Prise en charge

FICHE DE BONNE PRATIQUE & BON USAGE

de la carence martiale
CoTech GERIATRIE GERONTOLOGIE et AQ PECM
Date de création : Mars 2025 Mise à jour et validation par la CoTech : Mars 2026

• Evaluation initiale

Symptômes (aspécifiques) : fatigue, dyspnée, troubles cognitifs, chutes répétées

Facteurs de risque : maladies chroniques (IC, IR, maladies inflammatoires…), saignements digestifs, dénutrition
Bilan nutritionnel : évaluation des apports en fer de l’alimentation, pour assurer un apport suffisant : 8 à 11 mg/j.
Favoriser les aliments riches en fer héminique (produits animaux : œuf, bœuf ; lentilles++)

Bilan martial en 1ère intention : ferritine isolée (recommandations HAS 2011)

Compléter avec CST selon la présence ou non d’une pathologie chronique associée
▪ Si bilan non contributif : recherche d’une inflammation (CRP ↑)
+ hémoglobine (Hb)

Remarque : Le fer sérique n’est pas un marqueur pertinent, il n’apporte pas d’information
supplémentaire au dosage de la ferritine.
⚠️Pas de recherche de carence martiale au cours d’une situation clinique aiguë
(infection, fièvre, saignement...) ou à l’initiation de traitement per os.
 Risque d’interprétation erronée et/ou de traitement inefficace (attendre au moins 2 à 3 semaines).
Une déshydratation peut également fausser les résultats de dosages.
⚠️Une carence martiale (CM) peut être retrouvée avec un taux d’hémoglobine normal et doit être prise en charge.
• Orientation du bilan martial selon le profil patient et le contexte clinique

Profil patient Critères clés pour le

Interprétation
 bilan biologique à prescrire diagnostic
Sans pathologie chronique Carence martiale ABSOLUE (stock de fer
 Ferritine seule (1ère intention) Ferritine < 30 µg/L
insuffisant, besoin de fer) – à traiter
[+ CST si inflammation suspectée]
Ferritine < 30 µg/L Carence martiale ABSOLUE (pertes sanguines,
Avec pathologie chronique (IC, IR, +/- CST < 20 % malabsorption, réserves épuisées) – à traiter
MICI…) ou cancer Ferritine > 100 µg/L
 Ferritine + CST (obligatoire) [+CRP] Anémie inflammatoire chronique (blocage du
+/- CST < 20 %
métabolisme du fer, traitement de la cause) – à traiter
+ CRP élevée
Ferritine 30-100 µg/L Carence martiale FONCTIONNELLE (fer stocké
Avec ou sans + CST < 20 % + CRP élevée mais non utilisable, inflammation à traiter) – à traiter
pathologie chronique associée ou cancer Ferritine > 30 µg/L
Absence de carence martiale, pas de supplémentation
[+ CST > 20 %]

Ferritine élevée (> 100 µg/L) + CRP élevée = réaction inflammatoire aiguë
CST : coefficient de saturation de la transferrine ; CRP : protéine C réactive ; EI : effets indésirables ; IC : insuffisance cardiaque ; IR : insuffisance rénale

• Prise en charge thérapeutique = FER – selon la tolérance, le risque d’inefficacité et la sévérité

📌 Fer per os (1ère intention si toléré et/ou en l’absence de comorbidité) :

• 50-200 mg/jour de fer élémentaire (sulfate, fumarate, gluconate) voire 1 jour/2 pour améliorer la tolérance (recommandé dans
la CM sans anémie)
• Prendre à distance (≥ 2h) des autres médicaments (calcium, IPP, antiulcéreux, cycline, sel de zinc) et éviter thé et/ou café.
• Associer à la vitamine C pour une meilleure absorption
• Effets secondaires fréquents : troubles digestifs (nausées, constipation) mais diminuent avec le temps (rassurer le patient)

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📌 Fer IV (si échec/intolérance du fer oral ou situation spécifique*) :
* Fer IV en cas de comorbidité associées (défaut d’absorption dû à insuffisance cardiaque (œdèmes), insuffisance rénale (défaut d’hepcidine) ou MICI
D’après les recommandations des sociétés savantes :
o Si insuffisance rénale sévère (KDIGO 2026) :
- Patients hémodialysés : Ferritine ≤ 500 µg/L et CST ≤ 30 %. (Suspendre si ferritine ≥ 700 µg/L ou CST ≥ 40 %)
- Patients IRC non dialysés : Ferritine < 100 µg/L et CST < 40 %, OU Ferritine 100-300 µg/L et CST < 25 %
o Si insuffisance cardiaque (ESC/HFA 2021) : Ferritine < 100 µg/L ou CST < 20 % chez les patients IC avec Hb < 13 g/dL
o Si cancer (ESMO 2018) : prioriser fer IV en cas d’anémie ferriprive associée au cancer si besoin d’une correction rapide
o Si syndrome inflammatoire chronique type MICI
o Si patient dialysé → cf fiche OMéDIT CVdL « Pertinence de la prescription de fer injectable chez le patient dialysé »
Contre-indications : cirrhose hépatique décompensée, hépatite
Produit Présentations Voie d’administration
Perfusion IV stricte lente (PAS DE BOLUS)
Venofer® ou génériques
Dilution dans du NaCl à 0,9 % (100 mg dans 100 mL)
20 mg/mL
100 mg de fer 100 mg 200 mg 300 mg
Saccharose ferrique (Fe 3+) = 5 mL
30 minutes minimum 60 minutes minimum 90 minutes minimum (1h30)
Dose individuelle selon formule
Coût : € Rythme d’administration : J1 - J3 - J5
de Ganzoni
Max. 300 mg/injection et 900 mg/semaine
Voie IV stricte lente (bolus, perfusion)
Dilution dans du NaCl à 0,9 % (concentration minimale = 2 mg/mL)
100 mg de fer =
Ferinject® ou génériques 200 mg 500 mg 1 000 mg
2 mL
50 mg/mL
Pas de durée 15 minutes 30 minutes minimum
Carboxymaltose ferrique (Fe 3+) 500 mg de fer = minimale minimum
10 mL
Dose individuelle selon le poids Possibilité d’administrer sans dilution en bolus
corporelle Concentration minimale : 2 mg/mL
Coût : €€€
Rythme d’administration : J1 - J8
Max. 1 000 mg/semaine
• Suivi et Réévaluation
➢ SURVEILLANCE :
Surveillance renforcée chez patients avec facteurs de risque (allergie médicamenteuse, asthme, eczéma ou terrain atopique),
spécifiquement avec le fer injectable.
o Risque d’hypersensibilité pouvant mener à un choc anaphylactique. Il doit être administré, à l’hôpital, en présence
d’un personnel formé capable de réanimer le patient.
Le patient doit être surveillé pendant et 30 minutes après l’administration du fer → cf fiche OMéDIT CVdL « Protocole
en cas de choc anaphylactique »
o Risque de tatouage permanent de la peau voire de nécrose si extravasation car produits vésicants
(risque Venofer® >>> Ferinject® car osmolarité plus élevée)
Tous les évènements indésirables graves sont à signaler au Centre de Pharmacovigilance.
➢ REEVALUATION et SUIVI : Poursuite du fer oral ou IV selon la réponse biologique
BILAN à 4-6 semaines : arrêt si correction complète.
 Il est possible de repasser d’une forme injectable à une forme per os après réévaluation de la balance bénéfice/risque.
Population Fréquence recommandée du bilan martial Valeurs cibles
Patient sans pathologie chronique Si symptômes ou après 75 ans, 1 fois/an Ferritine seule (>30 µg/L = CM)
IC (ESC/HFA) 1 fois/an (NYHA II-IV) Ferritine >100 µg/L et CST > 20 %
IRC sévère ou sous EPO (KDIGO) Tous les 3 mois max.
Ferritine >500 µg/L et CST > 30 %
IR modéré (KDIGO) 1 fois/an sinon
Oncologie (ESMO) Selon état clinique, tous les 3 à 6 mois Ferritine >100 µg/L et CST > 20 %
Syndrome inflammatoire chronique (MICI, PR, ...) 1 fois/an, plus fréquent si anémie Ferritine >100 µg/L et CST > 20 %
• Règles de bon usage du fer
✓ ⚠️S’assurer que le patient ne reçoive pas du fer en doublon (IV et per os en même temps)
✓ Certains comprimés ne sont pas écrasables ou gélules non ouvrables (formes à libération prolongée LP)
 prescrire une alternative buvable et/ou vérifier avant d’écraser (cf référentiel des médicaments écrasables).
✓ ⚠️ Les deux formes de fer IV NE SONT PAS EQUIVALENTES donc NON SUBSTITUABLES l’une à l’autre !
 risque d’intoxication aiguë au fer (⚠️au risque de confusion)
✓ Le Venofer® (et ses génériques) et le Ferinject® (et ses génériques) ont des effets similaires tout en ayant des modalités
d’administration et des coûts variables (Coût Ferinject® ou ses génériques >>>>>>> Coût Venofer® ou ses génériques)
- Vos T Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990 – 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet. 2012 Dec 15;380(9859):
2163-96. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61729
- Fougere B. et al., Prevalence of iron deficiency in patients admitted to a geriatric unit: a multicenter cross-sectional study BMC geriatrics (2024) 24:112 [Link]
- Diagnostic biologique d’une carence en fer : en 1ère intention, doser la ferritine seule – fiche Bon usage des technologies de santé novembre 2011 – Haute Autorité de Santé (HAS)

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