SPONDYLODISCITES INFECTIEUSES

Introduction

La spondylodiscite infectieuse (SPI) est définie comme une ostéoarthrite vertébrale. C’est la
localisation d’un agent microbien au niveau du tissu osseux du corps de la vertèbre, associée
à une atteinte discale.

 Les spondylodiscites représentent 30% des infections ostéoarticulaires.

 Ce sont des urgences diagnostique et thérapeutique.
 On distingue classiquement: les spondylodiscites tuberculeuses (Mal de Pott) et les
spondylodiscites non tuberculeuses.
 L’IRM est l’examen le plus précoce et sensible pour poser le diagnostic positif et
préciser le siège de l’atteinte.
 Le traitement doit être précoce pour éviter les complications.

1. Épidémiologie

Caractéristique Spondylodiscite Tuberculeuse Spondylodiscite Non Tuberculeuse

(Pyogènes)
Fréquence 3 à 5 % de l’ensemble des Fréquence en augmentation, surtout
tuberculoses. 40 à 50 % des iatrogènes.
ostéoarthrites tuberculeuses.

Terrain / Toute personne, souvent associée à Adulte jeune et sujet âgé.

Prévalence une mauvaise hygiène de vie. Prédominance masculine (60 à 70 %).

Facteurs ATCD de tuberculose +++, Procédures diagnostiques et

Favorisants notion de contage tuberculeux thérapeutiques (Endoscopies,
Hygiène de vie cathétérismes, chirurgie, infiltrations).
Immunodépression (Cancer, Terrains fragilisés (immunodéprimés).
diabète, éthylisme, corticothérapie Septicémie, urinaire, gynécologique,
prolongée, HIV). cutanée.
Agent Causal Mycobacterium tuberculosis (BK). Staphylocoque Auréus (50 %). BGN (10 –
20 %)(sjt âgé PE uro, gynéco, digestive)
Streptocoque (10 %)(endocardite)
Strepto coagulase - : inoculation
Brucella melitensis(professions exposés)
Candida : Toxicomanie
2. Étude Clinique+++

Caractère Spondylodiscite Tuberculeuse Spondylodiscite Non

Tuberculeuse
Mode de Souvent progressif (subaigu/chronique). Plus court et bruyant
Début S’étale sur quelques semaines à (souvent aigu). Dure
plusieurs mois (moyenne : 6 mois). quelques jours.
Rachialgies Fixes et rebelles +++. Caractère À caractère
mécanique puis mixte. inflammatoire.
Signes Inconstants (Asthénie, amaigrissement, Fièvre ++, Syndrome
Généraux anorexie, fièvre, sueurs nocturnes). infectieux.
Compression Signes de compression radiculo-médullaire possibles.
Signes Deformation (Fréquente chez le sujet jeune (gibbosité, scoliose)).
physiques Raideur
Douleur

Examen neurologique :Compression Examen

médullaire (abcès, épidurite, œdème neurologique :
inflammatoire) syndrome lésionnel et
Examen somatique : recherche de sous lésionnel.
signes ostéoarticulaires, pulmonaires, Examen somatique :
ganglionnaires.(localisations extra- recherche des portes
articulaires du tuberculose) d’entrée +++.

Formes cliniques de SDT :

❖ Formes symptomatiques :
❑ Sans déficit neurologique (2/3 cas) /avec déficit neurologique (1/3 cas)
❑ Déformation rachidienne (gibbosité, scoliose) : sujet jeune
❑ Sujets âgés : longue évolution, altération de l’état général (tableau néoplasique,
métastatique)

❖ Formes topographiques :
❑ Crânio-rachidienne (sous-occipitale) : torticolis
❑ Cervicale : Cervicalgies, tétraparésie, abcès rétropharyngé
❑ Thoracique : Dorsalgies et paraparésie
❑ Lombaire : syndrome du cône médullaire ou de la queue de cheval
❑ Multifocale
❑ Spondylite (sans atteinte discale) / Arc postérieur
3. Examens Complémentaires

3.1. Biologie

 La CRP est élevée.

 Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles peut être présente.
 Une leucopénie est parfois un argument d'orientation vers une brucellose ou une
salmonellose.

3.2. Imagerie Médicale( IRM examen de 1ère intention)

A. Radiographies standards (peut être normal au début)

Les radiographies montrent :
Initialement un pincement discal global,
Puis rapidement une déminéralisation et des érosions des plateaux vertébraux adjacents
donnant un aspect irrégulier.(aspect érosive en miroir)
Plus tardivement, on observe une condensation des corps vertébraux et des ostéophytes
latéraux, témoins de reconstruction et de guérison.
Un abcès paravertébral (opacité dans les parties molles) peut être visible (rétropharyngien
sur le rachis cervical, image en fuseau sur le cliché dorsal, ou bombement d'un psoas sur le
rachis lombaire).

B. IRM du rachis (Examen le plus sensible et précoce +++) :

L'IRM montre typiquement l'hypo signal discal et des vertèbres adjacentes en T1, se
renforçant après injection de Gadolinium (Gado), et l'hypersignal en T2 de ces mêmes
structures.
Les coupes sagittales précisent les étages intéressés, les abcès épiduraux et les signes de
souffrance radiculaire ou médullaire.

Les signes IRM suivants sont en faveur des spondylodiscites tuberculeuses:

 Disparition de la corticale.
 Anomalies de signal : hypo T1, Hyper T2 er rehaussement intense post Gado
 Charnière dorsolombaire
 Hypersignal discal en T2 ou abcès discal.
 Abcès des parties molles multi loculés et extensifs.
 Epidurite en «embrasse de rideau» ou abcès épidural.
 Atteinte multi étagée.
 Atteinte de l’arc postérieur.
 Atteinte isolée des corps vertébraux (spondylite).
C. Tomodensitométrie (TDM) La TDM est l'examen de choix pour l’analyse osseuse.

Indication de la TDM Signes TDM d’Orientation

Contre indication à la réalisation de Vers la Tuberculose :
l’IRM Abcès intra ou péri-rachidien à paroi fine et
Non accessibilité ou résultats douteux à calcifiée.
l’IRM Atteinte du rachis dorsal.
Guidage d’une Ponction Biopsie Disco- Atteinte de l’arc postérieur parfois isolée.
Vertébrale (PBDV) Importance de la destruction osseuse et
Drainage des abcès para-vertébraux présence de séquestres.
Vers la Brucellose :
Affaissement discal antérieur.
Érosion des angles vertébraux.
Absence d’extension postérieure.
Condensation vertébrale.

La TDM montre mieux que l’IRM la lyse osseuse, les séquestres intra canalaires ainsi que le
gaz présent dans le disque ou l’abcès.

D. Scintigraphie osseuse :

Il est recommandé de réaliser une imagerie hybride (TEMP/TDM) associant une scintigraphie
osseuse au 99mTc-HMDP et une scintigraphie au 67Ga, ou une TEP/TDM au 18FDG ou au
68Ga.
Ces examens sont indiqués en cas de contre-indication à l’IRM, de suspicion de SPI post
opératoire sur matériel, ou si l’IRM ne permet pas d’affirmer le caractère infectieux.

Caractère Spondylodiscite Tuberculeuse Spondylodiscite à germes

banals
Siège Dorsale basse Lombaire
Extension Multi-étagée Moins étendue
Atteinte discale Tardive Précoce
Destruction osseuse Marquée Marquée
Séquestre osseux
Abcès somatique Fréquent Rare
Abcès des parties Volumineux et extensifs, Taille variable, Limites flous,
molles Calcifications +++ Paroi épaisse
Abcès épidural Embrasse de rideau Variable, Destruction du LLP
Atteinte de l’arc Caractéristique Rare
postérieur
Signes de Modérés, tardifs Nets, précoces
reconstruction
4. Preuve Bactériologique
Le diagnostic bactériologique est essentiel mais rendu difficile par la diversité des espèces
impliquées et la croissance lente de certaines (Brucella, mycobactéries).

 Hémocultures : Elles identifient le micro-organisme dans 30 à 78% des cas, mais leur
rendement est faible dans les formes post-opératoires. Deux à trois séries sont
nécessaires pour augmenter la sensibilité.
 Sérologies :
La recherche d’anticorps spécifiques de Brucella doit être réalisée systématiquement
en Tunisie (zone endémique).
En l’absence d’autre étiologie, la recherche d’anticorps pour Coxiella burnetti et
Bartonella henselae est recommandée.
Un test à l’interféron gamma ou une IDR à la tuberculine sont utiles si la tuberculose
est endémique.
 Cytoponction : Recommandée notamment dans les abcès paravertébraux et les
lésions lytiques avec rupture corticale.
 Ponction Biopsie Disco-Vertébrale (PBDV) : C'est l'examen de choix pour confirmer
le diagnostic et préciser le germe en cause.
o Recommandée en 1ère intention dans les SPI compliquant un geste intra
discal.
o Recommandée en 2e intention si l’agent pathogène n’a pas été identifié sur
les prélèvements initiaux (Hémocultures, ECBU) et si les sérologies sont
négatives.
o La PBDV est faite au trocart et est scanno-guidée.
o Le matériel obtenu sert pour : l'examen bactériologique, l'examen
anatomopathologique (ex: tuberculose folliculocaséeuse), et la PCR (biologie
moléculaire). Le test PCR en temps réel (test Xpert MTB/RIF) est le plus
recommandé pour détecter M. tuberculosis et la résistance à la rifampicine.

5. Diagnostic Différentiel

Il est nécessaire d'éliminer les autres causes d'atteintes vertébrales:

 Discarthroses (érosives, pseudo-Pott).

 Spondylodiscites Rhumatismales (SPA).
 Rachis ostéoporotique.
 Tumeurs vertébrales primitives ou métastatiques.
 Kyste hydatique du rachis.
 Séquelles de la maladie de Scheuermann.
 Malformations congénitales (blocs vertébraux…).
6. Traitement

6.1. Buts du Traitement

Les buts du traitement sont:

 Stériliser le foyer infectieux.

 Décompression radiculo-médullaire.
 Immobilisation.
 Stabilité rachidienne.
 Éviter les complications.

6.2. Moyens Médicaux : Antalgique, AINS, ATBs, Corticoides

A. Antibiothérapie

[Link] présumées à pyogènes:

Si le patient est sans manifestations neurologiques, sans instabilité hémodynamique et en

dehors d’une immunodépression, il est proposé de ne commencer l’antibiothérapie
qu’après avoir identifié le germe.

Si le patient présente une instabilité hémodynamique, un état de choc septique ou des

manifestations neurologiques, il est recommandé d'instaurer une antibiothérapie
probabiliste active sur le Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (SAMS).
Si l'agent n'est pas identifié ou en cas de forme compliquée, l’antibiothérapie doit couvrir le
SAMS, le streptocoque, et le bacille à Gram négatif.

L’antibiothérapie est débutée par voie parentérale pour une durée minimale de sept jours (2
à 4 semaines), avec une durée totale de traitement de 6 à 12 semaines.
Germe Identifié (Antibiogramme) Antibiothérapie Recommandée
Staph methi-S Pénicilline M + fluoroquinolone
Staph Methi - R Vancomycine + acide fusidique
Strept non D Amoxicilline
Strept D Amoxicilline + aminoside
BGN et entérobactéries C3G + fluoroquinolone
Pseudomonas Ceftazidime ou tienam + ciprofloxacine

Alternatives de premier choix pour l’antibiothérapie probabiliste:

 Céfotaxime + fosfomycine.
 Autres alternatives : C3G + rifampicine [± genta x3 à 5j], Vancomycine + fosfomycine,
C3G + FQ.
2. Spondylodiscite Tuberculeuse:

Pour une SPI tuberculeuse non compliquée avec souche sensible, le protocole recommandé
est une quadrithérapie (HRZE) (Isoniazide(H), Rifampicine(R), Pyrazinamide(P),
Ethambutol(E)) pendant 2 mois, suivis d'une bithérapie (HR) pendant 7 mois.
La durée totale du traitement est de 9 à 12 mois.

Molécule Dose Recommandée (Kg)

Isoniazide (H) 5 mg/Kg
Rifampicine (R) 10 mg/Kg
Pyrazinamide (Z) 30-50 mg/Kg
Ethambutol (E) 25 g/Kg

[Link] Brucellienne:

Les schémas recommandés sont:

 1er choix : Doxycycline + rifampicine + (Streptomycine ou gentamycine).

 Alternatives : Rifampicine + Triméthoprime-Sulfaméthoxazole ; Doxycycline +
(Ofloxacine ou ciprofloxacine) ; Doxycycline + Triméthoprime-Sulfaméthoxazole.
 La doxycycline est contre-indiquée chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 8
ans.
 Durée : 3 mois dans les formes non compliquées ; 6 à 12 mois dans les formes
compliquées (abcès, compression).

B. Corticothérapie

Les corticoïdes recommandés en première intention sont la dexaméthasone ou la

méthylprednisolone.

Type de Indication de la Corticothérapie

Spondylodiscite
À pyogènes Durée courte (n'excédant pas 10 jours) en présence de signes de
compression médullaire et en l'absence de chirurgie de
décompression.( on utilise les corticoïdes uniquement si une chirurgie de décompression ne peut pas être
réalisée immédiatement, alors qu’il existe déjà une compression médullaire)

Tuberculeuse Recommandée dans toute forme associée à une épidurite, une

myélite ou une compression médullaire ou radiculaire.

Les indications générales sont :

-Compression médullaire aiguë
-Arachnoïdite
-Aggravation sous traitement ou radiculomyélite (paraplégie, syndrome de la queue de
cheval, troubles sphinctériens ou sensitifs).
C. Immobilisation

Une immobilisation efficace, stricte et adaptée au siège lésionnel est fortement

recommandée parallèlement au traitement médical au stade de début (3 premières
semaines). Cette immobilisation est relayée par une immobilisation allégée durant la phase
d’état (2 à 3 mois).

L’immobilisation (par un corset plâtré) est antalgique, évite les déformations et prévient les
compressions neurologiques.

6.3 Chirurgie

La chirurgie a plusieurs objectifs:

1. Traiter une septicémie résistante au traitement médical.

2. Restaurer un déficit neurologique grave et brutal.
3. Aider à optimiser l’efficacité du traitement médicamenteux.
4. Proposer une attitude radicale dans les tableaux trainants, hyperalgiques ou
déficitaires neurologiques.
5. Corriger une déformation inacceptable.

Les techniques incluent la laminectomie décompressive en cas de compression médullaire

brutale, et l'évacuation d'un volumineux abcès froid (la plupart des abcès guérissent avec le
traitement médical).

7. Suivi+++

7.1. Suivi Clinique et Biologique

Le programme de surveillance clinique doit être adapté au cas par cas.

 Il est recommandé de doser la CRP *1/ semaine les deux premières semaines, puis
toutes les deux semaines jusqu’à sa normalisation.
 Un contrôle clinique et biologique est fortement recommandé après quatre semaines
de traitement antibiotique.

7.2. Suivi par Imagerie

 Il est possible de faire ou de ne pas faire des radiographies en fonction de l’évolution

clinique et biologique.
 Un examen TDM est recommandé en cas de compression médullaire pour chercher
une cause osseuse.
 Il est fortement recommandé de ne pas faire d’IRM si l’évolution clinique et
biologique est favorable (diminution de 25 à 33% de la CRP).
 Une IRM de contrôle est recommandée si l’évolution est défavorable, afin d’évaluer
les abcès épiduraux et des tissus mous.