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TITRE DE LA LEÇON : L’EPREUVE DE TRAVAIL

Objectif général
Maîtriser la technique de l’épreuve du travail

Objectif spécifique
1. Définir l’épreuve de travail
2. Citer les conditions de réalisation d’une épreuve de travail
3. Connaitre les indications et contre-indication d’une épreuve de
travail
4. Décrire la conduite de l’épreuve du travail
5. Citer les éléments de réussite d’une épreuve de travail

I. DEFINITION ET GENERALITES

L’épreuve de travail se propose de juger pendant un certain

temps des possibilités d’accouchement par voie basse et dont le critère
essentiel mais non suffisant est l’engagement de la tête fœtale.
En d’autre terme, l’épreuve de travail consiste à observer
pendant un temps déterminé le rapport entre la tête fœtale et le détroit
supérieur sous l’action des C.U après la rupture des membranes (quelles
soit spontanée ou artificielle).
C’est l’expectative (analyse) raisonnée dont la réussite aboutit à
l’engagement franc de la tête et se termine par l’accouchement d’un
enfant indemne de souffrance fœtale. Son échec aboutit à la césarienne.

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 II. CONDITIONS DE REALISATION D’UNE EPREUVE DE TRAVAIL

a- Les conditions maternelles

 Le bassin maternel doit être un bassin limite c'est-à-dire que le
promonto-sus-pubien doit être compris entre 9,5cm et 10,5cm
(normal 11cm)
 Le PRP doit être compris entre 8 et 9 cm (normal 10,5)
 L’absence d’une pathologie maternelle exigeant une extraction
rapide d’un fœtus par césarienne.
EX : Obstacle prævia femme en travail, épuisé ou infectée (VIH,
Hépatite) c'est-à-dire femme ayant un mauvais état général cardiopathie
grave etc.
 La femme doit être en travail d’accouchement sur grossesse
terme et la dilatation du col supérieur ou égale à 4 cm
 La dynamique (CU) doit être correcte sinon les CU seront rendues
meilleurs par la pose d’ocytocine en perfusion.

b- Les conditions fœtales

 La poche des eaux doit être rompue spontanément ou non
 Le fœtus doit être en présentation du sommet
 Les BDCF et le LA doivent être normaux donc absence de
souffrance fœtale

c- Conditions générales

La durée de l’épreuve de travail ne doit pas excéder 2 heures et

doit prendre en compte l’évolution de la présentation et la progression
de la dilatation. L’épreuve de travail doit être menée dans un centre
équipé d’un bloc opératoire.

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III. INDICATIONS ET CONTRE- INDICATIONS

 INDICATIONS
- Bassin limite

 CONTRE- INDICATIONS

- Accouchement prématuré
- Souffrance fœtale
- Procidence du cordon
- Excès de volume fœtal
- Présentation autre que celle du sommet
- Utérus cicatriciel
- Grossesse précoce chez une Primigeste (12,13 ans)
- Femme en mauvaise état général ou ayant une pathologie
indiquant un accouchement par voie Haute

IV. LA CONDUITE DE L’EPREUVE DE TRAVAIL

1. La décision

On peut décider de l’épreuve de travail en fin de grossesse ou au

début du travail.
La décision de l’épreuve de travail en fin de grossesse doit se faire
lors de la dernière CPN Cette décision se fonde sur les éléments
suivants :
 L’interrogatoire : il doit préciser :
 l’âge de la cliente
 âge de la grossesse
 la parité
 le poids du dernier enfant si la femme a déjà accouché
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  l’examen physique qui doit porter sur les éléments suivants :
 la HU
 les dimensions du bassin
 les données de la palpation (présentation engagé avancé). Ce
palper dit introducteur, consiste à appuyer fortement sur la tête
du fœtus en essayant de l’engager à travers le détroit supérieur
si la tête n’a pas tendance à s’engager ceci peut présager
l’échec de l’épreuve de travail Les examens complémentaires :
essentiellement l’échographie qui va permettre de mesurer le
diamètre bipariétal de la tête fœtale et déterminer le poids du
fœtus. Malheureusement dans nos pays l’épreuve de travail est
le plus souvent décidée en salle de travail après l’examen de la
parturiente

2. Le début de l’épreuve du travail

Elle commence lorsque la parturiente est à la phase active du travail
c'est-à-dire à 4 cm de dilatation du col avec membranes rompues soit
spontanément ou artificiellement

3. La surveillance de l’épreuve de travail

Cette surveillance est basée sur le partogramme qui peut être complété
par la surveillance électronique du travail (monitorage ou télésurveillance
du travail) porté l’attention sur la dynamique (CU+dilatation du col) l’état
du fœtus et l’état de la mère.

V. LES RESULTATS DE L’EPREUVE DE TRAVAIL

1. L’épreuve de travail est un succès

Dans ce cas :

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  La dilatation du col progresse normalement c'est-à-dire au moins
1cm/heure
 La présentation progresse de façon satisfaisante puis s’engage
 L’accouchement se fait dans les délais raisonnable (tout au plus
2heures) avec un enfant vivant et bien portant

2. L’épreuve de travail est marquée par des anomalies

 Il peut s’agir d’une souffrance fœtale aigüe si le travail est peu

avancé, il faut faire une césarienne d’urgence
 Si on est en fin de travail on peut tenter l’accouchement par voie
naturelle si la vie du fœtus n’est pas en danger
 Une stagnation de la dilatation du col ou sa mauvaise progression,
cela peut être corrigé par une perfusion d’ocytocine.
S’il n’y a pas d’amélioration après 1h30 ,2h il faut recouvrir à la
césarienne.
 La dilatation est complète mais la tête ne s’engage pas en
l’absence de souffrance fœtale aigue il faut attendre 2h pour
espérer un engagement spontané.si au bout de 2h il faut recouvrir
à la césarienne.
 La présentation du sommet s’engage mais reste bloquée au détroit
moyen. Dans ce cas on peut recouvrir à une application de
ventouse ou de forceps .Si celle-ci échoue la césarienne est
indiquée.
CONCLUSION
L’épreuve de travail relève de la bonne pratique obstétricale .Son succès
permet de réduire le taux de césarienne et par conséquent le nombre
des utérus cicatriciel.

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 TITRE DE LA LEÇON : LE DECLENCHEMENT
ARTIFICIEL DU TRAVAIL

Objectif général
Maîtriser la technique du déclenchement artificiel du travail

Objectifs spécifiques
1. Définir le déclenchement artificiel du travail
2. Connaitre les buts du déclenchement artificiel du travail
3. Citer les indications et contre-indications
4. Citer au moins 5 conditions essentielles pour la réalisation du DAT
5. Enumérer les moyens utilisés pour la DAT
6. Décrire la technique du décollement manuel des membranes et du
déclenchement à l’ocytocine
7. Connaitre les éléments de surveillance lors d’un DAT
8. Citer les complications pouvant survenir lors d’un DAT

I. DEFINITION
Le DAT est une intervention obstétricale qui consiste en l’interruption de
la grossesse souvent prématurée parfois après le terme pour des raisons
maternelles ou fœtales

II. LES BUTS

- Interrompre une grossesse prématurément ou après terme avec le
maximum de sécurité
- Réduire le taux de césarienne

III. LES INDICATIONS

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 A. Avant le terme de la grossesse
1. Indications maternelles
 Maladie gravidique tardive dans ces formes graves telles
que : HTA, albuminurie élevée résistant au traitement
 Cardiopathie grave
 Néphrite chronique plus HTA
Elles sont graves en fin de grossesse pour la mère et le
fœtus ce qui implique aussi la césarienne
 Pneumopathie mal tolérée
 Diabète
 Mauvais état psychique de la mère en cas rétention d’œuf
mort
 Hémopathie telle que Leucémie, hémoglobinopathie,
anémie grave

2. Indications foeto-annexielles
Certaines anomalies fœtales qui accompagnent l’hydramnios
précoce (anencéphale)
 Incompatibilité sanguine fœto-maternelle dans le système
rhésus
 Mort fœtale in-utero avec notion de rétention ou non
 Rupture prématurée des membranes loin du terme de la
grossesse

B. A terme ou après terme

La RPM

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 La grossesse prolongée au-delà de 42 semaines .De nos
jours on préfère la césarienne

C. Les DAT programmés

Ils sont dits programmés ou de convenance ou de principe et dont il
faut.
 L’accord et la pleine collaboration de la femme et /ou du
couple
 Eliminer toutes contre-indications
 Réunir les conditions locales c'est-à-dire score de bishop
satisfaisant

IV. LES CONTRE-INDICATIONS

A. Contre-indications maternelles
 Lorsque la césarienne trouve son indication
 Utérus cicatriel
 Grande multiparité : les Cu peuvent être inefficaces
 Bassins chirurgicaux
 Notion de lésions précancéreuses ou de cancer génitaux
confirmés
B. Contre-indications fœtales
 Présentation autres que céphalique
 Grossesses multiples
 Souffrances fœtale aigue ou chronique
 Placenta Prævia et autre obstacle Prævia
 RPM risque d’infection
 La grande prématurité
 Quand la présentation est haute et mobiles risque de
procidence du cordon

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  Excès de volume fœtal avec notion de disproportion foeto-
pelvienne

V. LES CONDITIONS
Théoriquement l’accouchement provoqué est possible à partir du
6eme mois .Cependant sa facilité dépend de plusieurs facteurs
 Il est souhaitable que l’âge de la grossesse soit au voisinage
du terme c a d supérieur a 37SA
 L’état du col et du segment inferieur : déclenchement est plus
facile le col est plus souple béant et mur ramolli prêt à se dilater
 Le segment inferieur est mieux formé plus mince plus moulé
sur la présentation céphalique
 La situation de la présentation: la présentation céphalique
doit être engagée
 De la multiparité ou de la primiparité: la plus favorable c’est la
multiparité
 Faire une surveillance attentive de l’état du fœtus pendant le
travail d’accouchement
 L’état fœtal et maternel doit être formellement normal avant le
DAT et tout au long
 Le bassin doit être praticable

VI. DESCRIPTION DES TECHNIQUES

1. Les décollements manuels des membranes
Il consiste à introduire le doigt le plus long à travers le col et à
exercer un mouvement rotatoire afin de décoller prudemment les
membranes de l’œuf de la paroi utérine. Cette action libère les
prostaglandines qui vont induire des CU. Le décollement peut se faire
déjà vers la 31emeSA. Agir avec douceur de façon à ne pas rompre les

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 membranes. Cette méthode peut être soutenue par la perfusion
d’ocytocine
2. La perfusion d’ocytocine
Mettre 5UI d’ocytocine dans 500CC de SGI et commencer par
8gouttes /MNS et augmenter de 8gouttes toutes les 30mns sans
dépasser 32gouttes par minute
L’objectif est d’obtenir au plus 3CU toutes les 10mns et d’une
durée d’au moins 40 secondes chacune. Cette perfusion est souvent
associée à la rupture artificielle des membranes lorsque la dilatation du
col a atteint 4Cm
3. Les prostaglandines
Elles sont diverses et utilisées pour le DAT la plus utilisée est le
MISOPROSTOL ou CYTOTEC sous forme de tablette il est utilisé au BF
pour son rapport efficacité-sécurité qui est très intéressant il a encore
l’avantage de couter moins cher et se conserve à la température
ambiante.
La dose est de 5ug (microgramme) soit 1/4 de comprimé à placer
dans le cul de sac postérieur et renouvelable au besoin 6heures après.
NB : L’association de prostaglandine et d’ocytocine est formellement
contre-indiqué il faut respecter un intervalle au minimum 24h

VII. LA SURVEILLANCE DU DAT

a) Précaution à prendre
 Procéder à un bon examen clinique gynéco-obstétrical et éliminer
toutes contre-indication
 Faire l’étude du col et la présentation à travers le score de bishop ce
qui va permettre la dilatation du col, l’effacement, la consistance, la
position et la situation de la présentation la norme requise est entre
7 et 10

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  Vérifier le décollement effectif des membranes (souvent fait dès la
38emeSA si le col est perméable à 2 doigts ou à la 40emeSA s’il
s’agit d’une grossesse à terme) ou le faire à l’instant même.
Introduire le doigt le plus long dans le canal cervical et par un
mouvement circulaire prudent décolle avec douceur les membranes de
la caduque.
 Faire le déclenchement de préférence le matin (nécessité d’une
surveillance rigoureuse)
 Placer 500CC de SGI à 5% et y introduire 5UI d’ocytocine
 Pratiquer l’amniotomie si :
 CU régulière toutes les 3 à 4min
 Dilatation du col supérieur à 4cm
b) Les éléments de surveillance
 Etat général de la femme (conjonctives, température, TA, faciès…)
 Etat du fœtus (BDC, mouvement actif du fœtus…)
 Augmentation des CU (rythme ; durée…)
 Accélération de la dilatation du col qui doit être progressive au
rythme d’1cm /heure
 La descente de la présentation qui sollicite mieux le segment
inferieur et le col
 Vérifier et exclure toute notion de procidence du cordon
 Examiner le liquide amniotique
 La perfusion

VIII. LES COMPLICATIONS

 Echec du DAT (souffrance fœtale, CU de mauvaise qualité,
proicdence du cordon, mauvais état général de la femme) la
solution est la césarienne.

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  Le pré rupture ou la rupture utérine (Hypercinésie non
diagnostiqué)
Conclusion
Le 1er temps du DAT c’est de poser une bonne indication apprécier
le score de bishop pour décider de la pertinence du déclenchement quel
que soit le moyen utilisé. Il faut en outre assurer une surveillance
régulière pour éviter les complications maternelles et fœtales.

L'appréciation des conditions mécaniques :

L'appréciation des caractéristiques physiques

du col utérin constitue donc un des éléments essentiels à analyser par le
clinicien pour déterminer les possibilitès d'induction. On utilise le score
de Bishop:

Score 0 1 2 3

Dilatation cm 0 1-2 3-4 5 ou+

Effacement 30% 40-50% 60-70% 80%

Descente Haute mobile -1 -2 0 +1 +2

-3

consistance ferme moyenne molle

position postérieure moyenne antérieure

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 TITRE DE LA LEÇON : LES DECHIRURES VULVO
PERINEALES, DU VAGIN ET DU COL

INTRODUCTION

Les déchirures vulvo périnéales sont fréquentes au cours de

l’accouchement. Il y a les déchirures périnéales qui peuvent être
associées à une déchirure vulvaire et les déchirures vulvaires isolées.
Les déchirures vaginales et cervicales posent surtout un problème de
bonne réparation. En effet la congruence des berges exige une bonne
connaissance de l’anatomie de cette région. La maitrise de la
classification des déchirures périnéales, le nom des différents muscles
du périnée n’est pas toujours aisé. Il peut en résulter une mauvaise
cicatrisation vulvo périnéale, cause d’une dyspareunie.

I. GENERALITES

Les muscles du périnée forment comme un chiffre de 8 autour de la

vulve et de l’anus. La boucle antérieure du 8 est plus grande et
comprend les muscles bulbo caverneux et les constricteurs de la vulve.
La boucle postérieure, plus petite comprend le sphincter de l’anus. Entre
les deux boucles se trouvent le centre tendineux ou noyaux fibreux
central qui sont la rencontre des fibres musculaire de périnée superficiel.
Il est intéressé par les déchirures du périnée lors du passage de la tête
fœtale.

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Les déchirures complètes ou incomplètes du périnée sont fonction de
l’atteinte du sphincter de l’anus. Quand ce sphincter est sectionné on
dira que la déchirure est complète. Quand il est n’est pas intéressé, on
dira que la déchirure est incomplète. On parlera de déchirure complète et
compliquée du périnée, quand en plus la déchirure concerne toute la
paroi ano rectale
Les déchirures vulvaires peuvent concernée le clitoris.

II. ETIOPATHOGENIE DES DECHIRURES VULVO PERINEALES

2 - 1 CAUSE TENANT AU PERINEE LUI-MEME

La mauvaise qualité du périnée c'est-à-dire son manque de souple

souplesse et d’extensibilité peut être cause de déchirure. Les périnées
longs ou luxés par l’étirement des ischions, ou les périnées cicatriciels se
déchirent plus facilement.

2 - 2 CAUSES FŒTALES

Nous citerons le grand volume de la tête foetale, le grand diamètre bis

acromial dans la dystocie des épaules. Il y a certaines présentations
comme le dégagement en occipito sacré, les présentations défléchies,
face et bregma, l’accouchement de la tête dernière. Mais il faut aussi
citer les trop petites têtes qui peuvent être expulsées en oblique avec
brusquerie.

2 - 3 CAUSES OBSTETRICALES

C’est surtout les applications de forceps et la mauvaise extraction de tête

dernière.

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III. LES LESIONS PERINEALES

L’inspection permet d’apprécier les lésions. La femme étant en position

gynécologique, il faut écarter les lèvres de la plaie pour voir si la
déchirure est compliquée, complète ou incomplète suivant qu’elle
intéresse ou pas le sphincter anal et la muqueuse digestive.

3.1 DECHIRURES INCOMPLETES

Le sphincter anal n’est pas sectionné. On les classe en 3 degrés :

a) Les déchirures incomplètes de 1er degré : ce sont des
déchirures bénignes qui concernent la commissure vulvaire.

b) Les déchirures incomplètes de 2ème degré : elles concernent la

partie antérieure du noyau fibreux central. Les fibres transversales des
muscles transverses du périnée ne sont pas intéressées. Ces déchirures
sont encore bénignes.
c) Les déchirures incomplètes de 3ème degré : tous les muscles du
noyau fibreux central sont intéressés mais le sphincter de l’anus reste
intact.

3. 2 DECHIRURES COMPLETES
La déchirure intéresse le sphincter de l’anus en partie ou en totalité. Les
bouts du sphincter déchirés se rétractent, laissant communiquer la vulve
et l’anus. Le toucher rectal ne soulève plus que la muqueuse anale.

1. 3 DECHIRURES COMPLETES ET COMPLIQUEES

Le sphincter et la muqueuse anale sont intéressés. Vagin et canal anal

sont largement en contact formant une sorte de cloaque. La déchirure
anale a la forme d’un V à pointe supérieure.

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III - 4 DECHIRURE CENTRALE

C’est une forme anatomique rare due à une mauvaise direction de la tête
foetale pendant l’expulsion qui vient buter au milieu du périnée qu’elle va
rompre entre la commissure e l’anus en laissant en avant un pont de
tissu.

III - 5 TRAITEMENT

Le but du traitement est de faire une réparation pour éviter un choc

anémique en respectant l’esthétique. Les moyens sont chirurgicaux : il
s’agit de la « petite chirurgie » sous anesthésie locale.

Le traitement prophylactique : il faut faire des accouchements en

milieu obstétrical. Il faut bien exécuter le dégagement de la tête et des
épaules. Quand la déchirure périnéale menace il faut faire une
épisiotomie.

Le traitement curatif : la déchirure périnéale se répare de suite, sans

attendre en évitant les cicatrices irrégulières.
La déchirure incomplète : il faut toujours réparer en 3 plans qui sont
muqueux, musculaire et cutané
La déchirure complète : le 1er temps est la suture du sphincter anal.
Puis, les plans musculaire, muqueux et cutané.
La déchirure compliquée : le 1er temps est la suture du canal anal. On
change de gants après et le reste se traite comme une déchirure
complète.
La déchirure centrale : on transforme la déchirure centrale en déchirure
incomplète en sectionnant le pont de tissu compris entre la déchirure et
la vulve. Puis on la traite comme une déchirure incomplète.

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IV LES LESIONS VULVAIRES

Elles peuvent être isolées et on a les lésions hyménéales et

clitoridiennes et nymphéales.

4. 1 LES LESIONS HYMENEALES

Elles sont constantes chez la primipare. Le premier accouchement
achève de détruire l’hymen non entièrement disparu après la défloration.
On observe un filet de sang au moment du dégagement.

4. 2 LES LESIONS ANTERIEURES CLITORIDIENNES

Les lésions vulvaires antérieures sont périclitoridiennes. Le gland du

clitoris est rarement atteint. Ce sont les deux branches latérales qui sont
étirées ou effilochées. Ces lésions sont très hémorragiques.

4.3 LES LESIONS NYMPHEALES

Ce sont les lésions des petites lèvres. C’est des éclatements vulvaires
latéraux qui saignent moins que les lésions clitoridiennes.

IV – 3 LE TRAITEMENT

Lorsqu’une palie des racines clitoridiennes saigne, un tamponnement de

quelque durée suffit. Les plaies nymphéales sont suturées au vicryl 2.

V. DECHIRURES VAGINALES

Elles se divisent en 3 groupes selon la hauteur des lésions

5.1 LES DECHIRURES BASSES OU PERINEO VAGINALES

Elles sont les plus communes. En réalité elles sont presque toujours
associées aux déchirures du périnée. La rupture est toujours postérieure
et sa réparation commence par la suture séparée des lèvres de la plaie
vaginale au vicryl.

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5. 2 DECHIRURES HAUTES DU DÔME VAGINAL

Elles intéressent les culs de sac vaginaux et surviennent par effraction.

Elles sont généralement provoquées par une branche de forceps.
L’association avec une lésion du segment inférieur est possible. La
pathogénie, le pronostic, l’aspect clinique et le traitement rappellent ceux
de la rupture utérine.

5.3 LES DECHIRURES DE LA PARTIE MOYENNE DU VAGIN

Elles surviennent toujours à la suite d’un accouchement opératoire

difficile : forceps, version. Elles sont favorisées par l’étroitesse du vagin,
par l’excès de volume de la présentation. Elles naissent sur place dans
les présentations occipito postérieures. Le périnée a pu rester intact. Il
ya peu de douleur et peu d’hémorragie. Au toucher vaginal on tombe sur
la déchirure qui est souvent latérale. Ces déchirures ont un pronostic
bénin car le vagin a une grande facilité de réparation. Bien que les
coaptations spontanées soit possible il faut les traiter avec une suture.

VI LES DECHIRURES DU COL UTERIN

6.1 DEFINITION
Ce sont des solutions de continuité non chirurgicales survenues au
moment de l’accouchement. Les déchirures sous vaginales ne menacent
aucun viscère. Les déchirures sus vaginales menacent le segment
inférieur et elles sont moins fréquentes que les déchirures sous
vaginales.

6.2 ETIOLOGIES
Les déchirures vaginales spontanées :

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Toutes les altérations du col peuvent les favoriser. Ces altérations
peuvent être antérieures à la grossesse. Elles sont alors traumatiques
par des déchirures obstétricales, ou dues à des sections chirurgicales du
col (amputation) ou à des lésions d’origine thérapeutique par
électrocoagulation endocervicales. Ces altérations peuvent être
pathologiques dues à un cancer, une lésion inflammatoire.

Les déchirures vaginales provoquées :

Elles sont provoquées par des poussées d’expulsion sur un col qui n’est
pas complètement dilaté.

6.3 SYMPTOMATOLOGIE
C’est surtout l’hémorragie, fait de sang rouge, à laquelle va succéder
bientôt des signes de choc.
Alors que dans les hémorragies de la délivrance l’utérus reste inerte,
dans les hémorragies par déchirure du col, l’utérus reste bien rétracté.
C’est sous anesthésie générale, au bloc qu’il faut faire un examen sous
valve avec un bon éclairage et un bon aide opérateur. La femme étant
en position gynécologique on met en place les deux valves vaginales.
Deux pinces de Pozzi ou de Museux prennent les deux lèvres cervicales
et sont déplacée en haut jusqu’à ce que l’on voie l’angle supérieur de la
déchirure.

VI – 4 TRAITEMENT

Le traitement prophylactique des déchirures du col consiste à respecter

les conditions d’intervention par voie basse : faire pousser la patiente
quand on est sur que la dilatation est franchement complet.

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Le traitement curatif doit toujours se faire à partir du point supérieur. Le
traitement sus vaginal peut être difficile. Si le saignement est minime, la
guérison peut se faire spontanément.
Dans tous les cas, il faut retenir que la réparation de la déchirure du col
nécessite une certaine habileté, du matériel, de l’équipement et des
ressources humaines qui ne sont pas toujours disponibles dans nos
services d’obstétrique. La prudence recommande d’assurer l’hémostase
à l’aide d’une pince en cœur et de procéder à l’évacuation de la nouvelle
accouchée sans délais vers un service doté d’un bloc opératoire pour
une PEC plus appropriée.

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TITRE DE LA LEÇON : LA VERSION PAR MANŒUVRE
INTERNE ET LA GRANDE EXTRACTION DU
SIEGE

I - OBJECTIFS
1-1 OBJECTIF GENERAL
A la fin de ce cours, les futur (e)s sages-femmes /maïeuticiens d’Etat
seront capables de pratiquer la version par manœuvre interne en
démarche de soins infirmiers, gynécologiques, obstétricaux et néo-
natals.

1 -2 OBJECTIFS SPECIFIQUES
1. Définir la version par manœuvre interne et la grande extraction du
siège
2. Citer le matériel nécessaire pour la version par manœuvre interne
et la grande extraction du siège
3. Décrire les précautions à prendre pour la version par manœuvre
interne et la grande extraction du siège
4. Décrire les indications et contre-indications pour la version par
manœuvre interne et la grande extraction du siège
5. Décrire les éléments de préparation d’une cliente pour la version
par manœuvre interne et la grande extraction du siège
6. Décrire les techniques de la version par manœuvre interne et la
grande extraction du siège
7. Décrire les éléments de surveillance d’une cliente ayant subi la
version par manœuvre interne et la grande extraction du siège
8. Pratiquer la version par manœuvre interne et la grande extraction
du siège

Cours de Procédures de soins, Sages-Femmes/Maïeuticiens, 2013-2014 Page 22

 I. DEFINITION DES CONCEPTS
La Version par Manœuvre Interne (VMI) est la manœuvre in-utero
qui consiste à transformer manuellement une présentation primitive
(céphalique ou transversale) en présentation de siège pour dans le
même temps, extraire le fœtus par une grande extraction.
La version est toujours podalique (pied). De nos jours, la VMI sur
la présentation céphalique est abandonnée. La seule indication
actuelle de la VMI suivie de la GES est la présentation transversale
sur le 2nd jumeau.
La Version par Manœuvre Interne (VMI) est une opération
manuelle exécutée in utero qui consiste à transformer une mauvaise
présentation du fœtus en une autre présentation. En pratique, on
transforme toujours la présentation primitive en une présentation du
siège en saisissant l'un ou les 2 pieds du foetus sur lequel on réalise
ensuite une grande extraction du siège (GES).

II. MATERIEL NECESSAIRE

- Matériel nécessaire pour un accouchement eutocique ;
- Matériel nécessaire pour une réanimation ;
- Des gants de révision utérine ou à défaut, des gants chirurgicaux

III. PRECAUTIONS A PRENDRE

a) Conditions fœtales ou annexielles
- Le fœtus doit être en présentation transversale ;
- La poche des eaux doit être rompue ;
- Il ne doit pas avoir de macrosomie fœtale
b) Conditions maternelles
- Le bassin doit être normal ;
- Il ne doit pas avoir d’antécédents de cicatrices de césarienne ;

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 - L’utérus doit être souple c’est-à-dire sans notion de rétraction ;
- L’utérus ne doit pas présenter un signe de prérupture ou ne doit
pas être rompu.

c) Conditions liées à l’opérateur

L’opérateur doit être avisé et compétent

IV. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

a- INDICATION
La seule indication valable de nos jours est la présentation
transversale du second jumeau.

b- CONTRE- INDICATIONS
- Mauvais état général de la parturiente ;
- Rétraction utérine ou utérus en prérupture ;
- Apparition d’une urgence telle que : souffrance fœtale, procidence
du cordon…

V. ELEMENTS DE PREPARATION D’UNE CLIENTE

Préparation psychologique de la femme

 Informer la parturiente de l’acte, la rassurer
 Porter le matériel de protection
 Installer la patiente en position gynécologique
 Placer le bassin de lit
 Faire la toilette vulvaire
 se laver les mains et les sécher
 Porter les gants

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Examen clinique de la parturiente
L’opération doit se faire de préférence dans un centre chirurgical,
voire dans un bloc opératoire.
Réexaminer la femme avec attention et vérifier si les conditions de la
version sont réunies (cf. conditions) :
- Connaître la position exacte du fœtus dans l’utérus ;
- Cet examen peut être complété par une échographie réalisée en salle
de travail pour mieux préciser la position du fœtus.

VI. 6-TECHNIQUES DE LA VERSION PAR MANŒUVRE INTERNE

ET LA GRANDE EXTRACTION DU SIEGE
1. Technique a proprement dite
Au préalable :
- Installer la femme en position gynécologique ;
- Vider ou demander à la femme de vider la vessie et le rectum si
possible ;
- Réaliser une anesthésie générale au besoin ;
- Porter aseptiquement des gants stériles ;
- Nettoyer le vagin et la vulve avec un antiseptique ;
- Exécuter la technique en commençant par la VMI.

a) La Version par Manœuvre Interne

Elle comprend trois (3) temps :
- 1er temps : introduire profondément une main dans l’utérus,
introduire la main qui correspond à la position du siège du fœtus.
- 2ème temps : saisir le pied le plus favorable ou mieux, les 2 pieds à
la fois.
- 3ème temps : faire la mutation du fœtus pour le mettre en position
du siège.

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 b) La Grande Extraction du Siège
Définition
Il s’agit d’une traction contrôlée et méthodique du mobile fœtal en vue
de l’amener hors des voies génitales maternelles suite à une VMI.
Elle comporte 3 temps
 1er temps : l’accouchement du siège
- On saisit le fœtus par le pied qu’on tire avec douceur vers le bas
tout en orientant le diamètre bi-trochantérien vers le diamètre
antéro-postérieur du détroit supérieur de la mère de façon à ce que
l’enfant revienne en position oblique ;
- Continuer la traction un peu plus vers le bas en dégageant la
hanche antérieure du fœtus ;
- Ensuite on tire horizontalement le pied dégagé, puis vers le haut
afin de dégager successivement la hanche postérieure et le 2 nd
pied.

 2ème temps : l’accouchement des épaules

- Le siège une fois dégagé, on saisit le fœtus par la taille, puis l’on
tire doucement vers le bas tout en orientant l’épaule antérieure
sous la symphyse pubienne ;
- Rabaisser ensuite le corps du fœtus avec une main et introduire
l’autre main sous le bord de la symphyse pubienne pour extraire
l’épaule ;
- Ensuite on relève le corps du fœtus en saisissant les pieds avec
une main dans la concavité sacrée pour extraire l’épaule
postérieure.
A ce niveau, une complication essentielle peut se produire : il s’agit du
relèvement des bras dû souvent à une faute technique et quelque fois à
l’étroitesse des parties molles.

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Que faire dans ce cas ?

Le plus souvent, les bras relevés restent en avant de la face du fœtus.

- On procède d’abord par l’abaissement du bras antérieur ;
- Continuer la traction douce du fœtus vers le bas, très en bas
jusqu’à ce que l’aisselle, et si possible l’épaule apparaissent à la
vulve ;
- Garder votre pouce dans l’aisselle du fœtus, l’index et le médius le
long du corps ;
- Le bras du fœtus est abaissé avec délicatesse en maintenant le
contact avec la face du fœtus sans les dissocier ;
- Faire la même manœuvre pour le bras postérieur après avoir
relevé le tronc du fœtus. Rarement ces bras relevés sont en arrière
des bosses pariétales.

 3ème temps : l’extraction de la tête

C’est la dernière étape de la VMI suivie de la GES. Elle se termine par la

manœuvre de Mauriceau (cf cours de Pathologie obstétricale) qui
comporte les étapes suivantes :

- Positionner le tronc du fœtus à califourchon sur l’avant-bras, l’index

et le médius sont introduits dans le vagin de part et d’autre du
fœtus sur la mâchoire supérieure ;
- l’index et le médius de l’autre main sont placés en atèle au niveau
du cou du fœtus ; par l’action combinée des 2 mains, on exécute
les règles suivantes :
- exercer d’abord une rotation de la tête pour amener l’occiput du
fœtus sur la ligne médiane du dos en avant ;
- abaisser la tête en amenant le sous-occiput fœtal sous la
symphyse pubienne de la mère ;
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 - fléchir la tête pour dégager l’anneau vulvaire en même temps que
le corps du fœtus est doucement relevé jusqu’au dégagement total
de la tête.
NB : il faut toujours achever l’accouchement par une délivrance
artificielle suivie d’une révision utérine.

VII. ELEMENTS DE SURVEILLANCE

-Taches après la révision utérine

 Masser l’utérus pour assurer une bonne rétraction
 Faire une toilette vulvaire
 Mettre en place une garniture propre
 Décontaminer les gants et les éliminer selon les règles de la PI
 Se laver les mains et les sécher
 Noter la procédure dans le dossier et sur le carnet
 Administrer un utéro tonique (ocytocine inj. ou du méthergin inj. en
IM)
 Enseigner les signes de danger
 Démarrer une antibiothérapie si ce n’est déjà pas fait : donner de
l’Amoxicilline 500mg 2gelules 2 fois par jour pendant au moins 7
jours
- Eléments de surveillance
 Etat de la mère (paramètres vitaux, globe de sécurité, écoulement
sanguin)
- Toutes les 15 minutes pendant 2 heures
- Puis toutes les 30 minutes pendant 1 heure
- Toutes les heures de la 3éme à la 6éme heure
 Etat du bébé (respiration, coloration, cordon ombilical)

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VIII. LES COMPLICATIONS POSSIBLES
- Saisie et traction du mauvais pied ;
- Saisie et traction d’une main par erreur ;
- Rétraction de l’uterus (indication d’une césarienne)
- Délabrement des parties molles (périnée, vulve, vagin, col)
- Apparition de signe de prérupture ;
- Rupture utérine ;
- Mort du fœtus s’il était vivant au début de la manœuvre.

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