REPUBLIQUE TOGOLAISE
DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2024-2025
Numéro de Carte : 634597
Numéro de suivi : 1481931
IDENTITE
Nom: SOUKA
Prénoms: Yao Hubert
Date de naissance: 03-11-2005 Lieu de naissance: Klobatèmé Pays: TOGO
Nationalité:Togolaise Ethnie : EWE Préfecture : GOLFE
Sexe: M Situation de famille: Célibataire Nom de jeune fille:
Adresse: ADJEDA
BP :220 Ville: Lomé Pays: TOGO Tél.: 96030106
Prof. Père: Soudeur Prof. Mère: Revendeur(euse) Nombre Frères+Soeurs: 4
Boursier(e): NON Organisme: Début de la bourse:
Religion***: Catholique Salarié(e): NON Profession: Pas de profession
Etat Physique : VALIDE Handicapé :
* Pour les Togolais ** Indiquez un numéro de BP différent de celui de l'Université *** Catholique, Protestante, Musulmane et autres
RENSEIGNEMENTS BACCALAURÉAT (O/N):
Année: 2023 Mention: Bien Série: D Numéro de Table: 48043 Pays: TOGO
Titre admis en équivalence: ____________________________________________________________________________________
Examen d'entrée (Etablissement): _____________________________________ Date:
INSCRIPTIONS
Année Académique: 2024 - 2025
Montant Crédits: 15 000
Domaine: Sciences de la Santé
Frais au développement numérique 3 000
Etablissement: ESTBA Mutuelle 1 000
Frais Pédagogique 1 000
Parcours:
Frais de réorientation 3 000
Grade: Licence Professionnelle Frais de Bibliothèque et de COUL 1 000
Frais d'inscription 5 000
Mention: Analyses Biomédicales
TOTAL A PAYER (Fcfa) : 29 000
Spécialité: Analyses médicales et biologiques
Quittance(s) de(s) paiement(s) :
1- LA POSTE - 59063634 - 05-11-2024 : 29 000 Fcfa
Date: 04/01/2025 20:01:44
Cachet et Signature:
QUITUS DU COUL QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95
Email : daas@[Link] Site web : [Link]
REPUBLIQUE TOGOLAISE
DIRECTION DES AFFAIRES Travail - Liberte - patrie
ACADEMIQUES ET DE LA
SCOLARITE(DAAS)
Année académique : 2024-2025
ÉTUDES ANTÉRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II
OU L'ACCES A L'UNIVERSITÉ
L'étudiant est tenu de faire cette déclaration année par année.
PARCOURS Nombre de crédits
ANNEE UNIVERSITÉ DOMAINE ETABLISSEMENT (Grade-Mention-Spécialité) capitalisés
Engagement Individuel
SOUKA Yao Hubert
Je soussigné(e) M.
étudiant(e) désirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson
Analyses Biomédicales, Sciences de la Santé, ESTBA
m'engage à respecter scrupuleusement toutes les obligations liées à ma qualité d'étudiant(e).
En particulier, je m'engage:
1- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la fréquentation des bus et des installations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des étudiants sur le campus ;
2- A respecter scrupuleusement les règlements en vigueur dans les facultés, écoles et instituts de l'Université, en particulier la règlementation
régissant les inscriptions, la fréquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'évaluation ;
3- A ne pertuber de quelque manière que ce soit les activités académiques et pédagogiques sur le campus.
Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave à cet engagement, je m'expose aux sanctions prévues par la loi.
En foi de quoi, je signe le présent engagement pour servir et valoir ce que de droit.
Lomé, le _________________________________________________
Signature (Précédée de la mention Lu et approuvé )
NB: Les étudiant(e)s qui font de fausses déclarations s'exposent à une exclusion immédiate de l'Université de Lomé.
FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________
SIGNATURE
01 BP 1515 Lome01 - Togo Telephone : (+228) 22 21 35 00 Fax : (+228) 22 21 85 95
Email : daas@[Link] Site web : [Link]