prévoyez consulter dans un avenir rapproché
relativement à cette maladie ou blessure.
Médecin Adresse Date de la visite (jj-mm-aaaa)

Veuillez joindre une copie des documents suivants, le cas échéant : comptes rendus de consultation (médecin ou spécialiste), analyses
en laboratoire, résultats d'examens. Si vous avez passé un test génétique, ne joignez pas les résultats au présent formulaire, car ils sont
inutiles dans l'évaluation de l'invalidité.

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 3 Renseignements sur votre maladie ou blessure (suite)
Date (jj-mm-aaaa)
Temps plein
9. Quand prévoyez-vous être en mesure de reprendre votre emploi? Temps partiel
10. Avez-vous déjà tenté de retourner au travail? Non Oui Dans l’affirmative, veuillez répondre aux questions qui suivent.
Date (jj-mm-aaaa) Date (jj-mm-aaaa)

Votre retour au travail a duré combien de temps? Du au

Avez-vous repris : votre emploi un nouvel emploi ou des tâches modifiées
Avez-vous travaillé : à temps plein à temps partiel

4 Invalidité attribuable à un accident

1. Votre invalidité est-elle attribuable à un accident?
Non Dans la négative, passez à la section suivante «Autres sources de revenu».
Oui Dans l’affirmative, veuillez indiquer la date, l’heure et le lieu de l’accident.
Date (jj-mm-aaaa) Heure Lieu

2. L’accident est-il survenu pendant que vous exerciez vos fonctions pour l’employeur?
Non Oui Veuillez décrire la façon dont la maladie ou la blessure s’est manifestée.

Votre maladie ou blessure résulte-t-elle d’un accident de véhicule motorisé? Non Oui
Dans l’affirmative, veuillez joindre une copie du rapport de l’accident à la présente déclaration.
Nom de l’expert en sinistres

Assureur automobile Numéro de contrat Numéro de téléphone

3. Si votre invalidité est attribuable à un accident, avez-vous engagé des poursuites contre une personne physique ou morale?
Non Dans la négative, veuillez expliquer pourquoi vous ne l’avez pas fait.

Oui Dans l’affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants :

Nom de l’avocat Numéro de téléphone

Adresse Ville Province Code postal

Date (jj-mm-aaaa)

Date où la poursuite a été engagée?

Un règlement est-il intervenu? Non Oui
Dans l’affirmative, veuillez joindre à la présente une copie des dispositions du règlement.

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 5 Autres sources de revenu
Veuillez indiquer toute somme que vous recevez actuellement ou que vous prévoyez recevoir chaque semaine ou chaque mois des
sources ci-après. Certaines de ces sommes seront peut-être prises en compte dans le calcul de vos prestations d’invalidité de courte
durée.
Avez-vous Avez-vous Touchez-vous déjà ce Montant de la
droit à ces présenté une revenu ou vous serat- rente
prestations? Compagnie d’assurance et Numéro de demande? il versé plus tard? hebdomadaire
Source Oui Non contrat Oui Non Déjà Plus tard mensuelle
Toute autre assurance invalidité
(CAT/CSPAAT/CSST/prestations d’invalidité $
syndicales, assurance-créance, cartes de crédit, etc.)

Assurance automobile $

Autre assurance groupe, association ou

individuelle $

Assurance-emploi $

Régime québécois d’assurance parentale $

RRQ/RPC $

Rente d’invalidité, allocation de cessation d’emploi

ou de départ à la retraite de l’employeur $

Toute autre garantie invalidité prévue en cas

d’accident, par une assurance groupe, par un $
régime d’association ou par l’État

Autre (préciser) ex. : au Québec, prestations aux

victimes d’actes criminels $

6 Versement automatique de vos prestations d’invalidité

Ce service est offert moyennant l’acceptation de votre demande de règlement.
Nous vous offrons la possibilité de faire porter directement vos prestations d’invalidité au crédit de votre compte auprès de toute
banque, société de fiducie, caisse populaire ou coopérative de crédit au Canada. Si vous voulez que vos prestations soient déposées dans
un compte de chèques, veuillez nous faire parvenir un chèque spécimen personnalisé à votre nom portant la mention NUL. Veuillez
vérifier auprès du gestionnaire de votre régime si vous pouvez vous prévaloir de cette option.
Si vous n’avez pas de compte de chèques, vous devez nous fournir un formulaire de dépôt direct ou une déclaration de votre succursale
bancaire confirmant votre identité. Ce document doit vous être remis par votre banque, société de fiducie, caisse populaire ou
coopérative de crédit établie au Canada; il doit porter le tampon de l’établissement et la signature d’un représentant autorisé. Si votre
banque met à votre disposition un formulaire électronique de dépôt direct sur lequel vos renseignements bancaires sont déjà inscrits,
nous acceptons aussi ce genre de document. Tous ces documents doivent porter votre nom, les numéros d’établissement et de
succursale, ainsi que votre numéro de compte bancaire pour que vos prestations puissent être virées directement à votre compte.

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 7 Déclaration et autorisation
Les demandes de règlement frauduleuses coûtent cher à tous les participants de programmes de garanties collectives. En
qualité de gestionnaire du régime, nous pouvons vérifier si les renseignements fournis à l’appui de votre demande de
règlement sont exacts.
Vous devez également remplir et signer la section sur l’autorisation du participant dans la Déclaration du médecin traitant.
J’atteste que les déclarations faites dans le présent formulaire sont exactes et complètes.
Je sais que la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie («la Sun Life») peut enquêter sur ma demande de règlement.
J’autorise la Sun Life et ses réassureurs à recueillir et à utiliser les renseignements nécessaires aux fins de la tarification, de la
gestion administrative et de l’évaluation des demandes de règlement se rapportant au présent régime, et à les communiquer à
toute personne ou tout organisme qui possède des renseignements pertinents au sujet de ma demande de règlement, y
compris les professionnels de la santé, les établissements médicaux, les agences d’enquête, les assureurs et, au besoin, le
promoteur de mon régime. Je conviens que la Sun Life et le promoteur de mon régime peuvent échanger de l’information
financière se rapportant à ma demande de règlement aux fins de la gestion du régime. Je reconnais que les renseignements à
mon sujet qui ont trait à ma demande de règlement pourraient être passés en revue si le régime venait à faire l’objet d’une
vérification.
J’autorise également la Sun Life et le promoteur du régime ainsi que leurs conseillers médicaux à recueillir, à utiliser et à se
communiquer des renseignements à mon sujet qui ont trait à ma demande de règlement, à l’exclusion des précisions relatives
au diagnostic, au traitement ou aux médicaments que je prends, aux fins indiquées ci-dessus ainsi qu’à des fins de planification
et de gestion de mon programme de réadaptation et de retour au travail.
Dans le cas où il y a fraude présumée et/ou abus des garanties en ce qui touche ma demande de règlement, je reconnais et je
conviens que la Sun Life peut recueillir et utiliser les renseignements à mon sujet qui ont trait à ma demande de règlement et
les communiquer à tout organisme pertinent, y compris le promoteur du régime, les organismes de réglementation, les
organismes gouvernementaux et les autres assureurs, aux fins de l’enquête et de la prévention de la fraude et/ou de l’abus
des garanties.
S’il y a un trop-perçu, j’accepte que la totalité de la somme versée en trop soit recouvrée au moyen de toute somme pouvant
m’être payable au titre de mon ou de mes régimes de garanties collectives, et que les renseignements me concernant soient,
à cette fin, recueillis, utilisés et communiqués à toute autre personne ou tout autre organisme, y compris les agences
d’évaluation du crédit et, au besoin, le promoteur du régime.
Je conviens que mon consentement est valide pendant la période d’indemnisation mais, qu’aux fins de la vérification, il est
valide pendant la durée du régime. Je conviens que toute photocopie ou copie transmise par voie électronique de la présente
autorisation a la même valeur que l’original.
Toute référence à la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie ou au promoteur comprend leurs mandataires et
leurs fournisseurs de services respectifs. Toute référence à des conseillers médicaux comprend les conseillers en santé au
travail.
Nom de famille du participant (en caractères d’imprimerie) Prénom

Signature du participant Date (jj-mm-aaaa)

X

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 8 Comment soumettre vos formulaires complétés
Il existe plusieurs façons de nous acheminer les formulaires de demande de règlement dûment remplis ou tout autre document que vous
aimeriez nous présenter en appui à votre demande. Vous pouvez conserver les documents originaux pour vos dossiers, sauf si vous utilisez
la poste.

Si vous avez accès à l'appli mobile de la Sun Life dans le cadre de votre régime, vous pouvez acheminer les formulaires dûment
remplis à l'aide de la fonction «Envoyer des documents».
Vous pouvez aussi envoyer les formulaires de demande de règlement invalidité directement à la Sun Life par courriel. Dans ce
cas, envoyez les formulaires dûment remplis à l'adresse reglementinvalidite@[Link]. Veuillez noter qu'en dépit des moyens
raisonnables que la Financière Sun Life prend pour protéger la confidentialité des courriels qu'elle envoie et qu'elle reçoit, leur
sécurité ne peut être garantie.
Vous pouvez envoyer les formulaires dûment remplis par télécopieur au Bureau de gestion invalidité groupe de la Sun Life du
Canada, compagnie d'assurance-vie qui gère vos demandes de règlement, au numéro indiqué ci-dessous. Si vous ne pouvez nous
transmettre l'information par télécopieur, veuillez l'envoyer par la poste à l'adresse appropriée. Si vous ne savez pas à quel bureau
vous devez faire parvenir ces renseignements, veuillez vous adresser au gestionnaire de votre régime.

Montréal : Toronto :
Téléc. : 1-866-639-7846 Téléc. : 1-866-639-7851
CP 11037 Succ CV CP 950 Succ A
Montréal QC H3C 4W8 Toronto ON M5W 1G5

9 Protection des renseignements personnels

Notre raison d’être est d’aider nos Clients à atteindre une sécurité financière durable et un mode de vie sain. Nous recueillons, utilisons et
divulguons des renseignements personnels sur vous pour : concevoir et offrir des produits et services pertinents; améliorer votre
expérience et gérer nos activités; effectuer nos activités de tarification et d’administration et l’évaluation des dossiers de règlement;
assurer une protection contre la fraude, les erreurs et les fausses déclarations; vous renseigner sur d’autres produits et services; satisfaire
aux obligations légales et de sécurité. Nous obtenons ces renseignements directement de vous, lorsque vous utilisez nos produits et
services, et d’autres sources. Nous conservons vos renseignements de façon confidentielle et uniquement pour la durée nécessaire. Les
personnes qui peuvent y avoir accès comprennent nos employés, nos partenaires de distribution (tels que les conseillers), les fournisseurs
de services, nos réassureurs et toute personne que vous aurez autorisée. Dans certains cas, à moins que cela soit interdit, ces personnes
peuvent être établies à l’extérieur de votre province/territoire. Vos renseignements pourraient alors être régis par les lois en vigueur dans
ces endroits. En tout temps, vous pouvez vous informer sur les renseignements contenus dans nos dossiers à votre sujet et, au besoin, les
faire corriger. Sauf dans certains cas, vous pouvez retirer votre consentement. Toutefois, cela pourrait nous empêcher de vous fournir le
produit ou le service demandé. Pour en savoir plus, lisez notre déclaration mondiale et nos principes directeurs locaux. Pour obtenir un
exemplaire, consultez la page [Link]/confidentialite ou appelez-nous.

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