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OAPI

Ce document est un formulaire de demande de certificat d'enregistrement de modèle d'utilité, à remplir électroniquement sans rature. Il inclut des sections pour les informations sur le déposant, l'inventeur, les priorités revendiquées, ainsi que les taxes associées à la demande. Le formulaire est fourni par l'OAPI et ne peut pas être vendu.

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Organisation Africaine African Intellectual

de la Propriété Intellectuelle Property Organization

DEMANDE DE CERTIFICAT D’ENREGISTREMENT DE MODELE D’UTILITE


(Remplir électroniquement ce formulaire, sans rature ni surcharge)

Le (la) soussigné (e) dépose la présente demande conformément à l’annexe Ii de l’Accord de Bangui MU201
Cadre réservé à l’Administration Informations PCT Cadre réservé à l’OAPI
Nationale
I)
Dépôt Date de dépôt :
N° PCT:
Reçu le N° de dépôt :
Date PCT:
Fait à Date de réception :
N° WO :
Pays
Visa Date WO : Visa

II) Titre de l’invention

III) Déposant(s) Personne(s) morale(s) Personne(s) physique(s)

Dénomination(s) sociale(s) / Nom(s) et prénom(s)

Adresse(s) : Nationalité (Nom du pays) :

Pays :
N° de téléphone : N° de Fax : Adresse électronique :

IV) Inventeur(s)
Nom(s) et adresse(s)

CE FORMULAIRE EST OFFERT PAR L’OAPI ET NE PEUT ETRE VENDU


2/3

MU201
V) Mandataire

Dénomination sociale / Nom(s) et prénom(s)

Adresse :

Tél. : Fax : e-mail :

VI) Priorités conventionnelles revendiquées

Nature Pays
Numéro(s) et date(s) Au(x) nom(s) de :
de la d’origine
(à préciser)
demande de la priorité

VII) Transformation en une demande de brevet d’invention (le cas échéant)

Demande de brevet d’invention Au(x) nom(s) de :

N° : Date :

VIII) Demande initiale en cas de division


Date : N° :

IX) Signature du déposant ou du mandataire, le cas échéant

Nom et qualité du signataire :

Fait à le

Signature et cachet
3/3

FEUILLE DE CALCUL DES TAXES


MU201

LIBELLE TAXE PRIX UNITAIRE QUANTITE MONTANT


(en F CFA)

Taxe de dépôt

Taxe de publication

Taxe de revendication de priorité (s)

Taxe supplémentaire pour revendication (s) au-delà de la 10ème

Taxe de longueur du mémoire descriptif

Total décompte des taxes


Montant (en lettres) :

Mode de paiement: Espèces Virement Chèque

Autre (à préciser) :

Références du paiement :

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