J. Le Sein, 2002, t. 12, n° 3, pp.

225-234
© Masson, Paris, 2002

MACROBIOPSIES ASSISTÉES PAR LE VIDE

MACROBIOPSIES MAMMAIRES ASSISTÉES PAR ASPIRATION

Expérience du Centre Antoine-Lacassagne (Nice)
Aspiration-guided breast macrobiopsies : experience at the Antoine-Lacassagne Center
(Nice, France)

C. CHAPELLIER, C. BALU-MAESTRO, N. AMORETTI, A. BLEUSE, I. BIRTWISLE-PEYROTTE, A. RAMAIOLI

Centre Antoine-Lacassagne, Département d'Imagerie, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice Cedex 2

RÉSUMÉ R
É
U
SMÉ SUMMARY
But : Les résultats des 158 premières procédures de Purpose : To present the results of the first 158 aspira-
macrobiopsies mammaires par aspiration sur table dé- tion-guided breast macrobiopsies performed using a
diée, effectuées de Janvier à Novembre 2001, au dedicated table at the Antoine-Lacassagne Cancer
CRLCC Antoine-Lacassagne (Nice) sont présentés. Center (Nice, France) between January and
Matériels et méthodes : 139 examens (88 %) ont été November 2001.
réalisés pour des microcalcifications, 19 (12 %) pour Material and Methods : 139 procedures (88 %) were
des opacités isolées. Il y avait 99 ACR 4 (62,4 %), performed for microcalcifications while 19 (12 %) were
8 ACR 5 (5 %), 49 ACR 3 (31 %) et 2 ACR 2. performed for isolated opacities. There were 99 ACR 4
Résultats : Rédacteur
124 lésions sont bénignes dont 17 hyperpla-
en chef honoraire :
(62.4 %), 8 ACR 5 (5 %), 49 ACR 3 (31 %), and
J.L. Lamarque
sies épithéliales atypiques (HEA).
Rédacteurs en chef :Rédacteurs en chef adjoints :
34 lésions sont ma- 2 ACR 2.
lignes dontY. Grumbach
20 avec une composante invasive. 7 des Results : There were 124 benign lesions that included
HEA et toutes
A. Le Treut les lésions malignes ont eu une reprise 17 cases of atypical epithelial hyperplasia (AEH). Thir-
Y. Grumbach
chirurgicale. La sous-évaluation
Secrétaires de rédaction :
des HEA est de ty-four lesions were malignant, and 20 of them had an
28,57 % ; celle
P. Boulet
des carcinomes canalaires in situ de invasive component. Seven of the AEH and all of the
35,7 %. LaJ. VPP
Pujol des ACR 4 pour le diagnostic de ma- malignant lesions were managed surgically. AEH was
lignité est de 22,2 % (22 cas /99). Celle des ACR 3 est
P. Taourel
under-estimated in 28.57 % of cases and ductal carcino-
Comité de rédaction :
de 10 % (5/49 cas). Parmi les 124 lésions bénignes, mas in situ in 35.7 %. The positive predictive value
C. Balu-Maestro, B. Baratte, P. Boulet, L. Cambier, M.H. Dilhuydy, R. Gilles, B. Gollentz, P.A. Gaumot, D. Gros, C. Hagay, M.Y. Mourou, D. Serin, P. Taourel, A. Tardivon, A. Travade, H. Tristant, J.M. Tubiana.
77 étaient classées
Comité ScientifiqueACR: 4 et 1 ACR 5 (autant de pro- (PPV) of ACR 4 for the diagnosis of malignancy was
cédures [Link]
ont(B),(S),
Azavedo évitéV. Barthun
(D), [Link] chirurgical).
Boisserie-Lacroix (F), J. Dagnelie (B), G. De Crombrugghe de Looringhe (B), P. Dean 22.2 %
(FL), C. Di Maggio(22(I), S. of 99 [Link])
Feig (USA), versus
Field (UK), B. 10M. %
Fornage (USA), for
Friedrich
P. Haehnel (F), J. Hendriks (NL), C. Hessler (CH), S. Heywang-Köbrunner (D), A. Isnard (F), D. Janssens (L), V. Latanzio (I), S. Mazy (B), E. Mendelson (USA), M. Namer (F), V. Neel-Paprocki (F), F.
ACR 3 (5 of
(D), W.

ConclusionNissen
: Nous(DK), R. Ottoétudions
(CH), M. Prats-Esteveles avantages,
(E), I. Ramos inconvé-
(P), G. Rizzato (I), S. 49
Schraub (F), I. Schreer (D), F. Solsona (E), cases).
G. Svane (S), J. TeubnerAmong
(D), A. Van Steenthe 124G. benign
(B), R. Wilson, Wolf (A). lesions, 77 were
nients et lesCorrespondant
limites :
de la technique et discutons des in- classed ACR 4 and 1 was ACR 5 (all of these proce-
D. Tomassini – Bologne (Italie)
dications, en
Édition
particulier dans la catégorie ACR 3. dures obviated surgery).
120, bd Saint-Germain Conclusion : The advantages, drawbacks and limita-
75280 Paris Cedex 06 tions of the technique are analyzed and the indications
Tél. : (33) 01 40 46 62 00
Fax : (33) 01 40 46 62 01
are discussed, in particular for ACR 3 lesions.
Régie publicitaire :
Mots-clés : Jean-Marie
biopsies assistées Pinson par aspiration, sein, micro- Key words: large core vacuum assisted biopsy, breast,
calcifications.
Tél. : (33) 01 40 46 62 30 microcalcifications.
Fax : (33) 01 40 46 62 31
Directeur de la publication :
Pierre Dutilleul
Prix au numéro : 250 F
© Masson éditeur, Paris, 2000
Publication périodique trimestrielle
INTRODUCTION Commission paritaire : 73923 dans les années 90, s’est vue peu à peu associée
Dépôt légal 1998 : ••••
Bialec sa - Nancy
puis remplacée par des techniques plus agressives
La fréquence et la gravité du cancer du sein en que sont les microbiopsies percutanées, qui per-
font un problème de santé publique majeur. Le mettent une étude histologique plus précise et
développement du dépistage, associé à l’amélio- plus complète. La taille des prélèvements et
ration des techniques d’imagerie mammaire a
JLS l’exactitude du ciblage ont très vite conditionné
provoqué l’affluence d’images radiologiques
10
2002
la fiabilité de ces techniques [24]. Bon nombre de
infra-cliniques. Celles-ci, le plus souvent équivo-
Vol.12 ;n° 3 prélèvements trop exigus pouvaient représenter
ques ont contraint les radiologues à devenir de
Bialec
pour l’anatomo-pathologiste des difficultés dia-
plus en plus performants. L’amélioration du dia-
© Masson, Paris, 2002
gnostiques, en particulier pour les lésions frontiè-
gnostic a été liée en grande partie à l’avènement res comme l’hyperplasie épithéliale atypique
des techniques de prélèvements percutanés. La (HEA). Ces contraintes ont peu à peu induit
cytoponction à l’aiguille fine, largement utilisée l’avènement des macrobiopsies percutanées
mammaires, censées de par leur taille garantir un
Tirés à part : C. CHAPELLIER, voir adresse ci-dessus. diagnostic fiable.
226 C. CHAPELLIER et al.

MATÉRIEL ET MÉTHODE la patiente et une fiche d’information lui est

remise. Cette première rencontre vise également
Matériel à gérer les éventuels problèmes d’allergie et de
Le Centre Antoine Lacassagne a fait l’acquisi- coagulation. La procédure s’effectue dans le ser-
tion en janvier 2001 d’une table Fischer (Fisher vice de radiologie, la patiente étant surveillée en
Imaging) et d’un système de biopsie par aspira- moyenne une demi-heure après le geste. La voie
tion. La table dédiée stéréotaxique présente un d’abord est en principe la plus courte sauf dans le
orifice à son extrémité caudale pour permettre le quadrant supéro-interne en raison du risque de
passage du sein. préjudice esthétique. L’option bras latéral est
Le tube radiogène et la plaque de numérisa- préférée en cas de très petit sein et/ou lorsque la
tion se situent sous la table, l’ensemble permet- lésion est proche du revêtement cutané (moins de
tant de recevoir le matériel à biopsie, peut 2 cm) ou juste en arrière du mamelon. Après
tourner de 210˚ autour du sein concerné. Ce sys- désinfection cutanée (chaîne bétadinée) et anes-
tème mobile permet de réaliser des prélèvements thésie locale (3 à 9 ml de lidocaïne à 1 % en
en abord frontal par rapport au sein comprimé moyenne), on pratique une microincision cutanée
(de manière perpendiculaire au plan de compres- de 2-3 mm pour permettre l’introduction de
sion) mais aussi en abord latéral (de manière tan- l’aiguille. Après vérification en stéréotaxie des
gentielle). Le matériel de prélèvement, le coordonnées de l’aiguille, le tir est effectué (celui
mammotome® (Ethicon Endo-Surgery) se com- ci peut se faire en dehors du sein, avec avancée
pose d’une aiguille jetable creuse, entrouverte à manuelle si l’épaisseur du sein est limite). En
son extrémité par une encoche de 17 × 2 mm moyenne 2 à 3 tours de spire sont effectuées
(11 G). L’ensemble est relié à un système d’aspi- emportant à chaque tour de spire 6 à 8 prélève-
ration et est muni d’une fraise rotative interne. ments. En fin de procédure, un repère métallique
Le vide permet d’aspirer au fur et à mesure le sai- est mis en place au niveau du foyer d’exérèse si
gnement et de rapprocher le tissu mammaire de celle-ci a été complète (figure 1). Une compres-
l’encoche de l’aiguille. Celle ci tourne sur 360˚ ce sion manuelle de 20 à 30 minutes est ensuite réa-
qui permet d’effectuer des prélèvements dans lisée par le radiologue ou le manipulateur, suivie
toutes les directions. de 2 clichés de mammographie « post-
mammotome » du sein concerné, pour juger de la
modification de la lésion et de la position du clip.
Méthode
En cas de microcalcifications, les prélèvements
Le déroulement de l’examen se fait en plu- sont systématiquement radiographiés, 2 à 3 stéris-
sieurs étapes. Une première consultation a lieu trips sont placés sur la moucheture cutanée,
entre le radiologue et la patiente plusieurs jours recouverts d’un pansement compressif. En fin de
avant la procédure en étudiant l’ensemble du procédure un questionnaire sur la tolérance de
dossier radiologique. Cette consultation vise à l'examen est remis à la patiente. En moyenne
juger de l’indication et de la faisabilité du geste. l’ensemble de la procédure (compression com-
Si la procédure est réalisable, elle est expliquée à prise) dure une heure.

a b
FIG. 1. — a) mammographie : foyer de 5 mm (ACR 4). Histologie : hyperplasie épithéliale non atypique. b) cliché post-mammoto-
me : exérèse complète de la lésion, avec clip métallique au contact.
FIG. 1. — a) mammogram : 5 mm cluster (ACR 4) Histology : no atypical epithelial hyperplasia. b) post-mammotome film : complete
exeresis of the lesion ; note the metal clip.
 Macrobiopsies mammaires assistées par aspiration 227

Indications 13 patientes se sont plaintes de cervicalgies inten-

ses, 12 à des douleurs mal calmées par l’anesthé-
Nous avons fait une étude prospective de
sie locale et 12 patientes étaient stressées.
158 dossiers échelonnés de Janvier à
novembre 2001. L’essentiel des indications des
macrobiopsies concerne des foyers de microcalci- Difficultés techniques
fications de petite taille. Des foyers de grande Nous avons eu à faire à 49 (31 %) difficultés
taille, ou de petites opacités ont été aussi préle- techniques pendant la procédure, plus ou moins
vés. Ces dernières représentant une minorité, ont liées les unes aux autres. Dans 19 cas (12 %) les
été surtout prélevées en début de série et peu à lésions étaient mal visualisées sur la console.
peu abandonnées au profit des microcalcifica- Dans 21 cas (13 ,3 %) le ciblage n’était parfait,
tions. En tout, 139 procédures (88 %) ont été obligeant de nouvelles mesures et de nouveaux
effectuées pour des microcalcifications, 19 pour prélèvements. Dans 24 cas (15 %) les lésions
des opacités (12 %). Les prélèvements peuvent étaient difficiles d’accès, et dans 32 cas (20 %) la
concerner une ou plusieurs lésions, chez la même petitesse du sein rendait l’examen plus périlleux.
patiente en une ou plusieurs procédures (8 procé- Malgré tout, même dans ces situations, il n’y a
dures doubles). Les critères d’inclusion se font à pas eu d’échec de procédure (0 faux négatif).
partir de la classification BI-RADS de l’ACR. La
majorité des lésions est classée ACR 4 (99 cas
soit 62,6 %). 49 cas (31 %) concernent des ano- Durée de la procédure
malies ACR 3 (probablement bénin) qui sont Le temps global de la procédure (compression
associées à des facteurs de risque (antécédents manuelle comprise) était de moins d’une heure
personnels ou familiaux de cancer du sein), à une dans 107 cas (68 %). Dans 42 cas (27 %) la pro-
surveillance impossible ou avant l’instauration cédure a duré 1 heure 30, et dans 9 cas (6 %)
d’un traitement hormonal substitutif. 2 heures.
En tout début d’expérience, nous avons inclu
2 anomalies ACR 2 : une patiente présentant un
fibroadénome en voie de calcification, à la Clip
demande de celle ci, qui de toute façon prévoyait Nous avons largué un clip en fin de procédure
une exérèse chirurgicale. Le deuxième cas dans 130 cas (82 %). Le rôle du clip est primor-
d’ACR 2 correspondait à un ganglion intra-mam- dial. Il se situe au contact du foyer d’exérèse de
maire d’apparition récente sur un sein traité pour la lésion. En cas de reprise chirurgicale, il facili-
cancer (mastectomie partielle). tera le repérage, dont la précision conditionnera
5 % des procédures (8 cas) concernent des la fiabilité du geste chirurgical [20] (figure 2).
lésions hautement suspectes ACR 5. Dans 122 cas (93,8 %), nous avons estimé que le
Les indications se faisaient également en fonc- clip était bien positionné, c’est à dire qu’il se
tion de la taille des lésions : situait dans un rayon de 10 mm au maximum par
— 91 lésions étaient infra-centrimétriques rapport au site de biopsie. En soulignant toute-
(58 %), 39 lésions mesuraient 10 à 20 mm (24 %), fois que cette distance était pratiquement tou-
— 28 lésions étaient supérieures à 20 mm jours supérieure à 7 mm (97 cas). Cette distance
(17 %). devant évidemment être signalée et prise en
compte en cas d’éventuelle reprise chirurgicale.
Dans 5 cas, le clip était positionné de manière
RÉSULTATS tout à fait aberrante (distance > 15 mm) ; cela
concernait essentiellement la coordonnée D
Terrain (Deep ou Z), et était dû à un phénomène
Nous avons réalisé 158 procédures Mammo- « d’accordéon » comme cela peut se voir pour les
tome sur 150 patientes. L’âge moyen des patien- repérages en stéréotaxie. Dans 7 cas, le clip est
tes était de 56 ans (35-78). 101 patientes étaient resté dans l’aiguille, et nous avons dû utiliser un
ménopausées (64 %). 23 procédures ont été réa- deuxième clip.
lisées en bras latéral (15 %), motivées soit par la
taille du sein, soit par la localisation de la lésion Modification de la lésion
(5 lésions se situaient à moins de 2 cm du revête-
ment cutané, 4 lésions en situation rétro-aréo- En fin de procédure, nous utilisons 2 clichés
laire). orthogonaux de mammographie analogique et du
dernier cliché numérique de la console (centré
sur le site de biopsie) pour juger de la modifica-
Tolérance
tion de la lésion. Le tableau I montre les modifi-
L’estimation de la tolérance globale au décours cations de la cible en fonction de la taille. Quand
de l’examen était bonne dans 30 cas (82,3 %), les lésions disparaissent, elles sont infra-centimé-
moyenne dans 23 cas (14,5 %) et mauvaise dans triques (56 sur 57 foyers de microcalcifications,
5 cas (3 %). Dans ces deux dernières situations 6 sur 6 opacités). A contrario, la persistance des
228 C. CHAPELLIER et al.

a b
FIG. 2. — a) repérage post-mammotome en vue d’une reprise chirurgicale. Histologie : carcinome canalaire in situ de bas grade.
b) Radiographie de la pièce opératoire : présence du clip, du harpon et de quelques microcalcifications résiduelles.
FIG. 2. — a) post-mammotome study prior to repeat surgery. Histology : low grade ductal carcinoma in situ. b) radiograph of the sur-
gical specimen : note the clip, the harpoon, and several residual microcalcifications.

TABLEAU I. — Modification de la cible en fonction de la taille. Complications et incidents

TABLE I. — Changes in the target by size.
Microcalcifications Opacités
Nous avons noté 58 hématomes « infra-
cliniques » au décours de la procédure (36,7 %)
Dispa- Exérèse Dispa- Exérèse qui correspondaient à des opacités rondes bien
Total Total
rition partielle rition partielle
limitées en mammographie. Dans 6 cas seulement
≤ 10 mm 56 19 75 6 10 16 (3,8 %), des tensions mammaires secondaires ont
> 10 mm 1 63 64 0 3 3 nécessité un contrôle échographique. Dans un
57 82 139 6 13 19 seul cas nous avons effectué une ponction éva-
cuatrice sous échographie. Tous les autres héma-
tomes se sont résorbés spontanément.
TABLEAU II. — Modification de la cible
en fonction du nombre de tours.
Il n’y a eu aucun cas d’abcès post procédure. Il
n’y a eu aucun échec de procédure : des microcal-
TABLE II. — Changes in the target number of samples.
cifications sont retrouvées en anatomopathologie
Disparition des Disparition dans 100 % des cas. Dans deux dossiers pour
microcalcifications des opacités opacité, l’examen anatomopathologique retrouve
2 tours ou moins 28 4 des microcalcifications dans les spécimens qui ne
3 tours ou plus 29 2 sont pas vus à la radiographie. Il s’agissait dans
les deux cas de lésions de carcinome lobulaire in
57 6
situ.
lésions est plus fréquente en cas d’anomalies
supra-centrimétriques. Résultats histologiques
Par contre comme le montre le tableau II, le
nombre de prélèvements n’influence pas la per- Ils sont figurés dans le tableau III. Il y avait
sistance des lésions puisqu’elles disparaissent de 124 lésions bénignes dont 17 hyperplasies épithé-
manière identique en 2 ou 3 tours, probablement liales atypiques (HEA), et 2 cas d’hyperplasie
car l’ensemble des microcalcifications se concen- lobulaire atypique (HLA). Il y avait 34 lésions
tre sur seulement quelques prélèvements. malignes dont 20 avec une composante invasive.

TABLEAU III. — Corrélation histologique et ACR (CCIS : carcinome canalaire in situ).

TABLE III. — Histological and ACR correlations (CCIS : in situ ductal carcinoma)
ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 Total
Histologie bénigne 2 40 64 1 107
HEA 0 4 13 0 17
CCIS + HEA 0 0 4 0 4
CCIS isolé 0 5 4 1 10
Carcinome invasif 0 0 14 6 20
Total 2 49 99 8 158
 Macrobiopsies mammaires assistées par aspiration 229

TABLEAU IV. — Pourcentage de cancer en fonction de la — il existe une sous estimation pour 5/14 pa-
classification de ACR. tientes présentant un CCIS isolé ;
TABLE IV. — Cancer percentages by ACR class. — sur les 14 patientes présentant un CCIS,
Nombre Pourcentage cinq ont eu une exérèse complète par mammo-
Bénin de cas malin* de cancer tome et 9 présentaient un reliquat tumoral sur
ACR 2 2 0 0% pièce opératoire (64,28 %) ;
— sur les 20 carcinomes invasifs (plus ou moins
ACR 3 44 5 10 %
associé à une composante in situ), un seul a eu une
ACR 4 77 22 22,2 % exérèse complète par mammotome®, et 19 présen-
ACR 5 1 7 87,5 % taient un reliquat tumoral sur pièce opératoire
Total 124 34 158 (95 %).
(* lésions malignes incluant de manière plus ou moins associée carcinomes
canalaires invasifs, carcinomes lobulaires invasifs, et carcinomes in situ).
DISCUSSION

Cette répartition est conditionnée par les indi- Avant d’aborder les avantages et les inconvé-
cations préalables. nients de la macrobiopsie, il est nécessaire de
Le tableau IV nous donne le pourcentage de rappeler les indications actuelles.
cancers en fonction de la classification BI-RADS
de l’ACR. Nous retrouvons 87,5 % de cancers Indications
dans la catégorie ACR 5 ; 22,2 % dans la catégo-
rie ACR 4 et 10 % dans la catégorie ACR 3. Les indications des macrobiopsies doivent être
Le cas d’ACR 5 bénin correspondait à un discutées de manière collégiale (radiologue, chi-
fibroadénome en voie de calcification (calcifica- rurgien, gynécologue, médecin traitant, anatomo-
tions grossières et polymorphes). pathologiste) en tenant compte du contexte
médical (antécédents familiaux ou personnels de
cancer du sein, instauration ou non d’un traite-
Devenir des patientes
ment hormonal substitutif, surveillance impossi-
Nous avons effectué une reprise chirurgicale ble, degré d’anxiété de la patiente). Le rôle du
dans tous les cas de carcinomes et pour 7 cas radiologue est essentiel en particulier pour juger
d’hyperplasie canalaire atypique sur 17. Nous de la faisabilité du geste et classer la lésion dans
avons opté pour une surveillance radiologique la catégorie ACR.
pour 10 des 17 HEA pour lesquelles il y avait eu Les indications princeps des prélèvements per-
une exérèse totale de la lésion radiologique et/ou cutanés (et donc des macrobiopsies) sont les ano-
les lésions étaient mineures en quantité, et pour malies classées ACR 4 selon la classification
toutes les autres lésions bénignes dont les BI RADS de l’ACR.
2 lésions d’hyperplasie lobulaire atypique. Dans ces indications la VPP varie de 5 à 70 %
Cette surveillance se fait par une mammogra- pour le diagnostic de malignité, et paraît la mieux
phie de contrôle dans l’année qui suit (de 6 à adaptée à la situation [3, 11]. En effet, globalement
12 mois). À ce jour nous n’avons constaté aucune une lésion sur 2 dans cette catégorie est bénigne ; il
modification chez les patientes surveillées, mais il est important de pouvoir en établir le diagnostic
est à noter que le recul est insuffisant (à peine histologique pour mettre fin à une surveillance
4 mois depuis la dernière patiente), et il sera excessive. A contrario, une fois sur deux la lésion
nécessaire de poursuivre une surveillance régu- est maligne et la précocité du diagnostic permettra
lière, annuelle de toutes ces patientes pour juger de garantir une bonne prise en charge ultérieure.
de l’évolutivité. Le tableau V résume les corréla- Les anomalies classées ACR 3 ont dans la plu-
tions histologiques entre les macrobiopsies et la part des séries une VPP de malignité inférieure
chirurgie pour les patientes opérées : ou égale à 5 % [10, 25, 29]. Ceci justifie simple-
— il existe une sous estimation pour 2 patien- ment d’une surveillance d’abord rapprochée puis
tes présentant de l’HEA, sur les 7 opérées plus espacée, du fait du caractère probablement
(28,5 %) ; bénin de ces anomalies [33]. En cas de facteurs de

TABLEAU V. — Corrélation entre macrobiopsie et exérèse chirurgicale.

TABLE V. — Macrobiology-surgical excision correlation.
Chirurgie
Macro Carcinome
Pas de reliquat Bénin HEA In situ Total
invasif +/– in situ
HEA 0 3 2 1 1 7
In situ 2 3 0 4 5 14
Carcinome
invasif +/– in situ (
1 Exérèse
complète ) 0 0 11 8 20
230 C. CHAPELLIER et al.

risque associés (antécédents personnels ou fami- Sous-estimations histologiques

liaux de cancer du sein, surveillance impossible) On désigne par sous-estimation histologique
ou avant mise en place d’un traitement hormonal les situations ou l’on dépiste à la biopsie percuta-
substitutif, il est par contre recommandé d’effec- née des lésions d’HEA qui se révèleront être
tuer un prélèvement percutané [2]. Pour les ima- associées à la biopsie chirurgicale à des lésions de
ges suspectes ACR 5, la macrobiopsie sera une carcinome canalaire in situ (CCIS), ou plus rare-
alternative fiable à une biopsie chirurgicale, en se ment de carcinomes invasifs. Il s’agit aussi de
substituant à un examen extemporané, qui ris- situations où il existe un CCIS à la biopsie qui
quera en cas de microcalcifications, d’être diffi- sera associé à une composante invasive à la biop-
cile ou faussement négatif. Le diagnostic sie chirurgicale. Cette sous-estimation a incontes-
préalable permettra de planifier l’acte chirurgical tablement diminué avec l’avènement des
à l’avance et d’envisager éventuellement une prélèvements percutanés de grande taille [16].
technique de ganglion sentinelle. Ceci étant lié au volume du prélèvement qui con-
ditionne la fiabilité du diagnostic histologique [6,
Avantages 10] (17 mg en moyenne pour un spécimen au pis-
tolet automatique de 14 G à 94 mg pour un spé-
Les avantages de la macrobiopsie sont en rap- cimen de 11 G à la macrobiopsie). Néanmoins le
port avec son faible coût (comparativement à la risque persiste.
chirurgie), sa tolérance, sa fiabilité diagnostique, • Sous-estimation HEA/CCIS
l’absence de séquelles visibles. Un des intérêts Cette sous-estimation variant classiquement de
majeurs des biopsies percutanées et en particu- 18 à 88 % (moyenne 50 %) dans les séries de
liers des macrobiopsies mammaires assistées par microbiopsies de 14 G [17] persiste néanmoins
l’aspiration est d’augmenter la VPP (valeur pré- avec la macrobiopsie. Elle est évaluée de 0 à
dictive positive) des biopsies chirurgicales et donc 26 % selon les séries (tableau VI), et nous attei-
de diminuer le taux d’interventions chirurgicales gnons un taux record de 28,6 % probablement en
pour lésions bénignes. Nous avons pu, comme rapport avec le faible effectif de notre série. [10,
cela est le cas dans la plupart des séries [4, 9] évi- 15, 16, 24, 26, 30].
ter bon nombre de chirurgies pour lésions béni- Cette sous-estimation est directement liée au
gnes dans la catégorie ACR 4 et ACR 5 (77 sur pourcentage d’exérèse des lésions [1, 24, 31].
99 cas d’ACR 4 et un sur 8 d’ACR 5 où il s’agis- L’exérèse des lésions sera d’autant plus complète
sait d’un fibroadénome). La fiabilité des macro- à la macrobiopsie que leur taille sera petite. C’est
biopsies est identique à celle des biopsies ce que nous avons retrouvé dans notre étude, avec
chirurgicales avec un taux de faux négatifs sensi- une exérèse préférentielle des lésions infra-centi-
blement identique [17, 25]. métriques, alors que le nombre de tours n’était pas
Dans notre étude nous n’avons eu que 2 faux influant (tableaux III et IV). Cette sous-estimation
négatifs (2 HEA qui se sont révélés être un CCIS persistante conditionne pour beaucoup d’auteurs
et CCI après chirurgie). une reprise chirurgicale systématique en cas
d’HEA à la macrobiopsie [24]. Cette attitude sys-
La tolérance de l’examen est excellente, les tématique est cependant controversée et d’autres
plaintes étant mineures, essentiellement liées à auteurs tentent de trier les HEA pouvant se
des cervicalgies secondaires au procubitus. Il contenter d’une surveillance, de celles qui doivent
semble que le vécu psychologique des patientes être réopérés [1]. Dans l’étude d’Adrales compor-
dans les suites de l’examen soit lié au caractère tant 62 cas d’HEA après macrobiopsie, toutes
bénin/malin des lésions (situation plus traumati- les lésions sont réopérées. La sous-estimation
sante en cas de résultat malin), à l’information et HEA-CCIS est de 15 % (9 cas). Adrales définit
l’empathie médicale [3]. Les complications sont des facteurs prédictifs d’association HEA-cancer
rares. Il s’agit essentiellement d’hématomes qui avec dans son étude une sensibilité de 100 % et
ne nécessitent en général aucune prise en charge une spécificité de 80 % : – Présence marquée de
(résorption spontanée) [24]. lésions HEA – Exérèse incomplète du foyer de
microcalcifications. – Antécédent personnel de
Inconvénients cancer du sein controlatéral. – Antécédent fami-
lial de cancer du sein.
Les limites de la macrobiopsie sont principale- Dans ces situations plus ou moins associées, il
ment liées à des problèmes de prise en charge. conseille la reprise chirurgicale. Ailleurs, en cas
Certaines de ces situations sont déjà anciennes, d’exérèse complète, une surveillance à un rythme
connues avec les techniques de microbiopsie : il semestriel puis annuel peut être proposée. C’est
s’agit des sous-estimations histologiques. ce que nous avons fait pour 10 des 17 cas d’HEA
D’autres situations sont nouvelles, liées à la tech- dans notre étude, qui correspondaient tous à ces
nique elle-même : il s’agit des problèmes de ges- critères. À ce jour, aucune modification de la
tion des anomalies ACR 3 et des néoplasies mammographie post-mammotome® n’a été notée
lobulaires. chez ces patientes.
 Macrobiopsies mammaires assistées par aspiration 231

• Sous-estimation CCIS/carcinome invasif latéral que le sein controlatéral. De plus, le CLIS

Comme pour les HEA, l’avènement des macro- peut évoluer tout aussi bien en carcinome lobulaire
biopsies a permis de diminuer cette sous-estima- invasif (CLI) qu’en carcinome canalaire invasif
tion [7, 18], variant classiquement de 15 à 67 % (CCI), parfois même après un temps de latence très
dans les séries de microbiopsies (14 G) [10, 22, 27, long (jusqu’à 20 ans). De plus en plus, cette lésion
31, 35]. est considérée comme une lésion pré-cancéreuse
Avec la macrobiopsie, cette sous-estimation qu’il faut traiter. Pour certains [32, 33] il est préféra-
persiste entre 6 à 20 % (tableau VII) et nous attei- ble d’effectuer une reprise chirurgicale après tout
gnons un taux record de 35,7 % (petit effectif). En diagnostic de CLIS. Liberman [23] pense qu’une
pratique, cette sous-estimation du caractère infil- surveillance étroite est suffisante sauf dans 3 cir-
trant de la lésion est moins importante en terme de constances où la reprise chirurgicale est préférable :
diagnostic, car de manière unanime, la découverte — en cas d’association d’une lésion à haut ris-
de lésion de CCIS à la macrobiopsie impose la re- que telle que l’HEA,
prise chirurgicale. — ou en cas d’association à des lésions de cica-
Les situations nouvelles trice radiaire,
— ou en cas de discordance radio-histologique
• Problème de prise en charge des néoplasies lo- (lésions histologiques de CLIS pour des opacités
bulaires ou effets de convergence suspects étiquetés
Les néoplasies lobulaires regroupent les lésions ACR 4 ou ACR 5).
de carcinome lobulaire in situ (CLIS) et d’hyperpla-
sie lobulaire atypique (HLA). Il s’agit le plus sou- Dans notre série nous n’avons pas eu de CLIS
vent de lésions infra-radiologiques, bilatérales et isolé ou associé à des lésions bénignes d’HEA.
diffuses, associées à d’autres lésions histologiques. En cas d’association avec des carcinomes inva-
Par manque d’expérience et de séries traitées sifs ou canalaires in situ, il y a eu de toute façon
dans la littérature, elles posent un problème de une reprise chirurgicale imposée par ces lésions.
prise en charge après découverte (souvent fortui- Il existe une frontière histologique flou entre
te) sur pièce d’exérèse chirurgicale ou sur prélève- l’hyperplasie lobulaire atypique (HLA) et le
ments de macrobiopsie. Faut-il dans ces situations CLIS : s’agit-il d’un continuum où de deux lésions
effectuer une reprise chirurgicale (exérèse com- d’évolution différente ? Par manque depublica-
plète des lésions) ou se contenter d’une surveillan- tions et d’expérience, la conduite à tenir face à ces
ce radiologique ? lésions reste à définir. Dans notre série nous avons
Le CLIS a longtemps été considéré comme lé- eu deux cas d’HLA (faisant partie des lésions bé-
sion bénigne (22) or 20 % des CLIS deviendront in- nignes). Nous avons opté pour une surveillance
vasifs, et ce risque concerne aussi bien le sein homo- qui s’avère jusqu’à ce jour rassurante.

TABLEAU VI. — Macrobiopsies 8 G ou 11 G assistées par aspiration : sous-estimation des HEA (hyperplasies épithéliales atypiques).
TABLE VI. — Aspiration-guided macrobiopsies (8G or 11G). Underestimation of atypical epithelial hyperplasia.
Études Calibre de l’aiguille Type de lésion Nb HEA / Nb Biopsies Sous-estimation
Heywang [15] 11 G Microcalcifications 4/34 0%
Liberman [21] 11 G Microcalcifications 10/112 10 %
Hagay [14] 11 G Microcalcifications 27/300 4,7 %
Philpott [30] 11 G Microcalcifications NP 26,7 %
Darling [10] 11 G Microcalcifications 16/82 20 %
Brem [7] 11 G Microcalcifications 18 25 %
CRLCC Angers [26] 11 G Microcalcifications 4/140 0/4
CRLCC Nantes [26] 08 G Microcalcifications 8/66 2/4
CRLCC Nice 11 G Microcalcifications 7/156 2/7 (28,57 %)

TABLEAU VII. — Macrobiopsies 8 G ou 11 G assistées par aspiration : sous-estimation des CCIS.

TABLE VII. — Aspiration-guided macrobiopsies (8G or 11G). Underestimation of CCIS.
Études Calibre de l’aiguille Type de lésion Nb de procédures Sous-estimation
Won [35] 11 G Microcalcifications 20/236 3/20 (15 %)
Liberman [21] 11 G Microcalcifications 28 4/28 (14 %)
Darling [10] 11 G Microcalcifications 18/73 10 %
Philpotts [30] 11 G Microcalcifications 48/86 9/48 (18 %)
CRLCC Angers [26] 11 G Microcalcifications 36/173 7/36 (20 %)
CRLCC Nantes [26] 8G Microcalcifications 16/66 1/16 (6 %)
CRLCC Nice 11 G Microcalcifications 14/158 5/14 (35,7 %)
232 C. CHAPELLIER et al.

a b
FIG. 3. — a) mammographie : foyer de microcalcifications punctiformes et poussiéreuses de 5 mm (ACR 3). b) radiographie des pré-
lèvements. Histologie : carcinome canalaire in situ de bas grade.
FIG. 3. — a) mammogram : 5 mm cluster of a punctate and (dust-like) microcalcifications (ACR 3). b) radiograph of the tissue speci-
mens. Histology : low grade ductal carcinoma in situ.

a b

FIG. 4. — a) foyer rond de microcalcifications punctiformes de 5 mm (ACR 3). b) Radiographie des prélèvements. Histologie : car-
cinome canalaire de bas grade.
FIG. 4. — a) 5 mm round cluster of punctate microcalcifications (ACR 3). b) radiograph of the tissue specimens. Histology : low grade
ductal carcinoma in situ.

• Le problème posé par les ACR 3 : cer dans le groupe ACR 3 (10 %) (5 CCIS
Les ACR 3 ont une VPP de malignité dont un avec une composante invasive à la re-
< 5 % [10, 25, 33], c’est pour cela que les re- prise chirurgicale).
commandations de l’ANAES préconisent une • Conscients de la difficulté à classer les mi-
simple surveillance d’abord rapprochée puis crocalcifications dans la catégorie ACR 3 et de la
espacée et un prélèvement percutané en cas variabilité potentielle dans cette évaluation [5, 19,
de facteurs de risques associés [2]. Nous avons 27, 29], nous avons soumis ces dossiers à une dou-
été surpris de retrouver un taux élevé de can- ble voire à une triple lecture. Celle-ci confirme
 Macrobiopsies mammaires assistées par aspiration 233

bien les 10 % de cancer du groupe ACR 3 [6] BERG WA, KREBS TL, CAMPASSI C, MAGDER LS, SUN
(figures 3 et 4). Ce taux élevé se retrouve dans CC. Evaluation of 14 and 11 gauge directional, vacuum-
assisted biopsy probes and 14 gauge biopsy guns in a
d’autres séries, comme celles de Seror (87 cas) et breast parenchymal model. Radiology 1997 ; 205 : 203-
de Mayras (17 cas) qui retrouvent toutes deux une 208.
VPP proche de 20 % [26, 32]. Si cette VPP élevée [7] BREM RF, BEHRNDT VS, SANOW L, GATEWOOD OMB.
(> 5%) se confirmait dans d’autres séries, il sera Atypical ductal hyperplasia : Histologic underestimation
of carcinoma in tissue harvested from impalpable breast
peut être utile de recommander systématiquement lesions using ligauge stereotactically guided directional
une biopsie pour la catégorie ACR 3. vacuum-assisted biopsy. AJR 1999 ; 172 : 1405-1407.
Ceci reste à valider, mais d’ores et déjà bon [8] BURBANK F : Stereotactic breast biopsy: comparison of
nombre d’auteurs soulignent l’intérêt d’un prélè- 14- and 11-gauge Mammotome probe performance and
vement percutané dans ce type de lésions, par rap- complication rates. Am Surg 1997 ; 63 : 988-995.
port à une surveillance qui peut être contraignante [9] CANGIARELLA J, WAISMAN J, SYMMANS WF, GROSS J,
COHEN JM et al. Mammotome core biopsy for mammary
[14, 29, 34]. microcalcifications. Cancer 2001 ; 91 : 173-177.
[10] DARLING ML, SMITH DN, LESTER SC, et al. Malignant
mammographic lesions at stereotactic vacuum-assisted
CONCLUSION biopsy. Radiology 1998 ; 206 : 711-715.
[11] DILHUYDY MH, HENRIQUÈS C, BARREAU B, PALUSSIÈRE
L’expérience du Centre Antoine-Lacassagne J, JOYEUX P, BUSSIÈRES E. Biopsies chirurgicales percu-
sur les 158 premières procédures de macrobiopsie tanées ABBI et microbiopsies 8 gauge assistées par le
vide MIBB. L’expérience multidisciplinaire du Centre
mammaire par aspiration confirme celle des de Lutte Contre le Cancer de Bordeaux. J Le Sein 1999 ;
autres équipes : cette technique maintenant 9 : 118-125.
éprouvée permet par sa grande fiabilité d’enlever [12] FEILLEL V, LAFAYE C, LE BOUËDEC G et al. System
ou d’échantillonner une lésion mammaire infra- ABBI : expérience française. 22èmes journées de la so-
clinique dans des conditions de confort et de tolé- ciété française de sénologie et de pathologie mammaire.
Toulouse, 12-14 Octobre 2000.
rance excellente.
[13] GELLER BM, BARLOW WE, BALLARD-BARBASH R et al.
Les indications doivent être discutées de façon Use of the American College of Radiology BI-RADS to
collégiale, la sélection se faisant à partir de la Repeat the Mammographic Evaluation of Women with
classification ACR. Les indications principales Signs and Symptoms of Breast Disease. Radiology 2000 ;
sont les lésions classées ACR 4 et ACR 3 à ris- 222 : 536-542.
que, mais de plus en plus, la technique s’étend [14] HAGAY C, CHEREL P, BECETTE V, GARBAY JR. Évolu-
tion des biopsies stéréotaxiques des lesions mammaires
aux lésions ACR 3 « sans risque » et ACR 5. Le non palpables. Premiers resultants sur table dédiée nu-
risque de sous estimation est diminué pour les mérisée avec aiguilles de 14 G. Gynecol Obstet 1999 ; 6 :
lésions de petites tailles, centimétriques ou infra- 1-6.
centimétriques. En cas de lésions étendues [15] HEYWANG-KOBRUNNER SH, SCHAUMLOFFEL U, VIE-
HWEG P, HOFER H, BUCHMANN J, LAMPE D. Minimally
n’ayant pas pu bénéficier d’une exérèse complète
invasive stereotaxic vacuum core breast biopsy. Eur Ra-
nous recommandons : diol 1998 ; 8 : 377-385.
– En cas d’anomalie bénigne, une simple [16] JACKMAN RJ, BURBANK F, PARKER S et al. Atypical duc-
surveillance ; tal hyperplasia diagnosed at stereotactic breast biopsy :
– En cas d’HEA, une reprise chirurgicale ; improved reliability with 14-gauge, directional, vacuum-
assisted biopsy. Radiology 1997 ; 204 : 485-488.
– En cas de CLIS ou HLA, l’attitude reste à va-
[17] JACKMAN RJ, NOWELS KW, RODRIGUEZ J et al. Stereo-
lider. tactic, automated, large-core needle biopsy of non pal-
pable breast lesions : false-negative and histologic
understimation rates after long-term follow-up. Radio-
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Santé. Conduite à tenir diagnostic devant une image
mammographique infra-clinique anormale. ANAES. [20] LIBERMAN L, DERSHAW DD, MORRIS EA, ABRAMSON
Recommandations pour la pratique clinique. Paris 1998. AF, THORNTON CM, ROSEN PP. Clip placement after
stereotactic vacuum-assisted breast biopsy. Radiology
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VALENTIN F. Imagerie interventionnelle : Indications,
résultats et évaluation de la qualité. XXIII es journées [21] LIBERMAN L, DERSHAW DD, ROSEN PP, MORRIS EA,
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INFORMATION

Université René-Descartes PARIS-V Centre René-HUGUENIN

Faculté de Médecine Paris-Ouest Saint-Cloud

Diplôme Universitaire
de Pathologie Mammaire
Année universitaire 2002-2003

organisé par le Centre René-Huguenin de lutte contre le cancer de Saint-Cloud

(Directeurs de l’Enseignement : Pr J. Rouëssé – Pr Y. Ville)
Programme : Epidémiologie, Dépistage, Clinique, Imagerie médicale, Anatomie et Cytologie
Pathologiques, Biologie, Traitements et surveillance en pathologie mammaire bénigne et maligne.
Cet enseignement est destiné aux docteurs en médecine et médecins spécialistes en
❥ anatomie et cytologie pathologiques,

❥ chirurgie,

❥ gynécologie

❥ médecine interne,

❥ oncologie médicale,

❥ radiodiagnostic et imagerie médicale,

❥ radiothérapie,

et aux étudiants en médecine (DES, DIS – DESC, DISC) dans ces spécialités.
Il est dispensé en quatre modules de quatre jours, de janvier à avril.
Pré-inscriptions à partir du 1er juillet 2002
Nombre de places limité
Montants des droits d’inscription : 762 Euros
Date limite d’inscription : 1er décembre 2002
Renseignements et inscription :
auprès de Madame Dominique Connan
Service de Communication
Centre René Huguenin – 35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud
Tél. : [Link].03 – Fax : [Link].20 – E-mail : [Link]@[Link]