CAh/CER DE LA PR0STAT6
I / INTRODUCTION :
L'adénocarcinome de la prostate est un cancer de l'homme vieillissant. La majorité
CIS SOnt
diagnostiqués après 60 ans. Il est caractérisé par son évolution lente et par
dtt
son horm o nodépendance.
II/EPIDEMIOLOGIE:
- Le cancer de la prostate ( Ca P) est un cancer fréquent (1Homme/9)
- Son incidence est en constante augmentation depuis l'introduction du dépistage par
dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate).
- Premier cancer de l'homme de plus de 50 ans
- Deuxième cause de mortalité par cance‹ chez l'homme après le cancer du poumon
- Les facteurs de risque:
• Vâge
• L'hérédité: risques x 2-3 s'il existe un ritëc°dent familial, x5 à 10 s'il existe plusieurs
parents proches atteints.
• "race": l'incidence est beaucoup plus élevée aux USA qu’au .Japon.
• la population noire est plus exposée que les l›lancs.
• L'alimentation: une alimentation riche en graisses jouerait un rôle favorisant.
- Au Maroc:
• Aucune donnée épidémiologique n'est disponible.
• Le diagnostic est souvent tardif, d'où l'intérêt du dépistage
lff- DEPlSTA6I :
• Le dépistage permet le diagnosticà un staàe loco st,
28
Il est base •» la ré
alisationdqtoucher rectgl’ et le dosage du PSA
Annuel cI1ez les hommes de 50 à 7S ans, dont l'espérance de vie est estimée
SUgÉriE'ure à 1o ans. ›
DES 45 ?IFIS dans les populatlons
à risque (antécédents familiaux, hommes d'origine
âfFicaine)
IV - ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
Anatomie zonale : on distinguera 4 zones glandulaires prostatiques:
Lü :L^I1c^ ÇÛl”ip|1#riqQe
• La zone centrale
• La zone transitionnelle
• La zone antérieureùbromusculaire.
L'adenocarcinome naît dans :
# 75 % des cas dans la
ZP 20 % des cas dans
la ZT
Coupe axiale prostatique
Au plan microscopipue : Le cancer de la prostate est un adënocarcinome dans 99% des
cas. Il peut être, bien, moyennement ou peu différenciées selon le score de Gleason:
score de 2 à 5 : bon pronostic
score de 6 à 7 : pronostic moyen
& score de 8 à 10 : mauvais pronostic
Classification TNM:
Tumeur :
• T0 : Absence de tumeur
• T1a: Tumeur intéressant moins de 5% du tissu réséqué
• T1b: Tumeur intéressant plus de 5% du tissu réséqué
• T1c: Tumeur identifiée par une élévation isolée du PSA et réalisation de
biopsies prostatiques
• T2a: Tumeur occupant la moitié d'un lobe
• T2b: Tumeur occupant un lobe
• T2c : Tumeur occupant les deux lobes
• T3a: Extension extracapsulaire
• T3b: Extension aux vésicules séminales
• T4: Extension aux organes adjacents
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29
Ganglions :
NO : Absence de métastase ganglionnaire
N1 : atteinte(s) 8•nglionnaire(sr)égionale(s)
Métastases :
o M0 : Absence de métastase à distance
o MI : Métastase(s) à distance
V- HORMONOSENSIBILITE
Il est bien établi que la croissance, le développement, le maintien en état et la
fonction la prostate sont sous la dépendance de la concentr:ation plasmatique en
testostérone. castration de l'homme adulte conduit à l'atrophie prostatique. La
prostate est do considérée comme un organe androgénodépendant.
Le cancer de la prostate répond cliniÇlJErrient au sevrage androgénique:
s développement est androgénodépendant.
Le principal androgène circulant est la testostérone, provenant à 95% deproducti
testiculaire, et à 5% de production surrénalienne.
La dur4e de réponse à un traitement androgéno-suppresseur est variable, avec
moyenne de deux ans. Au delà, il s'agit d'un échappement hormonal, avec croissance d'
population de cellules androgéno-indépendantes.
VI- DIAGNOSTIC
A- Cancer de la prostate localisé: il est asymptomotique
1- Circonstances de découverte :
< Découverte Fortuite
Anomalies du toucher rectal
PSA élevé
Prostate hétérogène à l’échograph¡p
Découverte histologique(RTUP oU adénomectomi )
e
2- Examens complémentaires
• PSA sêrique :
30
• Glycoprotéine isolée uniquement dans le cytoplasme des cellules
|3l”OStatiques bénignes ou malignes
Le PSA est spécifique de la prostate, mais pas du cancer.
* Il existe en quantité importante dans le sperme ” !’ ’’
* ** +!û\ir iJornlale dans le sang : <4 ng/ml
PlUSierli s types de Josage existent (immuno-enzymatique,
FaÜioil m inologiquc), utilisant des anticorps différents (monoclonaux ou
ÇOlyrlonaux). Ceci explique la différence parfois observée d'un laboratoire
è l’auti“e.
[acteurs influençant le taux de PSA : auqmentation
• Prostatite aiguë,
• Infections urinaires
• Rétention aigue des urines
• Biopsie prostatique, RTUP
• Hypertrophie de la prostate " /* *• - ’”
• NB: Le toucher rectal ou l'échographie endorectale et
l'éjaculation ne modifient que très peu le taux de PSA
sérique
dérivés du RSA
• Densité de PSA : taux de PSA sur le volume prostatique
la densité seuil est de 0,12
• La vélocité du PSA : > 0,75 ng /ml par an rend le cancer
probable
• Le PSA libre
o La forme libre est sécrétée préférentiellement
par l'hyperplasie
o Un rapport PSA libre/PSA total élevé est donc en
faveur d'un adénome
o Un taux > à 25 % rend le cancer très improbable
• Le temps de doublement du PSA
8iopsies prostatiques
- Des biopsies prostatiques (BP) seront effectuées dans les cas suivants :
Ÿ anomalie du toucher rectal : induration,
nodules PSA total :> 4 ng/ml ;
31
but es (Compressionmédullaire, œdème d'un ou des deux membres inférieurs,
4 EC \
VII- Bilan d'extension .’
• Le PSA, pour des valeurs élevées, signe un processus extensif :
o 30 ng/ml, le franchissement capsulaire est présent 3 fois sur 4.
o 100 ng/ml, il existe des métastases dans 99 % des cas.
• L’échographie rénale :•er:herche une dilatation des cavités pyélocalicielles survenant
lors de volumineuses tumeurs.
• La scintigraphie osseuse recherche des foyers d'hyperfixation signant l'ostéose
métastatique secondaire. Peur un PSA inférieur à 10 ng/ml, cet examen est, dans 99
’/› des cas, négatif.
• eIR e ne
nM Elle peut être prise en considération lorsqu’elle montre un franchi’.’.‹•m‹•rit
v
capsulaire
c Le bombement et l'irrégularité capsulaire sont des signe› pr•‹s .[Link]î›l “. ‹
non spécifiques
L'apparition d'un hyposignal sur les coupes pondérée4 e.n T7 .› u•
classique d’envahi5sement des vésicules séminaT*s, mal
o Sensibilité : 28 à 97 %
o Spécificité : 41 à 91 /
0
P Recherche de métastases ganglionnaire
• TDM thoraco-abdomino-gliev enne
Il pE'rmet, outre I’examen des gan,•lions ô a
ç3M- de rechercher des nJétaSt3ses p i mo’› a
'"
* !!*•* g 2I1glÏOf1i1aire associé à la prostatectomie
' Curage s ilglionnaire laparoscopique préalable
VCII- Traitement
A-Moyens thérapeutique
1-Traitements curatifs :
• Exérèse de la prostate et des vésicules séminales associé à un
curage
ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral
• 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans
• Morbidité :
* Incontinence : 5 à 15 %
* Impuissance 50 à 80oñ
* Sténoses de l'anastomose urétro-vésicale
b-Radiothérapie con[ormationn (|e
• 70 Gy
• Morbidité :
* Cystite et rectite
* Sténose urétrale, Impuissance : 30 à 60 %
c-Curiethér•Rie_.’ Elle consiste à implanter, sous contrôle échographique, des grains
radioactifs (iode 125 ) au sein de la prostate.
2-Traitements
piaan. a-
Hormonothé e.
—• tastration chirur icale : orchidectomie ou pulpectomie
—• Castration chimi
— Ana/o
Décapeptyl *, Zoladex *
Forme mensuelles et trimestrielles
En début d'administration, il existe une augmentation de la
sécrétion de FSH et LH avec augmentation de la testostérone
(flare-up) puis en trois, quatre semaines, il y a une chute des
taux de FSH, LH et testostérone, atteignant des taux de castration.
Ceci impose de prescrire, pendant les 3 à 4 semaines
précédant la première injection d'analogues, un anti-
androgène.
— Antiondroqènes Stéroidiens {Androcur *)
Action anti-androgène périphérique par blocage des récepteurs prostatiques à
la testostérone, associée à une action type progestatif au niveau central, avec
diminution de la secrétion des gonadotrophines.
Antiandrogènes non stéroidiens (Casodex *, Eulexine *, Flutam)
Action essentiellement de blotage des récepteurs périphériques aux androgènes
au niveau de la prostate.
—• Associaion a a o ues de L RH e an and o enes : blocage complet
Oestrogènes :
Inhibition centrale et périphérique de la sécrétion de testostérone (diéthylstilbestrole 3
b-Chimiothérapie .°
(Taxotère, Novantrone)
c-Corticothérapie:
d-Autres traitement:
-RTU prostate :
Si troubles il lctlonilels
-Traitement des douleurs:
o Radiothérapie externe
o Biphosphonate(Zolédronate: ZOMETA)
o Irradiation isotoplque
o Hémi irradiatlon corporelle
O Morphiniques et anti inflammatoires
-Laminectomie
Si compression médullaire
B-Indications :
A. Formes localisées
-Prostatectomie radicale
-Radiothérapie externe
-Curiethérapie
B. Formes localement avancées
-Radiothérapie + Hormonothérapie
C. Formes métastatiques
-Hormonothérapie
D. Formes hormonorésistantes
• Traitement hormonal de deuxième ligne
• Chimiothérapie
• Corticothérapie
• Traitement des douleurs
• Aide à domicile, soins palliatifs, ...
Conclusion :
o Depuis l'introduction du dosage du PSA, le cancer de la prostate est devenu
le 1er cancer de l'homme adulte .Le nombre de nouveaux cas ne cesse
d'augmenter fort heureusement au dépens de cancer localisé, curable.
o Le traitement radical repose sur la prostatectomie, et la radiothérapie chez
un sujet dont l'espérance de vie dépasse 10 ans.
o Les formes métastatiquesrelèvent de l'hormonothérapie.