TOUS LES RENSEIGNEMENTS DANS LES ENCADRÉS ROUGES SONT OBLIGATOIRES POUR TRAITER LA DEMANDE.
CHORZEPA
______________ SUZANNE
____________
NOM À LA NAISSANCE PRÉNOM
CHOS51620417
________________________________ Nom Complet: CHORZEPA, SUZANNE
RAMQ (SINON OHIP ET DATE DE NAISSANCE)
LABORATOIRE D.D.N: CARTE#DE
1951/12/04 L’USAGER
Dossier: Sexe: F
(Prélèvement) N.A.M: CHOS51620417 Exp: (2031)/(12)
SEXE : M ☐ F ☐ Téléphone : (819) 918-6418
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NE RIEN INSCRIRE
Adresse: 304-401 Rue Champlain
Gatineau Quebec
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : ☐ Prélèvement STAT initiales
J8X0B1 Tél 1: (819) 918-6418
__________________________________________________ Tél 2: Tél 3:
ÉTAMPE :
CLINIQUE: GMF DELTA SANTE (RRSS 0749808)
• NOM COMPLET DU PRESCRIPTEUR AUTORISÉ SIGNATURE DU PRESCRIPTEUR : ________________________________
(NOM ET PRÉNOM) Kawaiah, Abd-Al-Wahab
• # PRATIQUE (PERMIS) 09942
• ADRESSE / CLINIQUE OÙ LE RÉSULTAT DOIT DATE DE LA DEMANDE : 2026/07/18
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ÊTRE ACHEMINÉ A M J
10 Rue Lois, Gatineau, QC,
J8Y3R1 COPIE À : ________________________________
Pour connaître les heures d’ouverture de nos centres de prélèvements, vous référer au site web du CISSSO :
[Link]
Ou appeler au 819-776-6116 option 2 pour plus de détails
HÉMATOLOGIE BIOCHIMIE SUITE
☐ F.S.C. (avec différentiel) GÉNÉRALE
APPOSER
☐ HB-HT (FS sans différentiel)
☐ Sédimentation ☐ Acide urique ÉTIQUETTE SOFTLAB
☐ Albumine
Justification :_________________________ ☐ ALT
☐ Réticulocytes ☐ Bilan lipidique non à jeun BIOCHIMIE (SUITE)
☐ CD4-CD8 (Lire A)
☐ Bilan lipidique (Chol, Tg, HDL, LDL) 12H
☐ HLA-B27 (Lire A) SPÉCIALITÉS
☐ Bilirubine totale
☐ Électrophorèse de l’hémoglobine
(Disponible lundi et mardi) ☐ Calcium ☐ Ac anti-TPO
☐ CK ☐ Acide folique
Justification :_________________________ (Renseignement clinique requis : voir InfoLab)
☐ Créatinine
☐ Électrolytes (Na - K) Justification :_________________________
COAGULATION
☐ Ferritine 6H ☐ Alpha-Foeto-Protéine
☐ PT et INR
☐ Anti-Transglutaminase (IgA)
☐ PTT ☐ GGT
☐ APO-B
☐ Fibrinogène ☐ Glucose
☐ CA 15-3
☐ D-Dimères ☐ Glucose à jeun 8H ☐ CA 125
☐ Hémoglobine A1c* ☐ CEA / ACE
USAGER SOUS ANTICOAGULANT ? ☐ Lipase ☐ Cortisol (Après/After 15h00)
OUI ☐ NON ☐ Si oui, lequel ? ☐ Magnésium ☐ Cortisol (Avant/Before 10h00)
☐ Coumadin (Warfarine) ☐ Phosphore ☐ DHEA sulfate
☐ Héparine ☐ Phosphatase alcaline ☐ Électrophorèse des protéines*
☐ Autre : _________________________ ☐ Protéines totales
☐ TSH Justification :_________________________
☐ Estradiol
BANQUE DE SANG ☐ FSH
☐ IgA
☐ Groupe sanguin (ABO RH) MÉDICAMENTS (Lire B)
Informer votre patient à quel moment il doit ☐ IgG, IgM
☐ TDA = Test direct à l’antiglobuline ☐ IgE total
prendre son médicament : avant ou après la
(Coombs direct IgG et C3d)
prise de sang. ☐ LH
☐ Code 50 ☐ Progestérone
(Dépistage d’anticorps et groupe sanguin) ☐ Acide valproïque ☐ Prolactine
☐ Étude prénatale ☐ Carbamazépine ☐ Protéine C Réactive / CRP
Nombre de semaines : _______________ ☐ Cyclosporine ☐ ASP / PSA
☐ PTH (parathormone)
BIOCHIMIE Précisions :________________________
☐ Testostérone totale
☐ Digoxine (Avant midi/Before noon)
GROSSESSE
☐ Lithium ☐ Facteur rhumatoïde
☐ β-HCG sérique (quantitatif) ☐ Phénytoïne ☐ Vitamine D (25-OH)*
Justification pour analyse hors grossesse : ☐ Tacrolimus ☐ Vitamine B12
(Renseignement clinique requis : voir InfoLab)
____________________________________ Précisions :________________________
☐ Vancomycine Justification :___________________________
☐ Trisomie 21-Dépistage
(Formulaire à remettre à la patiente)
BIOCHIMIE (SUITE) SÉROLOGIE MICROBIOLOGIE
URINE MICTION (Lire C) ☐ Hépatite B Ag de surface (HBsAg) ☐ Charge virale VIH
☐ Albumine (Ratio albumine / créatinine) ☐ Hépatite B Ac de surface (Anti-HBs) ☐ Charge virale Hépatite B
☐ Analyse sommaire urinaire ☐ Hépatite B Ac nucléocapsidique (Anti-HBc) ☐ Charge virale Hépatite C
☐ Test de grossesse (β-HCG) ☐ Hépatite A Ac IgG (VHA immunité)
☐ Drogues de rue ☐ Hépatite A Ac IgM (HAV infection) Contexte clinique obligatoire
☐ Hépatite C Ac (HCV) ☐ Prétraitement ☐ 12e semaine ☐ 24e semaine
SELLES ☐ Virus Immuno Déf. acquise Ac (Anti-VIH)
☐ Calprotectine Autres analyses (écrire lisiblement) :
☐ Cytomégalovirus IgM (CMV infection)
☐ Élastase ☐ Cytomégalovirus IgG (CMV immunité) _______________________________
FSC, créatinine avec DFGe,
☐ Dép. cancer colorectal / Rech. de sang ☐ Virus Epstein-Barr IgM (EBV infection) électrolytes (Na, K), rapport
_______________________________
(RSOSi)
☐ Virus Epstein-Barr IgG (EBV immunité) albumine/créatinine urinaire (RAC),
_______________________________
☐ Monotest
URINE 24 HEURES _______________________________
☐ Parvovirus B19 IgG (immunité)
☐ Clairance de la créatinine :
☐ Rubéole IgG (immunité)
_______________________________
☐ Virus Varicella Zoster IgG (VZV immunité)
Poids(Kg) : _____________ Renseignements cliniques :
☐ Syphilis
☐ Toxoplasmose IgM (infection active)
_______________________________
analyse d’urine, bilan lipidique (CT,
Taille (cm) : ____________
☐ Toxoplasmose IgG (exposition) LDL-C, HDL-C, TG, non-HDL),
_______________________________
☐ Électrophorèse des protéines (Bence-Jones) ☐ Mycoplasma pneumoniae IgM ([Link]) ferritine.
_______________________________
☐ Protéines ☐ Hélicobacter pylori IgG _______________________________
(Analyse réservée aux moins de 60 ans)
ANALYSES DISPONIBLES SUR RENDEZ-VOUS SEULEMENT / TESTS AVAILABLE BY APPOINTMENT ONLY RÉPERTOIRE
D’ANALYSES
Analyses disponibles dans certains points de services Autres analyses sur rendez-vous
Hyperglycémie provoquée pour grossesse (24e – 28e semaine)
INFOLAB :
☐ 50g (1 heure) SUEUR
☐ 75g (2 heures) 8H ☐ Chlorures
Hyperglycémie provoquée
☐ 75g (2 heures) 8H SPERMOGRAMME
Autres tests
☐ D-Xylose 8H ☐ Post-vasectomie (Lire D)
☐ Lactose 8H ☐ Évaluation de fertilité (Lire D)
☐ Vasovasectomie (Lire D)
☐ Cryoglobulines 4H
DIRECTIVES SUPPLÉMENTAIRES IMPORTANT INSTRUCTIONS
12H Ne pas manger ni boire (sauf de l’eau) au cours des 12H Do not eat or drink (except water) twelve (12) hours prior to
douze (12) heures précédant le prélèvement. blood collection.
8H Ne pas manger ni boire (sauf de l’eau) au cours des 8H Do not eat or drink (except water) eight (8) hours prior to blood
huit (8) heures précédant le prélèvement. collection.
6H Ne pas manger ni boire (sauf de l’eau) au cours des 6H Do not eat or drink (except water) six (6) hours prior to blood
six (6) heures précédant le prélèvement. collection.
4H Ne pas manger ni boire (sauf de l’eau) au cours des 4H Do not eat or drink (except water) four (4) hours prior to blood
quatre (4) heures précédant le prélèvement. collection.
* Ne pas represcrire à l’intérieur de 90 jours * Do not represcribe within 90 days
A: Disponible le mardi seulement A: Available, only on Tuesdays
B: Vous présenter au centre de prélèvement une heure avant la prise B: Arrive at the collection centre one hour prior to taking your medication.
de votre médicament. Consulter votre médecin au besoin. Consult your physician if required.
C: Attendre la fin des menstruations. Un spécimen prélevé à l’extérieur du C: Delay specimen collection until conclusion of menstrual bleeding.
CISSSO doit nous être apporté dans un délai maximal d’une heure. Any specimen collected outside the CISSSO must be received within the hour.
D: Préparation requise avant le prélèvement. D: Preparation required before collection :
Consulter : Consult :
[Link] [Link]
[Link] [Link]
Centres de prélèvements SANS rendez-vous/ Collection center WITHOUT appointement :
CLSC PETITE-NATION : 819-983-7341, poste 226356 : prendre un rendez-vous pour les analyses nécessitant un rendez-vous.
HÔPITAL DE PONTIAC : 819-647-2211 poste 252175 : prendre un rendez-vous pour les analyses nécessitant un rendez-vous.
Centres de prélèvements AVEC rendez-vous/ Collection center WITH appointement :
POINTS DE SERVICE LOCAUX : Prendre un rendez-vous sur clic santé ou appeler 819-776-6116, option 2
CLSC de l’Outaouais : Prendre un rendez-vous sur clic santé ou appeler 819-776-6116, option 2
USAGE RÉSERVÉ AUX CENTRES DE PRÉLÈVEMENTS USAGE RÉSERVÉ AUX PRÉLEVEURS EXTERNES
VÉRIFICATION VERBALE : PROVENANCE : PRÉLEVÉ : NOMBRE DE TUBES
PRÉLEVÉS :
☐ NOM ☐ ADRESSE ☐ DATE DE NAISSANCE __________________ PAR : ______________________
☐ CONFIRMATION DE L’ACCOMPAGNATEUR JG : ___________________
__________________
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DATE 18/07/2026
______/____/________
L : ___________________
__________________ HEURE DU PRÉLÈVEMENT :
INITIALE : _______________
__________________ B : ___________________
__________________ SANGUIN : _____ h : ______
Date : _____________________________ Heure : ____________ R : ___________________
URINAIRE : _____ h : ______
N : ___________________
LÉGENDE DES COULEURS DE BOUCHONS DE TUBES
Jaune avec gel Lavande Gris Bleu Rose Vert Noir Rouge