La rage / morsure

Objectifs:
Décrire les modes de transmission de la rage.
Résumer les aspects cliniques de la rage.
Hiérarchiser les situations urgentes et planifier leur prise en charge
Citer les différents vaccins antirabiques
Expliquer l’intérêt et les indications de la sérothérapie.

Plan:
Introduction.
Epidémiologie.
Physiopathologie.
Clinique/ Formes cliniques.
Evolution
Diagnostic positif.
Conduite à tenir après exposition au risque rabique.

Dr. BOUCETTA W
Maitre assistante- Maladies Infectieuses-
Faculté de Médecine- SBA

2023-2024
INTRODUCTION:
La rage est une zoonose des vertébrés à sang chaud ,accidentellement transmissible à
l’homme par la salive d’un animal enragé suite à une morsure, griffure ou d’un léchage
(d’une peau lésée ou d’une muqueuse), .
Elle est due au virus rabique qui est un virus neurotrope à ARN, responsable d’une
encéphalomyélite à issue fatale.
très grave et constamment mortelle une fois déclarée.
Elle constitue jusqu’à l’heure actuelle un problème de santé publique.
C’est une maladie à déclaration obligatoire, non immunisante.
Maladie complètement évitable par l’information, l’éducation des populations et la
vaccination,
la prévention par La vaccination post exposition reste le seul TRT efficace(prise en charge
correcte et précoce des cas de morsures).

ÉPIDÉMIOLOGIE:
Agent pathogène :
Le virus de la rage appartient à la famille des Rhabdoviridae, genre des Lyssavirus
Il se présente en microscopie électronique comme en forme de balle de fusil,
C’est un virus enveloppé à ARN, dont 17 espèces ont été décrites.
Le virus de la rage classique est du génotype 1.
Ce virus est très sensible à la chaleur et aux antiseptiques; il est fragile dans le milieu
extérieur (sensible aux ultraviolets), sensible aux solvants des lipides (solution savonneuse,
éther, chloroforme, acétone), à l’éthanol (45-70%), aux préparations d’iode et aux dérivés
des ammoniums quaternaires.
Il est rapidement détruit dans le milieu extérieur.
Il est résistant à la dessiccation aux congélations, décongélations successives.

Réservoir :
Il existe 3 types de rage selon le réservoir de virus animal :
 la rage canine, la plus fréquente (99 % des décès chez l'homme), liée à l’infestation
des animaux domestiques, en particulier des chiens. Les chiens sont
principalement à l’origine des cas mortels de rage humaine et représentent jusqu’à
99 % des cas de transmission à l’homme ;
 la rage sauvage ou rage des carnassiers : elle est prédominante chez les renards en
Europe.
 la rage des chiroptères dont la transmission se fait par morsure (vampires), parfois
minimes et passant inaperçues. Ce type de rage est surtout observé aux Amériques.
Il faut noter l’absence de symptômes chez les chiroptères.

Transmission:
Sa transmission, salivaire, se fait par inoculation.
La pénétration transcutanée sur peau saine est impossible.
L’inoculation se fait à partir d’un animal par :
 - morsure ;
- griffure,
- léchage sur une peau excoriée ou sur les muqueuses.
La transmission aérienne ou par transplantation d'organe est rarissime.
Il n'y a pas de transmission inter humaine ni de contamination par l'ingestion de viande ou
de laitages.

distribution géographique :
Selon l'OMS, 3 milliards de personnes sont à risque de rage dans le monde, surtout en Asie
(plus de 35 000 décès annuels du fait de la rage transmise par le chien soit environ 60 % du
total mondial) et en Afrique (plus de 21 000 décès annuels soit environ 36 % du total
mondial).
Quatre vingt pour cent des décès surviennent en zone rurale.
Dans 40 % des cas de rage, les victimes de morsures de chien ont moins de 15 ans et 4 décès
sur 10 concernent des enfants.
La rage touche des populations pauvres, souvent exclues des systèmes de santé performants.
Au coût par décès prématuré s'ajoute un coût financier élevé du à la prophylaxie post
exposition individuelle et aux pertes de bétail infecté par la rage . C'est pourquoi la rage fait
partie des maladies tropicales négligées.
En Algérie :
La rage sévit à l’état endémique avec une déclaration d’au moins 10 cas/an.
Le réservoir sauvage est entretenu par le chacal, le renard mais le gros problème est
constitué par la rage des rues dont le chien errant est le principal vecteur dans 70% des cas
humains, le reste est transmis par d’autres animaux (chats, bovins, ânes, sangliers, rats …)
PHYSIOPATHOLOGIE
Dans l’organisme, le virus se multiplie au point d’inoculation dans les cellules
musculaires pendant 3 à 4 jours,
Le virus pénètre directement dans les cellules nerveuses dans les heures qui suivent
l’inoculation.
Le virus migre alors par voie rétroaxonale, à la vitesse de 25 à 50 mm/jour, en
direction du système nerveux central.
Le virus se dissémine rapidement dans le système nerveux central.
Il est actuellement admis que le virus entraîne un dysfonctionnement neural en
relation avec des modifications de la sécrétion et du recaptage de neurotrans
metteurs.
La dernière phase de l’infection virale est une dissémination centrifuge par voie
axonale.
Le virus infecte alors d’autres tissus que le système nerveux, notamment les glandes
salivaires. C’est dans cette dernière phase de l’infection que des modifications
comportementales entraînent une agressivité, qui se traduit par des morsures chez
l’animal. La salive, chargée de virus, est alors inoculée à un nouvel individu.
Sur le plan histologique, la présence du virus détermine des lésions spécifiques
appelées corps de Négri

CLINIQUE
La rage humaine se présente comme une méningo-encéphalite aiguë survenant le plus
souvent après morsure par un animal sauvage ou domestique infecté.
La notion d’exposition contaminante est capitale et doit toujours être recherchée par
l’interrogatoire car la blessure peut être déjà cicatrisée et oubliée quand apparaissent les
signes cliniques.
1- Type de description : rage furieuse (80 % des cas)

 Incubation :
L’incubation de la rage est silencieuse. Elle correspond à la phase de migration du
virus jusqu’au système nerveux central. Cette phase dure en moyenne quelques
semaines à trois mois parfois plus courtes et parfois plus longue.
Sa durée est fonction de du siège de la lésion et de son étendue (effet inoculum).
Elle sera d’autant plus brève qu’elle survient sur une zone richement innervée (tête,
face, cou, mains, organe génitaux) ou étendue (lésion profonde, délabrant, multiple).
Elle est de 30-90 jours en moyenne ; moins de 20 jours et peut dépasser 90 jours
(13- 17%).

 L’invasion est d’autant plus rapide que la porte d’entrée est :

- proche du système nerveux central, comme au niveau de la face ;
- riche en innervation, comme au niveau de la main.
Elle se manifeste par des paresthésies ou des fourmillements dans la région mordue.
 Etat :
La phase d’état réalise un tableau fébrile d’excitation psychomotrice majeure.
Il s’agit d’une agitation de type maniaque faite de modifications du caractère ou du
comportement. Le patient est agité et ne tient plus en place. Il crie, hurle, présente
des mouvements anormaux, brise les objets, crache et cherche à mordre.
L’hydrophobie (répulsion, agitation, cris à la vue de l’eau) et/ou l’aérophobie (test
de l’éventail) quand elles existent, peuvent être considérées comme
pathognomoniques.
Ce sont des spasmes des muscles inspiratoires douloureux et angoissants, provoqués
par l’eau ou par l’air.
Cette hydrophobie peut s’accompagner d’une contraction paroxystique du pharynx
à la vue de l’eau ou au son de l’eau qui coule : c’est le spasme hydrophobique
pouvant aboutir à des crises tétaniformes.
La salivation est exagérée et la déglutition impossible.
Il existe une atteinte neurovégétative faite de :
- sueurs abondantes ;
- arythmie cardiaque et hypoventilation.
L’évolution est mortelle en quelques jours, elle survient inexorablement entre le
troisième et le cinquième jour par défaillance cardio-respiratoire.

2. la rage paralytique:
Elle réalise un syndrome paralytique ascendant de type LANDRY:
 des douleurs des membres inférieurs accompagnées de paralysie flasque
souvent ascendante ;
 des troubles sphinctériens ;
 une atteinte des paires crâniennes pouvant évoluer vers une atteinte
cardiorespiratoire.
 Son évolution se fait vers la mort mais beaucoup moins rapidement que lors de
la forme furieuse.
 Le décès survient entre le 4e et le 12e jour par atteinte bulbaire (troubles de la
déglutition, troubles ventilatoires).

3. Forme démentielle :
 Elle est caractérisée par des crises d’agitation avec agressivité et une folie
furieuse avec propos incohérents, grossiers pouvant égarer le diagnostic.
 L’évolution se fait rapidement vers un coma mortel.

DIAGNOSTIC POSITIF
Epidémiologique :
Notion de morsure par un animal +++ / l’interrogatoire du patient ou de son
entourage.
La blessure peut être cicatrisée ou négligée.
Cette notion est d’autant plus importante que l’animal mordeur est mort
Clinique :
tout trouble du comportement (agitation, démence, paraplégie ascendante) même
très longtemps après une morsure évoque le diagnostic et il faut rechercher une
hydrophobie et une aérophobie caractéristiques
Biologique : aucun examen n’a d’intérêt.
Confirmation : se fait sur l’étude histologique et histochimique sur le cerveau de l’animal
mordeur par l’Institut Pasteur de Référence :
Etude histologique : recherche de corps de Négri (corpuscules viraux acidophile).

TRAITEMENT :
Curatif :Il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement curatif de la rage, dès la suspicion :
Isoler le malade dans une chambre.
Eviter les stimulations (lumière, contact, bruit…)
Sédation.
Préventif : seule la prévention peut éviter la rage.
Elle se fait dans 2 situations :
 Prévention post-exposition : prévenir la maladie par la sérothérapie et/ou la
vaccination après une exposition (morsure, léchage sur peau lésée ou muqueuse) .
 CAT devant un cas de morsure : une morsure par un animal expose à 3 risques :
la rage, le tétanos et l’infection bactérienne (pasteurellose, staphylococcie...) .
 rabique : la décision de la prévention de la rage dépend de la nature de la
blessure, de l’état de l’animal mordeur.
 Elle est basée sur la vaccination seule ou associée à la sérothérapie.
 Prévention pré-exposition : une vaccination des personnes dont la profession pourrait
les exposer à des morsures (vétérinaires…)
CAT DEVANT UNE MORSURE:
La prise en charge des plaies par morsure comporte plusieurs volets:

 des soins locaux (avec ou sans suture),

 Prévention de la rage et du tétanos,
 et une administration d’antibiotiques.

 SOINS LOCAUX:
 BUT:
l’élimination du virus de la rage au niveau du site d’exposition
la prévention de la surinfection bactérienne
 METHODE:
Les soins locaux doivent être entrepris aussi rapidement que possible, même quand
le sujet consulte tardivement, et dans tous les cas, quelle que soit la nature du
contact.
Nettoyer en profondeur la plaie à l’eau sous un jet d'eau à forte pression pendant au
moins 15 minutes avec du savon liquide antiseptique ou de Marseille puis à l'eau
javellisé à 12° ;
Rincer abondamment et appliquer sur la (les) plaie (s) de l'alcool à 70° ou une
solution d'alcool iodée
Laver abondamment à l'eau ou avec sérum physiologique pour les muqueuses.
Les plaies ne doivent pas être suturées sauf si nécessaire (pronostic fonctionnel ou
esthétique et impératif d’hémostase), et qu’en milieu chirurgical et après infiltration
avec les immunoglobulines antirabiques de la plaie qui a fait l’objet de soins locaux
au préalable et ce, afin de permettre la diffusion des anticorps dans les tissus
environnants.

 Prévention antirabique:
 Il s’agit d’urgence! ni retard ni renvoi.
 La thérapie avec vaccin et sérum (quand celui-ci sera nécessaire) doit être débutée
tout de suite.
 Les personnes qui consultent tardivement, même des mois après avoir été mordues,
doivent recevoir le même traitement que dans le cas d’un contact récent.
 Aucune contre-indication.
 Sérothérapie antirabique:
 iIMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES:
 La sérothérapie est indiquée le plus tôt possible après l'exposition, si
possible à J0, en même temps que la première injection de vaccin, au
maximum dans les 7 jours suivant cette première injection mais sans
limite de temps après le contact dans les morsures graves transdermiques
par un animal manifestement enragé.
 Elle se fait à base d’immunoglobulines (Ig) homologues spécifiques
 antirabiques en IM à la dose de 20 UI/Kg pour les Ig d’origine humaine et
40 UI/Kg pour les Ig d’origine équine.
 L'injection de la plus grande partie de sérum antirabique est faite au
niveau et au pourtour de la zone d'inoculation, le reste en IM.
 Avant toute administration d’immunoglobuline antirabique, il Ya lieu de
procéder a un test de tolérance et méthode de Besredka:
 0,1ml en S/C, et après ¼h
 Si pas de réaction allergique : donner le reste de la dose
 Si réaction locale : 0,25 ml en S/C de sérum et, si tout va bien
¼h après, injecter le reste de la dose.
 S’assurer de la disponibilité de l’ADRENALINE et les CORTICOIDES
(nécessaire pour le traitement d’une réaction anaphylactique éventuelle)

 LES VACCINS ANTIRABIQUE DIPOSNIBLES EN ALGERIE:

 02 types de vaccins antirabiques (à virus inactivés)sont disponibles en Algérie:
 le vaccin préparé sur culture cellulaire (importé) représenté sous forme d'une
boite individuelle de 5 flacons de lyophilisat et de 5 ampoules de solvant pour
suspension injectable.
 le vaccin préparé sur tissu nerveux (cerveau de souriceaux nouveau-nés),
fabriqué par l’IPA, présenté sous forme d'un coffret individuel de 12 flacons de
lyophilisat et de 12 ampoules de solvant pour suspension injectable
 Conservation: 2 – 8°C

 APPRECIATION DU RISQUE RABIQUE

L'appréciation du risque rabique repose sur/
 la nature de l'exposition,
 l‘état de l'animal en cause.

1- La nature de l’exposition:
2- Etat de I 'animal en cause :

L’état de l’animal en cause sera apprécié par le vétérinaire sur les éléments
suivants :
 l'animal est connu et vivant vacciné ou non contre la rage: le vétérinaire doit
le mettre obligatoirement en observation pendant quinze (15) jours avec
délivrance du certificat à J0, J7 et j14;
 si l’animal est abattu ou retrouvé mort: il faut acheminer sa tête au
laboratoire de l'Institut Pasteur d'Algérie ou au laboratoire vétérinaire régional
le plus proche a des fins d’examen
 si l’animal est en fuite ou sauvage : il y a lieu de le considérer comme
potentiellement enragé.

 INDICATIONS DU TRT PREVENTIF CONTRE LA RAGE:

 CATEGORIE (GRADE 1): aucune prophylaxie

 CATEGORIE (GRADE 2): Vaccination antirabique:
Si vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire: protocole de ZAGREB:
2 doses en J0 en 02 sites distincts
01 dose en J7
01 dose en J21
Si vaccin préparé sur tissu nerveux:
 CATEGORIE (GRADE 3): sérovaccination
Sérothérapie: Immunoglobulines antirabiques
Vaccination
 Si vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire: protocole de ZAGREB
 Si vaccin préparé sur tissu nerveux:

 Vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire selon le protocole de ESSEN d’un sujet
immunodéprimé( grade II et III )

 Prévention antitétanique
 toute plaie par morsure est à risque tétanigène
 Une vaccination anti-tétanique sera pratiquée après examen du statut vaccinal de
la personne mordue.
 Une injection de rappel doit être systématique.
 On utilise le DT
 Prévention de l’infection bactérienne:
Les germes qui peuvent être en cause d’une infection bactérienne lors d’une morsure ou
d’une griffure sont: Les pasteurellas, les staphylocoques, les streptocoques et les
anaérobies
L’antibiothérapie doit être indiquée en particulier chez les diabétiques, les sujets d’extrême
âge, les immunodéprimés ou sous immunosuppresseurs.
La durée minimale du TRT antibiotique est de 05 jours, et en cas de plaie manifestement
infectée la durée est de 10 – 15 jours.
La prescription de fait comme suit:
Prévention /conclusion:
La prévention de la rage comporte 3 aspects : la lutte contre la rage animale, la vaccination
préventive contre la rage et les mesures d'information-éducation-communication (IEC).
En cela la rage est un prototype d'infection relevant d'une lutte intégrée répondant au
concept "Une seule santé" (One Health), en vue de son élimination